Les allergies cutanées: cellules impliquées, mécanismes, diagnostic et explorations Aurélie Du-Thanh Département de dermatologie CHU Montpellier a-du_thanh@chu-montpellier.fr
Classification de Gell et Coombs
2 types de réaction Hypersensibilité de type I Mastocyte Histamine Urticaire Anaphylaxie Hypersensibilité de type IV CPA Lymphocytes T Cytokines Eczéma de contact allergique Immunologique (IgE) Non immunologique
Mécanismes de l urticaire
Diagnostic positif de l urticaire Papules érythémateuses, oedémateuses, fugaces/migratrices, prurigineuses Urticaire superficielle
Diagnostic positif de l urticaire Urticaire profonde Choc anaphylactique
Diagnostic différentiel de l urticaire Eczéma aigu du visage Érysipèle Pemphigoïde au stade prébulleux Zona Érythème polymorphe Vascularite urticarienne Chronique Aigu
DD: Eczéma aigu Urticaire profonde aiguë Eczéma aigu de contact Érythème et œdème précèdent la vésiculation, lésions fixes
DD: Érysipèle Urticaire Érysipèle Œdème inflammatoire non prurigineux, persistant, accompagnéde signes infectieux généraux
DD: Pemphigoïde bulleuse Urticaire superficielle Pemphigoïde bulleuse Placards urticariens, prurigineux, parfois figurés, fixes, précédant les bulles
DD: Zona Urticaire Zona Éruption unilatérale, phase œdémateuse inflammatoire précoce avant la vésiculation
DD: Érythème polymorphe Urticaire figurée Érythème polymorphe Fausses cocardes Lésions concentriques, en cocarde vraie, àcentre souvent bulleux
DD: Syndrome de vascularite urticarienne = lésions urticariennes chroniques + histologie de vascularite Éléments urticariens petits, peu prurigineux, FIXES, +/- purpura biopsie + ImmunoFluorescence Directe Histologie de vasculite (nécrose fibrinoïde des parois des vaisseaux du derme) avec IFD positive (dépôt d Ig au niveau de la paroi vasculaire) Manifestations associées: hyperthermie, arthralgies, troubles digestifs Biologie : syndrome inflammatoire, anomalies immunologiques (maladie systémique sous jacente: LEAD )
DD: Vascularite urticarienne Lésions urticariennes fixes (>24h)
Histopathologie d une vascularite urticarienne Altération de la paroi vasculaire infiltrée par des PNN
Diagnostic différentiel de l urticaire profonde = angiœdème Les causes d œdèmes fixes: inflammatoires (macrochéilite de Miescher), infectieuses (parasitaire: loase), iatrogène (inhibiteurs calciques, psychotropes) Les angiœdèmes transitoires: à bradykinine (IEC++)
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE de l urticaire 1- urticaires physiques: - recherche systématique à l interrogatoire, - confirmé par tests physiques après arrêt de tout traitement antihistaminique depuis au moins 10j. Dermographisme - Isolé ou associé à urticaire, parfois secondaire - Déclenché par la friction cutanée avec une pointe mousse - Stries urticariennes œdémateuses, blanches
Diagnostic étiologique de l urticaire DERMOGRAPHISME
1- urticaires physiques: Urticaire retardée à la pression: - œdème dermique et hypodermique douloureux > prurigineux, - 3 à 12h après une forte pression (plante pied, fesses, paumes ) - durée variable - Test => port d un poids 6 kg durant 20 minutes au niveau épaule/bras/cuisse, lecture à 6h et 24h Diagnostic étiologique de l urticaire
1-urticaires physiques: Urticaire cholinergique: -Petites papules de mm, halo de vasoconstriction -Tronc ++ -Déclenchépar chaleur, sudation, émotion, effort -Durée < 30 min -Test d effort et/ou cabine UV Diagnostic étiologique de l urticaire
1- urticaires physiques: Urticaire au froid: - Zones découvertes: mains et visage - Test au glaçon ou immersion de la main et de l avantbras dans une eau à 15 C - Souvent idiopathique, parfois virose - Recherche dysglobulinémie, cryoglobulinémie, agglutinines froides - Protection du froid, éviter aliments glaçés, attention aux baignades seul Diagnostic étiologique de l urticaire
Diagnostic étiologique de l urticaire TEST AU GLACON
1-urticaires physiques: Urticaire aquagénique: - contact avec eau quelle que soit la t, la salinité etc - Test de la compresse mouillée à37 pendant 30 minutes Diagnostic étiologique de l urticaire
TEST DE LA COMPRESSE MOUILLEE A 37 C Diagnostic étiologique de l urticaire
1- urticaires physiques: Urticaire solaire: Exceptionnelle, 1 ère min d exposition, disparition < 30 minutes Tests en photobiologie (Dose Urticarienne Minimale) Diagnostic étiologique de l urticaire
Diagnostic étiologique de l urticaire Urticaire solaire
TESTS PHOTOBIOLOGIQUES d une urticaire solaire Diagnostic étiologique de l urticaire
2- Urticaire de contact: Diagnostic étiologique de l urticaire ortie - Mécanisme IgE - dépendant (exemple: latex) - ou non immunologique (méduse, chenilles processionnaires, orties) - Lésions apparaissant en < 30 min au point de contact, risque diffusion secondaire avec Choc Anaphylactique latex - Prick-test ++
3- Urticaires d environnement: - Piqûres d hyménoptère - Risque majeur de Choc Anaphylactique - Prick-tests, tests intra- épidermiques (venin), mais sous surveillance +++ Diagnostic étiologique de l urticaire
4- Urticaires alimentaires: Fraises Arachide - aliments, conservateurs, additifs - Souvent aiguë, rarement chronique - Mécanisme non immunologique: histaminolibérateur, aliment riche en histamine - Urticaire entre qq min et max 3 heures après ingestion - Carnet alimentaire, IgE spécifiques d 1 aliment (RAST), prick-tests - Éviction alimentaire ++ Diagnostic étiologique de l urticaire
Diagnostic étiologique de l urticaire Prick tests 20 minutes
5- Urticaires médicamenteuses: - Cause fréquente d urticaire aiguë, rarement chronique - Dans les min/heures qui suivent une prise, +/- signes systémiques - Potentiellement tous les médicaments mais Bétalactamines, curare, AINS, aspirine - Mécanismes: immunologique, ou histaminolibération (codéine), ou accumulation de métabolites proinflammatoires (angioedème sous IEC) Diagnostic étiologique de l urticaire
6- urticaire de cause infectieuse: Diagnostic étiologique de l urticaire Viroses( VHB, MNI, CMV) Parasitoses (giardiase, ascaridiase, anisakiase, toxocarose: faire coprologie et parasitologie des selles et/ou sérologies selon le contexte) Foyer infectieux chroniquedans les urticaires chroniques 7- autres causes d urticaire: Dysthyroïdie Autoimmune: très controversée Idiopathiquesurtout les chroniques: 50 à80%
URTICAIRE: à retenir FIXITE DES LESIONS 15 min VASCULARITE URTICARIENNE PEMPHIGOIDE BULLEUSE +/- IgE spécifiques U aiguë++ U chronique ++
Eczéma de contact allergique
HYPERSENSIBILITE RETARDEE
Diagnostic positif clinique de l ECA Forme typique: eczéma aigu. Très prurigineux. Placard érythémateux aux contours émiettés. 4 phases: érythémateuse vésiculeuse suintante croûteuse /desquamative 15 J
ECZEMA DE CONTACT
Formes cliniques d ECA : Topographiques: - visage, paupières, organes génitaux œdème prédominant - paumes/plantes vésicules prédominent: dyshidrose Formes chroniques: - eczéma lichénifié - eczéma palmoplantaire: kératodermie PP - eczéma nummulaire
ECZEMA AIGU DU VISAGE
ECZEMA DE CONTACT DYSHIDROSIQUE
ECZEMA CHRONIQUE
KERATODERMIE PALMAIRE
ECZEMA NUMMULAIRE
Diagnostic étiologique de l ECA 1- L Interrogatoire oriente les examens complémentaires - Topographie initiale - Circonstances de déclenchement : activités 24h à qq jours avant - Chronologie: WE, arrêt de travail.. - Traitements locaux utilisés : avant et après le début - Pas de biopsie cutanée
2. Tests épicutanés ou patch tests - indispensables pour le diagnostic de certitude de l allergène dont l éviction est primordiale - orientés par interrogatoire et clinique - à distance de la poussée (6 semaines) - application sous occlusion des allergènes 48h, seconde lecture à 72h - batterie standard européenne +/- produits personnels; batterie spécialisée orientée (profession) - Pertinence des tests épicutanés : à confronter, un résultat négatif n élimine pas formellement le diagnostic un PT positif peut avoir une pertinence non actuelle Diagnostic étiologique de l ECA
Patch test positif à1+ à72h: bichromate de potassium Patch test positif à3+ à72h: sulfate de nickel Patch test négatif mais coloration due au chlorure de cobalt Diagnostic étiologique de l ECA
Test +: œdème, érythème Test++: œdème, érythème vésicules Diagnostic étiologique de l ECA Test +++: œdème,érythème vésicules confluentes, bulles
Diagnostic différentiel de l ECA La dermite irritative (des ménagères) Collective Fréquente sur les mains Agression chimique/physique directe Limitation à la zone de contact avec des bords nets Brûlure>prurit Tests épicutanés négatifs Régression rapide à l arrêt du contact La dermite de contact allergique Individuelle Ubiquitaire Hypersensibilité retardée de type IV Initialement limitée à la zone de contact Prurit>brûlure Tests épicutanés contributifs Chronicisation/autonomisati on possible
Diagnostic différentiel de l ECA La dermatite ou eczéma atopique Terrain atopique, enfant Topographie stéréotypée dans les plis de flexion La dermite de contact allergique Pas de terrain atopique Topographie: zones de contact
DERMATITE ATOPIQUE Atteinte des creux poplités
DERMATITE ATOPIQUE Atteinte des convexités chez le nourrisson
DERMATITE ATOPIQUE Atteinte des convexités chez le nourrisson
Diagnostic différentiel de l ECA Psoriasis Lésions érythématosquameuses Par le phénomène de Koebner Limitation à la zone de contact avec des bords nets Pas de prurit Tests épicutanés négatifs La dermite de contact allergique Lésions érythématovésiculeuses Hypersensibilité retardée de type IV Initialement limitée à la zone de contact Prurit Tests épicutanés contributifs
PSORIASIS / ECA PHENOMENE DE KOEBNER
Diagnostic différentiel de l ECA Urticaire de contact Lésions érythématopapuleuses Fugace Hypersensibilité immédiate de type I Diagnostic par prick-tests Latex++ La dermite de contact allergique Lésions érythématovésiculeuses Hypersensibilité retardée de type IV Diagnostic par patchtests
URTICAIRE / ECA URTICAIRE DE CONTACT AU LATEX
Diagnostic différentiel Dermatomycoses Lésions érythématosquameuses et vésiculeuses Tests épicutanés négatifs Prélèvements mycologiques positifs La dermite de contact allergique Lésions érythématovésiculeuses Tests épicutanés contributifs
DERMATOMYCOSE / ECA Bordure active d une plaque érythémateuse papuleuse, parfois vésiculeuse, avec guérison centrale
Diagnostic différentiel de l ECA Erysipèle Eczéma de contact du visage: œdème initial Zona Angiœdème
Eczéma de contact allergique: à retenir 1 er contact = Phase silencieuse 2 ème contact = révélation clinique ~48h 48h DA Irritation
Allergies cutanées Pour en savoir plus Sources documentaires: EMC Dermatologie Dermatologie et infections sexuellement transmissibles aux éditions Masson Référentiel National du Collège des enseignants de Dermatologie sur le site internet de la SociétéFrançaise de Dermatologie http://allergo.lyon.inserm.fr/m1_cours.htm Site internet de la Société Française de Dermatologie