Logos des autres financeurs N à compléter Mise à jour : le 28/09/07 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION AIDE AUX INVESTISSEMENTS IMMATERIELS DES ENTREPRISES D EXPLOITATION FORESTIERE Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information. Transmettez en 2 exemplaires dont un original à la direction régionale de la forêt et du bois service chargé de la forêt et du bois du siège de votre entreprise et conservez un exemplaire. Cadre réservé à l administration Date de réception : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR I N SIRET : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises En cours d immatriculation CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : exploitation individuelle, SARL, EURL, SA ou SAS, coopérative, autres (à préciser) NOM de naissance du demandeur ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : NOM d usage du demandeur ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) Prénom : Pour les personnes morales : NOM du représentant légal : Prénom du représentant légal NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Fonction du responsable du projet : COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou morale) Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues de la DDAF ou DDEA destinataire du présent dossier. Adresse: permanente du demandeur Code postal : Commune : : Téléphone portable : N de télécopie : Mél : CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Activité objet social (cocher la case correspondante) Date de création de l entreprise : : exploitant forestier : entreprise de travaux forestiers : coopérative : établissement de formation COORDONNEES : groupement d entreprises DU COMPTE préciser BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE : autre à préciser Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le DRAF connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de la présente aide, ou bien joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : joindre obligatoirement un RIB. 1/11
CARACTERISTIQUES DU PROJET a) Nature et descriptif succinct du projet (intitulé et présentation synthétique de l opération, constat justifiant le projet thème de l étude ou du conseil, objectifs) : b) Calendrier prévisionnel de l investissement (attention, aucune commande ne doit intervenir avant que mon dossier soit reconnu ou réputé complet par l administration) Date prévisionnelle de la commande : Date prévisionnelle de livraison de l investissement immatériel : Date prévisionnelle de paiement de l investissement immatériel : / (mois, année) / / / DEPENSES PREVISIONNELLES Nature de l investissement Montant prévisionnel hors taxe en Devis joint Fournisseur à l origine du devis PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET TOTAL des dépenses prévues PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financement du projet Montant en Etat Région Autre Financeur public (préciser) ---------------------------------------- Autre Financeur public (préciser) --------------------------------------- Montant total de l aide publique sollicitée Montant de l autofinancement Montant prévisionnel total de l investissement Crédits bancaires sollicités : Emprunt bancaire. Montant :. Nom et Adresse de la banque :--------------------------------------------------------------------------------------- 2/11
ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Cocher les cases nécessaires Je demande à bénéficier des aides aux investissements immatériels des entreprises d exploitation J atteste sur l honneur : que je n ai pas sollicité pour le même investissement, une aide autre que celles indiquées sur le présent formulaire de demande d aide, que j ai pris connaissance des points de contrôle, l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes, être à jour de mes cotisations fiscales, être à jour de mes cotisations sociales, Je m engage sous réserve de l attribution de l aide : à ne pas passer commande de l investissement immatériel concerné par ce dossier avant que le dossier soit reconnu ou réputé complet par l administration, à détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif demandé par l autorité compétente, pendant cinq années ans à compter de la date à laquelle intervient la décision attributive, à informer la DRAF Service chargé de la forêt et du bois de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, à permettre l accès à mon entreprise ou ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite pendant cinq années et accepter les contrôles administratifs et sur place jugés nécessaires, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», Je suis informé(e) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Renseignements complémentaires et documents à produire pour la constitution du dossier complet Pièces exemplaire original du présent formulaire de demande d aide complété et signé Type de projet concerné / Type de demande concernée Pièce jointe Pièce à jour déjà fournie à la DRAF - SERFOB constitutif de l étape «demande» Sans objet Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles Devis du prestataire Levée de présomption de salariat de moins de deux ans ou attestation d inscription à la MSA en tant qu entrepreneur de travaux forestiers. Relevé d identité bancaire fourni par l établissement bancaire Entrepreneurs de travaux forestiers Tous Extrait K-bis de moins de six mois ou exemplaire des statuts (*) Tous Cahier des charges Si projet d étude ou de conseil Présentation de l entreprise (ou de la structure) (Cf. annexe 1) Cf. annexe 1 Coût de l étude ou du conseil (cf. annexe 2) Si projet d étude ou de conseil Projet d emploi d un cadre (cf. annexe 3) Si recrutement d un cadre Attestation de l expert comptable (Cf. annexe 4) subvention sollicitée >23 000 3/11
Plan de financement de l investissement et après réalisation (Cf. annexe 5) Liste des aides publiques reçues dans les 3 années qui précèdent la signature du présent formulaire (Cf. annexe 6) Compte de résultats prévisionnels après réalisation de l investissement (Cf. annexe 7) Tous Tous Tous (*) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession de la DRAF - SERFOB C est le cas notamment du feuillet spécifique à la viabilité, si ce document a été adressé pour une autre aide au cours de l année civile de dépôt de la demande. Pour l extrait K-bis : il n est à fournir que si des modifications sont intervenues au sein de votre société et que vous n avez pas adressé depuis de nouveau K-bis à la DRAF. Pour le RIB : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de la DRAF. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise je n autorise pas l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales (à titre d'exemple: vérification du respect du taux maximum d'aides publiques). Fait à le Signature et qualité du demandeur : (avec cachet de l entreprise) Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DRAF-SERFOB du siège de votre entreprise. 4/11
ANNEXE 1 - PRESENTATION DE L ENTREPRISE (OU DE LA STRUCTURE) Forme juridique : Capital social : Actionnaires ou associés, Nom % Répartition du capital : Le dirigeant ( formation parcours professionnel ) : ----------------------------------------------- L activité de l entreprise (ou de la structure) : vente de bois ronds CHIFFRE D'AFFAIRES NET (Valeur annuelle en K ) prestations de service en exploitation forestière autres activités en production forestière ( préciser ) autres activités hors forêt (préciser) Rappel dernier exercice clos Activité prévisionnelle après investissement TOTAL dont exportation L entreprise a-t-elle des filiales? OUI NON si oui, indiquer la raison sociale, la commune et les activités Appartenance à une structure de groupement ( commercialisation, approvisionnement, etc ) si oui, indiquer la raison sociale OUI NON 5/11
Clientèle : nombre de clients actifs Principaux clients : Part de marché (% de CAHT): Régionale Nationale Etrangère Principaux concurrents : 1. 2. 3. 4. 5. % C.A. : % C.A. : % C.A. : % C.A. : % C.A. : 1. 2. 3. 4. 5. Part de C.A. réalisée par les 20 premiers clients : Organisation de la fonction commerciale ( responsables, réseau, courtiers, ) : ---------------------------------------------------------------------------------------------- Outils de promotion commerciale ( plaquettes, publicité, salons professionnels, ) ---------------------------------------------------------------------------------------------- Moyens humains ( à renseigner si le projet consiste à recruter un cadre) Achats bois Exploitation forestière Scierie Autres activités aval bois Administratif Commercial Expédition / logistique Autres Total * ETP : Equivalent temps plein Effectif en ETP dont encadrement 6/11
ANNEXE 2 - COÛT DE L ETUDE OU DU CONSEIL Coût total hors taxe de : REPARTITION DE CE COUT - frais d intervenants : ( nombre de jours de conseil : coût par jour : ) - frais divers : déplacement hébergement documentation, rédaction, secrétariat autres ( à préciser) Date de début d étude : Raison sociale du consultant : - adresse : - n SIRET : - code NAF : - tél./ télécopie : - nom du (ou des) intervenant(s) : Avez-vous sollicité d autres interventions financières sur cette étude? si oui, la(les)quelle(s)? 7/11
ANNEXE 3 - EMPLOI D UN CADRE Fonctions à pourvoir La personne aura-t-elle le statut de cadre? oui non Une période d'essai est-elle envisagée? Si oui, quelle en serait la durée? oui non Localisation du poste créé : Siège social : autre (préciser) : Montant estimé (1) des salaires et charges sociales de la 1 ère année d'embauche (après période d'essai) : (1) y inclure le cas échéant les commissions sur C.A. ou résultats réalisés Profil de la personne recherchée Catégorie de formation recherchée : Dans quelle(s) filière(s) le recrutement est-il envisagé? Préciser : technique gestion commerciale juridique autre Préciser : Cabinet de recrutement spécialisé Petites annonces A.N.P.E. Services de placement des Ecoles Relationnel, professionnel Lien familial avec le dirigeant (le cas échéant) de la personne pressentie : Autre Niveau de formation recherchée : (nombre d années d études supérieures après le baccalauréat avec niveau : école spécifique (préciser) Expériences particulières requises : (langues, informatique, mobilité ) 8/11
ANNEXE 4 - LISTE DES AIDES PUBLIQUES OBTENUES AU COURS DES 3 DERNIÈRES ANNÉES notamment : - Aide à l investissement matériel - Aide à l immobilier d entreprise - Aide à l investissement immatériel - Aide à la formation et à l emploi - Autres aides Date d obtention Nature Montant en. Objet Le dirigeant de la société... certifie exactes et complètes les informations fournies dans la présente attestation. Cachet de la société Date : Signature 9/11
ANNEXE 5 - COMPTES DE RESULTATS PREVISIONNELS CHIFFRE D'AFFAIRES NET dont exportation Valeurs en milliers de. ± Variation stockée 1 Production immobilisée 2 Achats de marchandises 3 ± Variation stock de marchandises 4 Achats de matière première 5 ± Variation stock de matière première 6 A Dernier exercice clos Prévisionnel année 1 ou année en cours Prévisionnel année 2 Prévisionnel année 3 200. % 200. % 200. % 200. % MARGE BRUTE (A+1+2-3-4-5-6) B Autres achats et charges externes TOTAL 7 dont Energie 7.1 sous-traitance 7.2 Assurances 7.3 loyers sur immeubles 7.4 loyers sur crédit-bail mobilier 7.5 Entretien 7.6 Autres 7.7 VALEUR AJOUTEE (B-7) C Subventions d'exploitation 8 Charges de personnel (salaires + charges sociales) 9 Impôts, taxes et versements assimilés 10 EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION (C+8-9-10) D Autres produits de gestion courante 11 Autres charges de gestion courante 12 Dotation aux amortissements 13 Dotation aux provisions 14 RESULTAT D'EXPLOITATION (D+11-12-13-14) E Charges financières TOTAL 15 dont sur dettes à court terme 15.1 sur long et moyen terme anciens 15.2 sur long et moyen terme nouveaux 15.3 Produits financiers 16 RESULTAT COURANT AVANT IMPÔTS (E-15+16) F ± Plus ou moins values sur cessions d'actifs 17 Profits sur réintégration subvention d'équipement 18 ± Autres produits-charges exceptionnels 19 Participation des salariés 20 Impôts sur les bénéfices 21 RESULTAT DE L'EXERCICE (F+17+18+19-20-21) MARGE BRUTE D'AUTOFINANCEMENT Distribution au titre de l'exercice Appointements des dirigeants non salariés Effectifs G H I 10/11
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