07/10/2009 Module Onco-Hématologie Hémopathies lymphoïdes Hématologie: Hématologie clinique: * Hospitalisation: hémopathie maligne ++ Hémopathie myéloïde: Leucémie Aigue (LA), Myélodysplasie (MDS), Syndrome myéloprolifératif (SMP) Hémopathie lymphoïde: lymphome, myélome Maladie immunitaire: Purpura Thrombopénique Immunitaire (PTI), Anémie Hémolytique Auto Immune (AHAI), déficits immunitaire. * Consultation: Anomalies des lignées sanguines svt «mineures» Maladies du GR, de l'hb Surv hémopathies malignes Hématologie biologique: analyse des prélèvements (sang, moelle osseuse, ganglion) Activité de recherche Hémopathies malignes lymphome myélome lymphocyte B --> plasmocyte cellule souche lymphoide ganglions Moelle osseuse LA,MDS,SMP lymphocyte T Cellule souche Hématopoïétique cellule souche myéloide GB (PN,PE,mono) GR plaquettes sang périphérique Progéniteurs, précurseurs Cellules matures Lymphomes malins Déf: Prolifération maligne, clonale de cellules lymphoïdes avec pour point de départ les organes lymphoïdes secondaires (ganglions),secondairement les autres organes peuvent être atteints. Epidémio: Tous types confondus, pathologie hématologique la plus fréquente, incidence en augmentation. Facteurs favorisants: Le plus souvent, pas de facteurs causal retrouvé. Facteurs reconnus: Agents infectieux: bactéries: hélicobacter pylori (lymphomes gastriques) viraux: VIH, EBV, VHC Immunodépression: transplantation ttt immunosuppresseurs déficits immunitaire
Evènements oncogènes: Translocations chromosomiques Dérégulation de gènes oncogènes Stimulation de la prolifération, inhibition de l'apoptose. Classifications des lymphomes Maladie de Hodgkins Lymphome malins non hodgkiniens Lymphomes T indolents (bas grade) agressifs (haut grade) Présentation clinique: Sd tumoral localisations ganglionnaires, splénique (splénomégalie) localisations extra-nodales (= extra ganglionnaires) Csq du sd tumoral: compression trachéal occlusion digestive Symptômes généraux: asthénie, perte de poids (amaigrissement), anorexie, sueurs nocturne, prurit. Examens de débrouillage Examens biologiques: fonction rénale, hépatique sd lyse tumorale LDH hémogramme sd inflammatoire biologique Examens radiologiques radio thoracique écho abdo +/- TDM Examens cytologiques: cytoponction ganglionnaires +++ Confirmation du dg Anatomopathologie: biopsie ganglionnaires études de l'architecture du ganglion immunohistochimie biologie moléculaire étude de ma clonalité
recherche de translocation chromosomique et des transcrits correspondants Biopsie d'un organe atteint Bilan d'extension Préciser le stade +++ Scanner thoracoabdominopelvien Pet Scanner +++ Biopsie ostéomédullaire Ponction lombaire Stade 1: 1 seule aire ganglionnaire atteinte Stade 2: plusieurs aires ganglionnaires atteintes, du même coté du diaphragme Stade 3: plusieurs aires ganglionnaires atteintes des 2 cotés du diaphragme Stade 4: atteinte d'organe Autres examens: Examens à prévoir dans le cadre de l'étude du terrain sérologies virales (VIH, hépatites, EBV) Examens à prévoir avant ttt: ECG, écho cardiaque (avant les anthracyclines). Selon les désirs du patient, congélation du sperme. Facteurs pronostiques: Age > 60 ans LDH élevées localisation extra nodales ECOG > ou = 2 Stade III IV 0-1 facteurs: IPI faible 2-3 facteurs: IPI intermédiaires 4-5 facteurs: IPI fort Conclusion: suspecter dg recherche une urgence au ttt savoir prescrire les examens de 1ère intention confirmation dg: biopsie ganglionnaire bilan d'extension: PET scann ttt: R-CHOP Myélome multiple 2ème hémopathie maligne, médiane d'age 60 ans, survie médiane 5 ans Physiopatho: Prolifération clonale de plasmocytes tumoraux. Csq: sécrétion Ig monoclonale atteinte osseuse envahissement médullaire atteinte rénale déficit immunité humorale
Atteinte osseuse: Inhibition des ostéoblaste (qui construise le tissu osseux) et stimulation des ostéoclaste (qui détruise le tissu osseux) déséquilibre Envahissement médullaire: Myélogramme > 20% plasmocytes (dystrophique) Cytopénie: anémie +++, leucopénie, thrombopénie Signe clinique d'insuffisance médullaire Atteinte rénale Tubulopathie myélomateuse: recherche de facteurs favorisants Dépots d'ig: amylose AL, Randall Fanconi Déficit immunitaire Déficit immunitaire humorale: répression synthèse des Ig polyclonale Susceptibilité germes extracellulaire: encapsulés (pneumocoque +++, haemophilus), BGN Aggravé par ttt Examen clinique interrogatoire: douleur osseuses (inflammatoire): rachis ++ signes d'insuffisance médullaire (anémie ++) complication: hypercalcémie, compression médullaire hyperviscosité Examen physique assez pauvre sd anémique, sd tumoral examen neuro +++ Examens complémentaire 1. Evoquer le dg Electrophorèse des protides sériques Hémogramme Iono sanguin + calcémie Protéinurie 2. Confirmer le dg Myélogramme Immunofixation: déterminer le type d'ig monoclonale Radio squelette +/- IRM médullaire Dg différentiel Macroglobulinémie de Waldenström lymphoplasmocytaire IgM MGUS fréquent chez pop agée risque d'évolution vers myélome multiples Lymphome/maladie auto immune
Principe du ttt: Pas de ttt curateur Pas de ttt pr les stade 1 Ttt en urgence : compression médullaire insuffisance rénale aigue hypercalcémie hyperviscosité < 65 ans: Velcade- Dexaméthasone, receuil CSP, intensification thérapeutique «autogreffe» > 65 ans: Alkeran, cortancyl, thalidomide (MPT) prévention des évènements osseux: biphosphonate IV radiothérapie (compression médullaire, lésion focale) pas de chirurgie prophylaxie: pneumocyste, pneumocoque Ig IV: infection à répétition