Complications non infectieuses reliées au port d un cathéter veineux central (CVC) Cahier. Les cahiers du BTEC

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Pistes d action documentées pour la pratique infirmière POUR UNE PRISE DE DÉCISION INFORMÉE PAR DES RÉSULTATS PROBANTS Complications non infectieuses reliées au port d un cathéter veineux central (CVC) Bureau de transfert et d échange de connaissances (BTEC) Centre de santé et de services sociaux de Québec-Sud (CSSSQS) Septembre 2005

MEMBRES DU GROUPE D ÉLABORATION DES PISTES D ACTION Isabelle Bean, inf., M.Sc. Étudiante stagiaire Sarah-Amélie Mercure, M.Sc. Coordonnatrice scientifique Ginette Mbourou Azizah, Ph.D. Coordonnatrice scientifique Johanne Gagnon, inf., Ph.D en sc. inf. Professeure agrégée Françoise Côté, inf., Ph.D Professeure adjointe Bureau de transfert et d échange de connaissances (BTEC) Faculté des sciences infirmières Université Laval Agnès Gaudreault, inf., M.Sc. Directrice des soins infirmiers Nicole Montminy, inf, M.Sc. Conseillère clinique Centre de santé et de services sociaux de Québec-Sud (CSSSQS) REMERCIEMENTS Docteur Luc Lacoursière Médecin en médecine nucléaire Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) Hôtel-Dieu de Québec Madame Rita Labadie Coordonnatrice administrative BTEC Faculté des sciences infirmières Université Laval ii

Le BTEC en quelques mots L'intégration de preuves scientifiques aux pratiques professionnelles est devenue un critère de qualité dans le domaine de la santé. À terme, de telles pratiques devraient se traduire par l'amélioration des soins fournis à la population. Le Bureau de transfert et d échange de connaissances (BTEC) est un outil dont se dotent des infirmières dans la poursuite de cet objectif de mise en place de pratiques informées par des résultats probants. * Au sein du BTEC, les infirmières et infirmiers aux prises avec des préoccupations d'ordre professionnel agissent en tant qu'indicateurs de situations problématiques. Ces questionnements sont acheminés, via une infirmière clinicienne, à des étudiants en sciences infirmières. Sous supervision, ces derniers traduisent les préoccupations provenant du milieu clinique en questions de recherche auxquelles ils doivent répondre par le biais d'une revue exhaustive de la littérature. Suite à l'obtention de cette réponse, les étudiants poursuivent leur tâche en préparant un compte-rendu synthétique, documenté et accessible qu ils accompagneront de pistes d action pour la pratique. Ce document est ensuite retourné au milieu pour validation. L'infirmière clinicienne, en collaboration avec les autres membres du personnel, analysent l à-propos d utiliser ces connaissances pour améliorer les interventions de l équipe. Cette analyse permet la poursuite du processus de transfert et d échange de connaissances. Il s agit alors de raffiner les recommandations proposées pour les rendre conformes aux réalités des milieux de pratique. Il appartient ultimement aux infirmières et infirmiers de devenir des agents de changement en regard de leurs pratiques. Pour communiquer avec le BTEC Rita Labadie, coordonnatrice administrative Université Laval 1078 Pavillon Lacerte rita.labadie@fsi.ulaval.ca téléphone :(418) 656-2131 poste 12038 télécopieur : (418) 656-7825 * En raison de ses sources de financement, le BTEC répond actuellement aux questionnements des infirmières et infirmiers oeuvrant dans les établissements universitaires de santé de la région de Québec. iii

TABLE DES MATIÈRES AVANT-PROPOS...V 1. INTRODUCTION...1 2. COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES EN LIEN AVEC LES CVC...2 A) COMPLICATIONS MÉCANIQUES... 2 i. externes... 2 ii. internes... 3 B) COMPLICATIONS THROMBOTIQUES... 7 i. thrombus... 8 ii. gaine de fibrine... 9 C) COMPLICATIONS NON THROMBOTIQUES... 10 i. précipitation... 10 ii. embolie gazeuse... 10 iii. pneumothorax... 11 iv. phlébite... 12 RÉSUMÉ...13 ANNEXES...15 RÉFÉRENCES...25 iv

Avant-propos Dans certaines conditions particulières, il s avère nécessaire de mettre en place des cathéters veineux centraux (CVC) pour améliorer la qualité de vie des patients. Dans le but d assurer des soins de qualité, la surveillance des complications associées à ces cathéters demeure un atout majeur. À ce titre, les infirmières jouent un rôle crucial. Or, dans le passé, les divers types de centres de soins (CH, CLSC, CHSLD) utilisaient différents protocoles pour l entretien des CVC. Ce constat a donc présidé à la mise en place d un comité provincial formé de plusieurs experts. Leur but : proposer une pratique québécoise de soins harmonisée pour entretenir les CVC. 1 Pour la région de Québec, mesdames Nicole Montminy (conseillère clinicienne) et Agnès Gaudreault, (directrice adjointe des soins infirmiers) au centre de santé et de services sociaux de Québec sud (CSSSQS), ont participées aux travaux du comité. Dans une optique de complémentarité, ces infirmières ont eu recours à l expertise du Bureau de transfert et d échange de connaissances (BTEC). Ainsi, une revue de littérature a été menée au sujet des complications mécaniques, thrombotiques et non thrombotiques associées aux CVC. Ce travail de recherche documentaire a été enrichi par des échanges fructueux avec les conseillères. Le présent document reflète donc la synergie qui s est établie entre des savoirs cliniques et des savoirs académiques pour produire des connaissances pouvant influencer la pratique des infirmières et optimiser ainsi les soins destinés aux patients porteurs de CVC. MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Question des cliniciennes du CSSSQS : Quelles seraient les interventions infirmières pour prévenir les complications (non infectieuses) reliées au port d un cathéter central? La réponse devrait contenir des éléments de compréhension quant aux complications et à la prévention. Bases de données consultées : Current Contents, Embase, Cinahl, Medline, Cochrane Library Années consultées : 1995-2005 Mots clés central venous catheter, mechanical complications, pinch-off syndrome, prevention, intervention, nursing care, nursing intervention Abréviations des termes utilisées BTEC : Bureau de transfert et d échange de connaissances CCIVP: cathéter central introduit par voie périphérique CHSCD : centre hospitalier de soins de courte durée CVC : cathéter veineux central CSSSQS : Centre de santé et de services sociaux de Québec sud POS : pinch-off syndrome v

1. Introduction Au cours des deux dernières décennies, l emploi des cathéters veineux centraux (CVC) s est intensifié. Leur utilité est maintenant reconnue pour les transfusions sanguines, l administration de médicaments, la nutrition parentérale. 2 Aux États-Unis, on estime qu environ 5 millions de patients par année ont une forme d accès veineux central pendant leur hospitalisation. 2-4 Selon Andris, 93% des patients recevant une thérapie intraveineuse à long terme à la maison ont aussi une voie d accès centrale. 5 Pour sa part, Gorski souligne qu entre 1999 et 2002, 50% des cathéters utilisés étaient introduits par voie centrale périphérique (CCIVP). 6 Bien que la pose de tels cathéters ait des répercussions intéressantes sur la qualité de vie des patients, leur utilisation comporte également des effets délétères. 7 Les infections, complications thrombotiques et non thrombotiques et complications mécaniques peuvent entraver le bon déroulement du traitement. 8 De façon générale, l incidence des complications se situerait entre 5 et 10% lorsque le CVC est installé par un médecin expérimenté. 2 Pour leur part, McGee et Gould rapportent des complications mécaniques ou thrombotiques dans respectivement 5 à 19% et 2 à 26% des cas. 9 Actuellement, chaque établissement de soins utilise son propre protocole en ce qui concerne l utilisation d un CVC. Cette absence d uniformité peut entraîner une confusion chez les intervenants, les patients et les soignants. 10 Afin d assurer la sécurité des patients et d éviter les complications avec les CVC, l uniformisation des soins est nécessaire. De plus, les infirmières doivent avoir une meilleure compréhension de leurs responsabilités clinique et professionnelle et démontrer leurs compétences lors des traitements intraveineux avec un CVC. 3 La reconnaissance hâtive des complications, via une observation méticuleuse de signes et un suivi attentif, peut en minimiser les conséquences (Encadré 1). Encadré 1 PRATIQUES PRÉVENTIVES, ÉTAPE PAR ÉTAPE Conduites générales à tenir 1) Évaluer le cathéter et la tubulure pour détecter tout pincement, 2) vérifier s il y a fermeture d une clampe ou sutures trop serrées, 3) observer et évaluer le site du cathéter pour tout signe inhabituel. Avant toute perfusion S assurer du fonctionnement du cathéter. À l instillation initiale de saline Surveiller le site du cathéter pour observer la présence d un œdème subtil. Pendant la perfusion Questionner le patient au sujet de symptômes tels l inconfort ou un brûlement dans la zone du cathéter. Si médication ou fluides Dès qu une extravasation est suspectée, une solution au problème doit être trouvée avant de poursuivre le traitement. 1

2. Complications non infectieuses en lien avec les CVC La difficulté d infuser des liquides, ou le blocage complet, est fréquemment le premier signe de l occlusion d un cathéter. 7 Les causes des obstructions sont diverses et leurs classifications divergent selon les auteurs. 11 La taxonomie la plus simple divise les complications non infectieuses en deux catégories : mécaniques et thrombotiques. 2 Polderman et Girbes utilisent, quant à eux, une classification des complications basée sur les risques de complications en lien avec a) le cathéter, b) le patient, c) le site d insertion et d) les soins prodigués. 11 Ceci dit, la majorité des auteurs décriront plutôt trois groupes de complications non infectieuses : mécaniques, thrombotiques et non thrombotiques. 8 Cette dernière terminologie a été retenue en raison de sa simplicité et de son utilisation courante. Un tableau en résume les grandes lignes (Annexe A). COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES DES CVC A) mécaniques i. externes ii. internes a) positionnement du cathéter a1. position inadéquate a2. migration b) fracture du cathéter b1. pinch-off syndrome b2. extravasation b3. embolie B) thrombotiques i. thrombus ii. fibrine C) non thrombotiques i. précipitation ii. embolie gazeuse iii. pneumothorax iv. phlébite A) Complications mécaniques Pour Hadaway, 23 les complications mécaniques se définissent comme une perte des conditions d ouverture du cathéter. En ce sens, sa classification inclut aussi bien les complications mécaniques à l extérieur du cathéter (e.g., problèmes d insertion, méthodes de perfusion, irrigation, pansement, fracture externe et retrait du cathéter) qu à l intérieur (e.g., position de l extrémité du cathéter, migration, fracture partielle ou complète, pinch-off syndrome, extravasation ou embolie du cathéter). i. externes Les complications mécaniques externes peuvent résulter d un pincement du cathéter ou de la tubulure, d une suture trop serrée causant une constriction, de la fermeture d une clampe, du déplacement du cathéter, d une fracture ou encore d un bris 5 12 13 résultant de l utilisation d objets tranchants près du cathéter. Lorsqu une 2

obstruction d un cathéter survient, l infirmière doit examiner attentivement la tubulure et le site d entrée (e.g., perte de fluides), afin d éliminer rapidement toutes causes externes. Pour ce faire, elle s assure que la clampe est ouverte et que le cathéter n est pas torsadé. Si l obstruction est causée par des sutures trop serrées, elle pourrait devoir les retirer. Elle devra alors vérifier la nécessité de les remplacer, dépendamment des pratiques médicales ou des activités des patients. 8 Finalement, s il s agit d une fracture externe, elle devra clamper la partie proximale du cathéter au site de la fracture et référer au médecin. Il est bon de rappeler que l utilisation de 6 14 15 ciseaux ou d objets tranchants près d un CVC reste à éviter. ii. internes Les complications mécaniques internes se divisent en deux catégories : a) positionnement du cathéter (a1. position inadéquate et a2. migration) et b) fracture du cathéter (b1. pinch-off syndrome, b2. extravasation, b3. embolie). Le positionnement du cathéter représente le type de complications mécaniques le plus fréquent. 2 a) positionnement du cathéter Le positionnement adéquat de l extrémité du cathéter est très important, afin d éviter nombre de problèmes au patient. Le cathéter devrait toujours être dans le premier tiers inférieur de la veine cave supérieure, près de la jonction avec la clavicule droite, parallèle à la paroi de la veine et libre de bouger dans celle-ci. a1. position inadéquate. Lorsque le bout du cathéter est en bas de la veine cave supérieure, le patient peut présenter des arythmies. 15 De plus, comme un frottement du bout du cathéter sur la paroi de la veine augmente les dommages à la paroi, des complications associées peuvent survenir telles des phlébites (avec CCIVP) ou la formation d un thrombus. 14 Une position inadéquate du bout du cathéter peut être suspectée lorsque l incapacité à retirer du sang est résolue par une toux, une manœuvre de Valsalva ou un changement de position du patient de coucher à assis. Les interventions en lien avec ces complications dépendent de la nature du problème. 16 a2. migration du cathéter. Pour sa part, la migration du cathéter est un problème qui se produit lorsque le bout du cathéter se déplace de sa position initiale vers un autre endroit au voisinage de la veine. 14 Ce problème peut résulter d un changement de la pression thoracique lors d une toux, d éternuements, de cris, de vomissements ou d une irrigation trop violente. De plus, la pression thoracique peut augmenter lors du lever d objets lourds, de l utilisation vigoureuse des extrémités, d une irrigation forcée ou de la présence La veine cave supérieure a une bonne longueur et possède une capacité circulatoire de 2000 ml de sang par minute, ce qui assure l hémodilution adéquate des médicaments et des solutions de perfusion. La manœuvre de Valsalva consiste en une expiration forcée contre une voie respiratoire bloquée. Il s agit pour le patient de prendre une bonne inspiration, de bloquer sa glotte ou de fermer sa bouche et son nez, puis de tenter d expirer. 3

d une insuffisance cardiaque. 14 Les personnes obèses pourraient être plus sujettes à ce genre de complications. 2 Les signes et symptômes sont des plaintes inhabituelles du patient (e.g., palpitations), un son de gargouillement dans l oreille du côté du cathéter, une douleur aux thorax, bras et épaule, un œdème ainsi qu un inconfort léger au dos. 6 Les manifestations cliniques ** de la migration du cathéter sont : 1) un changement dans la longueur externe du cathéter et 2) une modification dans la capacité de retirer du sang. Hadaway mentionne également que si le cathéter migre dans une plus petite veine ou sur la paroi de celle-ci, il est possible qu un problème circulatoire survienne. 16 Une mesure des différents signes et symptômes ainsi que la vérification du fonctionnement du cathéter sont requises. De plus, une radiographie doit être faite pour confirmer la position du cathéter. Il est possible que le problème se résolve spontanément. Cependant, en cas de persistance de la complication, le cathéter doit être retiré s il est impossible de le repositionner au bon endroit. 17 La meilleure stratégie de prévention demeure la vigilance lors de l évaluation du fonctionnement du cathéter. 14 Il est conseillé de bien stabiliser le CVC pour lui permettre un minimum de mouvements, de faire une marque et de mesurer régulièrement la longueur du cathéter au site externe et ce, dès l insertion. 10 b) fracture du cathéter. La fracture du cathéter se définit comme un bris du cathéter causé par une grande pression ou une coupure accidentelle. 18 En regard de la pression, la circulation de fluides à travers un cathéter est rendue possible par un différentiel de pression existant entre les deux extrémités de celui-ci. Cette pression est influencée par les facteurs créant une résistance à la circulation dans 14 15 le cathéter. Selon Hadaway, il existe trois méthodes pour créer une pression sur les parois internes du cathéter : 1) la gravité, tributaire de la hauteur du contenant des fluides, 2) le matériel mécanique ou électrique pour contrôler la perfusion (i.e. pompe) et 3) la pression qui est appliquée par le barillet d une seringue. 14 De plus, les activités physiques comme le golf, porter un sac à dos ou lever un poids excessif peuvent également exercer une pression sur l épaule, donc sur le cathéter, et entraîner une fracture du cathéter. 15 Quant à la coupure accidentelle, elle peut survenir à l insertion du cathéter dans la veine sous-clavière. De plus, le mouvement de cisaillement sur le cathéter entre la clavicule et la première côte (pinch-off syndrome) peut aussi provoquer une fracture partielle avec apparition d extravasation (i.e. perte de liquide dans les 14 15 tissus sous-cutanés) ou complète (i.e. embolie du segment distal du cathéter). Une mauvaise méthode d insertion peut également causer ce type de complications, de même que le port prolongé d un cathéter ou des irrigations répétées. 19 Une fracture du cathéter peut induire des signes et symptômes tels une cyanose, une hypotension, une tachycardie, des changements dans l état de conscience, une douleur, une rougeur, un œdème pendant l irrigation ou la perfusion au niveau du Tels qu observés chez le patient ou rapportés par ce dernier. ** Observations faites par les professionnels, ne concernant que le cathéter et omettant le patient. 4

bras, du cou, du visage avec douleur associée, un engourdissement ou un picotement. 6 20 Une occlusion partielle ou une difficulté à retirer du sang peuvent 10 20 être signe d une fracture interne du CVC. En présence d une résistance lors de l administration de solutions ou pendant l irrigation, une investigation doit être faite. 14 Dans le cas d une fracture interne, il est important de clamper la tubulure du cathéter, d arrêter la perfusion et d aviser l équipe médicale. 20 Avec un CCIVP, il est recommandé d appliquer un tourniquet sur le bras du patient tout en s assurant que le pouls radial reste palpable. L utilisation d un bon calibre de seringue lors de l administration d un médicament ou de fluides est un élément de prévention important. Bien que la pression exercée par une seringue soit difficile à évaluer, il est reconnu que cette pression est plus élevée dans une seringue de petit calibre. Les compagnies proposent, dans la majorité des cas, d utiliser un calibre de seringue de 10 cc. De plus, lors de l utilisation d une pompe pour la perfusion de fluides, la mesure de la pression de l appareil devrait être connue. Finalement, en présence d une résistance, il est préférable de ne pas forcer l irrigation et de procéder à l évaluation de la situation. b1. pinch-off syndrome. Le pinch-off syndrome (POS) représente un type de complications peu fréquent qui se produit exclusivement à l insertion dans la sous-clavière. Son incidence varie entre 0.1% à 1.1%, mais il est souvent sous diagnostiqué. 5 11 Le POS est une compression du cathéter entre la 1 ière côte et la clavicule. Deux causes sous-tendent cette complication : 1) un angle inadéquat à l insertion et 2) l anatomie du patient (Lacoursière L, communication personnelle, 2005). En présence d un POS, le patient peut se plaindre de douleur au site d insertion. Les manifestations cliniques associées à cette complication sont principalement : les occlusions intermittentes de nature positionnelle (souvent plus prononcées en position assise ou lors de mouvements du cou), la présence d une résistance lors d irrigation ou d une perfusion de fluides ou de médicaments (occlusion induite par une élévation ou abduction du bras du patient), une incapacité à aspirer du sang ainsi que la présence d alarmes 11 12 21 fréquentes lors de l utilisation d une pompe. La formation d une faiblesse dans la portion distale du cathéter suite à l application d une force lors de l irrigation créera une excroissance (petit ballon) qui pourra être interprétée comme un signe de ce syndrome. 21 Le diagnostic final de ce syndrome doit se faire par un médecin qui confirmera celui-ci par une radiographie. Cette position anatomique forme un triangle serré à l endroit où la clavicule et la première côte rejoignent le sternum. La veine sous-clavière et les artères passent dans ce triangle et,lors de l insertion du cathéter, il est possible que celui-ci passe près de ce triangle, sous la clavicule, avant de passer dans la veine. La position de Trendelenburg du patient pendant l insertion du cathéter avec une serviette enroulée au-dessous de son épaule favorise le coincement du CVC. Cette position fait en sorte que l angle entre la clavicule et la première côte est à son plus grand. Lorsque le patient retrouve une position normale suite à l insertion, le poids de l épaule ferme l angle créant ainsi une compression du cathéter. 5

Notons qu une complication importante peut résulter suite au mouvement de l épaule. Il est alors possible que le cathéter comprimé soit littéralement cisaillé, puis fracturé. Tel que mentionné plus haut, une fracture partielle peut induire une extravasation des liquides dans les tissus environnants, et une fracture complète peut entraîner des fragments de la portion distale du cathéter dans la circulation veineuse et provoquer une embolie. Andris et Gorski mentionnent que l une des interventions importantes consiste à changer la position du patient de manière à ouvrir l angle de l espace intercostal. 5 21 22 Afin de permettre un soulagement temporaire de l occlusion, le patient doit alors rouler son épaule vers l avant ou monter le bras du côté ipsilatéral (i.e. du côté du cathéter). En général, il y aura retrait et remplacement 11 21 22 du cathéter. Le choix d un autre site d insertion représente un bon moyen de prévention. 19 b2. extravasation. L extravasation se définit comme une administration par inadvertance de solutions (vésicantes ou autres) dans les tissus environnants. Il est à noter que la perfusion d une médication vésicante apporte des dommages très sérieux aux tissus avoisinants comme la nécrose, une brûlure chimique et même la mort. Les risques d extravasation sont plus grands si l insertion du cathéter a été difficile et s il y a eu utilisation d un introducteur. Chez le patient présentant ce type de complications, il est possible de constater un érythème, un œdème, une douleur ou un brûlement au site de l extravasation. De plus, l absence ou la perte d un retour sanguin permet de constater ce genre de problématique. 23 Afin de remédier à cette complication, il est très important de réagir rapidement pour éviter les dommages dans les tissus environnants. Il est suggéré d arrêter la perfusion et de déconnecter la tubulure du cathéter. Une aspiration des fluides restant dans le cathéter et une radiographie de contraste doivent être faites. L insertion d une aiguille dans les tissus sous-cutanés environnant le site de l extravasation permet d aspirer les résidus de médicaments et prévient la brûlure et la nécrose des tissus. Une injection d antidote dans les tissus souscutanés est indiquée et l application de chaleur ou le refroidissement de la région dépendront du type de vésicant extravasé. 17 Dans le cas où la veine sousclavière est le site d insertion, une compression du cathéter doit être suspectée (POS) et une radiographie doit être faite. Si la présence d un thrombus ou de fibrine cause le problème, un agent thrombotique doit être prescrit. 23 Si le cathéter semble être déplacé de son endroit original, son retrait est demandé. 24 Afin de diminuer les dommages importants résultant d une perfusion d une médication vésicante, la prévention est à prioriser. D abord, il faut connaître le type de cathéter et la veine utilisée. La localisation de l extrémité du cathéter doit être confirmée par radiographie du thorax et le résultat noté. Il est conseillé de ne pas utiliser le cathéter si la position est inadéquate. Une évaluation du site d insertion pour des signes de drainage, d œdème ou d érythème ainsi que l observation des extrémités, du thorax et du cou s avèrent essentielles pour la détection des signes de thromboses veineuses. La vérification de la présence d un retour sanguin doux et vif par le cathéter à l aide d une seringue de 10 cc 6

est essentielle. La présence d une incapacité d obtenir ce retour peut être précisée en irriguant le cathéter avec 5 à 10 ml de normal salin ou en repositionnant le patient. b3. embolie du cathéter. L embolie du cathéter est provoquée par le déplacement d une partie du cathéter ou par la totalité de celui-ci. 23 Cette complication peut être causée par une torsion, une compression, une faiblesse dans le cathéter, un défaut dans le matériel du CVC ou une erreur à l insertion. Dans la majorité des cas, des fragments du cathéter se dirigent vers le côté droit du cœur et de l artère pulmonaire, créant ainsi une occlusion des vaisseaux. De telles complications associées à l embolie du cathéter peuvent apparaître dès le premier mois. Elle prendront la forme d infections, d arythmies cardiaques, de thromboses et de perforation des vaisseaux. 14 Les interventions avec ce type de complications sont effectuées par l équipe médicale. La prévention relève d éléments en lien avec la sécurité lors de l utilisation du CVC et concerne tous les professionnels de la santé. COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES DES CVC A) mécaniques i. externes ii. internes a) positionnement du cathéter a1. position inadéquate a2. migration b) fracture du cathéter b1. pinch-off syndrome b2. extravasation b3. embolie B) thrombotiques i. thrombus ii. fibrine C) non thrombotiques i. précipitation ii. embolie gazeuse iii. pneumothorax iv. phlébite B) Complications thrombotiques Les complications thrombotiques sont des dépôts de fibrine ou un thrombus autour ou à l intérieur du CVC qui entravent ou interrompent la circulation. 22 Ce type d occlusion est influencé par des facteurs en lien avec le patient, les procédures d insertion et le diamètre de la veine. 11 Un positionnement inadéquat de l extrémité du cathéter augmente les possibilités de thrombose. 7 13 Les occlusions thrombotiques peuvent être causées par la procédure d insertion, un positionnement inadéquat du bout du cathéter, des irrigations inadéquates, des retraits de sang trop fréquents, des composantes particulières du patient et un reflux de sang au bout du cathéter. Ce reflux constitue l un des facteurs importants 7

dans la formation d un thrombus. Ce phénomène se produit au moment où la seringue est retirée du cathéter. 14 Plusieurs autres facteurs sont possibles : augmentation de la pression veineuse par une toux, fonctionnement inadéquat d une pompe, déconnexion de la tubulure, basse vitesse de perfusion, irrigation sans pression positive. 5 7 12 14 Il est par ailleurs intéressant de noter qu il existe une corrélation entre la présence de thrombus et les risques d infection. 11 Lors de complications thrombotiques partielles, complètes ou de retrait, l infirmière aura des difficultés à retirer du sang, à irriguer le cathéter ou à administrer des solutions ou des 12 13 médicaments. Les manifestations cliniques des occlusions thrombotiques causées par un thrombus se présentent sous différentes formes. Le manque de retour sanguin lors de la vérification du fonctionnement du cathéter peut être une indication précoce de la formation d un thrombus. D autres manifestations se présentent ainsi : une incapacité de retirer du sang, une résistance ou une incapacité complète d irriguer ou de perfuser des solutions, une 7 12 13 23 augmentation du nombre d alarmes activées par une pompe. En présence d une occlusion thrombotique, l intervention à préconiser est l utilisation d un agent chimique, afin de dissoudre le caillot. Cet agent thrombolytique doit être prescrit par un médecin ou faire partie d un protocole pré établi par l établissement de soins. Avant de donner ce type de médication, il est important de bien évaluer les évènements précédant l occlusion. On s attardera à connaître les solutions ou médicaments perfusés dans le cathéter dans les dernières 24 heures, les procédures d irrigation et changements dans la résistance d irrigation causés par un changement de position du patient, les particularités lors de l insertion, l activité du patient et les détails en lien avec le début des problèmes d occlusion. L irrigation du cathéter est considérée comme une méthode très importante dans la prévention des occlusions thrombotiques. Il est suggéré d irriguer chaque lumière du cathéter avec une solution saline après chaque utilisation du CVC. Selon les établissements, il est possible que l irrigation se fasse avec une solution héparinisée. Le volume à irriguer dépend de la taille de la lumière, de la longueur du cathéter et de la médication donnée. 7 14 25 La technique d irrigation par pression positive devrait être employée. Deux manières peuvent alors être envisagées. La première façon consiste à retirer l aiguille du bouchon relié au cathéter pendant l injection du dernier 0.5 ml de la solution d irrigation. La deuxième méthode consiste à clamper la tubulure du cathéter en maintenant une pression à la fin de l irrigation. Mentionnons en terminant que de nouveaux systèmes de valves permettent de créer une pression positive, réduisant ainsi le 12-14 25 reflux sanguin. i. thrombus La formation d un thrombus lors de l insertion du cathéter origine de trois causes probables : les dommages à la paroi cellulaire, les changements dans la circulation sanguine et les altérations dans le sang. 7 Le caillot peut se former à l extérieur du cathéter (extraluminale), le long de la paroi de la veine (thrombus mural) ou à l intérieur de celui-ci (intraluminale). 5 7 16 Dans le cas où le thrombus se dirige sur la veine où est localisé le cathéter, il crée alors une obstruction thrombotique. Si un thrombus est à l extérieur du cathéter, le passage des fluides dans le CVC peut se faire librement. Cependant, le patient peut présenter des problèmes de 8

circulation sanguine comme un œdème au bras, au cou ou à la mâchoire ainsi qu un engorgement des veines périphériques dans le bras ou le thorax. 16 Les thrombus peuvent disparaître spontanément lorsque le cathéter est retiré. Cependant, si le traitement avec un CVC a été long, il est possible que la thrombose persiste et qu un vaisseau devienne complètement bloqué. 11 ii. gaine de fibrine Certaines occlusions du cathéter peuvent être le résultat de gaines de fibrine ( sleeve et sheath ). Ces gaines se forment autour de la surface externe du cathéter et peuvent obstruer complètement l intérieur de celui-ci. Les dépôts de fibrine se forment dès l insertion du cathéter et une occlusion peut survenir dans les 24 premières heures. Au même titre que les thrombus, les gaines de fibrine sont souvent asymptomatiques. 5 11 12 Ces gaines de fibrines sont associées à différentes manifestations cliniques. Ainsi, une résistance lors de l irrigation, lors de l injection de médicaments ou de fluides ou lors d une tentative de retrait de sang suggère un problème avec le cathéter. De plus, une perte de liquide au site d insertion du cathéter peut être visualisée. 7 11-13 En présence d une gaine de fibrine, il pourra être possible d irriguer ou de retirer du sang en changeant la position du patient ou en lui faisant exécuter la manœuvre de Valsalva. Si ces méthodes s avèrent inefficaces, il est fort probable qu il y ait formation d un thrombus. À ce moment, des agents thrombolytiques devront être 13 26 utilisés. Dans le cas où la présence d une gaine de fibrine causerait les problèmes, une évaluation fluoroscopique est recommandée. 5 COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES DES CVC A) mécaniques i. externes ii. internes a) positionnement du cathéter a1. position inadéquate a2. migration b) fracture du cathéter b1. pinch-off syndrome b2. extravasation b3. embolie B) thrombotiques i. thrombus ii. fibrine C) non thrombotiques i. précipitation ii. embolie gazeuse iii. pneumothorax iv. phlébite 9

C) Complications non thrombotiques La façon de catégoriser ce type de complications varie selon les auteurs. Par exemple, pour certains, un pneumothorax, une embolie gazeuse ou une tamponnade cardiaque seraient classés comme une complication survenant en insertion ou post-insertion du cathéter. D autres auteurs rangent ces complications dans la catégorie des complications non thrombotiques, mécaniques ou encore dans celles liées à une perte des capacités d ouverture de la veine. 27 i. précipitation La formation d un précipité est créée par une incompatibilité de fluides, de médicaments ou par la présence de dépôts de lipides à l intérieur du cathéter. 8 L occlusion peut également être causée par une irrigation inadéquate, la présence de sels insolubles (e.g., calcium et phosphore), une concentration particulière d un médicament et une grande saturation de la solution de perfusion. Ce genre d occlusions peut débuter plusieurs jours avant le blocage complet et peut 5 12 25 28 survenir dans 40% des cas. Ses manifestations cliniques incluent une résistance à l irrigation, une perfusion lente, une incapacité à retirer du sang ou une augmentation de l activation des alarmes s il y a utilisation d une pompe. 12 Pour augmenter la solubilité du précipité, il est possible d utiliser des agents chimiques visant modifier le ph dans le cathéter. Selon le type de précipité, il est conseillé d employer de l acide hydrochlorique (précipité acide) ou du bicarbonate de soude (précipité basique). Dans le cas de précipités lipidiques, on 12 14 25 utilisera de l alcool éthylique pour renverser le phénomène de précipitation. Une attention particulière à la solution injectée est un élément de prévention important. De manière générale, l identification des médicaments et des fluides administrés ainsi que les propriétés de dilution et la compatibilité doivent être évaluées. Le pharmacien sera contacté pour connaître la date d expiration, le temps d utilité et la durée de vie du médicament ou de la solution. Pour éviter la formation d un précipité, certaines stratégies de prévention plus spécifiques sont conseillées. Par exemple, on procédera à l irrigation régulière avec une solution saline (après chaque administration de médicaments, de produits sanguins ou suite à une ponction veineuse). Le volume à irriguer sera fonction de la taille de la lumière, de la longueur du cathéter et de la médication donnée. Il serait par ailleurs préférable de fermer les lumières non utilisées avec une solution d héparine. Dans le but de détecter l existence de tout signe physique inhabituel, l observation des solutions de perfusion est à préconiser avant toute administration de médicaments ou de solutions. 5 14 ii. embolie gazeuse L embolie gazeuse est provoquée par une entrée d air à l insertion ou au retrait du cathéter ou pendant le changement de la tubulure ou du bouchon. L incidence de ce type de problème est difficile à déterminer. Cependant, depuis l arrivée des nouveaux systèmes de valves et pompes qui captent l air, l incidence diminuerait. 15 18 27 Les risques augmentent quand il y a manipulation du système, 10

lors d un changement dans la pression thoracique du patient, lorsqu il tousse, se mouche, pleure ou rit. La circulation sanguine pulmonaire peut être obstruée par une bulle d air qui, de la veine, se dirigera vers l oreillette droite du cœur, le ventricule et les artérioles pulmonaires. Les signes d une telle obstruction sont liés à ce qu elle entraîne : une hypoxie, diminution du débit cardiaque et perfusion tissulaire sous-jacente. En présence d une rupture du CVC à proximité du niveau du cœur, 10 à 15 ml d air peuvent entrer dans la circulation et se diriger vers les poumons, le cœur et le cerveau. À ce moment, des signes et symptômes comme une détresse respiratoire (dyspnée), une augmentation du rythme cardiaque, une cyanose, une hypoxie, un pouls faible et rapide, des étourdissements, de l anxiété, une pâleur, une hypotension, une douleur au thorax et un changement subi dans le niveau de conscience peuvent être perçus. 20 27 En plus de provoquer des changements dans la circulation sanguine, un tel événement peut causer des dommages cérébraux et même la mort. 15 En présence d air dans la circulation sanguine, les interventions suivantes sont à privilégier. Le patient doit être placé dans une position de Trendelenburg du côté gauche (10 à 30, tête vers le bas) afin de permettre à l air de se diriger vers l oreillette droite pour prévenir l entrée de celle-ci dans la circulation pulmonaire. L administration d oxygène pur et la surveillance des signes vitaux sont également de mises. Le patient doit être rassuré et l équipe médicale doit rapidement être informée de la situation. Si le cathéter devait être retiré, le site d insertion et le pourtour devront être recouverts d un onguent (e.g., gel vaseliné) puis d un pansement. Le site d insertion sera ensuite inspecté toutes les 24 heures 15 20 27 et le pansement retiré lorsqu une croûte se sera formée. En prévention, il est prioritaire de vérifier les connexions du CVC et de retirer toute cause possible d entrée d air dans le système veineux. Lors de l insertion ou du retrait du cathéter, une manœuvre de Valsalva ainsi qu une position de Trendelenburg sont à prioriser. Ces deux techniques permettent l augmentation de la pression thoracique et sont de bonnes mesures de prévention de l embolie gazeuse. De plus, pendant le traitement avec un CVC, il est important de maintenir le système fermé en utilisant une clampe ainsi que des pompes pour détecter l entrée d air. 27 iii. pneumothorax Le pneumothorax se définit comme une entrée d air dans la cavité pleurale causant un collapse partiel ou complet du poumon. Il y a risque de pneumothorax pendant l insertion du CVC, particulièrement lorsqu il est inséré dans la sousclavière. L incidence de pneumothorax varie entre 25 à 35% et dépend de l expérience du médecin quant à l insertion de cathéters. 20 27 29 Cette complication est l une des plus sérieuses, pouvant mettre en péril la vie du patient. Les causes probables de l apparition de ce type d occlusions sont : un traumatisme et une perforation de la paroi thoracique ou du parenchyme pulmonaire. Le patient peut être d abord asymptomatique, car une fuite pleurale lente peut ne pas être vue par une radiographie. La détection du problème se fera alors tardivement. 11

Les signes et symptômes suivants peuvent se présenter : une augmentation du rythme respiratoire, une détresse respiratoire (souffle court dyspnée, sibilances), une absence des mouvements de la respiration normale du côté affecté, une tachycardie, une réduction du niveau de saturation en oxygène, une hypotension et 20 27 une douleur au thorax à l inspiration ou à l expiration. En présence de ces signes et symptômes, les interventions à privilégier sont : avertir l équipe médicale, mesurer la respiration, administrer de l oxygène, mettre le patient en position assise si la procédure le permet et dans le cas d une absence d embolie gazeuse, mesurer la saturation en oxygène et se préparer pour 18 27 l insertion d un drain thoracique. La prévention de ce type de complications se fait par l intermédiaire d une technique d insertion adéquate et par une radiographie suite à la mise en place du cathéter. 18 iv. phlébite Le problème de la phlébite (applicable CCIVP) est défini comme étant une inflammation de la veine causée par des facteurs chimiques, mécaniques ou bactériens. Le processus d inflammation de la veine est causé par la libération de médiateurs biochimiques qui arrivent dans les tissus vascularisés. Le mécanisme par lequel il y a formation d une phlébite débute avec les dommages aux cellules des tissus sous-cutanés et des trois couches de la paroi interne de la veine causés par l insertion du CVC. 14 Les facteurs qui augmentent les dommages et l inflammation de la couche interne de la veine sont : les tentatives multiples lors de l insertion, la façon d introduire le CVC, les activités physiques excessives suite à l insertion et la présence de solution avec un ph et une osmolarité élevés. 14 Les signes et symptômes sont principalement associés aux dommages cellulaires. L inflammation provoque une rougeur et une chaleur (vasodilatation), un œdème (perte des fluides par la paroi cellulaire) et une douleur (stimulation des nerfs). De plus, les dommages à la paroi cellulaire initient la coagulation, causant la formation d un thrombus. 14 Ce type de complications peut avoir des enjeux cliniques néfastes comme une restriction ou la perte complète de la fonction des extrémités, une maladie systémique et même la mort. 14 La formation d un thrombus dans une veine peut également provoquer l apparition d une inflammation, la thrombophlébite. Ce problème est causé par une irritation de la paroi d un vaisseau par le cathéter, par la perfusion ou par une stase veineuse. La surveillance d un œdème, d un érythème, de douleur et de chaleur doit être considérée. Habituellement, la lyse du thrombus et le retrait du cathéter représentent deux interventions à appliquer avec ce type de problème. 12

Résumé Les complications majeures non infectieuses dans les CVC sont de trois types : mécaniques, thrombotiques et non thrombotiques. Les complications mécaniques sont généralement causées par des dommages externes ou internes d une portion du cathéter dus à un pincement dans le cathéter ou dans la tubulure, une suture trop serrée causant une constriction, la fermeture d une clampe, le déplacement du cathéter ou de son extrémité, par l utilisation d objets tranchants près du cathéter, à une tension, au pinchoff syndrome, une force excessive lors de l irrigation. De façon générale, ce type de complications peut-être évité par une évaluation du cathéter et de la tubulure, afin de détecter tout pincement, par une vérification de la présence de fermeture d une clampe ou de sutures trop serrées et, finalement, en observant et évaluant le site du cathéter pour découvrir tout signe inhabituel. Les causes des occlusions thrombotiques sont généralement dues à la formation de gaines de fibrine ou d un thrombus pouvant se transformer en phlébite dans certains cas. Il est possible de contourner ces complications en employant une bonne technique d irrigation avec une pression positive avant et après chaque utilisation du CVC. Dans le cas où une occlusion serait présente, un agent thrombolytique est à considérer. Pour leur part, les complications non thrombotiques ont différentes étiologies. Par exemple, des précipités se forment suite à une incompatibilité de fluides, en présence de médicaments et lorsqu il y a dépôts de lipides à l intérieur du cathéter. On évitera ce type d occlusions en faisant appel à une bonne technique d irrigation régulière et à l évaluation et l observation des médicaments ou solutions injectés dans le CVC. En cas d occlusion complète ou partielle, différents agents chimiques sont utilisés. Leur choix est guidé par le type de précipité. Malgré les diverses possibilités d interventions (Annexe B), la prévention demeure le meilleur moyen d éviter les complications liées à l utilisation d un cathéter veineux central (Annexe C). Un algorithme pour gérer les complications des CVC pourrait s avérer un bon outil (Figure 1, page 14). 13

Figure 1. Adapté de Reed & Phillips 30 14

Annexes

Annexe A Tableaux récapitulatifs 16

RECONNAÎTRE ET GÉRER LES COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES LIÉES AU PORT D UN CVC clampe fermée Causes Signes et symptômes Manifestations cliniques EXTERNE sécurisation inappropriée du cathéter position migration sutures trop serrées pincement de la tubulure ou du cathéter fracture mouvement des extrémités, du cou ou des épaules fixation inadéquate position interne inadéquate changement dans la pression thoracique (e.g., toux, éternuement, Valsalva, irrigation violente) obésité arythmie phlébites (CCIVP), formation d un thrombus palpitations; douleur thoracique, au bras et à l épaule; inconfort léger au dos; œdème; arythmies sensation d un son de gargouillement dans l oreille du côté du cathéter fissures ou trous dans le cathéter perte de fluides ou de sang incapacité à retirer du sang résolue avec toux, Valsalva, changement de position (de coucher à assis) changement dans la longueur du cathéter via le site extérieur absence de retour sanguin problèmes circulatoires MÉCANIQUES INTERNE fracture pinch-off extravasation pression (e.g., pression dans lumière du cathéter; activités physiques) coupure accidentelle (insertion sousclavière, méthode d insertion et de retrait, cisaillement et induction du pinch-off syndrome) irrigations répétées à l extérieur de l endroit désigné (extravasation) traitement à long terme compression du cathéter entre la 1 ière côte et la clavicule (insertion sousclavière, anatomie du patient, mouvements répétés du bras) pouvant entraîner une fracture du cathéter avec embolisation insertion difficile et utilisation d un introducteur fracture ou rupture du cathéter formation d une gaine de fibrine ou d un thrombus au bout du cathéter déplacement de l aiguille (POC) douleur, rougeur, œdème aux bras, cou ou visage pendant irrigation ou perfusion; signes d embolie du cathéter; engourdissement ou picotement cyanose, hypotension, tachycardie, changements dans l état de conscience douleur claviculaire, œdème à l irrigation ou lors de la perfusion (extravasation) si embolie du cathéter; arythmie, douleur au thorax, difficultés respiratoires érythème, œdème, douleur, brûlement occlusion partielle (résistance lors de l administration de solutions ou pendant l irrigation) difficulté à retirer du sang occlusion intermittente positionnelle résistance ou incapacité à irriguer, perfuser ou aspirer alarmes fréquentes de la pompe perte ou changement dans le retour sanguin embolie du cathéter erreur à l insertion torsion, compression, dans le cathéter défaut ou usure du matériel compression du cathéter arythmie, douleur au thorax, difficultés respiratoires occlusion des vaisseaux 17

RECONNAÎTRE ET GÉRER LES COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES LIÉES AU PORT D UN CVC Interventions Prévention vérifier si fermeture de la clampe observer le site du cathéter observer la tubulure et le cathéter clamper la partie proximale du cathéter au site de la fracture référer au médecin sécuriser le cathéter selon la nature du problème ne pas utiliser de ciseaux ou d objets tranchants près du cathéter s assurer de la position du bout du cathéter (tiers inférieur de la veine cave supérieure) mesurer les signes et symptômes évaluer le fonctionnement du cathéter confirmer la position par radiographie retrait si impossibilité de repositionnement stabiliser le cathéter mesurer la longueur du cathéter externe dès l insertion et à fréquences régulières évaluer minutieusement et régulièrement le fonctionnement du cathéter arrêter la perfusion clamper la ligne avec CCIVP, appliquer un tourniquet sur le bras du patient (s assurer que le pouls radial reste palpable) connaître la pression de la pompe utilisée pour la perfusion administrer les solutions ou irriguer une seringue adéquate (10 cc) ne pas forcer l irrigation si résistance référer au médecin changer de position : rouler l épaule ou monter le bras du côté ipsilatéral utiliser un autre site d insertion lorsque possible référer au médecin pour confirmation radiologique arrêter la perfusion déconnecter la tubulure aspirer les résidus de solutions dans la tubulure aspirer les résidus de médicaments dans les tissus sous-cutanés environnants le site en y insérant une aiguille référer au médecin pour radiographie de contraste, prescription d antidote (selon le type de vésicant) ou d agent thrombolytique (si thrombus) ou pour retrait prn confirmer la localisation du bout du cathéter et noter le résultat de la radiographie du thorax évaluer la longueur externe du cathéter vérifier le retour sanguin avant chaque traitement connaître le type de cathéter et la veine utilisée évaluer le site d insertion pour des signes de drainage, d œdème ou d érythème chaleur locale ou froid, selon le vésicant surveillance des signes et symptômes interventions autres qu infirmière respecter les mesures de sécurité d usage 18

RECONNAÎTRE ET GÉRER LES COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES LIÉES AU PORT D UN CVC Causes Signes et symptômes Manifestations cliniques THROMBOTIQUES thrombus et gaine de fibrine dommages à la paroi cellulaire (insertion oedème aux bras, cou et mâchoire du cathéter) veines périphériques engorgées dans le contact avec la paroi des vaisseaux bras ou le thorax irrigation inadéquate nombreux retraits sanguins reflux sanguin dans le cathéter changements dans la circulation sanguine et altérations du sang caractéristiques du patient autres (pression veineuse élevée, irrigation sans pression positive, etc.) asymptomatique si occlusion partielle : résistance à l irrigation ou lent retour sanguin si occlusion complète : incapacité totale à perfuser des solutions ou à aspirer du sang si occlusion de retrait : irrigation sans résistance avec absence de retour sanguin perfusion lente nombreuses alarmes (si pompe) précipitation incompatibilité de fluides/médicaments concentration particulière d un médicament dépôts lipidiques dans le cathéter sels insolubles (e.g., Ca, P) irrigation inadéquate solution de perfusion saturée résistance à l irrigation perfusion lente incapacité à retirer du sang nombreuses alarmes (si pompe) NON THROMBOTIQUES embolie gazeuse pneumothorax manipulation du système détresse respiratoire, rythme cardiaque accéléré, cyanose, hypoxie, pouls faible changement dans la pression thoracique et rapide, étourdissement, pâleur, du patient (toux, rires, pleurs) douleur thoracique, changement du niveau de conscience traumatisme perforation de la paroi thoracique ou du parenchyme pulmonaire détresse et augmentation du rythme respiratoire tachycardie réduction de la saturation en O2 hypotension douleur au thorax à l inspiration et à l expiration asymptomatique phlébites insertion forcée ou rapide du cathéter dans la veine activités physiques excessives solutions à ph et osmolarité élevées rougeur, chaleur, oedème, douleur restriction ou perte complète de la fonction des extrémités, maladie systémique thrombophlébite occlusion des vaisseaux 19