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SOMMAIRE Article 1 : CONTRACTANT 4 Page Article 1 : CONTRACTANT en cas de groupement solidaire 5 Article 2 : PRIX 6 Article 3 : DELAIS 6 Article 4 : PAIEMENT 6 Article 5 : ORIGINE DES FOURNITURES 6 ENGAGEMENT DU CANDIDAT 7 VISAS 7 DATE D EFFET DU MARCHE 7 ANNEXE 1 : formules à utiliser par les candidats pour compléter l article 1 8 3

Article 1 : CONTRACTANT Je, contractant unique soussigné, M 1 après avoir pris connaissance du cahier des clauses administratives particulières (C.C.A.P.) et des documents qui y sont mentionnés ; et après avoir fourni les pièces prévues à l article 3.1 du règlement de consultation, m ENGAGE, sans réserve, conformément aux conditions, clauses et prescriptions imposées par le cahier des clauses administratives particulières n 09PA16, à exécuter les prestations qui me concernent, dans les conditions ci-après définies. L offre ainsi présentée ne me lie toutefois que si son acceptation m est notifiée dans un délai de 120 jours à compter de la date limite de réception des offres fixée par le règlement de la consultation. 1 A compléter selon la formule correspondante indiquée à l annexe 1 du présent acte d engagement 4

Article 1 : CONTRACTANT (en cas de groupement solidaire) Nous, contractants soussignés, M 2 M M après avoir pris connaissance du cahier des clauses administratives particulières (C.C.A.P.) et des documents qui y sont mentionnés, et après avoir fourni les pièces prévues à l article 3.1 du règlement de consultation, nous ENGAGEONS, sans réserve, en tant que contractants groupés solidaires, conformément aux conditions, clauses et prescriptions imposées par le cahier des clauses administratives particulières N 09PA16, à exécuter les prestations qui nous concernent, dans les conditions ci-après définies. L offre ainsi présentée ne nous lie toutefois que si son acceptation nous est notifiée dans un délai de 120 jours à compter de la date limite de réception des offres fixée par le règlement de la consultation. L entreprise... est le mandataire du groupement solidaire. 2 Nom, prénom, qualité et domicile des signataires de l acte d engagement 5

Article 2 : PRIX Les modalités de variation des prix sont fixées à l article 12 du C.C.A.P. Unité monétaire : EURO. Les options sont décrites au bordereau de prix et au C.C.T.P. Les prestations seront rémunérées par application aux quantités réellement exécutées des prix du bordereau suivant : bordereau de prix et tarif du fournisseur affecté du rabais consenti. Rabais : % (en chiffre). suit : Le montant total des commandes pour la durée initiale du marché est défini comme MAXIMUM (montant en euros HT) : 175 000 Article 3 : DELAIS Le délai de livraison des commandes ainsi que tout autre élément indispensable à leur exécution seront fixés dans les conditions définies à l article 3 du C.C.A.P. Article 4 : PAIEMENT La personne publique contractante se libèrera des sommes dues au titre du présent marché en faisant porter le montant au crédit du ou des comptes suivants : Joindre RIB Ouvert au nom de :... pour les prestations suivantes :... numéro de compte :... établissement :... adresse :... Ouverture au nom de :... pour les prestations suivantes :... numéro de compte :... établissement :... adresse :... Ouvert au nom de :... pour les prestations suivantes :... numéro de compte :... établissement :... adresse :... Article 5 : ORIGINE DES FOURNITURES 3 Pays de la CEE (France comprise) ; Pays signataires de l accord GATT relatifs aux marchés publics (CEE exclue) 4 Autres pays :.. 3 Rayer les mentions inutiles 4 Canada, Corée, Etats-Unis, Finlande, Hong Kong, Israël, Japon et Norvège 6

ENGAGEMENT DU CANDIDAT Fait en un seul original A Le. Signature du candidat Porter la mention manuscrite «Lu et approuvé» VISAS Est acceptée la présente offre pour valoir acte d engagement A.. Le Signature du représentant du Pouvoir adjudicateur DATE D EFFET DU MARCHE Reçu l avis de réception postal de la notification du marché signé Le par le titulaire destinataire Le.. (date d apposition de la signature ci-après) Le pouvoir adjudicateur 7

ANNEXE N 1 A L ACTE D ENGAGEMENT FORMULES A UTILISER PAR LES CANDIDATS POUR COMPLETER L ARTICLE 1 «CONTRACTANT» Le contractant est une entreprise individuelle. Utiliser la formule A. Le contractant est une société (ou un groupement d intérêt économique). Utiliser la formule B. Le contractant est un groupement d entrepreneurs solidaires. Utiliser la formule C. FORMULE A Monsieur, Madame (Nom et prénoms) :...... Agissant en mon nom personnel, domicilié(e) à (adresse complète et numéro de téléphone) :....... Immatriculé(e) à l I.N.S.E.E. : Numéro d identité d établissement (SIRET) :... Code d activité économique principale (APE) :... Numéro d inscription au registre du commerce et des sociétés 5 :...... 5 Remplacer, s il y a lieu, «registre du commerce et des sociétés» par «répertoire des métiers» 8

FORMULE B Monsieur, Madame (Nom et prénoms) :...... Agissant au nom et pour le compte de la société (intitulé complet et forme de la société) :......... Ayant son siège social à (adresse complète et numéro de téléphone) :...... Immatriculé(e) à l I.N.S.E.E. : Numéro d identité d établissement (SIRET) :... Code d activité économique principale (APE) :... Numéro d inscription au registre du commerce et des sociétés 5 :...... 5 Remplacer, s il y a lieu, «registre du commerce et des sociétés» par «répertoire des métiers» 9

FORMULE C Dans le cas d un groupement d entrepreneurs solidaires, chaque entrepreneur C1, C2, de ce groupement doit compléter la formule C en utilisant : La formule A s il s agit d une entreprise individuelle ; La formule B s il s agit d une société (ou d un groupement d intérêt économique). Les entreprises ci-dessous sont groupées solidaires et l entreprise C1. Monsieur, Madame :...... est leur mandataire 6, C2. Monsieur, Madame :...... C3. Monsieur, Madame :...... C4. Monsieur, Madame :...... C5. Monsieur, Madame :...... 6 Cette clause est à remplir lorsque le groupement d entrepreneurs solidaires est concurrent pour le lot principal ou lorsqu il est seulement concurrent pour un lot accessoire d un marché à conclure avec un groupement d entreprises conjointes. 10