L Obamacare et nous
L industrie américaine de santé 5 M de professionnels, en croissance 850 000 médecins (65 % de spécialistes), en pénurie 1/3 du marché pharmaceutique mondial Recherche biomédicale : 100 Md de USD par an Premiers centres médicaux académiques (Harvard, Johns Hopkins, Mayo, Cleveland, ) 32 % des Prix Nobel depuis 1901 (270 / 850) Dominance scientifique (peer review journals en anglais) Coût très élevé (18 % du PIB) Pas de couverture universelle, lacunes multiples Résultats de santé publique médiocres Health Maintenance Organizations
Pourquoi l Obamacare et nous? Dogmatisme collectif : l individualisme-roi Modèle médical académique reste convoité Modèle industriel dominant : pharma & devices Ignorance-dédain vis-à-vis des systèmes non-us (Canada, UK, Europe continentale, Cuba) Evidence-based healthcare policy? Capacité intacte d innovation et de réformes Fédéralisme(s) et soins de santé
L ambition du candidat Barack Obama
«Soyons la génération qui promette ici même et à l instant même que l Amérique sera pourvue d un système de santé universel» Barack OBAMA, 10 février 2007, Springfield, Ilinois Discours de déclaration de candidature à l élection présidentielle Soins médicaux pour tous «Je veux me réveiller un beau matin et découvrir que chaque Américain bénéficie des soins médicaux dont il a besoin» Barack OBAMA, 5 juin 2008, Bristol, Virginie Discours de campagne pour la Maison Blanche
La santé des américains et des Etats-Unis
L état des lieux avant la réforme 50 M d américains (sur 314 M) n avaient pas de couverture soins de santé avant l ACA * 26 % des américains font face à des difficultés financières graves en raison du coût des soins de santé en 2012 58 % des américains ont retardé des soins médicaux en raison des coûts en 2012 (29 % des belges) 18 % du PIB est consacré aux soins de santé en 2010 Coûts de gestion estimés à 31% du coût global des soins de santé** * LL GARRETT, «Class, health and the American elections», The Lancet, vol 380, 1 er septembre 2012, p 794 ** D. B. SHERLOCK, «Administrative expense benchmarks for health plans», 2003
Le poids des dépenses de santé Année de référence 2010 (% PIB) 20.0% 18.0% 17.6% 16.0% 14.0% 12.0% 10.0% 9.6% 10.5% 11.4% 11.4% 11.6% 11.6% 12.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% Royaume-Uni Belgique Canada Suisse France Allemagne Pays-Bas Etats-Unis OCDE (2012), "Dépenses sociales publiques de santé", Questions sociales : Tableaux-clés de l'ocde, No. 4
OCDE (2012), "Dépenses totales de santé", Santé : Tableaux-clés de l'ocde, No. 2 Le poids des dépenses de santé Coût moyen par habitant (2010, USD) $9,000 $8,000 $8,233 $7,000 $6,000 $5,000 $4,000 $3,433 $3,969 $3,974 $4,338 $4,445 $5,056 $5,270 $3,000 $2,000 $1,000 $0 Royaume-Uni Belgique France Allemagne Canada Pays-Bas Suisse Etats-Unis
Les indicateurs de santé USA = 37 e rang ds Rapport sur la santé dans le monde (OMS, 2000) (1 er pays France, Belgique 20 e, USA après Chili et Colombie) Disparité importante des indicateurs de santé entre les Etats fédérés (auxquels la politique de santé est déléguée) Variations importantes entre races, niveau social et niveau d éducation Espérance de vie : 2 ans de moins qu au Canada (79 vs 81 ans, 2010) Taux de mortalité infantile double de la Belgique (6.5 vs 3.4/1 000 naissances en 2009) Taux de mortalité maternelle 21/10 000 naissances vivantes aux USA >< 12 / 10 000 en Belgique
Pourquoi un coût aussi élevé? Faible densité de l offre médicale (2,4 médecins/1 000 habitants vs 2,9 en Belgique et 3,8 en Allemagne en 2010) Pas de surcapacité en lits hospitaliers (3,1 lits/1 000 habitants vs 6,4 en Belgique et 8,3 en Allemagne) 31 % du coût global des dépenses de santé attribués à des coûts administratifs et de gestion Pratique d une médecine défensive (5 10 % des coûts liés à des litiges)
La couverture de soins des américains
Un peu d histoire Premiers débats politiques sur les soins de santé en 1933 Franklin D Roosevelt : concept du New Deal Social Security Act (FDR - 1934) : 1 ère loi sur la sécurité sociale ne couvre ni la maladie, ni l invalidité 1965, naissance de Medicare et Medicaid, toujours actifs aujourd hui Lyndon B Johnson : concept de la Great Society Lance le modèle américain (intervention de l autorité publique pour soutenir certaines populations défavorisées ne pouvant pas s offrir une couverture soins de santé) Modèles européens (Beveridge vs modèle rhénan) Modèle de base fondamentalement différent qui prévaut toujours aujourd hui
Fonctionnement et principes 2 programmes phares : Medicare et Medicaid Autres programmes spécifiques Financés par l Etat fédéral via le Federal Hospital Insurance Trust Fund institué en 1965 Définition «lignes directrices» par l Etat fédéral imposées aux Etats fédérés Possibilités aux Etats d étendre les programmes au-delà du socle de base Garantit un «socle commun» (minimal) sur l ensemble des USA Système répressif de contrôle pour lutter contre la fraude En dehors de ces programmes seule la logique de marché prévaut
Programme Medicare Citoyens de plus de 65 ans et personnes handicapées et dialysées 45 M de bénéficiaires en 2008, 13 % des dépenses du budget fédéral Assurance maladie collective publique obligatoire Géré par le gouvernement fédéral Financé par les impôts et par les primes payées par les assurés Offre un panier de soins remboursés Organisé en 4 sections dont 3 facultatives et payantes (frais d hospitalisation, frais ambulatoires partiels, médicaments, ) Couvertures et durées de soins plafonnées, franchise annuelle, tickets modérateurs La majorité des retraités souscrit en + une assurance privée
Programme Medicaid Forme d assurance adressée à la couche de population définie comme pauvre (critères économiques) 49 M en 2008 Représente 33 % des dépenses de santé Géré par les Etats fédérés : organisation et politique d éligibilité A la base, pas imposé à tous les états mais tous ont rejoint le programme depuis 1982 51 programmes différents (50 Etats + Washington, DC) Plus grande couverture que Medicare (pas de primes d assurance ni de franchise) mais couverture différentes selon les Etats Financement fédéral (57 %) + Etats fédérés Formalités administratives d enrôlement contraignantes
Autres programmes Assurance santé pour enfants (< 19 ans) et femmes enceintes (CHIP 1997) 2009 CHIPRA (extension et flexibilité des critères d éligibilité et amélioration de l enrôlement des enfants) : 43,5 M en 2011 Soutien spécifique aux anciens combattants (VHA, 23 M en 2010) réseau hospitalier, centres de santé communautaires, centrales de soins à domicile, Programme de couverture des fonctionnaires (FEHB, 1960) participation personnelle, managed competition, 8 M en 2011 Tribal Health Benefits (native americans)
Système des assurances privées Marché qui constitue une véritable puissance économique 1/3 des dépenses de santé (850 milliards USD en 2010) Couvre 150 M de citoyens 1929 : système de couvertures individuelles prépayées La forme la plus fréquente est «le contrat négocié et accordé par l employeur» = système de l employeur sponsor Mesures fiscales attrayantes pour les employeurs (années 40 60) Financement par les employeurs (75-85 %) et par les assurés 9 % des citoyens ont choisi une couverture individuelle privée Envolée des coûts ( 78 % du coût des primes depuis 2001) Baisse constante des prestations couvertes depuis 1999
Système des assurances privées Petits employeurs (3-199 employés) moins enclins à offrir une assurance santé Exclusion fréquente des employés «précaires» Peu de couverture des nouveaux engagés Pouvoir de récuser des patients sur base du dossier et de l examen médical Exclusion fréquente des patients cancéreux, HIV, porteurs de maladies chroniques, Modulation de la couverture et des primes sur base du sexe, de l âge, du mode de vie, de l état de santé,
Personnes non assurées Droit aux soins urgents pour tous (EMTALA 1986) Coûts supportés par les hôpitaux (peu de médecine préventive) Pris en charge par le fédéral, 1/3 des coûts non remboursé Financement par l intermédiaire de fonds et de subsides Dès que les soins ne sont plus urgents, pas d obligation de soins! Les soins urgents ne sont pas gratuits! Droit accordé aux hôpitaux de facturer et de récupérer leur dû Coûts car patients non affiliés à des réseaux de soins payent plus que les tarifs négociés par les compagnies d assurances privées
Les besoins d une réforme Croissance des dépenses intenable ( 22 % entre 2005 et 2010) Menace de non maîtrise budgétaire à l échelle du pays Poids des dépenses de santé dans le PIB 16 % des américains n ont pas de couverture soins de santé Coût/efficacité du système de santé américain en cause Réforme en panne depuis la tentative avortée de Bill Clinton en 1993 Enorme disparité entre les Etats et, en conséquence, la conviction de la nécessité d un système au niveau fédéral
Le Patient Protection and Affordable Care Act L Obamacare
Le défi Soins médicaux de qualité pour tous Maîtrise de la croissance des dépenses 50 M de citoyens dont 7,3 M d enfants non couverts en 2008 Réussir où Harry Truman, John Kennedy et Bill Clinton ont échoué
Promesses de Barack Obama en 2008 coûts de soins de 2 500 USD par famille, exiger des programmes de gestion des maladies, développer la médecine préventive intégrée garantir une couverture maladie à chaque américain par l accès de tous au marché de l assurance notamment via la création de bourses d échanges d assurances santé et par une subvention fiscale pour les personnes ne pouvant payer réduire le coût des médicaments (médicaments bon marché et génériques, programmes des négociation des prix) favoriser la prévention par des programmes de santé subventionnés, promotion de mesures visant à améliorer l hygiène de vie des citoyens préserver et améliorer le système existant
Ambitions de la réforme Extension de la couverture à 95 % de la population en 2019 Le mandat individuel ou «l incitation» pour chaque américain d acheter une assurance santé sous peine d amende facilité par : Obligation d offrir une assurance santé de la part des grandes entreprises Encouragement aux PME (par crédit d impôts) Élargissement des programmes Medicare et Medicaid (133% du seuil de pauvreté) et extension de la couverture des enfants jusqu à l âge de 26 ans Interdiction de plafonner les remboursements (105 M) Interdiction de l exclusion des assurés sur base de risques préexistants 80 % min des primes encaissées par les assurances privées doivent être affectées aux remboursements
Un débat passionnel et agressif
La logique de marché Logique de marché maintenue mais marché mieux régulé En dépit des nombreuses théories associant la logique de marché au surcoût du système actuel (concurrence, compagnies d assurance for profit, marketing, recherche de critères de non indemnisation, recours la judiciarisation de la médecine pour éluder les remboursements, ) Logique de marché mise en cause par les défenseurs de la couverture universelle mais opposition ferme dans le camp républicain et dissensions même au sein du parti démocrate Rôle des pouvoirs publics limité à la couverture des personnes ne pouvant payer Théorie du «denial management»* * Paul KRUGMAN, The Conscience of a Liberal, New York- Londres, WW Norton & Compagny, 2007
Le choix du pragmatisme Pas de place pour l échec Engagement à s appuyer sur le système existant (engagement licite de ne pas revenir sur la logique de marché) Positionnement des représentants politiques sans nuance Maîtrise des opposants à la réforme (entre le vote de la loi et juin 2012, dépense de 235 M USD pour des clips télévisés de contestation) Interférences politiques et le recours à la «réconciliation» pour obtenir un vote à la majorité simple suite à la perte d un siège au Sénat (décès du sénateur démocrate Ted Kennedy) Dernier vote à la Chambre : 219/212 voix, opposition de tous les républicains et de 34 démocrates
Le contenu de l ACA
Eléments les plus marquants 1. Extension de la couverture via le «mandat individuel» Toute personne qui a les moyens est fermement invitée à disposer d une assurance santé (pas de contrainte juridique mais incitation et système de pénalité) 2. Extension de la couverture par les employeurs (selon la taille des entreprises) Obligation de couverture des employés, crédits d impôts aux entreprises pour soutenir le coût de la prime, pénalité financière des entreprises n offrant pas d assurance santé 3. Pool temporaire pour couvrir les personnes «non assurables» Couverture par une prime fixe indépendante de l état de santé et des antécédents médicaux
Eléments les plus marquants 4. Création des bourses santé : «Exchange» Création par les Etats de bourses santé pour permettre aux citoyens non éligibles dans les différents programmes publics et non assurés par leur employeur d acquérir une assurance santé aux meilleures conditions 5. Renforcement de la réglementation du marché de l assurance privée Interdiction de discriminer sur base des antécédents, limitation des clauses de stage à 90 jours, interdiction de plafonner les remboursements quand les assurés deviennent malades, obligation aux compagnies d assurance de consacrer au moins 80% des primes aux remboursements
Eléments les plus marquants 6. Extension des programmes publics Eligibilité à Medicaid étendue à 133 % du seuil de pauvreté, simplifications administratives pour faciliter l enrôlement Changement des conditions de remboursement des médicaments, accès à certains soins préventifs (dépistage, vaccinations) dans Medicare 7. Création du Center for Medicare and Medical Innovation Centre d étude et d initiatives sur des modes de payements alternatifs des prestataires, études et propositions pour diminuer les réadmissions à l hôpital, alternatives à l hospitalisation, 8. Maintien du Medicare Trust Fund jusqu en 2024 9. Création d un conseil de santé publique chargé de développer et de coordonner une stratégie nationale de prévention et de promotion de la santé (7 milliards de USD pour 2010 2015)
Coût et financement de la réforme 938 milliards de USD sur 10 ans 500 milliards couverts par les économies dégagées et 450 milliards émanant de nouvelles recettes Nouvelles recettes : taxe sur l industrie pharmaceutique, taxe sur les compagnies d assurance actives, taxe sur le chiffre d affaires des ventes de matériel médical, taxe sur les salons de bronzage, Estimation des économies dégagées est par contre plus hasardeuse
L arrêt de la Cour Suprême
La Cour Suprême américaine 9 juges nommés à vie par le Président avec le consentement du Sénat 5 nommés par des présidents républicains et 4 par des démocrates Décision à la majorité simple Compétences : conflit entre Etat fédéré et l Etat fédéral, conflit entre 2 ou plusieurs Etats, conflit entre l Etat fédéral à l encontre d un citoyen étranger Recours en annulation le 23 mars 2010 par 25 Etats Le recours vise le principe du «mandat individuel» et la modification des critères d éligibilité à Medicaid qui s ils ne sont pas respectés par les Etats leur fait perdre l ensemble des moyens fédéraux pour financer le programme
La décision de la Cour Suprême Réponse le 25 avril 2012 5 juges ont reconnaissent le «mandat individuel» Exclusion du recours non sur base de la clause de commerce (pouvoir accordé au Congrès de réguler le commerce, pas de le rendre obligatoire) au profit du pouvoir fiscal du Congrès (la sanction définie par la loi peu être assimilée à une taxe agissant comme un incitant pour adapter les comportements) Annulation partielle des dispositions relatives à la coercition des Etats s ils n étendent pas les critères d éligibilité à Medicaid («énormité de la sanction») Rôle central joué par le Président de la Cour, le juge John J Roberts Jr, nommé par Georges Bush qui a fait pencher la balance en faisant primer le droit sur la politique partisane et sur ses convictions personnelles
L élection présidentielle 2012 L essentiel de l ACA prend ses effets en 2014 L enjeu de l élection présidentielle de 2012 est l application de la loi Mitt Romney et Paul Ryan avaient promis d abroger l ACA dès leur élection La réélection de B Obama a permis de consolider l ACA : Signes d abandon du blocage par les républicains (déclarations J Benner) Nouvelles priorités d Obama (contrôle des armes, marché unique USA- Europe, relance de l économie, )
Et nous? Pourquoi un tel rejet de l option publique et universelle ayant prouvé son coût/efficacité ailleurs? Paradoxe de la liberté de choix (régime de marché) limitée par les produits offerts et la primauté des Etats fédérés? Pourquoi un tel attachement à un système basé sur l individualisme des nantis et sur la charité aux vulnérables plutôt que sur la solidarité pour tous? 237 ans après la naissance des USA, comment les américains gardent-ils une telle méfiance atavique à l égard leur Etat fédéral?