Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse 1 3011 Berne Tél. 031 633 78 26 AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS Demande de réparation morale Toutes les informations figurant dans ce formulaire seront traitées de manière confidentielle. I Informations concernant la personne requérante 1 1. La personne présentant la demande est: la victime elle-même un/e proche de la victime 2, à savoir.... 2. Données personnelles Nom... Prénom... Rue / N... Localité... Tél. privé... Tél. prof.... Date de naissance... Lieu d'origine / Nationalité... Etat civil (célibataire, marié/e, divorcé/e, séparé/e, veuf/veuve)... 3. Représentation a) Représentant disposant d une procuration 3 Nom... Rue / N... Lieu... Tél.... Fax... (joindre la procuration) 1 En cas de demande multiple, prière de remplir un formulaire par personne. 2 Mari/femme, concubin/e, enfants, parents et autres personnes ayant une relation étroite avec la victime. 3 P. ex. avocat/e
- 2 - b) Représentation légale 4 Nom / Institution... Rue / N... Lieu... Tél.... Fax... 4. Un contact a-t-il été pris avec un centre de consultation LAVI? Oui, à savoir... Interlocuteur/trice......... Le centre a-t-il inscrit le cas dans la statistique fédérale? Oui Non Je ne sais pas Non 5. Adresse pour l'envoi des décisions et de la correspondance 5 voir chiffre 2 voir chiffre 3a voir chiffre 3b La personne requérante consent à ce qu une copie de la correspondance et de la décision finale soit envoyée au centre de consultation compétent (voir chiffre 4) autre 6..... II Infraction / Auteur 1. Lieu... Date... 2. Nom et adresse de l auteur (s ils sont connus)... 3. Plainte déposée Oui, auprès de..... (joindre la plainte) Non Procédure pénale pendante Oui, auprès de.... Non Procédure close (joindre le jugement) 4 Parents, tuteur/trice, curateur/trice 5 L adresse doit être en Suisse.
- 3 - Statut de la personne requérante dans le procès Plaignant/e Témoin Autre, à savoir.... 4. Description du déroulement de l infraction III Réparation morale 1. Montant de la réparation morale demandée... 2. Justification Veuillez joindre le rapport du médecin / de thérapie. Le rapport doit préciser la gravité des lésions corporelles ou de l atteinte à l intégrité psychique subies et renseigner sur le traitement nécessaire de même que sur les séquelles. Il convient en particulier de mentionner, le cas échéant, la durée de séjour à l hôpital, de 6 P. ex. psychothérapeute
- 4 - décrire le processus de guérison et d indiquer la durée et le degré (en %) d une éventuelle incapacité de travail. IV Prestations de l auteur de l infraction ou de tiers (subsidiarité) 1. Auteur de l infraction L auteur de l infraction a-t-il été informé des prétentions posées? Oui. Comment?... Non. Pourquoi?...... L auteur de l infraction a-t-il déjà versé des prestations? Oui. De quel montant?... Non. Pourquoi ne paie-t-il pas?.......... 2. Assurances Des prestations d une autre assurance (p. ex. assurance responsabilité civile, assuranceaccidents) ont-elles déjà été perçues pour le présent cas? Oui. De quelle assurance?... De quel montant?.. (joindre les décomptes) Non. Pourquoi? La procédure auprès de la compagnie n est pas encore close. Aucune demande n a été déposée. Pourquoi?... La demande a été refusée. (joindre les justificatifs) Autres motifs, à savoir... V Compte bancaire ou postal La provision éventuelle doit être versée sur le compte suivant:......... (joindre un bulletin de versement)
- 5 - VI Demande de renseignements.... (nom, prénom de la personne requérante), né/e le...... (date de naissance), autorise les assurances sociales et privées concernées (assurance responsabilité civile, assurance-accidents) à fournir à l Office des affaires sociales les documents et informations indispensables à l examen des prétentions et du droit à des prestations dans la procédure de l aide aux victimes... (Lieu et date). (Signature de la personne requérante ou de son représentant légal/sa représentante légale) VII Signature et annexes 1. La personne requérante a pris connaissance du fait que l Office des affaires sociales est habilité, si le traitement de l affaire le nécessite, à consulter les dossiers de la police, des autorités d instruction et des tribunaux. 2. La personne soussignée certifie avoir rempli le présent formulaire de manière véridique et a pris connaissance du fait qu elle peut être tenue de fournir à l Office des affaires sociales d autres informations et documents dont ce dernier pourrait avoir besoin pour statuer sur la demande. 3. Lieu et date Signature 7...... 7 Le formulaire doit être signé par la personne requérante ou son/sa représentant/e légal/e ou la personne disposant d une procuration.
- 6-4. Annexes procuration de l avocat plainte pénale jugement pénal rapports de médecin / de thérapie justificatifs relatifs aux prestations d assurance perçues bulletin de versement autre......