Vaccination contre les HPV *Pr Hélène Peigue-Lafeuille Laboratoire de Virologie, CHU Clermont-Fd CNR Enterovirus- parechovirus, Laboratoire associé EA4843 Université d Auvergne Clermont1 *Haut Conseil de Santé Publique Commission Maladies Transmissibles Pas de conflits d intérêt DPI consultable sur site HCSP Mercredi 25 mars 2015
Les papillomavirus humains (HPV) Virus ADN, nus, résistants Tropisme : cellules germinales de la couche basale de l épithélium malpighien ECP = koïlocyte Production virale: +++ dans verrues (plantaires) ++ dans condylomes génitaux - dans lésions dysplasiques ou néoplasiques Pas de système de culture, donc détection du génome et typage (hybridation ou PCR ) H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Les papillomavirus humains (HPV) Plus de 100 génotypes décrits. Une quarantaine = tropisme préférentiel pour muqueuses anogénitales. verrues et cancers col utérus, vulve, vagin, anus. Selon leur pouvoir oncogène: HPV à faible risque parmi lesquels : type 6 et type 11 HPV à haut risque, parmi lesquels : types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Épidémiologie: transmission sexuelle Une des 3 pp ales IST en population g ale. La 1ère des IST virales dans le monde. primo-infection inapparente. Tout acte sexuel, ± pénétration = risque HPV. Préservatifs = risque HPV sans l annuler Leur utilisation doit quand même être recommandée. à cause des autres IST : HIV, chlamydiae, gonocoques, syphilis et des HPV non 16-18. La vaccination contre 2 ou 4 HPV ne dispense pas des préservatifs. H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
> 70% H et F : au moins 1 infection HPV / vie. Chez JF, > 60% des primo-infections = dans les 5 ans suivant premiers rapports sexuels. Durée médiane portage 15 mois. Pic fréquence portage entre 25 et 29 ans (19,4%), puis diminution lente. Prévalence HPV suivant régions du monde. En Europe, prévalence HPV16 chez les JF à cytologie normale = élevée (25%). H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Réponses immunes lors de l infection HPV Infection AC neutralisants contre protéine L1 Protection essentiellement de type Après infection, évolutivité des lésions contrôlée par la réponse cellulaire Résolution spontanée de plus de 80% des infections Régression spontanée de dysplasies sévères Immunodépression: facteur de risque de développer des lésions sévères Pas de technique standardisée pour dosage AC H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Histoire naturelle (histologique) de l'infection à HPV au niveau du col de l utérus CIN: néoplasie intraépithéliale cervicale (mot «néoplasie» au sens large) H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Cancer du col de l utérus et HPV oncogènes (16, 18 et les autres) sont liés dans 99% des cas Marqueurs d efficacité vaccinale H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Cancers invasifs en Europe n= 2058 / 8977(monde): HPV 16 (66%), 18 (7%), 33 (6%), 45 (4%), 31 (3%) 73% 13%... =86% H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Épidémiologie du cancer du col en France 11 ème cancer féminin par sa fréquence 3000 cas estimés en 2013. pic d incidence : 40 ans. 13 ème cause cancer féminin 1100 décès en 2013 (Trois femmes décèdent par jour) pic de mortalité = à 50 ans. âge médian dg = 51 ans. survie relative < 70% à 5 ans. H Peigue-Lafeuille 01/04/2014
PREVENTION SECONDAIRE: base actuelle des recommandations du dépistage du cancer du col Rappel: un cancer met 15 ans à se développer FCU tous les 3 ans après 2 FCU normaux à un an d intervalle FCU anormal colposcopie pour localiser histologie pour dg lésion 1 seul FCU n est pas sensible, sa répétition, si! 25 ans 65 ans Cancer de l utérus H Peigue-Lafeuille 01/04/2014
Avec efforts particuliers vers les femmes les plus âgées et les plus défavorisées En élargissant l offre de soin pour la pratique des FCU DEPISTAGE INDIVIDUEL DEPISTAGE ORGANISE H Peigue-Lafeuille 01/04/2014
PREVENTION PRIMAIRE: Deux vaccins HPV contre 2 types d HPV oncogènes: le 16 et le 18 HPV 16, 18: Dysplasie de haut grade HPV 6 et 11 = verrues génitales H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
AMM : Bénéfice/risque du vaccin indications à titre individuel Recommandations (HCSP/CTV): Bénéfice/risque de la vaccination Étude de la population cible Intérêt à titre collectif, SMR Prise en charge par la collectivité H Peigue-Lafeuille 01/04/2014
H Peigue-Lafeuille 01/04/2014
H Peigue-Lafeuille 01/04/2014
H Peigue-Lafeuille 01/04/2014
N elles données sur la sexualité: âge 1 er rapport sexuel filles Enquête INPES 2005 Enquête INPES 2010 avant 14 ans : 1,6 % avant 13 ans : 3,6 % avant 15 ans : 6,3 % avant 15 ans : 14,1 % À 20 ans 80 % des JF ont démarré leur vie sexuelle H Peigue-Lafeuille 01/04/2014
Acceptabilité : en synthèse Opinions partagées entre : - partisans vaccination tardive = information sexualité et IST et - partisans vaccination précoce évitant d aborder ces questions recommandations avec éventail d âge plus large et avec limite inférieure plus précoce = plus grande souplesse initiative laissée au médecin = proposer vaccination à l âge qui lui semble le plus adapté en fonction du ressenti de l enfant et de sa famille. H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Recommandations En cohérence avec les dernières données de l ECDC: Vaccination des jeunes filles contre HPV entre 11 et 14 ans rattrapage limité à l âge de 20 ans (i.e. 19 ans révolus ) indépendamment de l âge de début de la vie sexuelle H Peigue-Lafeuille 25 mars 2015
Deux doses Deux doses H Peigue-Lafeuille 11/2014
Rapport du 10 juillet 2014 public le 10 sept 2014 www.hcsp.fr H Peigue-Lafeuille 11/2014
Dépistage et vaccination Organisation du dépistage demandée depuis l Avis princeps de 2007: FCU et vaccin HPV= complémentaires Couverture du dépistage: environ 60% (Duport N BEH 2014; 13-15: 2189) disparités régionales, impacté négativement par les conditions socioéconomiques défavorables (Beck F & al, Baromètre Santé 2012) Dépistage organisé: 13 départements pilotes (2010-2013). Gain de couverture: + 11,9 % (Duport N BEH 2014) Inscrit dans le Plan Cancer 2014-2019 H Peigue-Lafeuille 11/2014
Dépistage et vaccination sont liés Études USA, Belgique, NL, UK: les filles dont les mères participent au dépistage ont plus de chance d être vaccinées (OR entre 1,47 et 4,5). Chao et al., 2009 ; Lefevere et al., 2011 ; Steens et al., 2013 ; Spencer et al., 2013 ; Monnat et al., 2013 Facteurs associés à l absence de dépistage chez la mère et de vaccination chez la fille: niveau socio-économique bas, zone urbaine, jeune âge de la mère, naissance de la mère dans un pays étranger Steens & al 2013 H Peigue-Lafeuille 11/2014
Méthodologie Dès AMM européenne de Gardasil (2006) et Cervarix (2007): l EMA et l ANSM ont mis en place une surveillance renforcée avec: - plan de gestion des risques (PGR) - analyse des notifications spontanées d effets indésirables - revue de la littérature. H Peigue-Lafeuille 11/2014
Données de tolérance disponibles à ce jour pour Gardasil et Cervarix (plus de 7 ans de recul) France : Monde : n total de doses : 5,8 millions n total de doses : plus de 170 millions les taux de notification estimés - cas toutes gravités confondues = 2 à 5/10 000 doses - cas graves = 0,7 à 0,8/10 000 proches de ceux observés il y a deux ans H Peigue-Lafeuille 11/2014
Nombre Maladies Autoimmunes = reste à celui observé dans la population générale de même âge, sur la base des données d incidence et de prévalence disponibles. France, 160 cas notifiés pour plus de 5,8 M de doses délivrées Dont 24 cas de SEP, patientes d âge moyen 18 ans (extrêmes : 15-25 ans) (Niveau 2). [ Rappel: La SEP affecte entre 70 000 et 90 000 patients en France, avec une incidence annuelle probable de 4 à 6 pour 100 000 habitants (source: HAS sept 2006) ] H Peigue-Lafeuille 11/2014
En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique rappelle que : la quasi-totalité des pays industrialisés en Europe et hors Europe ont des recommandations vaccinales HPV identiques ou France. Certains pays : Couverture Vaccinale élevée. Un nombre limité de pays à ce jour a introduit une vaccination des garçons H Peigue-Lafeuille 11/2014
Le HCSP constate que : données internationales démontrent en situation réelle = efficacité vaccinale sur la prévalence des infections à HPV, l incidence des condylomes l incidence des lésions précancéreuses (Grade B). Ces études suggèrent l induction d une immunité de groupe (Grade B/C) ; H Peigue-Lafeuille 11/2014
en France, la CV est : - très faible pour un schéma complet, - en baisse depuis 2010 - inférieure à 25 % à 16 ans en 2013. De plus, diminution marquée de l initiation du schéma vaccinal entre 2011 et 2013 : CV à une dose à 15 ans diminue de 26 % à 18 %! H Peigue-Lafeuille 11/2014
données de pharmacovigilance disponibles: recul de plus de 7 ans (monde) = pas de lien de causalité entre vaccination et EI graves attribués en France, notamment SEP et autres MAI (Grade B). dépistage organisé dans départements pilotes = augmentation significative du % de femmes dépistées. mais variable selon départements et ne dépasse que de peu les 70 % dans 3 départements «les meilleurs». nécessité d y associer la vaccination comme stratégie complémentaire ; H Peigue-Lafeuille 11/2014
des études montrent que les populations : - qui n adhérent pas au dépistage - qui n adhérent pas à la vaccination se recouvrent en partie, laissant ainsi une part significative de la population dénuée de toute prévention. Une aggravation des inégalités sociales de santé peut résulter de la pratique «opportuniste» actuelle du dépistage et de la vaccination en France (Grade B).
Le Haut Conseil de la santé publique recommande : la généralisation rapide de la mise en place du dépistage organisé du CCU sur le territoire national ; la mise en place de modalités d administration de la vaccination permettant d atteindre un pourcentage élevé de jeunes filles, indépendamment de leur niveau social : l adjonction d une offre vaccinale en milieu scolaire (id Royaume-Uni et Australie ) permettrait d atteindre cet objectif ; l abaissement de 11 ans à 9 ans de l âge de la vaccination pourrait être recommandé si cette mesure était susceptible de favoriser la mise en place d un tel programme. Ce type de modalité est appliqué avec succès au Québec.
H Peigue-Lafeuille 11/2014
Remerciements à Isabelle Parent du Chatelet et Daniel Floret pour l autorisation d utilisation de certaines diapositives