Nigeria: traitement du VIH/sida Renseignement

Nigeria: traitement du VIH/sida Renseignement Alexandra Geiser Berne, le 26 mars 2014

Introduction Sur la base de la demande soumise à l analyse-pays de l OSAR, nous avons traité le sujet suivant: 1. Trouve-t-on les médicaments suivants au Nigeria: le norvir (ritonavir), le darunavir (Prezista) et le truvada (emtricitabine/tenofovir)? L Organisation suisse d aide aux réfugiés OSAR observe les développements au Nigeria depuis plusieurs années. 1 Les informations qui nous ont été transmises par des spécialistes 2, ainsi que nos propres recherches nous permettent de répondre comme suit à la question ci-dessus: 1 Le VIH/sida au Nigeria En Occident, le VIH/sida a perdu son caractère terrifiant. Les médicaments maintiennent le virus sous contrôle et les personnes infectées n ont plus à craindre pour leur vie. Mais au Nigeria, le VIH/sida est encore une cause de décès fréquente. Entre 1991 et 2007, il a fait diminuer l espérance de vie des femmes de sept ans (de 53,8 à 46 ans). Chez les hommes, l espérance de vie est passée de 52,6 à 47 ans. 3 Le Nigeria est le deuxième pays le plus touché au monde par cette épidémie. En 2012, l United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) y a dénombré 3 400 000 personnes séropositives ou sidéennes (People Living With VIH/sida PLWH) 4, 240 000 décès dus au sida et 2 200 000 orphelins du sida. 5 Le taux de prévalence est de 4,1 %; il est plus haut chez les femmes que chez les hommes. 6 Le nombre de nouvelles infections reste élevé. D après les estimations de l UNAIDS, les tests VIH ont révélé entre 270 000 et 400 000 nouvelles contaminations au Nigeria en 2011. 7 Ce pays est l un de ceux qui soignent le plus mal les personnes séropositives avec le Tchad, le Soudan du Sud ou la République démocratique du Congo 8. Moins de 50 1 2 3 4 5 6 7 8 www.fluechtlingshilfe.ch/pays-d-origine. Les recherches de l OSAR se fondent sur des sources publiquement accessibles, conformément aux standards COI. Lorsque ces sources ne permettent pas de trouver les informations requises dans le temps imparti, l OSAR fait appel à des experts. L OSAR documente ses sources de manière transparente et traçable. Les personnes de contact peuvent toutefois être anonymisées afin de g a- rantir la protection des sources. Network of People Living with HIV and AIDS in Nigeria (NEPWHAN), The People Living with HIV Stigma Index Nigeria, 2011: www.stigmaindex.org/download.php?id=99. UNAIDS, UNAIDS and the Global Fund Express Deep Concern about the Impact of a New Law Affecting the AIDS Response and Human Rights of LGBT People in Nigeria, le 14 janvier 2014: www.unaids.org/en/resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2014/january/2014011 4nigeria/. UNAIDS, HIV and AIDS Estimates (2012), accès le 23 mars 2014: www.unaids.org/en/ resources/presscentre/pressreleaseandstatementarchive/2014/january/20140114nigeria/. Nigeria, National Agency for the Control of AIDS (NACA), Federal Republic of Nigeria: Global AIDS Response Country Progress Report, 2012: www.unaids.org/en/dataanalysis/knowyourresponse/countryprogressreports/ 2012countries/Nigeria%202012%20GARPR%20Report%20Revised.pdf. UNAIDS, Global Report: Annexes, 2012: www.unaids.org/en/resources/campaigns/20121120_globalreport2012/annexes/, p.27. Les autres pays sont l Angola, le Cameroun, la République centrafricaine, la Côte d Ivoire, le Ghana, le Mozambique, le Nigeria et le Togo. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 1 sur 10

% des PLWH ont accès à des médicaments antirétroviraux pour le traitement du VIH. L UNAIDS insiste pour que des mesures soient prises de toute urgence en vue d améliorer la situation dans ces pays. 9 Les derniers chiffres de l Organisation mondiale de la santé (OMS) montrent la nécessité d intensifier les efforts de lutte contre le VIH/sida au Nigeria. Plus d un million et demi de PLWH auraient eu besoin d un ART (=Antiretroviral Treatment traitement antirétroviral) en 2012, mais un tiers seulement y ont eu accès (29 à 35 %). 10 Le Nigeria est le pays au monde qui présente le plus haut taux d enfants infectés par le VIH. On en a dénombré 60 000 rien qu en 2012. Ce taux n a pas changé depuis 2009 et le Nigeria figure parmi les pays qui ont fait le moins de progrès dans la lutte contre l infection nouvelle d enfants. 11 Seulement 12 % des 250 000 enfants atteints ont bénéficié d un traitement antirétroviral. 12 2 Soins médicaux contre le VIH / sida Les soins médicaux en général. Comme décrit dans les renseignements antérieurs de l OSAR, le système de santé nigérian n a rien de comparable avec les normes européennes. 13 L OMS déplore surtout le manque de personnel qualifié, les coûts élevés et le manque d infrastructure. 14 La qualité, la quantité et les coûts des prestations médicales, ainsi que l accès à ces prestations, diffèrent aussi bien à l intérieur des villes qu entre régions urbaines et rurales. 15 Le National Center for Biotechnology Information (NCBI) signale dans son rapport que seulement 43,3 % de la population nigériane ont accès aux prestations de service dans le secteur de la santé. 16 À côté du système de santé publique, diverses institutions privées et d utilité publique proposent aussi des prestations médicales. 17 Les prestations fournies dans les hôpitaux privés sont très chères et abordables uniquement pour l élite nigériane. 18 Assurance maladie. Le système national d assurance maladie (National Health Insurance Scheme, NHIS) a été mis en place en 1999 par le décret no 35. Selon un rapport du Health Policy Project (HPP) datant de 2013, il n atteint pour le moment 9 UNAIDS, Treatment 2015, 2013: www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/ unaidspublication/2013/jc2484_treatment-2015_en.pdf. 10 WHO in Partnership with UNICEF and UNAIDS, Global Update on HIV Treatment 2013: Results, Impact and Opportunities, juin 2013: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85326/1/9789241505734_eng.pdf, p. 16. 11 UNAIDS, 2013 Progress Report on the Global Plan, 2013: www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2013/20130625_progr ess_global_plan_en.pdf, p.13. 12 WHO, UNICEF, UNAIDS, Global Update on HIV Treatment 2013, juin 2013, p. 25. 13 www.fluechtlingshilfe.ch/herkunftslaender/africa/nigeria. 14 World Health Organization (WHO), World Mental Health Atlas, Country Profile, Nigeria, 2011: www.who.int/mental_health/evidence/atlas/profiles/nga_mh_profile.pdf. 15 John Campbell, Nigeria, Dancing on the Brink, Rowman and Littlefield Publishers, New York, 2013. 16 National Center for Biotechnology Information (NCBI), The Nigerian Health Care System, Need for Integrating Adequate Medical Intelligence and Surveillance Systems, décembre 2011: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3249694/. 17 US Diplomatic Mission to Nigeria (USDMN), Medical Information, accès le 10 janvier 2014: http://nigeria.usembassy.gov/acs_medical_information.html. 18 International Organization for Migration (IOM), Nigeria, Country Fact Sheet 2013, le 31 août 2013: www.bamf.de/shareddocs/milodb/en/rueckkehrfoerderung/laenderinformationen/informationsbla etter/cfs_nigeria-dl_en.pdf? blob=publicationfile. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 2 sur 10

que cinq millions de personnes, soit à peine 3 % de la population. 19 L un des problèmes majeurs du système national d assurance maladie est qu il n admet jusqu à présent que les gens travaillant dans le secteur formel. Or, la plupart des Nigérianes et des Nigérians jusqu à 75 % suivant la source travaillent dans le secteur informel. 20 L assurance maladie n est donc pas une option envisageable pour la grande majorité de la population nigériane qui se voit contrainte de payer elle-même ses soins de santé. 21 Or, certains traitements sont tout simplement hors de prix pour la plupart des habitants du Nigeria. D après le Human Development Report von United Nations Development Programme (UNDP) de 2013, plus de 68 % de la population nigériane vit toujours en-dessous du seuil de pauvreté. Ces gens ne disposent que de 1.25 dollar américain par jour. 22 Programme nigérian de lutte contre le VIH/sida. La National Agency for the Control of sida (NACA) est responsable de la mise en œuvre du programme national VIH/sida. Elle coordonne et contrôle les activités au niveau des États fédéraux et des gouvernements locaux. Le programme tend d une part à l éducation et à la prévention, d autre part au traitement du VIH/sida. Le nombre de centres proposant des tests VIH a été porté à 1357 jusqu en 2011. L argent du Global Fund a aussi permis d instaurer en 2011 des centres pilotes dans le secteur privé, auprès des organisations religieuses, dans les hôpitaux privés et chez les ONG. La plupart se trouvent toujours dans des structures de soins secondaires ou tertiaires établis dans des régions urbaines, ce qui restreint considérablement l accès de la population rurale. La proportion de personnes à avoir passé le test VIH reste très bas au Nigeria. D après les chiffres de 2011, le pays compte 491 centres proposant un traitement antirétroviral. 23 Infrastructure inadéquate. Les institutions de santé proposant un traitement du VIH et des tests se trouvent majoritairement dans les villes. 24 Les régions situées au Nord et à l Est du pays sont plus mal équipées que les autres. 25. Les militants de la lutte contre le VIH/sida critiquent le manque de possibilités de test. En 2009, il n y avait qu une institution pour 53 000 habitants à proposer le test et une consultation VIH. 26 La NACA juge les possibilités d accéder à un traitement antirétroviral inadé- 19 Health Policy Project (HPP), Dutta Arin und Charles Hongoro, Scaling Up National Health Insurance in Nigeria, Learning from Case Studies of India, Colombia, and Thailand, 2013: www.healthpolicyproject.com/index.cfm?id=publications &get=pubid&pubid=96. 20 The Pointer, Achieving Universal Coverage Through Community-Based Health Insurance Scheme, janvier 2014: http://thepointernewsonline.com/?p=19256; US Agency for International Development (USAID), Nigeria Health System Assessment, 2008, avril 2009: http://healthsystems2020.org/files/2326_file_nigeria_hsa_final_june2009.pdf. 21 USAID, The Private Health Sector in Nigeria, An Assessment of Its Workforce and Service Provision, le 1er juin 2009: www.healthsystems2020.org/files/2463_file_nigeria_private_sector_hra_and_min_spa_final_12_ 09.pdf. 22 United Nations Development Programme (UNDP), Human Development Reports, Country profiles, Nigeria, 2013: http://hdr.undp.org/en/countries/profiles/nga. 23 NACA, Federal Republic of Nigeria: Global AIDS Response Country Progress Report, 2012. 24 NACA, Federal Republic of Nigeria: Global AIDS Response Country Progress Report, 2012. 25 Abt Associates, le 16 octobre 2013. In: Immigration and Refugee Board of Canada (IRB), Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS by Society and Authorities, Including Legislation, Su p- port Services, and State Protection; Medical and Health services available to Persons Living with HIV/AIDS [NGA104600.E], le 21 novembre 2013: www.irb.gc.ca/eng/resrec/rirrdi/pages/index.aspx?doc=454923&pls=1. 26 International Treatment Preparedness Coalition, The Long Walk: Ensuring Comprehensive Care for Women and Families to End Vertical Transmission of HIV, décembre 2011: Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 3 sur 10

quates. D un côté, il n y a pas assez de centres, de l autre leur répartition géographique est insatisfaisante. 27 Les PLWH ont accès au traitement dans les hôpitaux d une certaine envergure et dans les institutions tertiaires. Aucun traitement antirétroviral n est disponible dans les cliniques locales. La NACA et le Ministère de la santé tentent certes d intégrer ce traitement à quelques institutions triées sur le volet au niveau des soins primaires, mais le niveau et la qualité sont insuffisants. Il n y a aucun suivi des PLWH en dehors de la distribution de médicaments, quand ceux-ci sont disponibles. 28 Directives d admission pour le traitement antirétroviral (ART). D après les directives du Ministère nigérian de la santé, il faut administrer un ART aux patients qui ont moins de 350 cellules CD4 par millimètre cube de sang, de même qu à toutes les femmes enceintes séropositives, indépendamment de leur symptômes cliniques. Tous les patients qui se trouvent dans la phase deux ou trois de la maladie d après la catégorisation de l OMS doivent être traités, indépendamment du nombre de cellules CD4. Cela concerne aussi tous les séropositifs présentant une hépatite B ou une tuberculose. Toutes les femmes enceintes séropositives avec des valeurs de CD4 supérieures à 350 cellules devraient en outre obtenir une prophylaxie pour éviter de transmettre la maladie à leur enfant. 29 2.1 Accès restreint au traitement antirétroviral Le Ministère de la santé et les divers États sont responsables de la mise à disposition des médicaments. Aussi les ONG s efforcent d aider les PLWH. 30 Médecins Sans Frontières a signalé en novembre 2013 que, dans des pays comme le Nigeria, la majorité des patientes et des patients qui ont un urgent besoin de médicaments n y ont pas accès en temps utile. 31 En décembre 2013, Treatment Action Movement (TAM) a critiqué le fait que de nombreux centres se contentent désormais d un seul test de laboratoire par an. Par ailleurs, seule une minorité de centres effectuent aussi des tests de charge virale (Viral Load Monitoring Tests). En général, les seuls tests possibles sont les tests du nombre de cellules CD4 et les tests sanguins (Full Blood Count). 32 Accès à un ART seulement pour 29 à 35 % des PLWH. L OMS et UNAIDS classent le Nigeria parmi les pays où l accès à un ART est le moins bien garanti. L accès restreint à l ART est particulièrement dramatique pour les PLWH enceintes et pour les enfants séropositifs. En 2012, 200 000 femmes enceintes ont eu besoin d un traitement pour empêcher la transmission du VIH à leur enfant (PMTC, Prevention of www.four4women.org/atomic-documents/64987/20000/mtt9%20nigeria-fullchapter- 2011%281%29.pdf. 27 National Agency for the Control of AIDS (NACA), Factsheet Anti-Retroviral Therapy (ART) 2012, 2012. In: IRB, Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS, le 21 novembre 2013. 28 Network of People Living with HIV and AIDS in Nigeria (NEPWHAN), le 29 octobre 2013. In: IRB, Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS, le 21 novembre 2013. 29 Federal Ministry of Health Abuja-Nigeria, National Guidelines for HIV and Aids Treatment and Care in Adolescent and Adults, octobre 2010: www.who.int/hiv/pub/guidelines/nigeria_art.pdf, p.17. 30 IRB, Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS, le 21 novembre 2013. 31 Médecins Sans Frontières, Millions Still Waiting For AIDS Revolution, le 25 novembre 2013: www.msf.org/article/millions-still-waiting-aids-revolution. 32 Treatment Action Movement (TAM), Activism creates hope of real change for Nigerian people living with HIV, le 10 décembre 2013: www.gnpplus.net/blog/3236/. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 4 sur 10

Mother-to-Child Transmission). Mais seulement 17 % ont eu effectivement accès à l ART. 33 Selon l UNAIDS, le Nigeria présente ainsi le plus faible taux d accès avec la République démocratique du Congo. 34 On estime à 69 400 le nombre d enfants infectés par le VIH dès la naissance en 2011. 35 En 2012, seulement 12 % des enfants séropositifs ont obtenu un ART. 36 Pénuries de médicaments. D après les directives susmentionnées du programme gouvernemental, les patients devraient bénéficier gratuitement du traitement antirétroviral. Mais, comme indiqué, un tiers seulement y ont effectivement accès. Les pénuries récurrentes de médicaments posent également problème. 37 Même la NACA pointe ce problème du doigt. 38 Selon une étude datant de 2011 et de 2012, 67 % des institutions de santé nigérianes proposant l ART ont été confrontées à une pénurie de médicaments au cours des six derniers mois. 39 Le co-trimoxazole, un médicament utilisé de manière prophylactique pour les nourrissons exposés au VIH, devrait être gratuitement accessible dans les centres d ART des cliniques. Mais, dans la pratique, on ne le trouve pas toujours ou il faut le payer. 40 En décembre 2013, Treatment Action Movement (TAM), une ONG nigériane, a attiré l attention sur plusieurs défauts touchant le traitement antirétroviral: l approvisionnement irrégulier en médicaments antirétroviraux entraîne des ruptures de stock. Quelques combinaisons de base de médicaments, y compris des médicaments de deuxième ligne, ne sont plus disponibles dans de nombreux centres qui ne distribuent plus que les médicaments de Tyonex. Faute de médicaments antirétroviraux appropriés, les enfants sont traités avec des médicaments pour adultes coupés en morceaux pour le dosage. Les médicaments pour le traitement des maladies opportunistes ne sont pas disponibles dans les centres d ART. 41 Médicaments produits par Tyonex. Fin 2013, plusieurs organisations nigérianes ont mis en garde contre les nouveaux médicaments antirétroviraux 42 produits par l entreprise nigériane Tyonex et remis depuis quelques mois dans les centres VIH/sida. 43 Certains patients seraient décédés suite à la prescription de médicaments de Tyonex, beaucoup auraient des nausées et leur état de santé se serait 33 WHO, UNICEF, UNAIDS, Global Update on HIV Treatment 2013, juin 2013, p. 30. 34 UNAIDS, 2013 Progress Report on the Global Plan, 2013, p. 13. 35 Averting HIV Aids, HIV & AIDS in Nigeria, accès le 23 mars 2014: www.avert.org/hiv-aidsnigeria.htm. 36 WHO, UNICEF, UNAIDS, Global Update on HIV Treatment 2013, juin 2013, p. 25. 37 Global Post, In Africa, Decriminalizing AIDS, le 25 juillet 2012: www.globalpost.com/dispatch/news/regions/africa/nigeria/120724/nigeria -decriminalizing-hiv-aidslawsl-discrimination. 38 National Agency for the Control of AIDS (NACA), Factsheet Anti-Retroviral Therapy (ART) 2012, 2012. In: IRB, Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS, le 21 novembre 2013. 39 Abt Associates, Geospatial Mapping of Quality Measures of HIV Services in Nigeria: Variations Between States and Services, Study Commissioned by USAID, US President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), Health Systems 20/20, Government of Nigeria, 2011-2012: www.abtassociates.com/abtassociates/files/9a/9a88b717 -e639-4ae8-9f9a-745ccefa1e19.pdf. 40 International Treatment Preparedness Coalition, The Long Walk, décembre 2011. 41 Treatment Action Movement (TAM), Activism creates hope of real change for Nigerian people living with HIV, le 10 décembre 2013: www.gnpplus.net/blog/3236/. 42 Tyonex Nigeria Ltd produit des préparations combinées (Zidovudine [AZT] 300mg, Nevirapine 200mg, Lamivudine [3TC] 150mg), AZT/3TC/NVP und TDF/3TC. In: AkinBlog, Nigeria: These Sub- Standard ARV Drugs are Completely Unacceptable Monday, le 23 décembre 2013: www.akinblog.nl/2013/12/nigeria-these-sub-standard-arv-drugs.html. 43 Daily Independent, Beware of Killer ARV, Nigerians Warned, décembre 2013: http://dailyindependentnig.com/2013/12/beware-killer-arv-nigerians-warned/. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 5 sur 10

détérioré. 44. Le Network of People Living with VIH and sida (NEPWHAN) signale la mauvaise qualité des médicaments qui se voit déjà à l emballage. 45 Les comprimés se cassent et le personnel de santé conseille de prendre plusieurs morceaux cassés. 46 Selon des militants, Tyonex avait à l origine demandé à la NACA l autorisation de produire des médicaments antirétroviraux, mais la NACA avait refusé, sous prétexte que l entreprise n a pas de qualification de l OMS. Par la suite, le Ministère de la santé lui aurait toutefois confié directement le mandat. Il dispose, toujours selon les dires des militants, de fonds internationaux pour les médicaments. Le mandat de production aurait été attribué à cette entreprise inconnue par souci d économie et en raison des bonnes relations qu elle entretient avec le Ministère. 47 Fin 2013, les autorités ont provisoirement retiré du marché les médicaments de Tyonex pour procéder à d autres examens. 48 Erreurs de prescription. Une étude publiée en janvier 2014 signale la fréquence des erreurs de prescription en lien avec l ART au Nigeria. L administration de médicaments à plus de 6 882 PLW H a fait l objet de contrôles dans 14 centres p i- lotes entre février 2009 et mars 2011 : 3895 erreurs de prescription ont été relevées, dont 26,4 % concernaient la prescription erronée d ART. Dans 20 % des cas, les erreurs étaient dues à des c ontrindications ou à l interaction des médicaments. Dans 16,6 % des cas, la durée ou le dosage étaient faux. 49 Steve Aborishade, coordinateur du portail d informations NigeriaHIVHinfo.com, s inquiète de ce résultat et estime qu il remet gravement en question l intégrité du Programme national de lutte contre le VIH/sida. Si on met ce résultat en parallèle avec le taux d infections toujours élevé et la distribution de médicaments non conformes aux normes, on a, selon lui, de bonnes raisons de s interroger sur le sérieux de la mise en application de la politique nationale de lutte contre le VIH. 50 Frais de transport. Les frais de transport élevés à la charge des PLWH empêchent souvent l accès au traitement, surtout dans les régions rurales. 51 Cela amène souvent les habitants pauvres des campagnes à interrompre leur traitement. 52 Une enquête datant de 2011 a révélé que les longs délais d attente pour les rendez-vous mensuels étaient aussi un des facteurs restreignant l accès à l ART, à côté des frais de transport élevés. 53 Dans des études antérieures, les frais de transport étaient 44 CKNNigeria, AIDS Patients Protest Against Drug (TYONEX), le 28 décembre 2013: www.cknnigeria.com/2013/12/aids-patients-protest-against-drug.html. 45 National Mirror, Tension Rises over AIDS Drug, le 15 janvier 2014: http://nationalmirroronline.net/new/tension-rises-over-aids-drug/. 46 Treatment Action Movement (TAM), Activism Creates Hope of Real Change for Nigerian People Living with HIV, le 10 décembre 2013: www.gnpplus.net/blog/3236/. 47 National Mirror, Tension Rises over AIDS Drug, le 15 janvier 2014. 48 AkinBlog, Friday, Nigeria: Presumed Substandard Tyonex HIV/AIDS ARV Drugs Removed From Circulation, le 3 janvier 2014: www.akinblog.nl/2014/01/nigeria-presumed-substandard-tyonex.html. 49 PlosOne, Incidence and Types of Medication Errors in Patients Receiving Antiretroviral Therapy in Resource-Constrained Settings, le 28 janvier 2014: www.plosone.org/article/info%3adoi%2f10.1371%2fjournal.pone.0087338 50 Vanguard, Nigeria: Prescription Errors, Drug Resistance Mar Nigeria's HIV Treatment Programme, le 18 février 2014: http://allafrica.com/stories/201402190123.html?viewall=1. 51 International Treatment Preparedness Coalition, The Long Walk, décembre 2011; Afrihealth Optonet Association, le 17 octobre 2013. Dans: IRB, Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS, le 21 novembre 2013. 52 International Treatment Preparedness Coalition, The Long Walk, décembre 2011. 53 African Journal of AIDS Research, Socioeconomic Status and Barriers to the Use of Free Antiretr o- viral Treatment for HIV/AIDS in Enugu State, South-Eastern Nigeria, 2011. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 6 sur 10

déjà apparus comme un obstacle à une prise continue des médicaments antirétroviraux. 54 Coûts supplémentaires. Les PLWH doivent payer elles-mêmes le traitement des infections opportunistes. 55 Une étude datant de 2009 relève que, même les patients qui passent par les centres VIH soutenus par le gouvernement pour acheter leurs médicaments dépensent 990 nairas (8,3 dollars américains) par mois pour l ART, plus 8,2 dollars américains en moyenne pour d autres médicaments. Ceux qui doivent acheter les médicaments antirétroviraux ailleurs dépensent en moyenne 88,8 dollars américains par mois. Les tests de laboratoire leur coûtent 95,1 dollars américains. Chez les personnes qui ont accès à des médicaments subventionnés, les coûts des médicaments antirétroviraux correspondent à 9,8 % du budget du ménage. Les coûts des autres médicaments nécessaires pour le traitement des maladies opportunistes grèvent en outre leur budget de 9,7 % supplémentaires. Quant aux médicaments antirétroviraux achetés en dehors du programme gouvernemental, ils représentent, avec les examens, 243,2 % du budget. Certains patients, en particulier les femmes, les habitants des régions rurales et les patients très pauvres, se retrouvent ainsi dans une situation financière catastrophique. 56 Selon une étude menée en 2011, un bon tiers des plus de 700 PLWH interrogées gagnaient moins de 50 dollars américains par mois et plus de 98 % étaient si pauvres qu elles s étaient retrouvées dans l incapacité de s acheter à manger au moins une fois au cours du mois précédent. 57 Accès pour les femmes et les membres de la communauté LGBTI. En raison de l inégalité marquée des genres, l accès à un ART est encore plus compliqué pour les femmes séropositives. La discrimination des femmes a aussi abouti à ce que le taux de VIH soit plus élevé chez les femmes que chez les hommes. 58 À cause de la forte homophobie de la société en général et des lois homophobes, l accès à un traitement contre le VIH/sida est aussi restreint pour les membres de la communauté LGBTI (lesbiennes, gays, bisexuels, transgenres, intersexuels). Le Président Goodluck Jonathan a signé début 2014 une nouvelle loi qui range l amour entre pe r- sonnes de même sexe parmi les crimes graves. Les Nigérianes et les Nigérians qui s unissent par un contrat de mariage à une personne de même sexe sont passibles d une peine pouvant aller jusqu à 14 ans de prison. Quiconque vit au grand jour une relation homosexuelle, fonde ou soutient une organisation qui vient en aide aux LGBTI, encourt jusqu à dix ans de prison. L UNAIDS et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme ont exprimé leur vive inquiétude à pro- 54 Oxford Journals, Health Policy and Planning, Determinants of Non-Adherence to Subsidized Antiretroviral Treatment in Southeast Nigeria, 2009: http://heapol.oxfordjournals.org/content/24/3/189.full. 55 The Punch, It's Stigmatization that Kills, not HIV PLWHA, le 3 octobre 2013: www.punchng.com/feature/its-stigmatisation-that-kills-not-hiv-plwha. 56 Health Policy, Examining Catastrophic Costs and Benefit Incidence of Subsidized Antiretroviral Treatment (ART) Programme in South-East Nigeria, mai 2009. 57 NEPWHAN, The People Living with HIV Stigma Index Nigeria, 2011. 58 Averting HIV Aids, HIV & AIDS in Nigeria, accès le 23 mars 2014: www.avert.org/hiv-aidsnigeria.htm. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 7 sur 10

pos de la nouvelle loi qui entrave considérablement l accès des membres de la communauté LGBTI à la prévention et au traitement du VIH. 59 3 Stigmatisation La stigmatisation et la discrimination massive dont les personnes séropositives font l objet au Nigeria explique également l accès restreint au traitement antirétroviral. 60 Le NACA 61, Network of People Living with VIH and sida in Nigeria (NEPWHAN), 62 de même que le dernier rapport de l US Department of State 63, soulignent combien la stigmatisation et la discrimination des personnes séropositives sont ancrées dans la société nigériane. Les personnes séropositives/sidéennes passent pour moralement corrompues et le VIH/sida est considéré comme le résultat d un comportement immoral et comme une punition de l homosexualité. 64 D après l International Centre for Advocacy on Rights to Health (ICARH) 65, le Nigeria ne connaît pas de lois nationales pour la protection contre la discrimination des personnes séropositives/sidéennes. 66 Malgré tous les efforts d explication déployés par le gouvernement et les ONG, les PLWH sont quotidiennement discriminées à tous les niveaux par leurs plus proches parents, leurs amis et leurs collègues de travail ou même par les responsables des services de santé. 67 Beaucoup perdent leur travail à cause de leur maladie. 68 Une étude a révélé que plus d un tiers des PLWH ont été chassées par leurs familles. Il est fréquent aussi que ces gens soient expulsés de leur logement ou qu on refuse de leur en louer un. Beaucoup se voient aussi refuser des soins médicaux, par exemple chez le dentiste. La moitié des personnes interrogées partent du principe que la stigmatisation et l exclusion sont liées à la peur de la contamination. 69 59 UNAIDS, The Global Fund, UNAIDS and Global Fund Fear New Law in Nigeria Could Hinder AIDS Response, le 20 janvier 2014: http://reliefweb.int/report/nigeria/unaids-and-global-fund-fear-newlaw-nigeria-could-hinder-aids-response. 60 African Journal of AIDS Research, Socioeconomic Status and Barriers to the Use of Free Antiretr o- viral Treatment for HIV/AIDS in Enugu State, South-Eastern Nigeria, Vol. 10. No 2011. 61 Nigeria, National Agency for the Control of AIDS, National Policy on HIV/AIDS, octobre 2009: http://nigeria.unfpa.org/pdf/ntpol.pdf. 62 NEPWHAN, The People Living with HIV Stigma Index Nigeria, 2011. 63 US Department of State, Country Report on Human Rights Practices 2013 - Nigeria, le 27 février 2014: www.state.gov/j/drl/rls/hrrpt/humanrightsreport/index.htm?year=2013&dlid=220146#wrapper 64 Voice of America, Nigerian HIV/AIDS Agency Seeks Anti-Discrimination Law, le 10 juillet 2012: www.voanews.com/articleprintview/1382090.html. 65 International Centre for Advocacy on Rights to Health, le 25 octobre 2013. In: IRB, Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS, le 21 novembre 2013. 66 US Department of State, Country Report on Human Rights Practices 2013 - Nigeria, le 27 février 2014: www.state.gov/j/drl/rls/hrrpt/humanrightsreport/index.htm?year=2013&dlid=220146#wrapper ; International Centre for Advocacy on Rights to Health, le 25 octobre 2013. In: IRB, Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS, le 21 novembre 2013. 67 Network of People Living with HIV and AIDS in Nigeria (NEPWHAN), le 29 octobre 2013. In: IRB, Nigeria: Treatment of Persons Living with HIV/AIDS, le 21 novembre 2013. 68 US Department of State, Country Report on Human Rights Practices 2013 - Nigeria, le 27 février 2014: www.state.gov/j/drl/rls/hrrpt/humanrightsreport/index.htm?year=2013&dlid=220146#wrapper 69 NEPWHAN, The People Living with HIV Stigma Index Nigeria, 2011. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 8 sur 10

4 Médicaments Voici les médicaments autorisés au Nigeria pour l ART, d après l Essential Drugs List 2012: 70 Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI/NtRTI) La névirapine (NVP) L efavirenz (EFV ou EFZ) Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase I nhibitors - nucléosides / inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NNRTI) L abacavir (ABC) La didanosine (ddi) La lamivudine (3TC) La stavudine (d4t) La zalcitabine (ddc) La zidovudine (ZDV) Protease Inhibitors - Inhibiteurs de protéase (PI) L indinavir (IDV) Le lopinavir-ritonavir (LPV/r) Le nelfinavir (NFV) Le ritonavir (RTV) Le saquinavir (SQV) Fixed-Dose Combinations médicaments combinés Lamivudine + névirapine + stavudine Lamivudine + névirapine + zidovudine Lamivudine +zidovudine D après les informations de MedCOI, les médicaments suivants étaient en vente au Nigeria en février 2013 pour le traitement du VIH. 71 Quelques-uns figurent sur la liste du Ministère de la santé, d autres pas. Comme décrit ci-dessus, il faut s attendre à des ruptures de stocks. Les médicaments soulignés figurent aussi sur l Essential Drugs List 2012. L abacavir, la didanosine, l emtricitabine, la lamivudine, la stavudine, le tenofovir, la zalcitabine, la zidovudine L enfuvirtide L efavirenz, la névirapine 70 Federal Republic of Nigeria, Essential Medicines List, 5 th Revision 2010: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19018en/s19018en.pdf. 71 UK Home Office, Country of Origin Information (COI) Report, Nigeria, le 14 juin 2013: www.ecoi.net/file_upload/1226_1371479463_report-06-1121.pdf,p. 213. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 9 sur 10

L amprenavir, l indinavir, le lopinavir-ritonavir (=kaletra), le saquinavir mesylate Efavirenz+emtricitabine+ténofovir (=atripla) Zidovudine+lamivudine (=combivir) Abacavir+lamivudine (=epzicom) Abacavir+zidovudine+lamivudine (=trizivir) Ténofovir+emtricitabine (=truvada) Le norvir (ritonavir), le darunavir (prezista), le truvada (emtricitabine/ténofovir) D après les informations d une personne de contact au Nigeria, les médecins ne prescrivent pas le truvada, mais son équivalent le ritonavir, combiné avec l atazanavir ou le lopinanavir. On ne trouve pas de darunavir dans les centres d ART au Nigeria. Les gens qui prennent ce médicament doivent l acheter en privé. 72 Vous trouverez les publications de l OSAR sur le Nigeria et d autres pays d origine des réfugiés sous www.fluechtlingshilfe.ch/pays-d-origine L Organisation suisse d aide aux réfugiés OSAR s engage pour que la Suiss e respecte le droit à la protection contre les persécutions ancré dans la Convention de Genève relative au statut des réfugiés. Neutre sur le plan politique et confessionnel, l OSAR est l association faîtière nationale des organisations d aide aux réfugiés. Son travail est financé par des mandats de la Confédération et par le soutien bénévole de particuliers, de fondations, de communes et de cantons. L OSAR-Newsletter vous informe des nouvelles publications. Inscription sous www.fluechtlingshilfe.ch/actualite/newsletter 72 Renseignement fourni par courriel à l OSAR, mars 2014. Nigeria Renseignement Traitement du VIH/sida le 26 mars 2014 Page 10 sur 10