Ézin Jocelyn Come Alex AK.AKPO

Ézin Jocelyn Come Alex AK.AKPO LES DETERMINANTS DE L'OBSERVANCE A LA TRITHERAPIE ANTIRÉTROVIRALE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH A COTONOU, BENIN Mémoire présenté à la Faculté des études supérieures de l'université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en epidemiologic pour l'obtention du grade de Maître es Sciences (M. Sc.) DEPARTEMENT DE MEDECINE SOCIALE ET PREVENTIVE FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC 2009 Ézin Jocelyn Côme Alex AKAKPO, 2009

Résumé Introduction : La mortalité et la morbidité liées au VIH ont considérablement diminué depuis l'introduction du traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Cependant, le succès thérapeutique est lié à une bonne observance. La connaissance du niveau d'observance et des facteurs qui y sont associés, sont des paramètres importants dans la prise des décisions en vue de l'amélioration du suivi des patients. Objectif: Dans la présente étude, nous avons évalué le niveau d'observance et déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance, chez les patients sous HAART suivi au Centre National Hospitalier et Universitaire à Cotonou au Bénin. Méthodologie : C'est une étude transversale qui a concerné 310 patients recrutés de manière successive. La mesure de l'observance a été basée sur l'auto rapportage. Deux échelles de mesure ont été utilisées pour évaluer l'observance sur les quatre derniers jours précédant le recrutement. Une échelle quantitative (prise d'au moins 95% des pilules prescrites) et une échelle qualitative (prise d'au moins 95% des pilules prescrites et le respect constant des heures de prise). Un modèle de régression binomiale a été construit pour déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance, les rapports de proportion et les intervalles de confiance à 95%. Le niveau alpha a été de 0.05. Résultats : Sur les 310 patients recrutés, 62% étaient des femmes. Le nombre moyen de comprimé à prendre par jour était de 3. Selon l'échelle quantitative, la prévalence de la bonne observance était de 93%. Par contre avec l'échelle qualitative, la prévalence de la bonne observance était moins élevée : 59%. En analyse multivariée avec la régression binomiale, quatre facteurs étaient significativement associés à la mauvaise observance. Il s'agit de: la consommation d'alcool (RR=I,49 ; IC95% 1,14-1,96), l'absence de soutien social (RR=1,50 ; IC 95 % 1,14-1,95), l'inquiétude de décéder du VIH (RR=1,55 ; IC95»/ 0 1,13-2,12), et la durée du traitement de plus de un an (RR=1,34 ; IC 9 5% 1,01- L77). Conclusion : Sur le plan quantitatif, le niveau d'observance était très bon et comparable ou supérieur aux résultats observés dans les pays industrialisés. L'observance qualitative reste par contre un défi. La maîtrise des facteurs psychosociaux chez les patients pourrait permettre de l'améliorer. Toutefois nos résultats devraient être validés par une étude comparant le niveau de la charge virale à celui de l'observance.

Avant-propos Je tiens tout particulièrement à remercier mon directeur de recherche, Dr Michel Alary, pour m'avoir accepté comme son étudiant et m'avoir soutenu tout au long de ma formation. J'ai toujours bénéficié auprès de lui d'une oreille attentive. A défaut de lui ressembler je suis fier d'être de ses étudiants. J'associe aux remerciements, les membres du jury qui ont bien voulu apporter leur contribution à travers l'évaluation de ce travail. Mes remerciements vont aussi à Dr Marcel Zannou, professeur agrégé à la Faculté des Sciences de la Santé de Cotonou au Bénin (FSS, Cotonou), qui n'a ménagé aucun effort pour que ma formation soit des meilleures. 11 constitue pour moi un modèle et du fond du cœur je le remercie sincèrement. Mes remerciements également à tout le personnel du Centre de Traitement Ambulatoire du Centre National Hospitalier et Universitaire de Cotonou au Bénin (CTA/CNHU, Cotonou) pour leur disponibilité lors de la collecte des données. Merci à Dr Souleymane Diabaté pour son soutien et ses conseils. Merci à Michelyne Belleau, à Johanne Leroux et à tous le personnel de l'unité de recherche en santé des populations du Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (URESP). A mon épouse Pélagie Tamégnon, à mon petit garçon Ange, à mon frère jumeau Joseph, à tous mes frères et sœurs. Je vous aime tous. Que le Seigneur tout puissant vous protège et vous accorde sa grâce! Enfin à ma maman chérie. Tu n'as consacré ta vie qu'à moi et à mes frères et sœurs. Puisse le Seigneur tout puissant t'accorder la grâce de jouir longtemps des fruits de tes œuvres. Ma contribution à cette recherche s'est traduite par une participation active au processus de collecte des données à Cotonou: l'organisation, la formation des enquêteurs, le recrutement des sujets et la supervision du processus. J'ai réalisé personnellement l'analyse statistique et l'interprétation des résultats. Du début jusqu'à la rédaction du

mémoire, j'ai bénéficié du soutien et des conseils de Dr Marcel Zannou qui, en tant que chef service du CTA/CNHU de Cotonou, m'a apporté toute la facilité requise pour le bon déroulement de la collecte des données. Dr Michel Alary quant à lui, m'a donné l'encadrement scientifique nécessaire. Il a aussi supervisé la collecte des données à une reprise sur le terrain. in

TABLE DES MATIERES Résumé Avant-propos TABLE DES MATIÈRES LISTE DES ANNEXES LISTE DES TABLEAUX LISTE DES ABRÉVIATIONS i ii iv vii vii viii CHAPITRE I : INTRODUCTION 1 CHAPITRE II : OBJECTIFS DE L'ÉTUDE 4 CHAPITRE III : ÉTAT DES CONNAISSANCES 5 3.1 Généralités sur le VIH 5 3.2 Epidemiologic du VIH 6 3.2.1 Au niveau mondial et en Afrique 6 3.2.2 Hétérogénéité de l'épidémie du VIH en Afrique subsaharienne 7 3.2.3 Dynamique épidémique du VIH en Afrique de l'ouest et au Bénin 8 3.2.4 État de l'épidémie au Bénin 8 3.2.4.1 Prévalence selon le sexe et l'âge 9 3.2.4.2 Prévalence selon certains facteurs socioéconomiques 10 3.3 La thérapeutique antirétrovirale 10 3.3.1 Les molécules antirétrovirales et leurs sites d'action 11 3.3.2 La trithérapie initiale 12 3.3.3 Avantages et inconvénients des 3 types de trithérapie recommandés 12 3.3.3.1 Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INT1) et d'un inhibiteur de la protease (IP) 12 3.3.3.2 Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d'inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) 13 3.3.3.3 Association de trois inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) 14 iv

3.3.4 Problématique d'accès aux ARV 15 3.3.5 L'accès aux traitements antirétroviraux au Bénin 16 3.3.5.1 Critères d'éligibilité pour le traitement antirétroviral au Bénin 17 3.3.5.2 Les molécules utilisées au Bénin 17 3.4 La question de l'observance 18 3.4.1 Importance de l'observance dans le traitement antirétroviral 18 3.4.2 Les outils de mesure de l'observance et leur limite dans le contexte africain 19 3.4.3 Les études sur l'observance 21 3.4.4 Facteurs liés au traitement 22 3.4.5 Facteurs liés au patient 22 3.4.6 Facteurs liés à l'organisation des soins 23 3.4.7 Dans les pays en voie de développement particulièrement en Afrique subsaharienne 23 CHAPITRE IV : MÉTHODOLOGIE 24 4.1 Devis de l'étude et cadre de l'étude 24 4.2 La population étudiée 25 4.3 Recrutement des sujets 26 4.4 Collecte des données 26 4.5 Variables étudiées 28 4.5.1 Variable dépendante 28 4.5.2 Variables indépendantes 28 4.6 Analyses statistiques 30 4.7 Considérations éthiques 31 CHAPITRE V : RÉSULTATS 32 5.1 Les caractéristiques sociodémographiques 32 5.2 Les caractéristiques cliniques, immunologiques et thérapeutiques 32 5.3 Le niveau d'observance 32

5.4 Étude des relations entre le niveau d'observance défini selon l'échelle qualitative et les variables indépendantes 33 5.4.1 Niveau d'observance et les caractéristiques socio démographiques 33 5.4.2 Niveau d'observance et caractéristiques psychosociales 35 5.4.3 Niveau d'observance et l'optimisme par rapport au traitement antirétroviral 37 5.4.4 Niveau d'observance et les caractéristiques cliniques immunologiques et thérapeutiques 38 5.4.5 Analyse multivariée : facteurs prédicteurs de la mauvaise observance 39 CHAPITRE VI : DISCUSSION 40 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 46 VI

LISTE DES ANNEXES Annexe 1 : Classification évolutive de l'infection au VIH 55 Annexe 2 : Formulaire de consentement 58 Annexe 3 : Questionnaires 66 Annexe 4 : Fiche des données cliniques et de laboratoire (CRF) / CNHU 76 Annexe 5 : Fiche d'observance 80 Annexe 6 : Étude des relations entre le niveau d'observance défini selon l'échelle quantitative et les variables indépendantes 83 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Avantages et inconvénients des outils de mesure de l'observance 20 Tableau 2 : Relation entre mauvaise observance et les caractéristiques sociodémographiques 34 Tableau 3 : Relation entre mauvaise observance et l'existence d'une affliction et d'un soutien social 36 Tableau 4 : Relation entre mauvaise observance et l'optimisme par rapport au traitement 37 Tableau 5 : Relation entre mauvaise observance et les caractéristiques cliniques immunologiques et thérapeutiques 38 Tableau 6 : Analyse multivariée : facteurs prédicteurs de la mauvaise observance 39 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Situation géographique de la République du Bénin 3 Figure 2 : Prévalence du VIH chez les adultes en Afrique, 2007 7 vu

LISTE DES ABREVIATIONS ADN ARV CDC CD4 CMV CNHU CTA HAART IMC INNTI INTI IP 1ST OMS ONG ONUSIDA SIDA TGP TS VIH Acide désoxyribonucléique Antirétroviraux Centers for Disease Control and Prevention Lymphocyte T CD4 Cytomegalovirus Centre National Hospitalier et Universitaire Centre de Traitement Ambulatoire Traitement antirétroviral hautement actif Indice de masse corporelle Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteur de la protease Infections sexuellement transmises Organisation Mondiale de la Santé Organisation non gouvernementale Programme Commun des Nations Unies Sur le VIH/SIDA Syndrome d'immuno-déficience acquise Glutamate pyruvate transaminase Travailleuse du sexe Virus de l'immunodéficience humaine vin

CHAPITRE I INTRODUCTION Le traitement antirétroviral hautement actif (HAART) a considérablement amélioré, depuis l'introduction de la trithérapie en 1996 (1-3), le pronostic de l'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et la qualité de vie des personnes infectées. Les taux de mortalité et de morbidité liés à cette affection ont considérablement chuté. Malgré ce progrès thérapeutique, l'efficacité du HAART, repose sur une bonne observance par le patient (4). L'observance peut être définie comme «un comportement selon lequel le patient prend son traitement médicamenteux avec l'assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de prises médicamenteuses en terme de dosage, de forme, de voie d'administration, de la quantité par prise et par jour, respect des intervalles entre les prises et des conditions spécifiques d'alimentation, déjeune, de boisson ou de substance pouvant modifier la cinétique du médicament» (5). L'observance reste un défi majeur pour une efficacité thérapeutique durable car : 1.) le traitement est à vie (selon l'état d'avancement actuel de la science), 2.) les schémas thérapeutiques sont souvent complexes, 3.) le nombre de comprimés à avaler peut-être élevé, 4.) les effets secondaires sont fréquents. Ces divers éléments, peuvent perturber de manière importante le mode de vie du patient et l'amener à mal prendre le traitement (2, 3, 6-11). Dans le cadre du traitement de l'infection à VIH, des travaux de recherche ont montré qu'une observance à 95% et plus est nécessaire pour une suppression de la replication virale, la restauration de l'immunité, la disparition des manifestations cliniques et l'amélioration de l'état clinique du patient (12-15). Une mauvaise observance peut avoir des conséquences dramatiques : l'émergence de souches virales mutantes et résistantes (plus difficiles à traiter) liée à la reprise de la replication virale en présence des antirétroviraux en concentration suboptimale, l'effondrement de l'immunité, la reprise des infections opportunistes et l'augmentation du risque de décès (10, 14-16). Le coût élevé du traitement antirétroviral, l'insuffisance des infrastructures et des ressources humaines requises ont longtemps constitué un facteur limitant à un accès à large échelle du HAART dans les pays en voie de développement (14, 17-19), pays où l'on trouve la majorité des personnes vivant avec le VIH (2, 20). I

En Afrique, de 1998 à 2000, à l'initiative des Etats (Sénégal, Cameroun) ou de l'onusida (Côte d'ivoire, Ouganda), des projets pilotes d'accès au traitement antirétroviral se sont mis en place (21-24). Après la publication des premiers résultats qui ont montré que le niveau d'observance est aussi bon dans les pays en voie de développement que dans les pays développés, des initiatives internationales telles que le Fonds Mondial de lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose, et le programme «3 by 5» de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont renforcé la dynamique de mise sous antirétroviraux des malades atteints du sida dans les pays en voie de développement (25-29). A ce jour, plus de deux millions de malades bénéficient de ce traitement en Afrique subsaharienne (20). Un défaut d'observance chez ces malades entraînerait le développement de souches mutantes et résistantes. Étant donné que le traitement des souches virales mutantes et résistantes est difficile, très coûteux et inaccessible aux pays de l'afrique subsaharienne, il s'avère primordial d'identifier les différents facteurs de risque d'une mauvaise observance afin de prévenir les résistances aux antirétroviraux (ARV). Peu de données sont disponibles sur le niveau d'observance en Afrique subsaharienne depuis l'utilisation du HAART à large échelle. Les premières publications sur l'observance dans cette partie du monde, provenaient d'études pilotes avec des échantillons peu représentatifs. De plus, l'observance est un phénomène dynamique qui varie avec le temps. Les patients peuvent donc être observant au début de leur prise en charge et avec l'amélioration de leur état clinique changer d'attitude. Selon les dernières études, des facteurs liés au patient et au système sanitaire peuvent accroître considérablement les risques d'une mauvaise observance (2, 17, 20, 30-39). Les identifier et les corriger seraient bénéfique pour la santé publique. Au Bénin, pays situé en Afrique de l'ouest (figure 1), la prise en charge par les antirétroviraux a commencé en 2002. A la fin du mois de juin 2008, le Bénin comptait 10 896 patients sous ARV (40). Aucune étude n'a été faite pour mesurer le niveau d'observance dans cette population. En 2006, une thèse (41) sur l'évolution clinique des patients sous HAART dans le Centre National Hospitalier et Universitaire (CNHU) de Cotonou a montré que 35,4% (N=268) des patients étaient en situation d'échec clinique. Sur le plan social, la majorité d'entre eux vivaient dans la précarité et ne bénéficiaient

pas de soutien social; or, ces facteurs (précarité et absence de soutien social); sont décrits dans la littérature (15, 37) comme favorisant la mauvaise observance. Ces données suggèrent la nécessité d'étudier l'observance dans cette population. Dans cette étude, nous avons évalué le niveau au moment du recrutement d'une cohorte d'adultes infectés par le VIH et qui sont suivis au Centre de Traitement Ambulatoire (CTA) du Centre National Hospitalier et Universitaire de Cotonou. Notre but est de mettre à la disposition des autorités en charge de la lutte contre le VIH/Sida au Bénin, des paramètres objectifs, indispensables à la prise de décisions et à la mise en place d'interventions spécifiques en vue d'améliorer la situation sanitaire des malades suivis. Figure 1 Situation géographique de la République du Bénin Source Wikimedia Commons Le Bénin

CHAPITRE II OBJECTIFS DE L'ÉTUDE L'objectif général de notre étude est d'évaluer le niveau d'observance et d'identifier les facteurs associés à la mauvaise observance dans la population de patients adultes infectés par le VIH, sous HAART et suivis dans le Centre de Traitement Ambulatoire du Centre National Hospitalier et Universitaire de Cotonou. Les objectifs spécifiques sont : S Mesurer le niveau d'observance dans la population d'étude S Déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance dans la population d'étude

CHAPITRE III ÉTAT DES CONNAISSANCES 3.1 Généralités sur le VIH Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un retrovirus du genre des lentivirus L'infection peut se résumer à une interaction entre le VIH et le système immunitaire à travers les lymphocytes T CD4. C'est une maladie à 3 dimensions: une dimension virologique liée à la multiplication du VIH (élévation de la charge virale); une dimension immunologique liée au déficit immunitaire (chute du nombre des lymphocytes T CD4) et une dimension clinique liée à la survenue d'infections opportunistes. Le sida signifie Syndrome d'immuno-déficience acquise. Il constitue le stade avancé de la maladie au cours duquel, la personne infectée présente des affections opportunistes sévères (38). Il existe deux types de VIH : le VIH-1 et le VIH-2. Plusieurs variantes dans chaque type sont réparties en fonction des régions géographiques (42, 43). Le VIH-2 aurait son origine en Afrique de l'ouest (44-47). Il est moins transmissible et moins virulent que le VIH-1 (48-50). Sur le plan physiopathologique, la multiplication virale entraîne un déficit quantitatif (lymphopénie) et qualitatif (atteinte fonctionnelle des lymphocytes T CD4). L'infection évolue en 3 phases: G La phase de la Primo-infection caractérisée par un pic de replication virale, S La Phase de latence clinique caractérisée par une replication virale continue mais stable et une détérioration anatomique et fonctionnelle des tissus lymphoïdes, G Phase sida caractérisée par une immunodépression profonde qui va aboutir au décès du malade. Il existe deux classifications des stades évolutifs cliniques de la maladie : celle de L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (51) et celle du Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (CDC, Atlanta) (52). Les deux classifications sont présentées en annexe 1.

3.2 Épidémiologie du VIH 3.2.1 Au niveau mondial et en Afrique L'infection à VIH demeure un problème majeur de santé publique. En effet, dans son rapport annuel de 2008, l'onusida estime à 33 millions [30 millions-36 millions], le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, à 2,7 millions [2,2 millions-3,2 millions] les nouvelles infections en 2007 et à près de 2 millions [1,8 million-2,3 millions], le nombre de décès en 2007 (20). L'Afrique subsaharienne reste l'épicentre de la pandémie avec 24,7 millions de personnes infectées. L'Afrique australe est la plus gravement touchée. En effet en 2007, cette sous-région comptait presque un tiers (32%) de toutes les nouvelles infections à VIH et de tous les décès dus au sida à l'échelle mondiale. La prévalence nationale du VIH chez l'adulte était supérieure à 15% dans huit pays en 2005 (Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Mozambique, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe). Le Swaziland avec 26% des adultes porteurs du VIH enregistre la plus forte prévalence. La cartographie des prévalences est présentée sur la figure 2. La tendance actuelle de l'épidémie est à la stabilisation ou à la baisse dans la majorité des pays d'afrique subsaharienne. Des baisses significatives sont constatées au Burkina Faso, en Côte d'ivoire et au Mali (20). En Afrique australe, les baisses de la prévalence du VIH sont particulièrement frappantes au Zimbabwe, où la prévalence du VIH chez les femmes enceintes qui fréquentent les consultations prénatales a chuté de 26% en 2002 à 18% en 2006 (20). En Ouganda la prévalence est passée de 9,3% (6,5-12,3) en 1998 à 5,5% en 2002 (53). Cependant on observe dans ce pays des signes d'une reprise des comportements sexuels à risque qui pourraient entraîner une recrudescence de l'épidémie (54). L'Ethiopie et le Kenya connaissent également une baisse de leur prévalence (20). La voie hétérosexuelle est le principal mode de transmission du VIH en Afrique au sud du Sahara. Aucune couche socioprofessionnelle n'est épargnée. L'impact sur le développement des pays sévèrement touchés est énorme. En effet, le sida aggrave les difficultés existantes et oblige à faire face simultanément à de nombreux problèmes qui tous doivent être résolus (pénurie des ressources humaines, baisse des productions économiques) (20).

Figure 2 : Prévalence du VIH chez les adultes en Afrique, 2007 Pr»v.l.n<. d«vih(%) ls.m -28.0* S.C*..<15.0% LZZI1.0»- «5.0% D05*--<1.0% 1 lo.i«- <O.S* 1 <0.1«Tiré du Rapport ONUSIDA 2008 3.2.2 Hétérogénéité de l'épidémie du VIH en Afrique subsaharienne L'Afrique Subsaharienne est la partie du monde la plus touchée par la pandémie VIH (20). Cependant l'épidémie n'y est pas homogène. La prévalence est très variable d'une région à une autre. Comparativement à l'afrique occidentale et centrale, l'afrique de l'est et australe sont plus sévèrement atteintes (20). On sait que les débuts de la propagation du virus dans les différentes régions de l'afrique subsaharienne ne sont pas les mêmes (55). Cependant, cette différence (entre les débuts de la propagation) à elle seule, ne permet pas de comprendre la variation de prévalence (55 57). La vitesse de propagation de l'infection au VIH a été variable d'une région à une autre. En effet, en Afrique centrale et de l'est, l'épidémie a eu un début précoce (dès 1985), s'est propagée rapidement atteignant un pic épidémique dans les années 1990 et par la suite a présenté un déclin dans plusieurs pays. Par contre, en Afrique du sud, l'épidémie a été plus tardive, mais plus forte et reste hors de contrôle. En Afrique de l'ouest, le début a été précoce, la progression a été lente et on note un déclin dans plusieurs pays depuis quelques années (20, 55 57). Dans une étude (57) réalisée dans quatre villes, deux (Cotonou au Bénin et à Yaounde au Cameroun), où la prévalence est assez faible, près de 5% dans la population générale, et deux (Kisumu au Kenya et Ndola en Zambie), où

la prévalence est d'environ 25% dans la population générale, Buvé et al ont montré que les facteurs majeurs qui expliqueraient cette différence de prévalence sont la circoncision, qui est quasi-universelle en Afrique de l'ouest, mais beaucoup moins répandue ailleurs en Afrique sub-saharienne (58), et la prévalence des infections sexuellement transmises (1ST), surtout celle du virus de l'herpès simplex de type 2 (HSV-2) (57). Ces deux facteurs modifient la probabilité de transmission du VIH au cours des rapports sexuels. D'autres études ont aussi prouvé le rôle protecteur de la circoncision (59-64). Bénin 3.2.3 Dynamique épidémique du VIH en Afrique de l'ouest et au Bien qu'en Afrique de l'ouest la prévalence du VIH soit plus faible, elle atteint des proportions élevées dans certaines populations cibles comme les travailleuses de sexe (TS) et leurs clients. La prévalence du VIH chez les TS est 5 à 10 fois plus élevée que dans la population générale (58, 65-68). Les TS et leurs clients constituent les groupes majeurs de transmission (58, 67, 69-71). Les clients des TS sont considérés comme "population passerelle" étant donné qu'ils ont des relations sexuelles avec des femmes à haut risque et avec d'autres (leur femme ou autres partenaires) à moindre risque (58, 68, 72) 3.2.4 Etat de l'épidémie au Bénin La République du Bénin est située en Afrique de l'ouest (figure 1). Sa population est estimée, selon le troisième Recensement Général de la Population et de l'habitation (RGPH3) de Février 2002 à 6967914 habitants dont 51,5 % sont de sexe féminin. La population du Bénin est très jeune, 46,8 % ont moins de 15 ans (39). Le premier cas de VIH y a été décrit en 1985. Dès lors, un système de surveillance nationale basé sur sept sites sentinelles (sept maternités urbaines) à été mis en place dans les services de consultation prénatale (73, 74). Ce système a permis de suivre l'évolution de l'épidémie. De 1990 à 2001, la prévalence du VIH est passée de 0,3% à 4,1% (39). L'extension du réseau sentinelle au milieu rural à partir de 2002 a permis de constater que la prévalence tourne autour de 2% (39). Etant donné que cette approche méthodologique peut comporter des biais de sélection (échantillon étudié peut ne pas être représentatif de la population), le Bénin planifie organiser tous les 3 à 5 ans, une X

enquête de prévalence du VIH dans la population générale incluant les hommes. Le but est d'obtenir une estimation fiable de la prévalence dans la population générale. La première étude de ce type a eu lieu en 2006. Au Bénin, comme dans les autres pays de l'afrique de l'ouest, les travailleuses de sexe (TS) constituent le groupe majeur de la transmission du VIH (68). Elles sont particulièrement exposées au VIH (65, 66, 75, 76). La prévalence du VIH dans leur groupe est estimée à 53% en 1993 contre 4,1% dans de la population générale (74). Les TS sont contaminées par leurs clients séropositifs. Elles transmettent à leur tour le virus aux clients séronégatifs. Les facteurs qui favorisent cette transmission sont : la prévalence élevée des 1ST, le faible taux d'utilisation du préservatif (58). La population générale va ensuite être contaminée par ces clients des TS. En effet la majorité des clients des TS ont des rapports sexuels non protégés avec des partenaires régulières (qui ne sont pas des TS). Les clients des TS sont les relais entre le groupe cible (les TS) et le reste de la population (58). Cependant, la circoncision est quasi universelle au Bénin (96.4 % des hommes) (39). Dans la population générale, la prévalence de comportements sexuels à haut risque est relativement faible (58). Ces facteurs pourraient expliquer la prévalence relativement faible observée au Bénin. A Cotonou, la principale ville du Bénin, une intervention initiée auprès de TS en 1993 alors que la prévalence du VIH y était de 53%, a fait baisser la prévalence à 41% en 1999 (65) à 39% en 2002 (70) et à 35% en 2005 (77). Les études de modélisation mathématique suggèrent que cette intervention auprès des TS à Cotonou a contribué à prévenir environ un tiers de l'épidémie dans la population générale de la ville de Cotonou (71). 3.2.4.1 Prévalence selon le sexe et l'âge La prévalence de l'infection à VIH au sein de la population générale était estimée à 1,2 % en 2006 par l'edsb-iii (=Troisième Enquête Démographique de Santé au Bénin), alors que la sérosurveillance sentinelle l'estimait à 2,0 %. De façon générale, la tranche d'âge la plus touchée est celle de 30-34 ans où la séroprévalence est de 1,8%. Dans le groupe des femmes, la tranche d'âge 40-44 ans enregistre la plus forte prévalence (2.5%) tandis que chez les hommes, c'est celle de 45-49 ans. La séroprévalence est

estimée à 1,5%, chez les femmes de 15-49 ans tandis que chez les hommes du même groupe d'âge, le taux est de 0,8 %. Il y a pratiquement 2 femmes infectées pour 1 homme. Ces chiffres, comparables à d'autres ratios trouvés dans des enquêtes similaires, confirment que les femmes sont nettement plus vulnérables que les hommes à l'infection au VIH (39). 3.2.4.2 Prévalence selon certains facteurs socioéconomiques La prévalence du VIH varie selon certaines caractéristiques socioéconomiques et sociodémographiques. Chez les femmes, on constate des écarts importants entre les milieux de résidence, le niveau d'instruction et la situation d'emploi. En milieu urbain, la séroprévalence est environ deux fois plus élevée qu'en milieu rural (2,2% contre 1%) (39). Les femmes de niveau d'instruction primaire ont la prévalence la plus élevée (2,2%). La prévalence la plus faible est observée chez les femmes de niveau d'instruction secondaire (0,0%). La séroprévalence est plus élevée parmi les femmes qui travaillent que parmi celles qui ne travaillent pas (1,6 % contre 1,0%). Chez les hommes, les résultats selon les caractéristiques socioéconomiques font apparaître des variations moins importantes. En milieu rural, la séroprévalence est légèrement plus élevée qu'en milieu urbain (0,7% contre 0,5%). Cette surprenante observation peut s'expliquer par un biais de sélection. En effet, seuls 70% des hommes approchés en milieu urbain ont accepté faire le dépistage. On note par ailleurs que, comme chez les femmes, la séroprévalence est plus élevée chez les hommes travailleurs que les non travailleurs (1% contre 0,3%). 3.3 La thérapeutique antirétrovirale Quelle que soit son efficacité, la thérapeutique antirétrovirale actuelle, ne permet pas l'éradication du virus de l'organisme. Il reste présent dans les cellules mémoires latentes. Elle est à vie et est basée sur l'association d'au moins trois antirétroviraux dans le but de : virale; -Abaisser au maximum la charge virale pour freiner la progression de la maladie 10

-Restaurer au mieux l'immunité; -Eviter la sélection de souches virales résistantes, facteur essentiel de la durabilité de l'effet antiviral (38). 3.3.1 Les molécules antirétrovirales et leurs sites d'action Les molécules antirétrovirales actuellement disponibles prennent pour cible chacune des étapes conduisant à la replication virale. On distingue donc : S S Les inhibiteurs de fusion (IF), ils bloquent la fusion du virus à la cellule cible. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse qui comprennent, les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI). Ils inhibent la transcriptase inverse, enzyme permettant la synthèse d'adn complémentaire à partir de l'arn viral. S Les inhibiteurs de l'intégrase, ils bloquent l'action de l'intégrase empêchant ainsi l'adn proviral de s'intégrer dans le génome de la cellule infectée. S Les inhibiteurs de la protease (IP), enzyme nécessaire au clivage des précurseurs polypeptidiques viraux pour la production des protéines virales. Les inhibiteurs de la protease conduisent à la production de virions immatures non infectieux et donc l'interruption du cycle viral. Ils inhibent la phase post-traductionnelle de la replication virale, et sont actifs sur les cellules infectées de façon chronique, contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase inverse (38). Il

3.3.2 La trithérapie initiale Les essais thérapeutiques et l'expérience clinique conduisent à recommander une association de deux INTI et d'un IP, ou deux INTI et un INNTI. Plus récemment encore, les résultats préliminaires d'études en cours suggèrent qu'une association comportant trois INTI pourrait également représenter une alternative pour le traitement de première intention (38). 3.3.3 Avantages et inconvénients des 3 types de trithérapie recommandés 3.3.3.1 Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d'un inhibiteur de la protease (IP) > Avantages : S Une efficacité prouvée tant sur les plans virologique, immunologique et clinique; S Une efficacité virologique et immunologique démontrée également chez les patients les plus immunodéprimés ou au stade de sida; S Le maintien d'une efficacité immunologique à long terme chez des patients en échec virologique modéré persistant; S Une action sur 2 cibles virales différentes. > Inconvénients : / Un traitement complexe avec un nombre élevé de prises et d'unité de prises; S Les difficultés d'observance qui en résultent; S Les effets secondaires fréquents; 12

S Les difficultés d'ordre pharmacocinétique: grande variabilité interindividuelle, pénétration médiocre dans le liquide céphalorachidien (sauf pour l'indinavir) et les interactions médicamenteuses; S Le risque de toxicité à long terme, essentiellement les troubles de la répartition des graisses, les troubles des métabolismes glucidiques et lipidiques et leurs possibles conséquences cardiovasculaires; S Le risque de sélection de souches virales résistantes à l'ensemble des IP en cas d'échec (38). 3.3.3.2 Association de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et d'inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) > Avantages : G Une efficacité certainement comparable aux trithérapies avec IP, sur le plan virologique et immunologique; S Un schéma thérapeutique simplifié; S Une tolérance et une acceptabilité meilleures (grâce à des schémas thérapeutiques plus simples), laissant espérer une meilleure observance à long terme; S Un profil pharmacocinétique permettant un nombre limité de prises et une bonne pénétration dans le système nerveux central; S La possibilité de retarder le recours aux inhibiteurs de protease; > Inconvénients: S Un recul plus limité; S Des données limitées chez les patients très immunodéprimés (CD4 inférieur à 200/mm 3 sida clinique) et chez les patients dont la charge virale est très élevée (supérieure à 300 000 copies/ml); 13

S Une cible unique d'action antivirale, la transcriptase inverse ; S Des effets secondaires non rares (toxicité cutanée et hépatique avec la Névirapine, troubles neuropsychiques avec l'efavirenz) ; S Un risque élevé de sélection rapide de résistance croisée le plus souvent à l'ensemble des molécules de la classe des INNTI, en cas de contrôle insuffisant de la replication virale (38). > Avantages: 3.3.3.3 Association de trois inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) S Une activité antivirale et une réponse immunologique similaire à une trithérapie avec IP sur le court terme (24 semaines); S Une grande simplicité du schéma thérapeutique avec un nombre moins élevé de comprimés et de prises (2 quotidiennes); S L'épargne de deux autres classes d'antirétroviraux (INNTI et IP) ; S Une bonne tolérance à court terme; S L'absence d'interaction pharmacocinétique, notamment avec les antituberculeux. > Inconvénients: S Une cible unique d'action antivirale; S Le risque d'effet secondaire, rare mais potentiellement grave (hypersensibilité) avec l'abacavir; S En cas d'échec, le risque d'une multirésistance aux INTI, compromettant l'utilisation ultérieure de cette classe de molécule et, rendant plus difficile et plus aléatoire le traitement de deuxième intention; 14

S Un recul faible, avec l'absence de données sur l'activité antivirale ou le risque de toxicité (mitochondriale notamment à long terme); S Des données insuffisantes sur les résultats obtenus avec les tests les plus sensibles (50 copies) de détection de la charge virale plasmatique; S Des données limitées chez les patients avec charge virale élevée (supérieure à 100 000 copies/ml) (38). 3.3.4 Problématique d'accès aux ARV Le développement et l'introduction du HAART dans la thérapeutique anti VIH en 1996, a considérablement réduit les taux de mortalité et de morbidité liés à cette affection (1 4). L'espoir né de cette évolution thérapeutique s'est vite transformé en désillusion chez les malades vivant dans les pays à ressources limitées. En effet le coût élevé du traitement et les infrastructures requises pour sa distribution à grande échelle, l'ont maintenu hors de portée des pays en voie de développement alors qu'ils comptent plus de 80% des malades infectés (14, 17 19, 34). Pendant longtemps, des écarts importants dans les taux de mortalité liée à cette affection ont été observés. Une mortalité élevée est observée dans les pays à ressources limitées tandis que dans les pays développés elle est à la baisse, la maladie y devenait chronique et la qualité de vie des patients s'améliorait (2, 78). Un autre obstacle majeur à l'accès aux antirétroviraux est celui de l'observance à la trithérapie. Dans le contexte du VIH, le niveau d'observance requis est particulièrement élevé: plus de 95% (7, 8, 12 15). Le défaut d'observance pouvant entraîner des problèmes graves tels que la sélection de souches virales mutantes résistantes, les experts avaient alors conclu que les conditions de mise sous antirétroviraux n'étaient pas réunies dans les pays en voie développement (7, 8, 10, 79 88). Ce n'est qu'en 1998, que les premiers projets pilotes de mise sous ARV, se sont mis en place en Afrique subsaharienne (21 24). Les résultats issus de l'évaluation de ces projets montrent que le niveau d'observance y est aussi bon que dans les pays développés (8, 25, 29). 15

A ce jour, pratiquement tous les pays d'afrique subsaharienne ont développé des initiatives d'accès à la trithérapie. Cette dynamique a bénéficié d'une série de facteurs: S S La réduction des barrières financières par la baisse du prix des médicaments et l'accès aux médicaments génériques. La constitution du Fonds mondial pour la lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose. S L'initiative «3 by 5» de l'organisation Mondiale de la Santé dont l'objectif était de traiter 3 millions de patients à la fin de 2005. Cette mobilisation à l'échelle mondiale pour rendre les traitements contre le VIH accessibles dans les pays en voie de développement commence à porter ses fruits. Ainsi, à la fin 2007, l'onusida estime à près de 2,1 millions le nombre de personnes qui bénéficient d'une thérapie antirétrovirale en Afrique subsaharienne (20). 3.3.5 L'accès aux traitements antirétroviraux au Bénin C'est en avril 2001 que le Bénin à développé un programme d'accès à la trithérapie antirétrovirale. Le but était de faciliter l'accès du traitement aux malades béninois. La phase pilote du projet a été initié en février 2002 et a impliqué trois unités de soins à Cotonou, la principale ville du pays. Au vu du succès obtenu et grâce à l'appui des partenaires au développement, l'état béninois a poursuivi le programme de prise en charge par les antirétroviraux. Entre 2002 et 2004, la participation financière des patients au coût mensuel du traitement variait de 1 OOOfcfa à 25 000 fcfa (environ 2,5$ à 55$). Cette participation était déterminée selon le niveau économique du patient. A partir de 2004, le Bénin a adhéré à l'initiative «3 by 5» de l'oms et a bénéficié des subventions du Fonds mondial. Il a ensuite décidé de rendre gratuit un paquet minimum de prise en charge (les consultations médicales, les médicaments antirétroviraux, les bilans biologiques à savoir : le compte des CD4, l'hémogramme, la glycémie, la créatininémie, et les transaminasémies). Cette politique a permis un passage rapide à l'échelle pour la prise en charge à partir de 2005. A la fin de juin 2008, 10896 patients étaient sous traitement ARV dans 57 sites de prise en charge, répartis sur toute l'étendue du territoire national (40). 16

3.3.5.1 Critères d'éligibilité pour le traitement antirétroviral au Bénin Les adultes sont éligibles s'ils remplissent l'une des conditions suivantes : Stade IV OMS. Stade I, II, III OMS et CD4 < 200/mm 3. S Stade III OMS et CD4 entre 200 et 350/mm 3 avec dégradation de l'état clinique (diarrhée de cause inconnue, cachexie, fièvre prolongée de cause inconnue, tuberculose pulmonaire, épisode infectieux invasif, épisode de candidose buccale persistante et récurrente) ou chute des CD4 (baisse rapide des CD4 supérieur à plus de 100/mm 3 /an) (89). 3.3.5.2 Les molécules utilisées au Bénin Les médicaments antirétroviraux disponibles au Bénin sont : Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) Noms génériques Noms commerciaux Posologie quotidienne Didanosine (ddl) Videx 2 cp à 200 mg Lamivudine (3TC) Epivir 1 cp à 150 mg x 2 Stavudine (d4t) Zérit 1 cp à 40 mg x 2 Zidovudine (AZT) Retrovir 1 cp à 300 mg x 2 Abacavir (ABC) Ziagen 1 cp à 300 mg x2 Zidovudine +Lamivudine Duovir-N 1 cpà300/150mgx2 Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) Noms génériques Noms commerciaux Posologie quotidienne Efavirenz (EFZ) Stocrin lgelà600mg Nevirapine (NVP) Viramune 1 cp à 200 mg x2 17

Les inhibiteurs de la protease (IP) Noms génériques Indinavir (IDV) _ Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Lopinavir (+Ritonavir) (LPV/r) Noms commerciaux Crixivan Viracept Norvir Kaletra Posologie quotidienne 2 cp à 400 mg x3 3 cp à 250 mg x3 6 cp à 100 mg x2 3-4 gel à 133/33 mgx 2 3.4 La question de l'observance Il existe plusieurs définitions de l'observance. Ici nous retenons celle donnée dans l'édition 2002 du rapport Delfraissy (5) qui l'a défini comme : «un comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec l'assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de prises médicamenteuses en terme de dosage, de forme, de voie d'administration, de la quantité par prise et par jour, respect des intervalles entre les prises et des conditions spécifiques d'alimentation, déjeune, de boisson ou de substance pouvant modifier la cinétique du médicament». C'est donc le degré de concordance entre les recommandations médicales et le comportement d'un patient. 3.4.1 Importance de l'observance dans le traitement antirétroviral La thérapeutique antirétrovirale visant la suppression profonde et durable de la replication virale a été une avancée majeure dans la lutte contre le VIH ces dernières années. Cependant, un niveau optimal d'observance de 95% et plus est nécessaire pour atteindre et maintenir une efficacité thérapeutique (7, 8). En effet, pour agir avec succès sur les plans virologique et clinique, un médicament antirétroviral doit être absorbé au niveau digestif et correctement métabolisé de façon à atteindre et maintenir des concentrations plasmatiques et intracellulaires de sa forme active, suffisantes pour inhiber le virus. Une défaillance de l'une de ces étapes peut entraîner des concentrations sous-inhibitrices de médicament et donc permettre une replication virale persistante. La poursuite de la replication virale sous un traitement insuffisant provoque invariablement une sélection de virus mutants résistants (8, 9, 38). Le HAART est au 18

long cours, complexe et difficile à prendre et on comprend alors tout l'enjeu que représente l'observance dans cette pathologie. L'effet thérapeutique peut donc être compromis lorsque le patient ne prend pas régulièrement ses médicaments, ne respecte pas les doses prescrites, l'horaire de la prise ou la nécessité de les absorber avant ou pendant les repas. La non-observance peut être quantitative et concerne, la réduction de fréquence des prises, la réduction du nombre de pilules à prendre. Elle peut-être aussi qualitative, et concerne alors la mauvaise répartition des doses dans le temps et la nonobservation des directives d'administration. 3.4.2 Les outils de mesure de l'observance et leur limite dans le contexte africain Différentes méthodes ont été proposées et évaluées pour mesurer l'observance. Elles varient par leur caractère objectif ou subjectif. Elles manquent parfois de pertinence dans le contexte africain (4, 90). 19

Tableau I : Avantages et inconvénients des outils de mesure de l'observance Méthodes Avantages Inconvénients Entretiens- estimation par le Faciles à utiliser et peu Influencés par la façon de poser soignant coûteux les questions, surestimation de l'observance Auto-questionnaire Pilulier électronique Observation directe de la prise Dénombrement des médicaments retournés Facile à utiliser ; validé Données précises sur le rythme des prises Vérification de l'utilisation ; fiable Facile à utiliser et peu coûteux Pas de données quantitatives. La précision dépend de l'outil Ne permet pas de vérifier la prise effective Impraticable en ambulatoire Pas de données sur le rythme des prises, le patient peut oublier d'apporter ses produits ou modifier les médicaments restants Taux de renouvellement des Contrôle fiable de la Impossible de savoir si le ordonnances disponibilité du médicament patient a réellement pris ses médicaments Dosage des médicaments et Vérification de l'utilisation Est coûteux et est limité à des marqueurs récente (24h) l'utilisation récente (24h) (Adapté de Farmer CK, Methods for measuring and monitoring medication regimen adherence in clinical trials and clinical practice (90). 20

3.4.3 Les études sur l'observance Des études ont été faites pour mesurer le niveau d'observance, principalement dans les pays développés où la prise en charge par les antirétroviraux a commencé très tôt. Les conclusions tirées de ces travaux montrent que l'observance est un phénomène dynamique et reste un défi permanent (2, 3, 91, 92). Différentes méthodes ont été utilisées pour mesurer le niveau d'observance (4, 93). Ces méthodes vont du pilulier électronique au questionnaire auto-administré (90). De plus les périodes sur lesquelles l'observance a été mesurée sont très variables : les quatre derniers jours, la dernière semaine voire le dernier mois. Certains auteurs ont utilisé un devis transversal (32, 35, 94, 95) tandis que d'autres ont fait des études prospectives (7, 15, 17, 96). En somme, les études ne sont pas toujours comparables et le choix de la méthode est fonction de l'objectif fixé par le chercheur. Les chercheurs du domaine ne sont pas parvenus à s'accorder sur une méthode standard d'évaluation de l'observance (8). Chaque méthode a ses limites et peut sous estimer ou surestimer le niveau d'observance (97). Cependant la mesure par questionnaire auto rapporté a eu une sensibilité de71% et une spécificité de 72% en utilisant la charge virale comme référence (93). Dans une meta analyse, prenant en compte 31 études réalisées en Amérique du nord et 27 réalisées en Afrique subsaharienne, Mills et al (31) ont montré que le niveau d'observance est de 55% (intervalle de confidence à 95%, 49%-62%) dans les populations de l'amérique du nord et de 77% (IC95% 68%-85%) dans celle de l'afrique subsaharienne. Le niveau d'observance serait plus faible dans des populations particulières telles que les utilisateurs de drogue, les prisonniers et les patients ayant une affection psychiatrique (98). Divers facteurs influençant l'observance ont été retrouvés. On peut les regrouper en trois catégories : les facteurs liés au traitement, les facteurs liés au patient et les facteurs liés au système de soins. 21

3.4.4 Facteurs liés au traitement La complexité du traitement a un effet négatif sur l'observance (92). En effet plus un traitement comporte un nombre élevé de pilules à avaler avec des indications particulières telles que les restrictions alimentaires, plus le patient a tendance à être moins observant (4, 92). Il en est de même pour les effets secondaires. La durée du traitement influence l'observance. Les études prospectives ont en effet montré que l'observance est meilleure au début du traitement qu'à un terme plus avancé (2, 91, 92). L'étude de la cohorte française APROCO (1281 patients) (5) montre qu'au bout de 20 mois de traitement, 51 % des patients ont cessé la prise de leur premier traitement. Les patients sous IP seraient moins observant que ceux sous INNTI (99). 3.4.5 Facteurs liés au patient La croyance en l'efficacité des traitements antirétroviraux est associée positivement à l'observance. Le pessimisme face à l'infection par le VIH, la détérioration de la santé, le décès ou l'échec thérapeutique d'une personne de l'entourage influence négativement l'observance. La connaissance du patient et ses croyances sur la maladie ont une influence sur son degré d'observance (34, 100). La santé mentale du patient : la dépression, l'anxiété, l'usage d'alcool ou de drogue sont corrélés à des comportements de non-observance (7, 94, 98, 101). Le statut clinique du patient : la douleur physique persistante, la présence de symptômes invalidants au niveau physique ou social et l'existence de co-infections sont associées à une faible observance (7, 16). Les facteurs socio-économiques : la précarité et la vulnérabilité en matière de ressources économiques, d'emploi et de logement sont des facteurs favorisant une rupture d'observance (15, 37, 94). Le manque de soutien social : les patients bénéficiant du soutien de leur entourage et de leurs familles ont tendance à avoir une meilleure observance, (15, 29, 36, 94, 102). L'isolement social et la perception de l'absence de soutien social sont aussi corrélés négativement à l'observance (98). 22

La stigmatisation, le rejet et la discrimination à l'égard des personnes séropositives sont des obstacles objectifs à la prise du traitement et donc à l'observance (34). 3.4.6 Facteurs liés à l'organisation des soins La relation médecin-patient : la perception par le patient de la compétence et du degré d'empathie du médecin renforce cette relation et favorise une bonne observance. Le médecin a un rôle important dans le maintien de la motivation du patient à la prise de son traitement. L'observance des traitements est plus facile si le patient et son médecin partagent les mêmes objectifs thérapeutiques (34, 103). 3.4.7 Dans les pays en voie de développement particulièrement en Afrique subsaharienne L'observance dans les pays du Sud particulièrement en Afrique subsaharienne a été tout d'abord documentée à travers les études pilotes dans le cadre des initiatives d'accès aux antirétroviraux (Côte d'ivoire, Sénégal, Afrique du Sud). Les résultats de ces études avaient montré que l'observance était aussi bonne que dans les pays développés (15, 17, 30). Ces dernières années, avec la généralisation de la mise sous antirétroviraux des patients africains, de nouvelles publications (Côte d'ivoire, Afrique du Sud, Ethiopie, Cameroun) montrent que le niveau d'observance se situe globalement autour de 70% à 80%. Ces études ont utilisé pour la plupart les questionnaires auto administrés et les renouvellements à la pharmacie (30). Les mêmes facteurs de risque de la mauvaise observance ont été retrouvés comparativement au pays du nord. Dans aucune des études, l'analphabétisme n'a été associé à une mauvaise observance (15). 23

CHAPITRE IV MÉTHODOLOGIE 4.1 Devis de l'étude et cadre de l'étude Devis Notre étude est incluse dans un vaste projet de recherche scientifique qui vise à étudier les impacts du traitement antirétroviral sur les attitudes et les comportements vis-à-vis du VIH/sida et le rôle des souches virales résistantes au traitement dans la transmission du VIH au Bénin. Elle concerne deux centres de santé situés à Cotonou, la principale ville du pays : le Dispensaire des Infections Sexuellement Transmissibles (DIST) et le Centre de Traitement Ambulatoire du Centre National Hospitalier et Universitaire (CTA/CNHU). En ce qui concerne le CTA/CNHU, deux cohortes de patients vivant avec le VIH ont été recrutées pour être suivies sur une période de deux ans: une où les patients ne sont pas sous HAART et l'autre où ils sont sous HAART. Notre étude s'intéresse uniquement aux patients sous HAART. C'est une étude transversale portant sur des patients adultes infectés par le VIH, traités par HAART et suivis au CTA/CNHU. L'observance au HAART, sur les quatre derniers jours précédant le recrutement, a été mesurée à l'aide d'un questionnaire qui avait été utilisé et validé dans une étude antérieure (93). Les sujets recrutés ont rapporté les sauts et les retards de prise qu'ils ont eu au cours de cette période de quatre jours. Le niveau d'observance pour chaque sujet inclus a été déterminé en divisant le nombre de pilules que le sujet déclare avoir pris sur les quatre derniers jours par les nombre de pilules prescrites par le médecin sur quatre jours. Ce rapport obtenu en pourcentage constitue le niveau d'observance. Nous avons ensuite catégorisé les patients, en tenant compte du seuil de 95%, en patient ayant une bonne observance (niveau d'observance à 95% au moins) et patient ayant une mauvaise observance (niveau d'observance de moins de 95%). Cadre de l'étude Le CTA/CNHU est une unité de prise en charge des personnes vivant avec le VIH. Il dispose d'un laboratoire biomédical qui réalise les examens biologiques de suivi. Les patients y sont suivis à titre ambulatoire. La prise en charge est pluridisciplinaire et gratuite. Plus de 1 500 patients y sont actuellement suivis dont près de 70% sont sous trithérapie antirétrovirale. Le recours aux prestations du centre est le 24

plus souvent volontaire, c'est à dire par choix personnel du patient ou par référence d'un autre centre de santé. Le patient est tout d'abord reçu par le service social du centre où il bénéficie d'une prise en charge psychosociale avant d'être reçu par le médecin. Un bilan biologique de base est demandé et comprend : la confirmation de la sérologie VIH positive, la numération des CD4 (pour mesurer le niveau immunitaire). Ceux qui sont éligibles au traitement, selon les normes et procédures de la prise en charge du Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) (89), compléteront leur bilan par : l'hémogramme, la glycémie, la créatininémie, et les transaminasémies (TGP). Tous ces bilans sont gratuits. Les patients éligibles au traitement antirétroviral bénéficient de séances d'éducation thérapeutique réalisées, soit par le médecin traitant soit par l'assistant social. Pour ceux éligibles, il s'écoule une à trois semaines du premier contact à la mise sous traitement. Ce temps est mis à profit pour traiter les infections opportunistes du patient mais aussi pour lui expliquer les enjeux et les objectifs du traitement. Après l'initiation du traitement antirétroviral, les patients sont revus au 15' eme jour, au l' er mois, au 4' eme mois puis tous les 4 mois. A chaque visite, le médecin évalue l'état clinique, le niveau d'observance au traitement et les éventuels effets secondaires. Un bilan de suivi biologique comprenant la numération des CD4, l'hémogramme, la glycémie, et la créatininémie est repris tous les quatre mois. 4.2 La population étudiée Comme nous l'avons signalé plus haut, notre étude est incluse dans un projet de recherche scientifique plus vaste. Les critères d'inclusion tiennent compte des autres aspects du projet de recherche. La population d'étude est l'ensemble des patients infectés par le VIH et vérifiant les critères d'inclusion ci après : Être âgé de 18 ans au minimum. Être disposé à recevoir des informations sur l'étude. Être en possession de toutes ses facultés mentales et intellectuelles. Prévoir de revenir aux rendez vous périodiques fixés par le médecin, et ce, sur une durée minimale de un an. 25

Ne pas avoir changé de régime thérapeutique depuis l'initiation des antirétroviraux. Au total, notre échantillon est composé de 310 sujets infectés par le VIH, suivi au CTA/CNHU, âgés de 18 ans ou plus et sous traitement HAART. 11 représente 21,7% (N=1428) de tous les patients mis sous HAART et régulièrement suivis dans le centre. 4.3 Recrutement des sujets Le recrutement des sujets a été successif sur la période de septembre 2008 à janvier 2009. A tous les patients qui venaient à la consultation au CTA/CNHU et qui remplissaient les critères d'éligibilité de l'étude, ont été proposés systématiquement, la participation à l'étude. Deux médiateurs formés à cet effet s'entretenaient individuellement avec eux, en leur donnant des informations leur permettant de faire un choix éclairé quant à leur participation à l'étude. Les médiateurs étant des personnes spécifiquement formée pour servir d'intermédiaire entre la personne infectée par le VIH et les professionnels de santé (médecins, assistants sociaux, pharmaciens, psychologues). Ces informations figurent sur le formulaire de consentement en annexe 2. Les sujets qui ont été d'accord pour participer à l'étude ont signé ce formulaire de consentement avant d'être recrutés dans l'étude. 4.4 Collecte des données Quatre catégories de professionnels de la santé ont participé à la collecte des données. Ce sont les médiateurs, les assistants sociaux, les médecins et les techniciens de laboratoire. La phase de collecte a été précédée d'une phase de formation des ressources humaines impliquées sur les outils de collecte et d'un pré test. En effet, les variables à l'étude ont été mesurées à l'aide de trois outils de collecte sous forme de questionnaire : un questionnaire relatif aux comportements sexuels (ne concerne pas notre étude) (annexe 3), un autre relatif à l'état clinique (annexe 4) et un dernier relatif à l'observance (93) (annexe 5). Après la signature du formulaire de consentement, le sujet était reçu par l'assistant social qui lui administrait un questionnaire relatif aux comportements sexuels. Le questionnaire mesurant l'observance était administré par le médecin. C'est le patient lui même qui devait rapporter les doses manquées. Pour réduire les biais de désirabilité 26

sociale, il était expliqué à chaque sujet avant le questionnaire que les difficultés à l'observance sont naturelles et compréhensibles. Le sujet était alors invité à rapporter sans craintes le nom des antirétroviraux qu'il prenait, le nombre de comprimés et les moments de prise. Il devait surtout rapporter le nombre de comprimés qu'il avait sauté au cours des quatre derniers jours et les raisons des sauts. Le respect ou non des heures et des conditions particulières de prise (telles que, prendre à jeun ou au cours du repas ou avec une grande quantité d'eau) est également rapporté. Les autres variables collectées étaient : 1) relatives aux données sociodémographiques: le sexe, l'âge, la nationalité, le lieu de résidence au moment du recrutement, le niveau d'études, la profession au moment du recrutement, le revenu mensuel, la situation matrimoniale et la religion, 2) relatives au support social : avoir un partenaire sous traitement antirétroviral, appartenir à une ONG de personnes vivant avec le VIH, avoir du soutien social reçu des amis et de la famille, divulguer la prise du traitement antirétroviral, 3) relatives au traitement: les régimes antirétroviraux avec IP ou avec INNTI, la durée du traitement, les conditions particulières de prises des ARV, les effets secondaires et le recours au traitement traditionnel, 4) relatives à l'optimisme par rapport au traitement antirétroviral : inquiétude de décéder du VIH, se sentir mieux depuis le traitement contre le VIH. La dernière étape était celle du prélèvement sanguin pour le dosage du taux de CD4 et de la charge virale. A chaque étape de la collecte des données, la discrétion et la confidentialité ont été respectées. 27

4.5 Variables étudiées 4.5.1 Variable dépendante C'est l'observance au traitement antirétrovirale. Elle a été évaluée par deux échelles : une échelle quantitative et une échelle qualitative. S Selon l'échelle quantitative, le niveau d'observance pour chaque sujet inclus a été déterminé en divisant le nombre de pilules que le sujet déclare avoir pris sur les quatre derniers jours par les nombres de pilules prescrits par le médecin sur quatre jours. Le rapport est obtenu en pourcentage et permet de définir deux niveaux d'observance : 1- La «bonne observance». C'est la prise d'au moins 95% des pilules 2- La «mauvaise observance». C'est la prise de moins de 95% des pilules S L'échelle qualitative combine les critères de l'échelle quantitative au respect constant des heures de prise des pilules et permet de définir deux niveaux d'observance : 1- La «bonne observance» : C'est la prise d'au moins 95% des pilules et le respect constant des heures de prise 2- La «mauvaise observance» : C'est la prise de moins de 95% des pilules ou la prise de 95% et plus sans respect constant des heures de prise 4.5.2 Variables indépendantes 1) relatives aux données sociodémographiques S Sexe : masculin, féminin S Age : âge du patient au moment du recrutement S Nationalité : nationalité béninoise, autres nationalités f État matrimonial : célibataire, marié, veuf, divorcé 28

S Religion : croyants, non croyants S Ville de résidence : Cotonou, hors de Cotonou S Avoir une profession : oui, non S Revenu mensuel : revenu mensuel approximatif en monnaie locale (franc CFA) S Niveau d'instruction : non scolarisé, niveau primaire, niveau secondaire, niveau supérieur S Consommation d'alcool : oui, non S Recours au traitement traditionnel : oui, non 2) relatives au support social et à l'existence d'une affliction S Décès d'un proche parent infecté par le VIH : oui, non, ne sais pas S Appartenir à une ONG de personnes vivant avec le VIH : oui, non S S Être satisfait du soutien social reçu des amis et de la famille : oui, non Se faire rappeler les moments de prises des médicaments : oui, non 3) relatives au traitement antirétroviral S S S Régime du traitement antirétroviral: soit comportant un inhibiteur de la protease, soit comportant un inhibiteur non nucléotidique de la transcriptase inverse. La durée du traitement antirétroviral. C'est le temps pendant lequel le sujet a été mis sous traitement antirétroviral. Cette période va du jour où le sujet a été initié au traitement antirétroviral au jour du recrutement dans l'étude. Nous distinguons deux catégories : les nouveaux traités (durée de traitement inférieure à un an) et les anciens traités (durée de traitement supérieure à un an). Respect des conditions particulières de prise comme prendre avec un repas ou à jeun ou avec beaucoup de liquide : jamais, moins de la moitié du temps, plus de la moitié du temps et toujours. 29

S S Respect du temps de prise (comme être pris suivant un horaire, exemple : 2 fois par jour ou 3 fois par jours ou toutes les 8 heures): jamais, moins de la moitié du temps, plus de la moitié du temps et toujours. Les effets secondaires liés au traitement antirétroviral (problèmes de santé liés à la prise des médicaments antirétroviraux) : présents ou non 4) relatives à l'optimisme par rapport au traitement antirétroviral S Inquiétude de décéder du VIH : Pas inquiet, peu inquiet et très inquiet S Risque de transmettre le VIH par une personne sous antirétroviraux : faible, moyen, élevé, très élevé S Se sentir mieux depuis le traitement contre le VIH : pas du tout, un peu et beaucoup 5) relatives à l'état clinique et immunologique S S Stade clinique : stade OMS à l'initiation du traitement Indice de masse corporelle : mesuré au recrutement S Présence d'infection opportuniste: présente ou non S Le nombre de lymphocytes T CD4 au moment du recrutement : [0-199], [200-499], 500 et + 4.6 Analyses statistiques Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du logiciel SAS 9.1. Nous avons fait une analyse descriptive des niveaux d'observance selon les variables indépendantes. La comparaison des proportions a été effectuée à l'aide du test exact de Fisher, du test du khi-carré et du test du khi-carré de tendance linéaire, selon les indications. Pour déterminer les facteurs associés à la mauvaise observance et calculer les rapports de proportion, nous avons fait une analyse univariée à l'aide de la régression binomiale. Le niveau de signification a été de 0,05. Pour construire le modèle multivarié des facteurs déterminants la mauvaise observance, nous avons inclus toutes les variables qui en analyse univariée ont une valeur p inférieure ou égale à 0,2 à cause de la nature 30

exploratoire de notre étude. Le modèle final est constitué des variables qui dans le modèle multivarié avaient une valeur p inférieure à 0,05. Les intervalles de confiance ont été calculés à 95%. 4.7 Considérations éthiques La réalisation de cette étude a requis le consentement écrit de la part de chacun des participants. Le protocole a été soumis et approuvé par les comités éthiques de l'université Laval, de l'université de Montréal, du Centre hospitalier affilié universitaire de Québec et par celui du Ministère de la Santé du Bénin. Le secret médical et les droits des participants ont été respectés tout au long de l'étude. 31

CHAPITRE V RÉSULTATS 5.1 Les caractéristiques sociodémographiques Suivant les critères de sélection, 310 patients ont été recrutés dont 62% étaient de sexe féminin. Le taux de refus de participation à l'étude était de 6,5%. La majorité des patients, soit 91%, était de nationalité béninoise. Ils résidaient pour 82% dans la ville de Cotonou et pour 3% dans un autre pays que le Bénin. La proportion des patients mariés était de 48%. La moyenne d'âge était de 40 ans avec un écart-type de 9,40. Sur le plan du niveau d'instruction, 77% des patients avaient au moins le niveau primaire. La majorité des patients, soit 95%, a appris un métier mais seulement 73% d'entre eux possédaient un emploi au moment du recrutement. Le revenu mensuel moyen était de 41 441fcfa (environ 100$ CAD) avec un minimum de 3 OOOfcfa (environ 7$ CAD) et un maximum de 90 OOOfcfa (213$ CAD). 5.2 Les caractéristiques cliniques, immunologiques et thérapeutiques La proportion des patients qui étaient au stade 3 de l'oms était de 64% et celle au stade 4 était de 11%. L'indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 22,61, avec un écarttype de 4,16 et une médiane à 21,93. Vingt six pourcent des patients présentaient des affections (infections opportunistes et autres maladies) au moment du recrutement. Le nombre de lymphocyte T CD4 par microlitre variait de 16 à 1930. Sa moyenne était de 361 avec un écart type de 227. Sa médiane était de 320. Tous les patients étaient sous un régime thérapeutique comportant un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse. Jusqu'au jour du recrutement, la durée moyenne sous traitement était de 2 ans. Le nombre de pilules à prendre quotidiennement variait entre 2 et 8 avec une moyenne de 3. 5.3 Le niveau d'observance En tenant compte du nombre de pilules à prendre (mesure selon l'échelle quantitative), sur les 310 patients inclus dans l'étude, la proportion de ceux qui ont rapporté avoir pris au moins 95% des pilules, durant les quatre derniers jours précédant le recrutement, était de 93% (n=288) tandis que ceux qui ont déclaré avoir pris moins de 95% des 32

pilules était de 7% (n=22). Cependant, en considérant à la fois le nombre de pilules à prendre et le respect des heures de prise (mesure selon l'échelle qualitative), seulement 59% (n=l 83) rassemblaient les critères de bonne observance. Selon l'échelle quantitative, nous n'avions pas eu de différences statistiquement significatives dans la distribution des proportions du niveau d'observance, selon les variables indépendantes. De plus, l'étude des mesures d'association n'avait pas montré de relations statistiquement significatives. Cette absence de relations significatives est probablement due à une faible puissance vue la faible prévalence de mauvaise observance (7%) selon cette échelle. Dans la suite, nous nous focaliserons sur les résultats suivant l'échelle qualitative. Cependant, nous présentons dans les tableaux en annexe 6, les résultats obtenus suivant les critères quantitatifs. 5.4 Etude des relations entre le niveau d'observance défini selon l'échelle qualitative et les variables indépendantes 5.4.1 Niveau d'observance et les caractéristiques sociodémographiques Le tableau 2 présente la prévalence de la mauvaise observance selon les caractéristiques sociodémographiques et la mesure d'association avec ces variables. La consommation d'alcool était significativement associée à la mauvaise observance. Les patients qui en consomment avaient un risque 33% plus élevé d'être de mauvais observants. Le recours au traitement traditionnel diminuait de 30% le risque de mauvaise observance. Toutefois cette relation n'était pas statistiquement significative. Toutes les autres variables sociodémographiques n'ont pas montré d'association statistiquement significative. 33

Tableau 2 : Relation entre mauvaise observance et les caractéristiques sociodémographiques Mauvais Variables N observant RP brut* IC (95%) Valeur pt n(%) Sexe Masculin 117 49 (42) Féminin 193 78(40) Nationalité Béninois 282 114(40) Autres nationalités 28 13(46) Âge < 35ans 85 30 (35) s35 ans 225 97 (43) Religion Oui 303 125(41) Non 7 2(29) Lieu de résidence Cotonou 255 108(42) Hors de 55 19(35) Cotonou Niveau d'étude Non scolarisé 71 26 (37) Primaire 108 41 (38) Secondaire 115 53 (46) Supérieur 16 7(44) Posséder un emploi Oui 226 91 (40) non 84 36 (43) Situation matrimoniale Mariés 150 56 (37) Non mariés 160 71 (44) Consommation d'alcool Oui 86 43 (50) Non 224 84 (38) Recours au traitement traditionnel Oui 14 4(29) Non 294 121 (41) 1,03 0,79-1,36 0,81 1 0,87 0,57-1,33 0,55 0,83 0,60-1,13 0,24 0,70 0,21-2,25 0,7 1,23 0,83-1,82 0,36 0,84 0,87 1,05 1 0,94 1 0,84 1 0,44-1,58 0,47-1,60 0,58-1,90 0,70-1,26 0,64-1,10 0,5 U 0,69 0,41 1,33 1,02-1,75 0,04 0,70 0,30-1,60 0,41 *Rapport de proportion brut en analyse univariée par la régression binomiale t Test exact de Fisher pour la comparaison des proportions à moins d'indication contraire % Selon le test du Khi-carré avec 3 degrés de liberté 34

5.4.2 Niveau d'observance et caractéristiques psychosociales Le tableau 3 présente la relation entre les variables psychosociales et la mauvaise observance. Trois variables psychosociales sur quatre étaient associées à la mauvaise observance. Ce sont «le soutien social», «Divulguer aux membres de la famille la prise du traitement et se faire rappeler les moments de prise» et «le décès d'un proche parent infecté par le VIH». Les patients qui bénéficiaient de soutien social de la part des amis ou des membres de la famille avaient un risque de mauvaise observance réduit de 26% comparativement à ceux qui n'avaient aucun soutien social. Les patients ayant divulgué leur prise du traitement antirétroviral avaient 36% moins de risque d'être mauvais observants. La majorité des patients, soit 89% (275), avait divulgué la prise du traitement aux membres de leurs familles. Les patients qui ont déclaré avoir perdu un proche parent infecté du VIH, avaient 67% plus de risque d'être mauvais observant que ceux qui ont déclaré ne pas être au courant du décès d'un proche parent. 35

Tableau 3 : Relation entre mauvaise observance et l'existence d'une affliction et d'un soutien social Variables Appartenance à une association de lutte contre le VIH/SIDA Oui 25 Non 284 Soutien social reçu des amis et de la famille Soutien social peu importe le degré de 225 satisfaction Aucun soutien 85 Divulguer aux membres de la famille la prise du traitement antirétroviral et se faire rappeler les moments de prise N Oui 275 Mauvais observant n (%) 8(32) 119(42) 84 (37) 43(51) Non 35 21 (60) Décès d'un proche parent infecté par le VIH Oui 134 61 (46) Non 118 51 (43) Ne sais pask 55 15(27) RP brut* IC (95%) Valeur pt 0,76 0,42-1,37 0,4 0,74 0,56-0,97 0,03 106(39) 0,64 0,47-0,87 0,01 1,67 1,04-2,67 0,06+ 1,58 0,98-2,56 *Rapport de proportion brut en analyse univariée par la régression binomiale t Test exact de Fisher pour la comparaison des proportions à moins d'indication contraire J Selon le test du Khi-carré avec 2 degrés de liberté f Cette catégorie représente les patients qui ne savent pas que de proches parents infectés par le VIH sont décédés. Elle a été choisie comme référence parce que c'est le groupe de ceux qui n'auraient subit aucune influence psychologique (ni positive, ni négative) liée au décès d'un proche, contrairement aux autres catégories (oui et non), qui en auraient subit l'influence psychologique positive ou négative 1 36

5.4.3 Niveau d'observance et l'optimisme par rapport au traitement antirétroviral Le tableau 4 montre la distribution de la prévalence de mauvaise observance en fonction de l'optimisme par rapport au traitement. Le fait pour les patients d'être très inquiets de décéder du VIH a été significativement associé à la mauvaise observance. Nous avons constaté par ailleurs une tendance linéaire significative entre le degré d'inquiétude et la mauvaise observance. En effet le risque de mauvaise observance augmentait avec l'augmentation du degré d'inquiétude. Tableau 4 : Relation entre mauvaise observance et l'optimisme par rapport au traitement Variables Inquiétude de décéder du VIH N Mauvais observant RP brut* IC 95% n (%) Valeur Pt Très inquiet 86 42 (49) 1,39 1,00-1,93 0,04t Peu inquiet 102 42(41) 1,17 0,84-1,65 Pas inquiet 120 42 (35) 1 Risque de transmettre le VIH par une personne sous antirétroviraux Faible 55 26 (47) 1,17 0,79-1,73 0,76 Moyen 48 20 (42) 1,02 0,67-1,59 Elevé 131 51 (39) 0,96 0,68-1,36 Très élevé 74 30(41) 1 Se sentir mieux depuis, la mise sous ARV Pas du tout 2 1(50) 1,25 0,31-5,05 0,54 Un peu 35 17(49) 1,23 0,84-1,76 Beaucoup 271 108(40) 1 * Rapport de proportion brut en analyse univariée par la régression binomiale t Selon le test du Khi-carré à moins d'indication contraire t Cette valeur p est celle du Khi-carré de tendance 37

5.4.4 Niveau d'observance et les caractéristiques cliniques immunologiques et thérapeutiques Aucune variable relative aux caractéristiques cliniques, immunologiques et thérapeutiques n'a montré de relation statistiquement significative avec le niveau d'observance (tableau 5). Tableau 5 : Relation entre mauvaise observance et les caractéristiques cliniques immunologiques et thérapeutiques Variables N Mauvais observant RP brut* IC 95% Valeur pt n (%) Stade clinique de l'oms Stade 1 18 8(44) 0,97 0,51-1,83 0,43 Stade 2 60 29 (48) 1,05 0,68-1,65 Stade 3 197 74 (38) 0,82 0,55-1,23 Stade 4 Indice de masse corporelle < 18 35 28 16(46) 10(36) 1 0,95 0,53-1,70 0,65 18-<25 210 90 (43) 1,14 0,82-1,60 >25 72 27 (38) 1 Nombre de CD4 <200 75 28 (37) 0,99 0,64-1,56 0,55 200 - <500 179 78(44) 1,16 0,80-1,69 >500 Durée du traitement < 1 an 56 119 21 (38) 43(36) > lan 191 84 (44) 1 1 0,82 0,62-1,10 0,19+ *Rapport de proportion brut en analyse univariée par la régression binomiale t Selon le test de Khi-carré à moins d'indication contraire +Test exact de Fisher 38

5.4.5 Analyse multivariée : facteurs prédicteurs de la mauvaise observance Le tableau 6 présente les quatre facteurs qui prédisent la mauvaise observance en analyse multivariée. Ce sont : la consommation d'alcool, l'absence de soutien social, le fait d'être très inquiet de décéder du VIH et la durée de traitement de plus d'un an. Tableau 6 : Analyse multivariée : facteurs prédicteurs de la mauvaise observance Variables RP IC (95%) Valeur p Consommer de.._,,., rt,.,.. 1,49 1,14-1,96 0,003 lalcool Avoir du soutien social reçu des amis et 0,67 0,51-0,87 0,003 de la famille Inquiétude de décéder du VIH Etre très inquiet de décéder du VIH 1,55 1,13-2,12 0,04* Etre peu inquiet de décéder du VIH 1.30 0.93-1.80 Pas du tout inquiet 1 Plus d'un an de 1,34 1,01-1,77 0,04 traitement ARV * Valeur p de tendance linéaire : le risque de mauvaise observance augmente avec le degré d'inquiétude 39

CHAPITRE VI DISCUSSION L'objectif de notre étude était d'évaluer le niveau d'observance au traitement antirétroviral et de déterminer les facteurs qui y sont associés dans une population de patients au Centre National Hospitalier et Universitaire (CNHU) de Cotonou au Bénin. En tenant compte des critères quantitatifs, c'est-à-dire le rapport entre la dose prise et la dose prescrite, nous avons obtenu un niveau d'observance très élevé. En effet 93% des sujets ont déclaré avoir pris au moins 95% des pilules dans les quatre jours précédant le recrutement. Ce bon niveau d'observance est rassurant et est comparable ou supérieur aux résultats obtenus dans les pays industrialisés (31) et ailleurs en Afrique subsaharienne (23, 24, 30, 35). Ceci pourrait s'expliquer d'une part, par la gratuité du traitement au Bénin supprimant ainsi la barrière financière, source de rupture de stock, et d'autre part, par les régimes thérapeutiques qui y sont utilisés comportant un faible nombre de prises quotidiennes. Les obstacles majeurs à la prise des antirétroviraux sont donc réduits dans cette population. Cependant, ce niveau d'observance diminue considérablement lorsque nous associons les critères quantitatifs et qualitatifs (respect constant des heures de prise des pilules). Seulement 59 % de la population ont déclaré avoir pris plus de 95% des pilules et avoir respecté de manière constante les heures de prise. Cette différence entre les niveaux d'observance, en changeant d'échelle de mesure, suggère que les patients de notre population d'étude n'auraient probablement pas des difficultés de prises des pilules mais auraient plutôt du mal à respecter les heures de prise de leurs médicaments. Le non respect des aspects spécifiques des HAART, pourraient entrainer une concentration plasmatique sous inhibitrice (38), et par conséquent, une suppression incomplète de la charge virale avec une augmentation du risque de sélection de virus mutants et résistants. Selon les critères quantitatifs, nous n'avons retrouvé aucun facteur statistiquement associé au niveau d'observance. Cette absence d'association est probablement due à un manque de puissance statistique. Nous focaliserons donc notre discussion sur l'observance mesurée par les critères quantitatifs et qualitatifs. 40

Ainsi, quatre facteurs prédisent la mauvaise observance en analyse multivariée. Il s'agit de la consommation d'alcool, de l'absence de soutien social, du fait d'être très inquiet de décéder du VIH et de la durée de traitement de plus d'un an. Chacun de ces facteurs augmenterait de 34% à 55% le risque de mauvaise observance. La consommation d'alcool a eu une influence statistiquement significative. Le fait de consommer l'alcool a augmenté de 49% le risque de mauvaise observance. L'alcool pourrait avoir comme effet de faire oublier aux patients les heures de prises des médicaments. Nous n'avons pas retrouvé dans la littérature des études qui avaient identifié l'alcool comme facteur de risque de la mauvaise observance mais, les études effectuées chez les utilisateurs de drogues injectables montrent que leur niveau d'observance est relativement plus bas que dans la population générale (98). Ceci concorde avec nos résultats. Il apparaît donc que l'utilisation de substances psychotropes ne favorise pas la bonne observance. Tel que rapporté par certains auteurs (15, 25, 37, 96, 104), les variables psychosociales ont significativement influencé la répartition des proportions du niveau d'observance. Trois de ces quatre variables ont été associées de manière statistiquement significative au niveau d'observance. Le fait d'avoir du soutien social s'est révélé un facteur protecteur contre la mauvaise observance. Les patients qui ont déclaré avoir du soutien social des membres de leur famille ou de leurs amis ont eu 33% moins de risque que ceux qui ont déclaré n'avoir aucun soutien. L'absence de soutien social amène donc les patients à ne pas prendre correctement leur médicament. 27 % des patients, soit 85/310, ont déclaré n'avoir aucun soutien. Cette proportion bien que relativement faible indique que certains patients de notre population se retrouvent isolés de leurs proches ou bien subissent de la discrimination et de la stigmatisation du fait de leur statut sérologique positif (105, 106). Il se peut aussi que les patients qui n'ont pas de soutien social soient ceux qui n'ont pas partagé l'information de leur statut sérologique avec leurs proches. En effet, lorsqu'on répartit les patients ayant du soutien social en fonction du partage de l'information du statut sérologique avec les proches, on constate de manière statistiquement significative que ceux qui partagent l'information ont 41% plus de risque d'avoir du soutien social que ceux qui ne le font pas. La relation entre soutien social et mauvaise observance, s'expliquerait par le fait que l'absence de soutien social favoriserait la dépression (107, 108). Or les états dépressifs seraient des facteurs de 41

risque de la mauvaise observance (37). En l'absence donc de soutien social, le risque de mauvaise observance serait plus grand. La maîtrise des facteurs psychosociaux est un enjeu majeur du succès thérapeutique. Les acteurs de la prise en charge par les HAART doivent donc œuvrer à améliorer la qualité du soutien social des patients. Le fait d'être inquiet de décéder du VIH devrait à première vue favoriser la bonne observance, car le patient conscient du fait que le traitement antirétroviral soit le seul moyen de traitement efficace devrait être plus rigoureux dans la prise du traitement. Cependant, d'après nos résultats, le risque de mauvaise observance augmente avec le degré d'inquiétude selon une tendance linéaire significative. L'inquiétude pourrait avoir un effet négatif sur l'optimisme face au traitement. Le fait que les résultats obtenus soient à l'encontre des résultats attendus fait penser à un problème de temporalité : estce l'inquiétude qui favorise la mauvaise observance? Est-ce que ce sont les patients qui ont une mauvaise observance qui ont exprimé leur inquiétude de décéder du VIH? Notre étude étant transversale, nous ne pouvons départager. Seule une étude longitudinale permettrait de résoudre ce problème de temporalité. Bien que notre étude ne soit pas longitudinale, nous avons retrouvé que la durée de traitement augmente le risque de mauvaise observance. En effet, après un an de traitement, le risque de mauvaise observance augmente significativement de 34%. Ce résultat concorde avec de précédentes études (91, 92) et montre le caractère dynamique de l'observance. Évaluation du biais de sélection Dans le contexte de notre étude, les normes de suivi des patients sous traitement antirétroviral les obligent à revenir au centre dans un délai maximum de 4 mois. Ce qui veut dire qu'au terme de ce délai, tous les patients, à l'exception de ceux qui sont décédés, transférés ou perdus de vue, sont revus. Le recrutement des patients inclus dans notre étude s'est effectué sur 4 mois et demi (mi-septembre à début janvier). C'est dire donc que tous les patients éligibles pour l'étude ont dû être contactés en vue de leur participation à l'étude. Eu égard à ce qui précède, nous pensons que notre échantillon est représentatif de la population à l'étude et ne saurait donc être affecté d'un biais de sélection. Cependant, les critères d'inclusion dans l'étude, avaient exclu les patients qui avaient bénéficié d'une modification thérapeutique. Étant donné que les patients qui ont 42

une mauvaise observance bénéficient le plus souvent d'une modification thérapeutique, il se pourrait alors qu'un biais de sélection soit introduit à ce moment. Ce biais serait alors de nature à surestimer la prévalence de bonne observance. Évaluation du biais d'information. La mesure de l'observance dans notre étude a été faite par auto-rapportage, c'est-à-dire que c'est le patient lui-même qui déclarait les sauts et le non respect des heures de prise des pilules au cours des 4 derniers jours précédant le recrutement. Un biais de désirabilité sociale pourrait alors être introduit en surestimant la prévalence de bonne observance. Cependant, au moment de la collecte des données, nous avons essayé de minimiser ce biais en créant un climat de confiance entre le patient et le médecin et en expliquant qu'il est tout à fait normal que tout être humain ait des difficultés pour le respect de l'observance. Nous avons également rassuré les patients que leurs réponses n'influenceraient pas la qualité de leur prise en charge. L'effet de ce biais serait cependant limité car le questionnaire avait été validé dans une étude antérieure (93) où le niveau d'observance obtenu a été en concordance avec la charge virale. Nous estimons tout de même que l'absence de la mesure de la charge virale chez les patients de notre étude limite la portée de nos résultats. Les autres variables étudiées sont peu affectées par le biais d'information. Évaluation du biais de confusion Nous avons constaté que le facteur 'soutien social' a eu un effet confondant sur la relation du facteur "se faire rappeler les moments de prise des pilules par les membres de sa famille' avec le niveau d'observance. En effet ce dernier facteur avait montré une association significative en analyse univariée. Il diminuait de 36% le risque de mauvaise observance. Cependant en analyse multivariée, cette relation devient non significative quand on l'ajuste avec le facteur 'soutien social' et la diminution du risque de mauvaise observance n'était plus que de 19%. Le 'soutien social' est un facteur de risque de la mauvaise observance et il est également associé au rappel des moments de prise des pilules. Nous pouvons donc considérer que le soutien social est un facteur confondant de la relation entre le rappel des moments de prise des pilules et le niveau d'observance. En analyse univariée, le facteur 'durée du traitement' n'avait pas eu un effet significatif sur le niveau d'observance. Par contre dans un modèle multivarié, lorsqu'on l'ajuste 43

conjointement aux variables 'consommation d'alcool', 'soutien social" et 'inquiétude de décéder du VIH' sa relation avec le niveau d'observance change et il le prédit de manière significative. Pris isolément, ces trois facteurs sont des facteurs de risque de la mauvaise observance. En examinant les données de plus près, nous constatons que le facteur 'inquiétude de décéder du VIH' est en association avec la durée du traitement. Cette association pourrait donc expliquer le biais de confusion que nous avons constaté dans la relation de la durée du traitement avec le niveau d'observance. Notre étude est l'une des premières au Bénin à mesurer le niveau d'observance et à identifier les facteurs associés à la mauvaise observance. Cependant elle est transversale et ne saurait répondre à toutes les questions relatives à l'observance. Elle doit être complétée par une étude longitudinale avec mesure de paramètre biologique objectif tel que la charge virale afin de vérifier si le niveau d'observance est en concordance avec la charge virale. Les résultats permettront aux acteurs de la prise en charge de mieux axer leurs efforts en vue de l'amélioration du niveau d'observance. Ces résultats révèlent que ce n'est pas la prise des antirétroviraux par les patients qui constitue un problème mais, c'est plutôt le respect des heures de prise. Les stratégies en vue de l'amélioration de l'observance doivent insister sur: S S S S L'amélioration du soutien social par les membres de la famille et des proches. L'accompagnement psychosocial. La sensibilisation du patient, au moment de l'éducation pré-thérapeutique, que la consommation de l'alcool nuit à l'observance et par conséquent à l'efficacité des antirétroviraux. L'éducation thérapeutique continue et spécifique pour les patients qui ont plus d'un an de traitement. 44

CONCLUSION En nous basant sur les critères quantitatifs uniquement, le niveau d'observance est élevé et est semblable au niveau retrouvé dans d'autres régions de l'afrique subsaharienne. Cependant en combinant les critères quantitatifs aux critères qualitatifs (respect des heures de prises des pilules), le niveau a considérablement baissé indiquant ainsi que des efforts restent à faire. Des facteurs psychosociaux ont été associés à un plus faible niveau d'observance. Une étude longitudinale avec mesure de la charge virale est recommandée. 45

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Annexe 1 : Classification évolutive de l'infection au VIH Classification de l'organisation Mondiale de la Santé (OMS) Stade clinique 1 Patient asymptomatique Adenopathies persistantes généralisées Degré d'activité 1 : activité normale Stade clinique 2 Perte de poids < 10% du poids corporel Zona (au cours des 5 dernières années) Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermite séborrhéique, prurigo, ulcérations buccales, chéilite angulaire) Infections récidivantes des voies aériennes supérieures Degré d'activité 2 : patient symptomatique, activité normale Stade clinique 3 Perte de poids supérieure à 10% du poids corporel Diarrhée inexpliquée> 1 mois Fièvre prolongée > 1 mois Candidose buccale Leucoplasie orale chevelue Tuberculose pulmonaire au cours de l'année précédente Infection bactérienne sévère Degré d'activité 3 : patient alité moins de 50 % du temps Stade clinique 4 (Correspond au stade sida) Syndrome cachectisant dû au VIH Pneumocystose Toxoplasmose cérébrale Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois Cryptococcose extrapulmonaire Cytomégalovirose Herpes virose cutanéomuqueuse > 1 mois ou viscérale Leucoencéphalite multifocale progressive Mycose endémique généralisée (histoplasmose, coccidoidomycose) Candidose oesophagienne, trachéale, bronchique ou pulmonaire Mycobactériose atypique disséminée Septicémie à salmonelle mineure Tuberculose extrapulmonaire Lymphome malin Sarcome de Kaposi Encéphalopathie à VIH Degré d'activité 4 : patient alité de plus de 50% du temps 55

Classification du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ATLANTA (1993) Catégorie A Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s'il n'existe aucun des critères des catégories B et C : Infection VIH asymptomatique Lymphadénopathie persistante généralisée Primo-infection symptomatique Catégorie B Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes : Catégorie C Angiomatose bacillaire Candidose oropharyngée Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ Syndrome constitutionnel : fièvre (38 5 C) ou diarrhée supérieure à 1 mois Leucoplasie chevelue de la langue Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome Purpura thrombocytopénique idiopathique Listériose Neuropathie périphérique Cette catégorie correspond à la définition de sida chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C: Candidose bronchique, trachéale ou extrapulmonaire Candidose de l'œsophage Cancer invasif du col Coccidoidomycose disséminée ou extrapulmonaire Cryptococcose extrapulmonaire Cryptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois Infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions) Rétinite à CMV Encéphalopathie due au VIH Infection herpétique, ulcères chroniques supérieures à 1 mois ; ou bronchique, pulmonaire ou oesophagienne Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire 56

Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à un mois) Sarcome de Kaposi Lymphome de Burkitt Lymphome immunoblastique Lymphome cérébrale primaire Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelle que soit la localisation (pulmonaire ou extrapulmonaire) Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire Pneumonie à Pneumocystis carinii Pneumopathie bactérienne récurrente Leuco-encephalite multifocale progressive Septicémie à salmonelle non typhi récurrente Syndrome cachectique dû au VIH Toxoplasmose cérébrale 57

Annexe 2 : Formulaire de consentement FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT Titre du projet: Impact du traitement antirétroviral sur les attitudes et les comportements vis à vis du VIH/SIDA et rôle des souches virales résistantes au traitement dans la transmission du VIH au Bénin "fc L J. _^(7 Centre hospitalier m affilié universitaire de Québec CHUM CENTRE DE RECHERCHE Programme National de lutte contre le sida et les 1ST - Ministère de la santé du Bénin Faculté des sciences de la santé, Université d'abomey-calavi, Bénin. Centre national hospitalier universitaire de Cotonou. Dispensaire 1ST, Centre de santé de la commune de Cotonou 1. Organisme subventionnaire: Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Site de l'étude: Bénin. Clinique: Centre National Hospitalier Universitaire de Cotonou (CNHU). Investigateurs principaux et collaborateurs Investigateurs principaux Titre Affiliation Cécile Tremblay (Chercheure principale désignée) MD, FRCP Département de microbiologie et immunologie, Centre hospitalier de l'université de Montréal, Québec, CANADA Michel Alary MD, PhD Unité de recherche en santé des populations, Centre hospitalier

(Co-chercheur principal) Co-investigateurs Titre Affiliation affilié universitaire de Québec, Québec, CANADA Annie-Claude Labbé MD, FRCP Département de microbiologie, Hôpital Maisonneuve- Rosemont, Montréal, CANADA Séverin Anagonou MD Faculté des sciences de la santé, Université d'abomey-calavi, Bénin Djimon Marcel Zannou MD Faculté des sciences de la santé, Université d'abomey-calavi, Bénin Marguerite Massinga Loembé PhD Unité de recherche en santé des populations, Centre hospitalier affilié universitaire de Québec, Québec, CANADA Coordination Titre Affiliation Souleymane Diabaté MD, PhD Unité de recherche en santé des populations, Centre hospitalier affilié universitaire de Québec, Québec, CANADA Ezin Jocelyn Akakpo MD Centre national hospitalier universitaire de Cotonou, Bénin Jules Bashi MD Centre national hospitalier universitaire de Cotonou, Bénin 59

Madame/Monsieur, ce formulaire de consentement contient des informations sur l'étude citée ci dessus et pour laquelle nous allons demander votre participation. La participation est volontaire. Afin d'être sûrs que vous avez toutes les informations sur le but, les exigences, les risques et les bénéfices de l'étude, nous vous demandons de lire (ou de vous faire lire) ce formulaire de consentement. Vous pouvez à tout moment, dans le but de mieux comprendre l'étude, poser des questions de clarification à l'enquêteur. Si vous décidez de participer à l'étude nous allons vous demander de signer le formulaire ou d'y apposer votre marque devant un témoin. Nous allons vous remettre une copie signée du formulaire. On vous demande de participer à cette étude parce que vous êtes porteur du VIH (le VIH est le virus qui cause le SIDA) ou que vous êtes à risque de contracter le VIH. BUTS DE L'ÉTUDE Lorsque les antirétroviraux (médicaments utilisés contre le VIH) sont bien pris et qu'ils marchent bien, ils entraînent une amélioration de la qualité de vie des personnes infectées par le VIH En diminuant la quantité de virus dans le sang, les médicaments pourraient contribuer à diminuer la transmission de l'infection VIH Cependant, le fait d'avoir de moins en moins de maladies et de prendre du poids grâce aux antirétroviraux peut amener les personnes sous traitement à changer d'attitude et à adopter des comportements sexuels à risque élevé de transmission du VIH Ce changement de comportement sexuel peut se manifester par une baisse de l'utilisation du condom lors des rapports sexuels et peut ainsi entraîner la propagation de certaines maladies (gonorrhée, chlamydia, syphilis et herpès) et le maintien de l'épidémie du VIH Le premier but de cette étude est d'évaluer si la prise des antirétroviraux entraîne un changement des comportements sexuels et a un impact sur la transmission du VIH La prise normale des antirétroviraux (selon les recommandations du médecin) s'appelle l'observance. Pour de nombreuses raisons il est souvent difficile pour les personnes prenant les antirétroviraux de suivre régulièrement les conseils et les recommandations du médecin. Ces raisons ne dépendent pas toujours de la seule volonté de la personne qui prend les antirétroviraux. Quand ces médicaments ne sont pas pris régulièrement, le virus peut devenir résistant au traitement actuel et ceci peut compromettre les futures options de traitement. Un virus résistant aux médicaments peut aussi être transmis et compromettre le traitement d'une personne nouvellement infectée. C'est pourquoi, nous allons aussi identifier les facteurs qui empêchent certaines personnes sous traitement de bien prendre leurs médicaments. Nous allons également évaluer si des virus résistants sont transmis lors de nouvelles infections. DÉROULEMENT DE L'ÉTUDE Il y aura environ 600 sujets porteurs du VIH (300 traités par antirétroviraux et 300 non traités) ainsi que quelques sujets séronégatifs qui sont des partenaires sexuels réguliers de partenaires séropositifs qui seront recrutés au CNHU. L'étude durera 2 ans. Chaque sujet sélectionné sera prié de revenir à la clinique tous les quatre mois au moins pour un examen médical, des prélèvements sanguins et répondre à un questionnaire. Il est important que vous ne manquiez pas ces visites. Elles seront organisées de sorte qu'elles coïncident avec vos jours de rendez vous avec le médecin. Organisation des visites Visite Visites de suivi (mois) d'évaluation M4 M8 M12 M16 M20 M24 Formulaire d'information et de consentement Questionnaire Prélèvements sanguins 60

Le présent formulaire de consentement ne sera remis qu'une seule fois lors de la visite d'évaluation. Le questionnaire, d'une durée de 15 à 45 minutes, comprend des informations sur vos caractéristiques sociales, démographiques, votre histoire médicale, vos habitudes sexuelles et la façon de prendre les médicaments pour ceux qui sont sous traitement antirétroviral. Il sera administré à l'inclusion dans l'étude et aux 4 lème, 8 lème, 12,ème, 16,ème, 20 lème et 24*"* mois (soit tous les 4 mois). Le prélèvement de sang se fera à la face interne du coude à l'aide d'une aiguille. Nous allons prélever seulement 60 ml (équivalent de 4 cuillères à soupe) à toutes les visites, soit tous les 4 mois. Ce sang servira pour les tests suivants: a- Chez les sujets non infectés par le VIH: - Test de la syphilis - Test du VIH b- Chez les sujets infectés par le VIH et qui prennent des antirétroviraux Quantification du virus (charge virale) Test de résistance aux antirétroviraux en cas d'échec du traitement Décompte des lymphocytes CD4 (cellules du système immunitaire) RISQUES POTENTIELS LIÉS À L'ÉTUDE Cette étude se déroulera dans le cadre de votre suivi habituel au CNHU et il n'y a pas d'inconvénient prévisible en dehors du fait que vous pouvez être mal à l'aise à cause du caractère personnel de certaines questions qui vous seront posées. Risques liés au prélèvement sanguin 11 y a un risque d'avoir une rougeur, des douleurs et de s'infecter à l'endroit où le sang a été prélevé. Dans de rares cas, certaines personnes pourraient avoir des étourdissements ou perdre connaissance. AVANTAGES LIÉS À LA PARTICIPATION À L'ÉTUDE Nous allons vous donner des préservatifs dans le cadre de cette étude. Votre participation à cette étude apportera des avantages à la société entière en permettant éventuellement de promouvoir des interventions précises visant à améliorer la prise des médicaments, selon les recommandations du médecin, et à empêcher l'adoption de comportements sexuels à risque élevé. Nous allons vous traiter gratuitement pour toute 1ST guérissable. Nous allons vous dispenser une séance de conseils avant et après le test du VIH. Si vous devenez séropositif du VIH vous pourrez parler à l'un des conseillers de l'étude qui pourra discuter avec vous des questions que vous pouvez vous poser. Le personnel médical du dispensaire 1ST pourra vous prendre en charge et vous donner toute l'information utile pour vous aider. Les tests sanguins pourront aider à identifier si votre virus est devenu résistant aux antirétroviraux. Ils permettront ainsi de choisir un nouveau traitement plus efficace pour vous. Votre participation à cette étude apportera des avantages à la société entière en permettant de mieux comprendre la dynamique de l'épidémie du VIH. 61

CONSERVATION DES ECHANTILLONS Nous allons conserver vos échantillons pendant cinq ans, suite à quoi, ils seront détruits. Seuls les chercheurs autorisés auront accès aux échantillons et ils n'auront aucune information permettant de vous identifier. Votre nom sera remplacé par un code. Certains échantillons voyageront à l'extérieur du pays. Vos échantillons sanguins ainsi conservés ne seront utilisés que pour rechercher d'autres agents infectieux, des atteintes causées par l'infection ou analyser la réponse de votre organisme à l'infection (tel que l'examen des cellules et autres éléments chimiques dans votre corps). Les tests peuvent inclure l'examen de vos gènes, étant donné qu'ils pourraient affecter votre réaction à la maladie de manière importante. Vos gènes pourraient vous rendre plus ou moins sensible au risque d'infection, rendre vos réactions aux traitements plus ou moins fortes et faire progresser le VIH plus ou moins rapidement. Vos échantillons sanguins et autres ne seront pas vendus ou utilisés directement pour produire des produits commerciaux. Les études de recherche utilisant vos échantillons seront examinées par des comités d'éthique qui veillent au respect de vos droits et des engagements contenus dans ce formulaire. DÉCISION DE NON PARTICIPATION ET DE RETRAIT EN COURS D'ÉTUDE Vous êtes libres de décider si vous voulez participer à cette étude ou non. Vous pouvez arrêter votre participation à tout moment sans que cela n'affecte la qualité des soins que vous recevez normalement de votre équipe médicale. Nous souhaiterions simplement que vous nous informiez si vous voulez arrêter votre participation et nous vous prions de venir à la clinique pour les procédures finales. Nous vous informerons si nous apprenons quelque chose de nouveau qui pourrait affecter votre choix de rester dans l'étude. ARRÊT DE L'ÉTUDE Le médecin ou le personnel de l'étude peut vous demander de mettre fin à votre participation à l'étude si : vous développez une maladie grave qui n'est pas liée à votre participation à l'étude; le médecin de l'étude et vous-même décidez, après discussion, qu'il n'est pas dans votre intérêt de participer à l'étude; La raison d'une telle décision vous sera alors communiquée. CONFIDENTIALITÉ Votre identité sera protégée. Nous allons protéger l'ensemble des informations personnelles concernant votre participation à cette étude. Les résultats de l'étude pourront être publiés dans des revues scientifiques ou partagées lors de discussions scientifiques. Dans un cas comme dans l'autre, rien ne permettra de vous identifier. VERSEMENT D'UNE INDEMNITÉ DE PARTICIPATION H n'y aura pas de paiement pour votre participation à cette étude. Une somme de 1000 francs CFA vous sera remise à chaque visite programmée en compensation de vos coûts de transport. Il n'y a pas de coût à votre charge pour votre participation à cette étude. 62

PERSONNES RESSOURCES Si vous avez des questions concernant l'étude, veuillez contacter Dr Djimon Marcel Zannou au téléphone 90 93 45 68 ou 95 28 66 95 ou 97 17 14 43 ou Dr Jules Bashi au télépnone 97 60 71 32 ou 93 13 43 29. Si vous êtes malade ou si vous avez un problème de santé causé par votre participation à cette étude, vous n 'aurez pas à payer pour les visites pour voir le docteur impliqué dans l'étude ou le personnel de la clinique. Si vous avez une autre maladie vous devrez payer votre traitement vous-mêmes. Si vous avez besoin d'aide, nous allons vous référer à d'autres cliniques où vous aurez peut-être à payer. VOS DROITS EN TANT QUE PARTICIPANTE Il est possible pour vous de participer à cette étude même si vous ne désirez pas donner d'échantillons. Cette étude a été examinée et approuvée par les comités d'éthique du Centre hospitalier de l'université de Montréal, du Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (Canada), ainsi que par le comité d'éthique national du Bénin. Un comité d'éthique est un comité qui examine les études de recherche afin d'aider à protéger les participants. Ces comités d'éthique pourront consulter votre dossier pour s'assurer du bon déroulement de l'étude. Votre consentement ne déchargera pas les organisateurs de l'étude de leur responsabilité et vous conservez tous vos droits tels que garantis par la loi. Si vous avez des questions sur vos droits en tant que participante à cette étude vous pouvez contacter Pr Flore Gangbo, présidente du comité national provisoire d'éthique pour la recherche en santé du Bénin, au téléphone 95 01 01 41 ou 97 33 44 17. 63

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE J'ai lu (je me suis fais lire et traduire au besoin) le document ci-dessus décrivant les procédures, les avantages et les risques de l'étude intitulée «Impact du traitement antirétroviral sur les attitudes et les comportements vis à vis du VIH/SIDA et rôle des souches virales résistantes au traitement dans la transmission du VIH au Bénin». L'occasion m'a été donnée de poser toutes les questions sur l'étude et les réponses (qui m'ont été données dans un langage que je comprends) m'ont donné satisfaction. J'accepte librement et volontairement de participer à l'étude. Je comprends que mon consentement ne décharge pas les organisateurs de l'étude de leurs responsabilités civiles et professionnelles et je ne renonce à aucun des droits tels que garantis par la loi. Je, soussigné, consens à participer à l'étude et à répondre aux questions qui seront posées. Oui Non [ Date Signature ou marque du participant (la marque désigne une croix ou toute autre caractère spécial pour les personnes qui ne savent pas écrire). Nom en lettres d'imprimerie du participant Je, soussigné, accepte de donner des échantillons de sang. Oui Non [ Date Signature ou marque du participant (la marque désigne une croix ou toute autre caractère spécial pour les personnes qui ne savent pas écrire). Nom en lettres d'imprimerie du participant Je, soussigné, accepte la conservation des échantillons pour une période de cinq ans à compter de la fin de l'étude. Oui Non [ Date Signature ou marque du participant (la marque désigne une croix ou toute autre caractère spécial pour les personnes qui ne savent pas écrire). Nom en lettres d'imprimerie du participant 64

Si le participant ne peut pas lire le formulaire lui-même, un témoin (pas le membre du personnel qui a obtenu le consentement) doit signer ici: J'étais présent (e) pendant tout le processus de consentement éclairé avec le volontaire et je certifie que toutes les questions du volontaire ont eu des réponses. Date Signature du témoin Nom en lettres d'imprimerie du témoin Je certifie que la nature et l'objet, les avantages éventuels et les risques possibles liés à la participation à l'étude intitulé «Impact du traitement antirétroviral sur les attitudes et les comportements vis à vis du VIH/SIDA et rôle des souches virales résistantes au traitement dans la transmission du VIH au Bénin» ont été expliqués à la personne nommée ci-dessus. Une copie originale du présent formulaire de consentement dûment signé lui est remise. Date Signature de la personne qui a obtenu le consentement Nom de la personne qui a obtenu le consentement Remarque: Le masculin utilisé dans ce formulaire d'information et de consentement représente aussi bien les hommes que les femmes. 65

Annexe 3 : Questionnaires Titre du projet: Impact du traitement antirétroviral sur les attitudes et les comportements vis-à-vis du VIH/SIDA et rôle des souches virales résistantes au traitement dans la transmission du VIH au Bénin. CHUM CENTRE DE RECHERCHE Centre hospitalier affilié universitaire de Québec Programme National de lutte contre le sida et les 1ST Ministère de la santé du Bénin Faculté des sciences de la santé, Université d'abomey-calavi, Bénin. Centre national hospitalier universitaire de Cotonou. Dispensaire 1ST, Centre de santé de la commune de Cotonou 1. ID: Code d'identification / C1 1 1 1S / YD. Code d'identification (Partenaire séronégatif) ICI 1 / /P/ Visite: JO ŒNQ: Initiales de l'enquêteur/ / / // / Date/ / /(j)/ / Km)/ 1 /(an)

I. Informations d'ordre général No. Questions Réponses Aller à Q101 Genre Masculin 1 Féminin 2 Q102 Quels sont votre mois et votre année Mois / / / de naissance? Si mois inconnu = 88 Année 1 1 1 1 1 ^Q104 Si année inconnue 8888 Q103 Quel est votre âge approximatif en Age / / / années? Q104 Quelle est votre nationalité Béninoise 1 Autre 2 *Si autre, préciser Q105 Quel est votre lieu de résidence actuelle? Cotonou 1 Intérieur du pays 2 Hors du pays 3 Q106 Quel est votre plus haut niveau d'études? Non scolarisé 0 Primaire 1 Secondaire 2 Supérieur 3 Q107 Avez-vous une profession? *Si oui, préciser la profession Oui 1 Non 2 Q108 Travaillez-vous actuellement? Oui 1 Non 2 Q109 Si vous n'avez pas de profession ou si vous ne travaillez pas actuellement, précisez votre source de revenus QUO Quel est votre revenu mensuel moyen? / / / / / / /(FCFA) 67

I. Informations d'ordre général (suite) No. Questions Réponses Aller à QUI Quelle est votre situation matrimoniale? Mariage de fait (légal/coutumier/concubinage) 1 Célibataire 2 Divorcée 3 Veuve 4 Ql 12 Quel est votre régime matrimonial? Monogamie 1 Polygamie 2 *Si polygamie, précisez le nombre / / / d'épouses ou de co-épouses QI 13 Quelle est votre religion? Pas de religion 1 Religion traditionnelle 2 Catholique 3 Autre religion chrétienne 4 Musulmane 5 Autre 6 L QH3 *Si autre, précisez Ql 14 Combien de grossesses avez-vous / / / eues au total? (femmes) Ql 15 Combien d'enfants nés vivants / / / avez-vous eus? Ql 16 Combien d'enfants vivants avezvous / / / actuellement? Ql 17 Désirez-vous avoir des enfants ou Oui 1 d'autres enfants? Non 2 Ne sais pas 8 Ql 18 Consommez-vous l'alcool? Oui 1 Non 2 ^Q122 68

I. Informations d'ordre général (suite et fin) No. Questions Réponses Aller à Ql 19 Quel(s) type(s) d'alcool consommez-vous le plus? *Si autres, précisez le type Liqueur 1 Bière 2 Vin 3 Autre 4 Q120 En moyenne, combien de verres de liqueur ou de bouteilles d'alcool prenez-vous par jour Verres de liqueur/ / / Petite bouteille de vin/bière I I I grosse bouteille de vin/bière I I I Q121 Q122 *Si autre quantité, précisez Avez-vous consommé de l'alcool au cours des 4 derniers jours? *Si non, indiquer le nombre approximatif de jours écoulés depuis votre dernière consommation d'alcool Avez-vous consommé de la drogue au cours des 3 derniers mois? Oui 1 Non 2 / / / / Oui 1 Non 2 Q123 Avez-vous été excisée (femme) / circoncis (homme)? *Si oui, indiquez l'âge en années Q124 Avez-vous recours actuellement à un traitement traditionnel contre le VIH/SIDA? Q125 Avez-vous un partenaire régulier (mari ou épouse/concubin(e)/petit(e) ami(e)) sous traitement antirétroviral? Oui 1 / / / (ans) Non 2 Oui 1 Non 2 Oui 1 Non 2 Ne sais pas 8 NA (pas de partenaire régulier) 9 ^Q127 69

II. Comportements sexuels et port du condom No. Questions Réponses Aller à Q126 Combien de fois avez-vous eu des / / / rapports sexuels au cours des 7 derniers jours avec un partenaire régulier? Q127 Combien de fois avez-vous eu des rapports sexuels au cours des 7 derniers jours avec un partenaire occasionnel (quelqu'un que vous avez rencontré une seule fois ou avec qui vous avez très rarement des rapports sexuels) / / / Q201 Quel âge aviez-vous lors de votre premier rapport sexuel? Q202 Avez-vous déjà assisté à une démonstration sur l'utilisation du condom? Q203 Avez-vous déjà utilisé le condom lors des rapports sexuels? Q204 Quel âge aviez-vous quand vous avez utilisé le condom pour la première fois? Q205 Combien de partenaires réguliers (mari ou épouse/concubin(e)/petit(e) ami(e)) avez-vous eu au cours des 4 derniers mois? Q206 Lors des 4 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous utilisé un condom avec vos partenaires réguliers (mari ou épouse/ concubin(e) /petit(e) ami(e))? / / / Ne sait pas 88 Oui 1 Non 2 Oui 1 Non 2 ^Q205 / / / Ne sais pas 88 / / / Si zéro (aucun) ^Q207 Ne sais pas 88 Jamais 0 Moins de la moitié du temps 1 Au moins la moitié du temps 2 Tout le temps 3 N'a pas eu de rapport sexuel 8 70

II. Comportements sexuels et port du condom (suite) No. Questions Réponses Aller à Q207 Lors du dernier rapport sexuel avec Oui 1 un partenaire régulier (mari ou Non 2 ^209 épouse/concubin(e)/petit(e) ami(e)) Ne sait pas 8 ^Q210 avez-vous utilisé un condom? NA (jamais eu de partenaire régulier) 9 ^Q210 Q208 Lors de ce dernier rapport sexuel Déchiré pendant les rapports 1 s avec un partenaire régulier (mari ou Enlevé avant la fin des rapports 2 1 Q210 épouse/concubin(e)/petit(e) ami(e)), Maintenu en place tout le temps 3 le condom s'est-il Ne sais pas 8 J Q209 Lors de votre dernier rapport sexuel Je n'avais plus de condom 1 avec votre (mari ou épouse/ Le condom me fait mal 2 concubin(e)/petit(e) ami(e)) Le condom ne me donne pas de plaisir 3 pourquoi n'avez-vous pas utilisé un Le partenaire a refusé le condom 4 condom? Le partenaire ne m'a pas proposé le condom 5 Je n'ai pas proposé le condom au partenaire 6 *Vous n 'avez pas proposé le condom au partenaire (6), dites pourquoi Autre raison 7 *Si autre raison (7) précisez Ne sais pas 8 Q210 Combien de partenaires occasionnels / / / Si zéro avez-vous eu au cours des 4 derniers (aucun) mois? ^Q212 Ne sais pas 88 Q211 Lors des 4 derniers mois, à quelle Jamais 0 fréquence avez-vous utilisé un Moins de la moitié du temps 1 condom avec vos partenaires Au moins la moitié du temps 2 occasionnels? Tout le temps 3 N'a pas eu de rapport sexuel 8 NA pas de partenaire occasionnel 9 71

II. Comportements sexuels et port du condom (suite et fin) No. Questions Réponses Aller à Q212 Lors du dernier rapport sexuel avec Oui 1 un partenaire occasionnel avez-vous Non 2 utilisé un condom? Ne sait pas 8 Q214 NA (jamais eu de partenaire occasionnel) ^Q215 Q213 Lors de ce dernier rapport sexuel Déchiré pendant les rapports 1 \ avec un partenaire occasionnel, le 9 ^Q215 Enlevé avant la fin des rapports 2 1 Q215 condom s'est-il Maintenu en place tout le temps 3 Ne sais pas 8 J Q214 Lors de votre dernier rapport sexuel Il n y avait plus de condom 1 avec un partenaire occasionnel Le condom me fait mal 2 pourquoi n'avez-vous pas utilisé un Le condom ne donne pas de plaisir 3 condom? Le partenaire a refusé le condom 4 Le partenaire ne m'a pas proposé le condom 5 Je n'ai pas proposé le condom au *Vous n 'avez pas proposé le condom partenaire 6 au partenaire (6), dites pourquoi *Si autre raison (7) précisez Autre raison 7 Ne sais pas 8 72

III. Variables psychosociales III.l. Statut sérologique et partage de l'information No. Questions Réponses Aller à Q215 Avez-vous déjà eu des rapports sexuels en échange d'argent ou avec une travailleuse du sexe Oui 1 Non 2 ^Q218 Ne sais pas 8 ^Q218 Q216 En moyenne, combien de fois par / / / mois aviez-vous eu de tels rapports? Q217 Lors du dernier rapport sexuel que vous avez eu en échange d'argent ou avec une travailleuse du sexe avezvous Oui 1 Non 2 Ne sais pas 8 utilisé le condom? Q218 Avez-vous des rapports sexuels par Jamais 0 -+Q301 voie anale? Rarement 1 Souvent 2 Tout le temps 3 Q219 Avez-vous utilisé un condom lors du dernier rapport par voie anale? Oui 1 Non 2 Q301 Avez-vous mis votre (mari ou épouse/ concubin(e)/petit(e) ami(e)) au courant de votre statut Oui 1 Non 2 NA (pas de partenaire régulier) 9 -^Q303 sérologique? Q302 Le statut sérologique de votre (mari ou épouse/concubin(e)/petit(e) ami(e)) est-il positif? Oui 1 Non 2 Ne sais pas 8 73

Existence d'une affliction et Support social No. Questions Réponses Aller à Q303 Appartenez-vous à une ONG de lutte contre le VIH/SIDA? Oui 1 Non 2. Existence d'une affliction et Support social (suite et fin) No. Questions Réponses Aller à Q304 En général, êtes vous satisfaits de tout le soutien social reçu de vos amis et de votre famille? Q305 Vos amis ou les membres de votre famille vous aident-ils à vous rappeler les moments de prises des médicaments? (Patients traités) Q306 Avez-vous un conjoint de fait, un proche parent ou un proche ami infecté par le VIH ou décédé du SIDA? Optimisme par rapport au ARV Aucun soutien 0 Un peu satisfait 1 Beaucoup satisfait 2 Totalement satisfait 3 Pas du tout 0 Souvent 1 Beaucoup 2 NA (personne ne sait que je prends des antirétroviraux) 9 Oui 1 Non 2 Ne sais pas 8 Si sujet non traité, aller à No. Questions Réponses Aller à Q307 A quel point êtes-vous inquiets de décéder du VIH? Q308 Que pensez-vous du risque de transmettre le VIH quand une personne est sous traitement? Q309 Vous sentez-vous mieux depuis que vous prenez le traitement contre le VIH? (patients traités) Pas inquiet 1 Peu inquiet 2 Très inquiet 3 Faible 1 Moyen 2 Élevé 3 Très élevé 4 Pas du tout 1 Un peu 2 Beaucoup 3 306 Si sujet non traité, aller à 74

401 IV. Signe physique d'infections sexuellement transmissibles No. Questions Réponses Cochez la case correspondante Oui Non Q401 Parmi les symptômes suivants lesquels ressentezvous actuellement? Brûlures, irritations des parties intimes Plaies au niveau des parties intimes Douleurs au bas ventre Mauvaises odeurs venant des parties intimes Ecoulements venant des parties intimes Autre(s) signe(s) *Si autre(s), précisez 75

Annexe 4 r Fiche des données cliniques et de laboratoire (CRF) / CNHU ID: Code d'identification ICI I I /S/ ID: Code d'identification (Partenaire séronégatif) / C / / / /P / DAT_REI: Date /_/_/(j)/_/_/(m)/ /_/(an) DAT ETU: Entrée dans l'étude (si différente de DATREI)... /_/_/(j)/_/ /(m)/_/_/(an) DATSEN: Date de la dernière sérologie négative (si connue).../_/_/(j)/_/_/(m)/_/_/(an) IENQ: Initiales de l'enquêteur/ / / // / Histoire médicale /thérapeutique Poids (kgs) Taille (cm) T.A. Température Inscrire la (les) pathologie(s) diagnostiquée(s) par le médecin le jour de la consultation initiale : No. Questions Réponses Q701 Stade clinique 1/ / 211 31 I 4/ / de la maladie (OMS) Marquez d'une croix la case correspondante à la bonne Oui réponse Q702 Infection Tuberculose pulmonaire opportun iste/ass Candidose buccale ociée Toxoplasmose cérébrale Cryptococcose neuroméningée Diarrhées Autres(s) Non 76

Q703 *Si autre(s), précisez Infection sexuellement transmissible Ulcères génitaux Ecoulements urétraux/vaginaux Autre(s) Q704 *Si autre(s), précisez Comorbidités *Si aut ref s), précisez Allergies Hypertension artérielle Diabète Insuffisance rénale Pancréatite Paludisme Autre(s) Histoire médicale / thérapeutique No. Questions Réponses Marquez d'une croix la case corresponc ante à la bonne Oui Non réponse Q705 Prophylaxie à la névirapine (PTME, femmes séropositives) Si patient non traité, passer directement aux résultats des analyses de laboratoires Q706 Nature du traitement antirétroviral Triomune (D4T + 3TC + NVP) Nevilast (D4T + 3TC + NVP) Duovir (AZT + 3TC) LamivirS (D4T + 3TC) Zidovudine Stavudine Lamivudine Didanosine Neviranine 77

Q707 *Si autre(s), précisez Effets indésirables certains Efavirenz Nelfinavir Indinavir/Ritonavir Autre(s) Troubles gastro-intestinaux Troubles cutanéo-muqueux Neuropathies périphériques Lipodystrophie Anémies Autre(s) *Si autre (s), précisez Section réservée aux patients du groupe traité DATTRT : Date de début du traitement / / / (j) / / / (m) / / / (an) Si arrêt temporaire, préciser : DATARR: Date / / / 0) / /_/ (m) / / / (an) DURARR: Durée de l'arrêt temporaire / / / /(j) CAUARR: Causes: échec clinique: Oui/ /Non/ / ; échec immunologique: Oui/ /Non/ / ; échec virologique: Oui/ /Non/ / ; toxicité: Oui/ /Non/ / ; Autre: Oui/ /Non/ /; précisez 78

Laboratoire No. Questions Réponses Q708 Globules blancs /mm J / / / / / / / / Q709 Lymphocytes totaux /mm 3 / / / / / / / Q710 Taux d'hémoglobine (g/dl) / / /, / / Q711 Creatinine (mg/1) 1 1 IJ 1 Q712 Glycémie (g/1) 1 1,1 1 1 Q713 TGP(ui/l) 1 1 1 1 1 Q714 CD4 /mm 3 1 II 1 1 /(nb);/ / /,/ / (%) Q715 Charge virale (copies/mm 3 ) / / / / / / / / / / / / Q716 Charge virale (IoglO/mm ) / / /, / / / Q717 Génotype Sous type Résistance mineure : Oui / / Non / / Résistance majeure : Oui / / Non / / 7^

Annexe 5 : Fiche d'observance ID: Code d'identification / C I / I I S / Visite : Inclusion / / V. Observance (patients traités). V-l. Préambule Comme la majorité des gens, il vous est sans doute arrivé de sauter une ou plusieurs pilules à un moment donné. En effet, l'oubli, des situations imprévues, etc. font en sorte que même les personnes les plus disciplinées ne prennent pas toujours leurs médicaments comme elles le souhaiteraient. Le plus difficile sera sans doute de vous souvenir des moments où vous avez sauté une ou plusieurs pilules. Il est important de faire des efforts afin de fournir les réponses les plus précises possibles. Prenez tout le temps dont vous avez besoin pour répondre. Vous devez répondre aux questions en ne pensant qu'à vos médicaments antirétroviraux. Le mot «pilule» est utilisé pour désigner les comprimés et les gélules. L'expression «sauter une ou plusieurs pilules» signifie ne PAS prendre toutes ses pilules antirétrovirales à un moment donné. L'enquêteur doit reporter les réponses dans les cases correspondantes: V-2. Indiquez le nom des médicaments antirétroviraux que vous prenez. Indiquez ensuite le nombre de pilules que vous devez prendre par jour pour chacun de ces médicaments. Nom du Nombre de pilules antirétrovirales médicament antirétroviral Lever, déjeuner, matinée Repas, après midi Repas, soirée, coucher Indiqué par le patient Prescrit par le médecin Indiqué par le patient Prescrit par le médecin Indiqué par le patient Prescrit par le médecin Q501a Q501b Q501c Q501d Q501e 80

M4/ /M8/ /MI2/ /M16/ /M20/ /M24/ / V-3. Combien de pilu es antirétrovirales avez vous sauté au cours des 4 derniersjours? Nombre de pilules antirétrovirales que vous avez sautées Lever, déjeuner, Repas, après midi Repas, soirée, coucher matinée Rapportés par le patient Rapportés par le patient Rapportés par le patient Q502a / Hier Q502b / Avant hier Q502c/Trois jours avant Q502d / Quatre jours avant V-4. Causes de non observance No. Questions Réponses Cochez la case correspondante Oui Non Q503 Indiquez les raisons pour lesquelles vous avez sauté des pilules au moins une fois au cours des 4 derniersjours *Si autre(s), précisez Oubli Absence du domicile Occupation Changement de la routine quotidienne Sommeil Heures de prise compliquées Maladie Volonté d'éviter les effets secondaires Déprimé Trop de pilules à prendre Éviter d'être vu par l'entourage Autre(s) 81

V-5. Observance qualitative No. Questions Réponses Aller à Q504 La plupart des médicaments doit être pris suivant un horaire, exemple 2 fois par jour ou 3 fois par jours ou toutes les 8 Jamais 1 Moins de la moitié du temps 2 Au moins la moitié du temps 3 Tout le temps 4 heures. Comment avez vous suivi votre horaire durant les quatre derniersjours? Q505 L'un de vos médicaments a-t-il des instructions spéciales, Oui 1 Non 2 comme prendre avec un repas ou à jeun ou avec beaucoup de liquide? Q506 Est-ce que le traitement comporte des instructions Oui 1 Non 2 spéciales (à compléter par l'enquêteur) Q507 Comment avez-vous suivi ces instructions durant les quatre derniersjours? Jamais 1 Moins de la moitié du temps 2 Au moins la moitié du temps 3 Tout le temps 4 V-6. Effets secondaires No. Questions Réponses Aller à Q601 Depuis la dernière visite, avezvous eu des problèmes de santé qui selon-vous sont liés à vos médicaments? Oui 1 Non 2 Ne sais pas 8 S2

Annexe 6 : Etude des relations entre le niveau d'observance défini selon l'échelle quantitative et les variables indépendantes Niveau d'observance selon les caractéristiques socio démographiques Mauvais Variables N observant Valeur Pf n% Sexe Masculin 117 12(10) 0,11 Féminin 192 10(5) Nationalité Béninois 281 20(7) 1 Autres nationalités 28 2(7) Age < 35ans 85 3(4) 0,21 =535ans 225 19(8) Religion Oui 303 22(7) 1 Non 7 0(0) Lieu de résidence Cotonou 255 21(8) 0,14 Hors de Cotonou 55 1(2) Niveau d'étude Non scolarisé 71 3(4) 0,57* Primaire 108 7(6) Secondaire 115 11(10) Supérieur 16 1(6) Posséder un emploi Oui 226 19(8) 0,21 Non 84 3(4) Situation matrimoniale Marié (e) 150 12(8 0,41* Célibataire 43 2(5) Divorcé (e) 56 6(11) Veuf (ve) 61 2(3) Consommation d'alcool Oui 86 5(6) 0,8 Non 224 17(8) Recours au traitement traditionnel Oui 14 1(7) 1 Non 294 21(7) f Test exact de Fisher pour la comparaison des proportions à moins d'indication contraire. % Selon le test du Khi-carré avec 3 degrés de liberté Il n'y pas eu de différence statistiquement significative dans les distributions des proportions 83

Niveau d'observance selon l'existence d'une affliction et d'un soutien social Mauvais Variables N observant n (%) Appartenance à une association de lutte contre le VIH/SIDA Valeur Pf Oui 25 0(0) 0,23 non 285 23(8) soutien social reçu des amis et de la famille oui 85 6(7) 1 non 225 16(7) Informer les membres de la famille de la prise des ARV et se faire rappeler les moments de prise Les membres de ma famille savent que je prends les ARV et ils me 19(4) 0,72 rappellent les moments de prise Personne ne sait que je prends des», _, ARV 35 3(9) Décès d'un proche parent Oui 134 9(7) 0,80+ Non 118 8 (7) Ne sais pas 55 5 (9) f Test exact de Fisher pour la comparaison des proportions à moins d'indication contraire. J Selon le test du Khi-carré avec 2 degrés de liberté Il n'y pas eu de différence statistiquement significative dans les distributions des proportions 84

Niveau d'observance selon l'optimisme par rapport au traitement Mauvais Variables N observant Valeur Pf n (%) Etre inquiet de décéder du VIH Pas inquiet 120 7(6) Peu inquiet 102 6(6) Très inquiet 86 8(9) Risque de transmettre le VIH par une personne sous ARV faible 55 4(7) Moyen 48 5(10) Elevé 131 9(7) Très élevé 74 4(5) Se sentir mieux depuis la mise sous ARV Pas du tout 2 0(0) Un peu 35 3(9) beaucoup 271 19(7) fselon le test du Khi-carré 0,55 0,75 0,76 Il n'y pas eu de différence statistiquement significative dans les distributions des proportions 85

Niveau d'observance selon les caractéristiques cliniques immunologiques et thérapeutiques... x, Mauvais observant... Variables N... Valeur Pf n (%) ' Stade clinique de l'oms Stade 1 18 IMC Stade 2 60 Stade 3 197 Stade 4 35 <18 28 18-25 210 >25 72 Nombre de CD4 <200 75 200-500 179 >500 56 Durée du traitement < lan 119 3(17) 0,18 6(10) 12(6) 1(3) 3(11) 0,33 12(6) 7(10) 5 (7) 0,56 15(8) 2(4) > lan 191 16(8) fselon le test du Khi-carré moins d'indication contraire +Test exact de Fisher pour la comparaison des proportions 6 (5) 0,36+ Il n'y pas eu de différence statistiquement significative dans les distributions des proportions 86