«Nous sommes là pour vous aider!» NOTICE EXPLICATIVE DU FORMULAIRE DE DEMANDE(S) auprès de LA MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES (MPDH) Présentation du formulaire de demande(s) Ce document utilisable pour imprimer un grand nombre de demandes précises, vous permet de formuler vos attentes et vos besoins en lien avec votre situation du handicap ou celle de votre enfant : Pour une première demande Pour un réexamen si la situation a évolué Pour un renouvellement de préférence 6 mois avant la date d échéance afin d éviter une rupture de droits. Les sigles utilisés dans ce formulaire sont développés dans le glossaire inséré dans la présente notice. Par ailleurs, n hésitez pas, pour compléter ce formulaire, à faire appel aux services de votre MDPH qui seront en mesure de vous informer sur les différentes prestations. Pour remplir ce formulaire, merci d écrire en LETTRES MAJUSCULES et de cocher les cases nécessaires. Veuillez à bien indiquer en haut de chaque page les nom et prénom de la personne concernée. Un dossier bien rempli et complet facilitera le traitement de votre demande. OU J ECRIS EN CAS DE BESOIN (demande, renouvellement, pièces justificatives )? MDPH 78 TSA 60100 78539 BUC cedex Voir annexe 1 jointe à la notice (liste des adresses de la MDPH et des Coordination handicap locales CHL) Horaires d ouverture de la MDPH : Du lundi au jeudi : 9h00 à 12h30 et 13h30 à 17h00 Vendredi : 9h00 à 12h30 et 13h30 à 16h00
Page 2/7 Explications utiles pour remplir les rubriques A à A9 Les rubriques A à A4 sont obligatoires. Si vous faites uniquement une demande de cartes, vous n avez pas besoin de remplir les rubriques de A5 à A9. Rubrique A2 : «Adresse actuelle de l enfant ou de l adulte concerné par la demande» Correspond au lieu de vie habituel de la personne (domicile ou établissement). Rubrique A4 : «Représentant légal (pour les adultes - le cas échéant)» Le représentant légal (tuteur et curateur) pour les adultes sous protection juridique est désigné par le juge des tutelles. Rubrique A5 : «Identification de l organisme payeur de prestations familiales» Cette information permet d identifier l organisme qui versera l AAH ou l AEEH. Rubrique A6 : «Situation familiale de l enfant ou de l adulte concerné par la demande» «Conjoint» dans la formule «Si vous êtes en couple, précisez l identité du conjoint», désigne la personne avec qui vous êtes marié ou non marié (pacs, concubinage, vie maritale). Rubrique A7 : «Situation professionnelle de l adulte concerné ou ayant la charge de l enfant» Si vous êtes salarié (y compris en apprentissage) ou stagiaire, n oubliez pas d indiquer le nom et adresse de l employeur ou de l organisme de formation. Rubrique B : «Expression des attentes et besoins de la personne concernée (projet de vie)» Rappel : n hésitez pas, pour rédiger cette rubrique, à faire appel aux services de votre MDPH. Rubrique C : «Demande d Allocation d Éducation de l Enfant Handicapé et son complément» L AEEH et le cas échéant son complément peuvent être versés au parent ou à la personne qui s occupe d un enfant de moins de 20 ans en situation de handicap. L allocation de base peut être augmentée d un complément en fonction des besoins évalués par l équipe pluridisciplinaire de la MDPH. À noter : Vous pouvez également demander pour votre enfant la PCH (rubrique F). Après évaluation de la situation et des besoins de votre enfant, la MDPH vous communiquera un plan personnalisé de compensation qui précisera, si vous avez demandé la PCH et que vous y avez droit, les montants respectifs de chacune des deux prestations. Vous pourrez alors choisir sur cette base, celle qui vous convient le mieux. Rubrique D : «Demande relative à un parcours de scolarisation et/ou de formation avec ou sans accompagnement par un établissement ou service médico-social» Le parcours de scolarisation et/ou de formation de l enfant ou du jeune adulte en situation de handicap peut être mis en oeuvre dans un établissement scolaire, dans un établissement ou service médico-social, dans un établissement sanitaire (cf. liste en page 4). Le parcours s organise alors totalement, partiellement ou en alternance sur ces types d établissements. C est dans cette rubrique que vous pouvez indiquer vos demandes d aménagement scolaire, de matériel pédagogique, transports scolaires, auxiliaire de vie scolaire
Page 3/7 Rubrique E : «Demande de cartes» La mention «besoin d accompagnement» peut être portée sur la carte d invalidité pour : un enfant ayant droit au complément d AEEH. un adulte bénéficiaire d une PCH «Aide Humaine» ou d une ACTP ou d une MTP ou d une APA 2 photos sont nécessaires au traitement de la demande. * A joindre impérativement, un justificatif de domicile, la photocopie de votre pièce d identité et un certificat médical datant de moins de 3 mois ci-joint complété par votre médecin (traitant ou spécialiste). Rubrique F : «Demande de prestation de compensation» Cette demande permet l examen des besoins de compensation des conséquences du handicap : Aides humaines - exemples : prise des repas, aide à la toilette Aides techniques - exemples : fauteuil roulant, télé agrandisseur, prothèses auditives Aménagement du logement - exemples : transformation d une baignoire en douche, plate-forme élévatrice, élargissement de porte, flash lumineux Pour le déménagement - exemple : participation aux frais de déménagement pour un logement mieux adapté si les travaux dans le logement actuel sont trop coûteux ou impossibles Aménagement du véhicule - exemple : adaptation du poste de conduite Surcoûts liés aux transports Charges spécifiques ou exceptionnelles - exemples : protections pour incontinence, réparation matériel Aide animalière - exemple : frais d entretien pour un chien d assistance éduqué Droit d option Si vous êtes bénéficiaire de l Allocation Compensatrice (ACTP ou ACFP), vous pouvez demander la PCH. Un comparatif de vos droits sera établi par la Maison départementale et vous pourrez choisir, sur cette base : soit de conserver votre allocation compensatrice soit d opter pour la PCH, si votre situation vous permet d en bénéficier Si vous n exprimez aucun choix, vous serez présumé vouloir bénéficier de la PCH. Attention : le choix pour la PCH est définitif Rubrique G : «Affiliation gratuite d un aidant familial à l assurance vieillesse» L aidant familial qui peut être affilié est une personne qui s occupe de façon permanente de la personne adulte handicapée vivant à domicile. Il doit avoir un lien de parenté avec la personne handicapée ou avec le conjoint de celle-ci (qu ils soient mariés ou non). Rubrique H : «Demande d Allocation aux Adultes Handicapés et son complément de ressources» Vous pouvez demander à la fois l AAH et le complément de ressources. Les indications concernant les revenus permettent à l organisme de prestations familiales d étudier vos droits. Rubrique I : «Demande relative au travail, à l emploi et à l orientation professionnelle» Cette rubrique permet la Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé et l orientation professionnelle vers : le marché du travail (accompagnement par le Service Public de l Emploi et Cap Emploi) le milieu protégé ESAT une formation en CRP qui peut, éventuellement, ouvrir droit à une prime de reclassement Rubrique K : «Procédure simplifiée» Si vous souhaitez être reçu par la CDAPH, cochez «NON» à la rubrique «souhaitez vous bénéficier d une procédure simplifiée».
Page 4/7 Rubrique L : «Pièces à joindre à votre demande» Joignez à ce formulaire l ensemble des pièces demandées pour faciliter le traitement de votre dossier, notamment le certificat médical sous pli cacheté. Merci de dater et signer votre demande en page 8 du formulaire
Page 5/7 GLOSSAIRE DES SIGLES UTILISES DANS LE FORMULAIRE SIGLES AAH AC ACFP ACTP AEEH APA ASS CAF CDA ou CDAPH CRP EEE MDPH MSA MTP PACS PC ou PCH RMI RQTH SIGNIFICATION Allocation Adultes Handicapés Allocation Compensatrice Allocation Compensatrice pour Frais Professionnels Allocation Compensatrice pour Tierce Personne Allocation d Éducation pour l Enfant Handicapé Allocation Personnalisée d Autonomie Allocation de Solidarité Spécifique Caisse d Allocations Familiales. Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées Centre de Reclassement Professionnel Espace Économique Européen Maison Départementale des Personnes Handicapées Mutualité Sociale Agricole Majoration Tierce Personne Pacte Civil de Solidarité Prestation de Compensation du Handicap Revenu Minimum d Insertion Reconnaissance de la Qualité Travailleur Handicapé. Établissements et Services médico-sociaux, Établissements sanitaires et Établissements scolaires CAJ CAMPS CATTP CLIS CMP CMPP CPO CRP EMP ESAT ESAT SA FAM GEM Centre d Accueil de Jour Centre d Action Médico-Social Précoce Centre d Accueil Thérapeutique à Temps Partiel Classe d Intégration Scolaire Centre Médico-Psychologique Centre Médico-Psycho-Pédagogique Centre de PréOrientation Centre de Rééducation Professionnelle Externat Médico-Pédagogique Établissements et Services d Aide par le Travail Établissements et Services d Aide par le Travail - Sections annexes Foyer d accueil médicalisé Foyer de vie Foyer occupationnel Foyer d hébergement Groupes d Entraide Mutuelle Hôpital de jour IEM IES IME ITEP MAS Institut d Education Motrice Institut d Education Sensorielle Institut Médico Educatif Institut Thérapeutique, Educatif et Pédagogique Maison d Accueil Spécialisée Pouponnière spécialisée SAAAIS SAFEP SAMSAH SAVS SESSAD SSAD SSEFIS UPI Service d Aide à l Acquisition de l Autonomie et à l Intégration Scolaire Service d Accompagnement Familial et d Éducation Précoce Service d Accompagnement Médico Social pour personnes Adultes Handicapées Service d Accompagnement à la Vie Sociale Service d Education Spéciale et de Soins à Domicile Service de Soins et d Aide à Domicile Service de Soutien à l Éducation Familiale et à l Intégration Scolaire Unité pédagogique d intégration
Page 6/7 OU JE VAIS ET OU J APPELLE EN CAS DE BESOIN (rendez-vous, informations complémentaires )? Annexe 1 : Liste des adresses des guichets de proximité de la MDPH : VAL DE SEINE ET OISE Territoire d Action Sociale 5, grande rue VERNEUIL SUR SEINE Tél : 01 39 28 15 75 Fax : 01 39 28 18 32 Courriel : CHLValdeSeineetOise@mdph.yvelines.fr SUD YVELINES 13 rue Pasteur Bâtiment 11 Rez-de-chaussée 78120 RAMBOUILLET Tél : 01 61 08 66 60 Fax : 01 61 08 63 36 Courriel : CHLSudYvelines@mdph.yvelines.fr SEINE ET MAULDRE 21, rue de la ferme Quartier du paradis 78250 MEULAN Tél : 01 30 91 30 05 Fax : 01 30 99 62 39 Courriel : CHLSeineetMauldre@mdph.yvelines.fr GRAND VERSAILLES 147, rue Yves Le Coz 78000 VERSAILLES Tél : 01 30 84 13 70 Fax : 01 30 84 13 89 Courriel : CHLGrandVersailles@mdph.yvelines.fr MEANDRE DE LA SEINE 38 rue Jean Mermoz BP 63 78602 MAISONS LAFFITTE Tél : 01 34 93 56 60 Fax : 01 34 93 56 61 Courriel : CHLMeandredelaSeine@mdph.yvelines.fr SAINT GERMAIN 3, rue des Gaudines Quartier Bel Air 78 100 SAINT-GERMAIN-EN LAYE Tél : 01 39 04 17 80 Fax : 01 39 11 89 20 Courriel : CHLSaintGermain@mdph.yvelines.fr VILLE NOUVELLE 15 place George Sand 78180 MONTIGNY-LE-BRETONNEUX Tél : 01 30 44 50 20 Fax : 01 30 96 61 04 Courriel : CHLVilleNouvelle@mdph.yvelines.fr MANTOIS Rue René Duguay Trouin B.P. 61202 78202 MANTES LA JOLIE Cedex Tél : 01 30 94 95 70 Fax : 01 30 33 54 13 Courriel : CHLMantois@mdph.yvelines.fr Coordination Handicap local CENTRE YVELINES 3, rue de la Chasière 78490 MERE Tél : 01 30 88 26 70 Fax: 01 30 88 26 89 Courriel : CHLCentreYvelines@mdph.yvelines.fr MDPH 78 9, RUE DE LA PATTE D OIE 78 000 VERSAILLES TELEPHONE : 01 39 07 55 60 FAX : 01 39 07 55 87
Page 7/7 C.H.L. SAINT-GERMAIN Aigremont, Bailly, Bougival, Celle Saint-Cloud (la), Chambourcy, Chavenay, Davron, Etang-la-Ville (l ) Feucherolles, Fourqueux, Louveciennes, Mareil-Marly,Marly-le-Roi, Mesnil-le-Roi (le), Noisy-le-Roi, Pecq (le), Port-Marly (le),rennemoulin, Saint-Germain-en-Laye, Saint-Nom-la-Bretèche. C.H.L. SUD YVELINES Ablis, Allainville, Auffargis, Boinville-le-Gaillard, Boissière-Ecole (la), Bonnelles, Bréviaires (les), Bullion, Celle-les-Bordes (la), Cernay-la-Ville,Châteaufort, Chevreuse, Choisel, Clairefontaine-en-Yvelines, Dampierre-en-Yvelines, Emancé, Essarts-le-Roi (les), Gambaiseuil, Gazeran, Hermeray, Lévis-Saint-Nom, Longvilliers,, Mesnil-Saint-Denis (le),milon-la-chapelle, Mittainville, Orcemont, Orphin, Orsonville, Paray-Douaville, Perray-en-Yvelines (le), Poigny-la-Forêt, Ponthévrard, Prunay-en-Yvelines, Raizeux, Rambouillet, Rochefort-en-Yvelines, Saint-Arnoult-en-Yvelines, Saint-Forget, Saint-Hilarion, Saint-Lambert, Saint- Léger-en-Yvelines, Saint-Martin-de-Bréthencourt, Sainte-Mesme, Saint-Rémy-les-Chevreuse, Senlisse, Sonchamp, Vieille- Eglise-en-Yvelines. C.H.L. VILLE NOUVELLE Elancourt, Guyancourt, Magny-les-Hameaux, Montigny-le-Bretonneux, Trappes, Verrière (la), Voisins-le-Bretonneux. C.H.L. MANTOIS Arnouville-lès-Mantes, Auffreville-Brasseuil, Bennecourt, Blaru, Boinville-en-Mantois, Boissy-Mauvoisin, Bonnières-sur-Seine, Breuil-Bois-Robert, Bréval, Buchelay, Chauffour-les-Bonnières,, Cravent, Drocourt, Epône, Falaise (la), Favrieux, Flacourt, Follainville-Dennemont, Fontenay-Monvoisin, Fontenay-Saint-Père, Freneuse, Gargenville, Gommecourt, Goussonville, Guernes, Guerville, Guitrancourt, Hargeville, Issou, Jeufosse, Jouy-Monvoisin, Jumeauville, Limay, Limetz-Villez, Lommoye, Magnanville, Mantes-la-Jolie, Mantes-la-Ville, Ménerville, Méricourt, Mézières-sur-Seine, Moisson, Mousseaux-sur-Seine, Neauphlette, Pedreauville, Porcheville, Port-Villez, Rolleboise, Rosay, Rosny-sur-Seine, Sailly, Saint-Illiers-la-Ville, Saint- Illiers-le-Bois, Saint-Martin-la-Garenne, Soindres, Tertre-Saint-Denis (le), Vert, Villeneuve-en-Chevrie (la), Villette. C.H.L. SEINE ET MAULDRE Andelu, Aubergenville, Aulnay-sur-Mauldre, Bazemont, Bouafle, Breuil-en-Vexin, Ecquevilly, Evecquemont, Flins-sur-Seine, Gaillon-sur-Montcient, Hardricourt, Herbeville, Jambville, Juziers, Lainville-en-Vexin, Mareil-sur-Mauldre, Maule, Meulan, Mézy-sur-Seine, Montainville, Montalet-le-Bois, Mureaux (les), Nézel, Oinville-sur-Montcient, Tessancourt-sur-Aubette, Vauxsur-Seine. C.H.L. VAL DE SEINE ET OISE Achères, Alluets-le Roi (les), Andrésy, Carrières-sous-Poissy, Chanteloup-les-Vignes, Chapet, Conflans-Sainte-Honorine, Crespières, Maurecourt, Médan, Morainvilliers, Orgeval, Poissy, Triel-sur-Seine, Verneuil-sur-Seine, Vernouillet, Villennes-sur- Seine. C.H.L. GRAND VERSAILLES Bois-d Arcy, Buc, Chesnay (le), Clayes-sous-Bois (les), Fontenay-le-Fleury, Jouy-en-Josas, Loges-en-Josas (les), Rocquencourt, Saint-Cyr-l Ecole, Toussus-le-Noble, Vélizy-Villacoublay, Versailles, Villepreux, Viroflay. C.H.L. de CENTRE YVELINES Adainville, Auteuil-le-Roi, Antouillet, Bazainville, Bazoches-sur-Guyonne, Béhoust, Beynes, Boinvilliers, Boissets, Boissy-sans- Avoir, Bourdonné, Civry-la-Forêt, Coignières, Condé-sur-Vesgre, Courgent Dammartin-en-Serve, Dannemarie, Flexanville, Flins-Neuve-Eglise, Galluis, Gambais, Garancières, Goupillières, Grandchamp, Gressey, Grosrouvre, Hauteville (la), Houdan, Jouars-Ponchartrain, Longnes Marcq, Mareil-le-Guyon, Maulette, Maurepas, Méré, Mesnuls (les), Millemont, Mondreville, Montchauvet, Montfort-l Amaury, Mulcent, Neauphle-le-Château, Neauphle-le-Vieux, Orgerus, Orvilliers, Osmoy, Plaisir, Prunay-le-Temple, Queue-lez-Yvelines (la), Richebourg, Saint-Germain-de-la-Grange, Saint-Martin-des-Champs, Saint-Rémyl Honoré, Saulx-Marchais, Septeuil, Tacoignières, Tartre-Gaudran (le), Thiverval-Grignon, Thoiry, Tilly, Tremblay-sur-Mauldre (le), Vicq, Villiers-le Mahieu, Villiers-Saint-Frédéric. C.H.L. MEANDRE DE LA SEINE Carrières-sur-Seine, Chatou, Croissy-sur-Seine, Houilles, Maisons-Laffitte, Montesson, Sartrouville, Vésinet le).