Dossier de demande MDPH 06 Identification du demandeur Nom : Prénom : CONSEIL GENERAL DES ALPES-MARITIMES Date de naissance : GROUPEMENT D'INTERET PUBLIC Maison Départementale des Personnes Handicapées des Alpes-Maritimes DOSSIER DE DEMANDE DE COMPENSATION DU HANDICAP MDPH 06 Maison départementale des personnes handicapées des Alpes-Maritimes N d'enregistrement de la demande : N de dossier MDPH : Référent MDPH : Date de réception : Cadre réservé à la MDPH
LA PRESTATION DE COMPENSATION DU HANDICAP A DOMICILE Quelle est la nature de la prestation? INFORMATIONS GENERALES La prestation de compensation du handicap (PCH) est une aide en nature destinée à financer les besoins de compensation justifiés par le handicap, et inscrits dans un plan personnalisé, défini par l équipe pluridisciplinaire de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH), sur la base du projet de vie exprimé par la personne. Qui peut en bénéficier? Toute personne adulte handicapée vivant à domicile et répondant aux critères généraux suivants : - une résidence stable et régulière en France, - un âge compris entre 20 ans et 60 ans sauf exception, - un handicap générant une difficulté absolue à réaliser une activité ou une difficulté grave à réaliser au moins deux activités, appréciées au moyen d un référentiel réglementaire. Quelles aides peuvent -être financées? Les aides susceptibles d être financées par la PCH sont définies à partir du projet de vie de la personne handicapée, exprimé lors de sa demande, et arrêtées dans le plan personnalisé de compensation proposé par l équipe pluridisciplinaire, à savoir : - des aides humaines, - des aides techniques, - des aides liées à l aménagement du logement et du véhicule, - des aides spécifiques ou exceptionnelles, - des aides animalières, Y-a-t-il des conditions de ressources pour bénéficier de la prestation? Non, aucune condition de ressources n est exigée. Toutefois, la prestation est accordée sur la base de tarifs et de montants fixés réglementairement, et dans la limite de taux de prise en charge qui peuvent varier selon les ressources des bénéficiaires. Comment la prestation est-elle attribuée? La demande est adressée à la MDPH : - si le dossier est incomplet, les pièces manquantes sont réclamées à l usager, - s il est complet, la demande est instruite par l équipe pluridisciplinaire de la MDPH chargée d apprécier, en fonction du projet de vie de la personne, et de l évaluation conduite, l ouverture du droit à la prestation. La décision d ouverture du droit à la PCH est prise par la commission des droits et de l autonomie Qui procède aux versements de la prestation? Le Conseil Général verse la prestation après vérification des ressources. En effet, le montant attribuable est fonction des ressources. L utilisation de la prestation est-elle contrôlée? Oui, le Conseil général vérifie l utilisation de la prestation qui doit être utilisée conformément au plan d aide personnalisé. Dans l hypothèse contraire, des suspensions de versement peuvent alors être effectuées. MDPH 06 p 2
Fiche d'identification du demandeur 1 Identification de la personne concernée par la présente demande Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Nom d'usage: Prénoms : Tél : Mobile : Courriel : Fax : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Française EEE * Autre * Les pays de l Espace Economique Européen : Allemagne Autriche Belgique Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Pays-Bas Pologne Portugal République Tchèque Royaume-Uni Slovaquie Slovénie Suède Situation familiale : Célibataire Marié Divorcé Vie maritale Pacsé Veuf Depuis le : Nombre d'enfants à charge : MDPH 06 - p 3
2 Adresse actuelle Vous résidez à cette adresse depuis le : N Rue : Code postal : Ville : Précisez s'il s'agit : de votre domicile d'un établissement d'hébergement pour personnes handicapées ou âgées (1) de l'accueil par un particulier à domicile et à titre onéreux (2) Pour les cas (1) et (2) veuillez préciser l'adresse qui était la vôtre 3 mois avant votre entrée en établissement ou en accueil familial Nom de la structure ou de la famille d'accueil : Adresse : N Rue : Code postal : Ville : Si vous ne pouvez pas justifier d'un domicile, merci d'indiquer le nom de l'association (ou de l'organisme à but non lucratif) agréé par le Président du Conseil Général auprès de laquelle vous avez élu domicile : MDPH 06 - p 4
3 Médecin traitant Médecin traitant ou autre professionnel pouvant donner des renseignements médicosociaux : Qualité : Nom : Adresse : N Rue : Code postal : Ville : 4 Organismes d'affiliation Numéro de sécurité sociale : Nom de l'organisme : Si vous êtes déjà allocataire CAF/MSA, quelle CAF ou MSA gère votre dossier? Nom : Adresse : N Rue : Code postal : Ville : Numéro d'allocataire CAF / MSA : MDPH 06 - p 5
5 Mineurs ou majeurs sous protection juridique Pour les mineurs Nom et prénom de chacun des parents (et/ou du représentant légal) : Adresse des parents et/ou du représentant légal : N Rue : Code postal : Ville : Détenteur de l'autorité parentale (si détenue par un seul parent) : Pour les majeurs Faites-vous l'objet d'une mesure de protection juridique? Demande de mesure en cours Si oui, Tutelle Cette mesure est exercée par : Famille Curatelle Organisme Curatelle renforcée Autre Sauvegarde de justice Tutelle aux prestations sociales Coordonnées du tuteur / curateur : Nom : Prénom : N Rue : Code postal : Ville : Tél : Courriel : MDPH 06 - p 6
6 Historique administratif Avez-vous déjà un dossier à la Maison départementale des personnes handicapées? Si oui, quel est votre numéro de dossier MDPH? : Si non, Aviez-vous un dossier à la COTOREP? Si oui, votre numéro de dossier COTOREP : Aviez vous un dossier à la CDES? Si oui, votre numéro de dossier CDES : Dans quel département? 7 Procédure simplifiée Je souhaite que mon dossier fasse l'objet d'une procédure simplifiée Cette procédure, prévue par l'article L.241-5 du Code de l'action sociale et des familles, permet une prise de décision plus rapide par la commission des droits et de l'autonomie, qui se réunit alors en commission restreinte. Sont exclus de cette procédure, les recours gracieux et les demandes de réexamen d'une précédente décision qui n'aurait pas pu être mise en œuvre. pour un motif quelconque. Je ne souhaite pas que mon dossier fasse l'objet d'une procédure simplifiée Dans cette hypothèse, la commission des droits et de l'autonomie se réunit en séance plénière et peut, éventuellement, vous entendre. 8 Déclaration sur l'honneur Le signataire certifie sur l'honneur que les informations fournies sont exactes et s'engage à signaler toutes modifications relatives à cette déclaration Fait à : Le : Signature du demandeur ou de son représentant légal : La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L 554-1 L 835 5 du Code de la sécurité sociale - Article L 351.13 du Code de la construction et de l'habitation - Article 441.1 du Code pénal). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande. Votre CAF ou votre MSA procède à des échanges d'informations avec le Fisc, l'assedic. Déclarez bien votre situation exacte. À défaut, vous risqueriez de devoir rembourser les sommes perçues à tort. MDPH 06 - p 7
Annexe Projet de vie MON PROJET DE VIE Nom et Prénom : Adresse : Tel : Courriel : Vous allez fournir ce document à la MDPH : - Il est confidentiel. - Il vous permet d'exprimer librement vos souhaits et besoins en relation avec votre situation. Vous pourrez le modifier à tout moment. - Il donne un éclairage à l'équipe pluridisciplinaire d'évaluation pour construire votre Plan Personnalisé de Compensation. - Aucune décision ne pourra être prise par la Commission des Droits et de l'autonomie sans ce document. Je ne souhaite pas exprimer mes souhaits et besoins concernant les différents aspects de ma vie (n'oubliez pas de dater et de signer ce formulaire en deuxième page) Je souhaite exprimer mes souhaits et besoins concernant les différents aspects de ma vie (Communication, santé, scolarité, formation, travail, logement, vie quotidienne, vie affective, vie familiale, loisirs ) 1 - Quels sont mes souhaits? MDPH 06 - p 8 Tournez la page SVP
2 - Quels sont mes besoins? 3 - Je souhaite formuler les observations complémentaires suivantes : (Si vous manquez de place n'hésitez pas à poursuivre sur papier libre) Date et signature : Nom et fonction de la personne qui vous a accompagné dans cette formulation : Nom et Prénom du représentant légal (quand il existe) Lien de parenté : Adresse : Signature du représentant légal Tel : Signature du représentant légal MDPH 06 - p 9 Tournez la page SVP
GROUPEMENT D INTERET PUBLIC MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES DES ALPES-MARITIMES CERTIFICAT MEDICAL POUR L ATTRIBUTION DES AIDES AUX PERSONNES HANDICAPEES Nom :----------------------------------------------------------------------------------- Prénom : ------------------------------------------------------------------------------- Date de naissance :-------------------------------------------------------------------- Adresse :------------------------------------------------------------------------------- Téléphone :---------------------------------------------------------------------------- Cher Confrère, La rédaction de ce certificat médical est un moment important, en effet il doit nous permettre de répondre au mieux à la demande de votre patient et à l évaluation de son handicap. Aussi, je vous remercie de bien vouloir décrire les symptômes, leurs fréquences, leurs répercussions dans la vie quotidienne, le stade des pathologies, la tolérance des appareillages, les traitements et les éventuelles perspectives thérapeutiques. La description des pertes de mobilité, des gênes dans la vie quotidienne et les inhibitions sociales nous sont donc très utiles. En vous remerciant de votre collaboration, veuillez remettre sous pli confidentiel ce certificat à votre patient. Le médecin de la MDPH Adresse postale : MDPH 06 BP 3007 06201 cedex 3 MDPH 06 p 10
POIDS : TAILLE :.. PATHOLOGIE PRINICPALE QUI MOTIVE CETTE DEMANDE 1 ) Cette pathologie est acquise depuis le suite à : une maladie une affection congénitale un accident de travail un accident de trajet une maladie professionnelle un accident de la voie publique autre : PATHOLOGIES ASSOCIEES Description des symptômes, des déficiences et répercussions dans la vie sociale et professionnelle 2 ) 3 ) 4 ) 5 ) Alcoolisme Toxicomanie Tabagisme PRECISIONS UTILES Traitements médicamenteux avec posologie : Tolérance : Thérapeutique autre que médicamenteuse : (psychothérapie, kinésithérapie, soins infirmiers à domicile,) DEFICIENCES DEFICIENCE PSYCHIATRIQUE ET/OU INTELLECTUELLE Suivi (hospitalisations) Notion de déficit des fonctions supérieures : QI Troubles du comportement, orientation temporo-spatiale, vigilance DEFICIENCE NEUROLOGIQUE Troubles moteurs, sensitifs, équilibre Troubles liés à l épilepsie : Type : Fréquence des crises : MDPH 06 p 11
DEFICIENCE DE LA VISION Amélioration : possible impossible Acuité visuelle en dixième après correction : vision de loin OD : Echelle MONOYER Vision de près OD : Echelle de PARINAUD OG : OG : Si anomalie du champ visuel, adresser son évaluation à la coupole de GOLDMAN ou le champ visuel de chaque œil. DEFICIENCE DE L AUDITION Adresser un audiogramme sans appareillage, ou préciser le niveau d audition Oreille droite : 500 HTZ 1000 HTZ 2000 HTZ 4 000 HTZ Oreille gauche : 500 HTZ 1000 HTZ 2000 HTZ 4 000 HTZ DEFICIENCE DU LANGAGE ET DE LA PAROLE DEFICIENCE CARDIAQUE. Résultats d échographie cardiaque, d épreuve d effort DEFICIENCE RESPIRATOIRE Résultats d EFR, des gaz du sang DEFICIENCE DE LA FONCTION URINAIRE Trouble de l élimination urinaire : rétention, incontinence diurne et/ou nocturne, sonde, protection Dialyse : oui non fréquence hebdomadaire : Greffe : oui non date tolérance DEFICIENCE DE LA FONCTION DIGESTIVE Troubles de la déglutition, types d alimentation, troubles hépatiques, pancréatiques, du transit, stomies DEFICIENCE METABOLIQUES, ENZYMATIQUES résultats complémentaires Type de diabète, obésité, nanisme, autres DEFICIENCES DU SYSTEME IMMUNITAIRE ET HEMATOPOÏETIQUE résultats complémentaires DEFICIENCES ESTHETIQUES Séquelles de brûlures, cicatrices, retentissement socioprofessionnel DEFICIENCES DE L APPAREIL LOCOMOTEUR localisation, type de troubles, troubles associés Périmètre de marche (en mètres, sur terrain plat) : Combien de temps peut-il marcher sans s arrêter? Le nombre d étages montés sans s arrêter : Utilisation d une canne : oui non deux cannes oui non Autre aide : MDPH 06 p 12
APTITUDES PROFESSIONNELLES Formations professionnelles ou niveau scolaire : Le demandeur exerce-t-il une activité : oui laquelle? non depuis quand? Motif de l arrêt Existe-t-il des inaptitudes définies par le médecin du travail? Si oui lesquelles? Difficultés rencontrées au poste de travail : Le demandeur est-il reconnu en invalidité par la Sécurité Sociale? oui non 1 ère catégorie : 2 ème catégorie : 3 ème catégorie : Taux d IPP (AT) Le demandeur perçoit-il l allocation adulte handicapé? oui non RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES POUR UNE DEMANDE DE CARTE D INVALIDITE Votre patient peut Seul Seul avec difficulté avec aménagement ou aide technique Faire sa toilette S habiller et se déshabiller Gérer l hygiène de l élimination urinaire, anale S alimenter Se déplacer au domicile Se déplacer à l extérieur Utiliser les transports en commun Avec l aide partielle d un proche Avec l aide totale d un proche Votre patient peut-il S orienter dans le temps S orienter dans l espace Se comporter de façon logique et sensée Préparer les repas Avoir une activité ménagère (ménage, entretien du linge, faire ses courses) De façon autonome Avec un accompagnement Avec une aide totale Date : Docteur :(Tampon et signature) : MDPH 06 p 13
Demande de Prestation de Compensation ou de renouvellement d'allocation Compensatrice 1 Prestation de compensation Allocation compensatrice Première demande Renouvellement - date d'échéance : Si vous êtes bénéficiaire de l'allocation compensatrice, vous pouvez également demander la Prestation de Compensation du Handicap, vous garderez la possibilité de choisir entre ces 2 prestations dans un délai de 1 mois après la décision de la Commission des Droits et de l'autonomie des Personnes Handicapées 2 Identification du demandeur 3 Identification de la demande Nom : aide humaine d'une personne dans la vie quotidienne Prénom : aide technique, matériel ou Date de naissance : équipement particuliers aménagement du logement aménagement du véhicule aide financière pour dépenses spécifiques ou exceptionnelles aide animalière Vous ne savez pas quels sont vos besoins et vous demandez l'aide de la MDPH pour les déterminer 4 Situation du demandeur Percevez-vous déjà une allocation compensatrice pour tierce personne? Percevez-vous déjà une allocation compensatrice pour frais professionnels? Bénéficiez-vous d'une majoration tierce personne? MDPH 06 p 14
5 Aides Humaines Identification de la demande Première demande Situation du demandeur Renouvellement date d'échéance : Bénéficiez-vous actuellement de l'aide d'une ou plusieurs personnes à domicile? Si oui : auxiliaire de vie infirmière membre de la famille un service autre à préciser : Précisez le statut ou les coordonnées du ou des aidants : Bénéficiez vous d'une Majoration Tierce Personne? Pouvez-vous préciser le nombre d'heures d'aide dont vous bénéficiez déjà : par mois par semaine : A votre avis cette aide est-elle suffisante? Si non, précisez : le type d'aide dont vous avez besoin : le nombre d'heures d'aide que vous estimez nécessaire Avez-vous besoin d'une aide humaine pour l'exercice de votre activité professionnelle? Si oui précisez : le type d'aide dont vous avez besoin : le nombre d'heures d'aide que vous estimez nécessaire Avez-vous besoin d'une aide humaine pour l'exercice d'une fonction élective ou pour siéger dans une instance ou un organisme? Si oui précisez : les mandats qui sont les vôtres : le type d'aide dont vous avez besoin : le nombre d'heures d'aide que vous estimez nécessaire MDPH 06 p 15
6 Aides Techniques Identification de la demande Première demande Situation du demandeur Renouvellement date d'échéance : Utilisez-vous actuellement des matériels ou équipements particuliers à votre handicap? Si oui lesquels : et depuis quand : Pour cela avez-vous déposé un dossier de financement SIVA (Site pour la vie autonome) Avez-vous besoin d'autres matériels ou équipements particuliers à votre handicap? Si oui lesquels : MDPH 06 p 16
7 Aménagement du logement Identification de la demande Première demande Renouvellement date d'échéance : Si la personne handicapée est un enfant, bénéficie-t-il d'un complément d'aeeh? En attente de réponse de la CDES Si oui, montant perçu : Logement du demandeur (résidence principale) Etes vous : propriétaire locataire - nom du propriétaire : hébergé - nom de l'hébergeant : degré de parenté de l'hébergeant : Description du logement Vous habitez : une maison individuelle un appartement Nombre de pièces : Avez-vous déjà bénéficié d'un aménagement de ce logement? Si oui de quel type : et depuis quand : Pour cela avez-vous déposé un dossier de financement SIVA (Site pour la vie autonome)? Avez-vous besoin d'aménagements ou de nouveaux aménagements de ce logement, en lien avec votre handicap? Si oui de quel type d'aménagement? En cas d'impossibilité d'aménagement de votre logement et si vous décidez de déménager dans un logement accessible, demandez-vous une participation aux frais de déménagement? MDPH 06 p 17
8 Aménagement du véhicule et autres frais de transport Identification de la demande Première demande Renouvellement date d'échéance : Si le demandeur est un enfant, reçoit-t-il une AES (Allocation d'education Spéciale)? Véhicule En attente de réponse de la CDES Si oui, montant perçu : Etes-vous titulaire d'un permis de conduire? Si oui, comporte-t-il des restrictions? Si oui, lesquelles? Avez-vous obligation d'utiliser des équipements spéciaux? Si oui, lesquels? Etes-vous propriétaire du véhicule à aménager? Si non, à qui appartient le véhicule que vous utilisez? Conduisez-vous ce véhicule? Avez-vous déjà bénéficié d'un aménagement de véhicule Si oui de quel type? Accès au véhicule Poste de conduite Aménagement pour le passager Autre Depuis quand? Pour cela avez-vous déposé un dossier de financement SIVA (Site pour la vie autonome)? MDPH 06 - p 18
Avez-vous besoin de nouveaux aménagements de ce véhicule ou d'aménagement d'un nouveau véhicule en lien avec votre handicap ou celui de votre enfant? Si oui de quel type d'aménagement? Avez-vous un surcoût financier occasionné par des déplacements réguliers et fréquents y compris lors de d'un départ annuel en congé? Si oui de quels types de surcoût s'agit il? : Véhicules aménagés Surclassement Autres Cette demande concerne-t-elle un enfant handicapé? Si oui, perçoit-il l'aes Allocation d'education Spéciale? Si oui, pécisez le montant d'aes perçu : 9 Frais spécifiques et exceptionnels Identification de la demande Première demande Situation du demandeur Renouvellement date d'échéance : Décrivez vos frais spécifiques ne relevant pas des rubriques précédentes Estimation de la dépense mensuelle Avez-vous des frais exceptionnels ponctuels? Si oui, lesquels? Estimation de la dépense : MDPH 06 - p 19
10 Aide animalière Identification de la demande Première demande Situation du demandeur Renouvellement date d'échéance : Avez-vous un chien guide ou un chien d'assistance? Si oui, quelle est l'association qui l'a éduqué? Numéro de labellisation : A quelle date ce chien est il arrivé chez vous? Si non, avez-vous déjà pris contact avec un organisme qui met à disposition des animaux éduqués? Si oui, quelle est la date prévisible de mise à disposition? 11 Déclaration sur l'honneur Le signataire certifie sur l'honneur que les informations fournies sont exactes et s'engage à signaler toutes modifications de situation qui pourraient intervenir. Fait à : Le : Signature du demandeur ou de son représentant légal : La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L 554-1 L 835 5 du Code de la sécurité sociale - Article L 351.13 du Code de la construction et de l'habitation - Article 441.1 du Code pénal). La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande. MDPH 06 - p 20
LISTE DES PIECES QUI COMPOSENT LE DOSSIER : 1 - Dossier cartonné 2 - Formulaire d identification 3 - Projet de vie 4 - Certificat médical datant de moins de 3 mois, à renseigner par le médecin traitant 5 - Demande de prestation de compensation ou de renouvellement d allocation compensatrice PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE DE : 1 - Formulaire d identification 2 - Formulaire «mon projet de vie», rempli, daté, signé 3 - Photocopie de la carte d identité ou du livret de famille 4 - Justificatif de domicile 5 - Certificat médical du médecin traitant, joint au dossier, daté de moins de 3 mois 6 - Déclaration de ressources de l année antérieure 7 - Relevé d identité bancaire ou postal (RIB ou RIP) Le cas échéant, en fonction de la situation du demandeur : 8 - Photocopie du titre de séjour (pour les étrangers) 9 - Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice 10 - Attestation d emploi de tierce personne 11 - Justificatif de fonction élective 12 - Attestation de l attribution d une pension d invalidité de 3 ème catégorie 13 - Photocopie du permis de conduire (uniquement pour l aménagement du véhicule) 14 - Factures, devis d aménagement du domicile, du véhicule ou matériel. MDPH 06 p 21
INFORMATIONS PRATIQUES OU RETIRER UNE DEMANDE DE PRESTATION DE COMPENSATION DU HANDICAP? Vous pouvez retirer les demandes de PCH au plus près de votre domicile, notamment auprès des organismes suivants : - circonscriptions d action médicale et sociale du Conseil général, - maison départementale des personnes handicapées, - associations des personnes handicapées - centres communaux d action sociale Vous avez également la possibilité de télécharger le dossier sur les deux sites suivants : www.mdph06.fr www.cg06.fr /Rubrique Santé/Social/Personnes handicapées COMMENT REMPLIR SA DEMANDE? Afin que votre demande puisse être traitée dans les meilleurs délais, il convient : - de renseigner complètement toutes les rubriques du dossier, (dossier cartonné + formulaire de demande), - de fournir tous les documents demandés listés sur le dossier cartonné - de dater et signer la demande OU TRANSMETTRE LA DEMANDE? Par courrier à l adresse suivante : CONSEIL GENERAL DES ALPES-MARITIMES MDPH 06 Pôle PCH B.P. 3007 06201 NICE CEDEX 3 Dans les locaux de la MDPH : Les jours ouvrables Du Lundi au vendredi De 9 h à 13 h Dans l espace accueil du public de la MDPH, située au RDC du bâtiment Ariane à Nice Leader, accessible soit : * 27 Boulevard Paul Montel pour les véhicules adaptés, ou pour les usagers utilisant la ligne de bus 9/10 (arrêt Normandie) * 66/68 Route de Grenoble (en face de la poste de St Augustin) POINT INFO N VERT : 0.805.560.580 de 8 h 30 à 20 h du lundi au samedi MDPH 06 p22