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1 Ce dossier est à envoyer par mail aux différents partenaires. Les pièces complémentaires demandées pourront être alors fournies au choix en format électronique ou papier.

2 IDENTIFICATION DU MAITRE D' OUVRAGE Nom : Adresse: Statut / Activité: N SIRET Assujettissement à la TVA?: Candidat à l'appel à projet 2009 : Catégorie 1 et/ou catégorie 2 Catégorie 1 : Innovation technologique des panneaux Catégorie 2 : Innovation dans l intégration architecturale IDENTIFICATION DU BUREAU D'ETUDE (si un bureau d'étude a été engagé et s'il est différent de l'installateur) Nom Adresse IDENTIFICATION DE L'INSTALLATEUR Nom Adresse Label QUALIPV - Electrique? N d'agrément : Label QUALIPV - Bâtiment? N d'agrément : DESCRIPTION TECHNIQUE DU PROJET Intégration des capteurs au bâti?: Un schéma décrivant l'intégration des panneaux photovoltaïques sur le bâtiment est à fournir Intégration des capteurs en couverture toiture Uniquement pour les projets en Catégorie 1 Intégration en éléments de verrière sans protection arrière Intégration en brise soleil Bardage ou mur rideau Intégration en paroi extérieure opaque ou mur rideau intégration avec valeur architecturale particulière Laquelle :

3 Système de fixation des panneaux? Type? : Marque?: Comment l'étanchéité est-elle garantie? Type de panneaux: Une fiche de description technique du type de panneaux installés est à fournir CIS CdTe Un mélange de silicium Monocristallin ou Polycristallin et Amorphe Poly cristallin Uniquement pour les projets en Catégorie 2 Mono cristallin Uniquement pour les projets en Catégorie 2 Amorphe Uniquement pour les projets en Catégorie 2 technologie Laquelle: Présence d'un tracker solaire Orientation des panneaux: L'étude de dimensionnement de l'installation est à fournir Puissance prévues pour l'installation en kwc: Surface totale des panneaux: Orientation en degré par rapport au Sud: Inclinaison des panneaux : Station météorologique de référence: Production d'électricité en kwh / an prévue: Onduleurs : Marque et modèles : Nombre : Puissance de référence en entrée : Puissance de référence en sortie : Suivi de l'installation Compteur de l'électricité produite (il est obligatoire) installation supplémentaire spécifique (panneau d'affichage temps réel, teleinformation.):

4 DESCRIPTION DU BATIMENT PORTANT L' INSTALLATION PHOTOVOLTAIQUE Type de Bâtiment Neuf Existant Année: Usage du bâtiment : Logements Groupe scolaire ou crèche Gymnase Bureaux Entrepôt - hangar Hôtel Quel Usage?: BATIMENTS NEUFS: Pour les bâtiments neufs, qu'elle est le label énergétique visé? : HPE HPE Enr THPE THPE Enr BBC Effinergie Quelle performance à atteindre? Quelle est la consommation d'énergie primaire dans le bâtiment visée (cep en kwhep m2 SHON) : BATIMENTS EXISTANTS: Pour les bâtiments existants, y a-t-il eu un audit énergétique? Il faudra fournir la conclusion du rapport. Quelle était alors l'étiquette énergétique du bâtiment suite à cet audit?: A B C D E F G H I Quelle était alors la consommation d'énergie primaire dans le bâtiment (cep en kwhep m2 SHON) : Des travaux ont il été menés ou sont ils prévus suite à cet audit?:

5 Quels travaux ont été menés suite à cet audit énergétique? : Un justificatif des travaux devra être fourni Quelle était alors l'étiquette énergétique du bâtiment ou l'étiquette prévue suite à ces travaux?: A Quelle est alors la consommation d'énergie primaire ou la consommation prévue dans le bâtiment (cep en kwhep m2 SON) suite à ces travaux : B C D E F G H I Une énergie renouvelable autre que l'installation photovoltaïque concernée par la demande est elle utilisée ou prévue sur le bâtiment : Un justificatif des travaux devra être fourni Installation d'un chauffe eau solaire Installation d'une chaudière bois Installation d'une turbine hydroélectrique Installation d' éoliennes ou autre installation photovoltaïque Installation d'une unité de méthanisation Récupération ou échange de chaleur (du tank a lait ou processus industriel) Réseau de chaleur Installation d'un séchage solaire en grange des fourrages Installation d'une éolienne ou autre installation photovoltaïque Laquelle: DESCRIPTION DES AUTRES BATIMENTS DU SITES (exploitation agricole, site de production industrielle, collectivité, parc immobilier...) Dans le cas où le bâtiment supportant l'installation photovoltaïque ne peut garantir une certaine efficacité énergétique de part son usage (entrepôt, hangar, local technique ) le maître d'ouvrage doit alors justifier de réalisation dans ce domaine sur un des autres bâtiments de son site (selon le type de porteur de projets : site d'exploitation industriel ou agricole, bureau, territoire couvert par une collectivité... ) Type de Bâtiment Neuf Existant Année: Usage du bâtiment : Logements Groupe scolaire ou crèche Gymnase Bureaux Entrepôt - hangar Hôtel Quel Usage?:

6 BATIMENTS NEUFS: Pour les bâtiments neufs, qu'elle est le label énergétique visé? : HPE HPE Enr THPE THPE Enr BBC Effinergie Quelle performance à atteindre? Quelle est la consommation d'énergie primaire dans le bâtiment visée (cep en kwhep m2 SHON) : BATIMENTS EXISTANTS: Pour les bâtiments existants, y a-t-il eu un audit énergétique? Il faudra fournir la conclusion du rapport. Quelle était alors l'étiquette énergétique du bâtiment suite à cet audit?: A B C D E F G H I Quelle était alors la consommation d'énergie primaire dans le bâtiment (cep en kwhep m2 SHON) : Des travaux ont il été menés ou sont ils prévus suite à cet audit?: Quels travaux ont été menés suite à cet audit énergétique? : Un justificatif des travaux devra être fourni Quelle était alors l'étiquette énergétique du bâtiment ou l'étiquette prévue suite à ces travaux?: A Quelle est alors la consommation d'énergie primaire ou la consommation prévue dans le bâtiment (cep en kwhep m2 SHON) suite à ces travaux : B C D E F G H I

7 Une énergie renouvelable autre que l'installation photovoltaïque concernée par la demande est elle utilisée ou prévue sur le bâtiment : Un justificatif des travaux devra être fourni Installation d'un chauffe eau solaire Installation d'une chaudière bois Installation d'une turbine hydroélectrique Installation d' éoliennes ou autre installation photovoltaïque Installation d'une unité de méthanisation Récupération ou échange de chaleur (du tank a lait ou processus industriel) Réseau de chaleur Installation d'un séchage solaire en grange des fourrages Installation d'une éolienne ou autre installation photovoltaïque Laquelle: ACTIONS LIMITANTS L' IMPACT ENVIRONNEMENTAL SUR LE SITE (exploitation agricole, site de production industrielle, collectivité, parc immobilier...) En dehors de cette installation photovoltaïque y a-t-il eu d'autres démarches limitant l'impact sur l'environnement :? Une démarche vers une agriculture BIOLOGIQUE Une étude globale de gestion des intrants agricoles Optimisation énergétique des processus de production industriel Labellisation ISO Un bilan carbone Une démarche de type Agenda 21 Une étude intégration paysagère Quelque soit la case cochée ci-dessus, décrire les actions entreprises dans cette démarche: AEU pour le logement et/ou équipements publiques Commment seront traités les déchets des travaux dus à l'installation photovoltaïque? Commment seront traités les panneaux photovoltaïques en fin de vie? Communication autour de l'installation photovoltaïque Y a-t-il un programme de communication autour de cette installation photovoltaïque du type?: Utilisation collective du bâtiment Partenariat éducatif (le projet est un support d' enseignement ) Ouverture a des sites scolaires Site ouvert aux publics : organisation de visites AFFICHEUR publique de la production - Site Internet Possibilité d'organiser des portes ouvertes sur demande Laquelle:

8 Démarche territoriale et collective Dans quel pays les panneaux photovoltaïques ont-ils été fabriqués?: Dans quel pays les panneaux photovoltaïques ont-ils été assemblés? Le projet s'inscrit il dans une démarche collective dans laquelle des porteurs de projets s'organisent entre eux financièrement et se partagent les recettes? (projet participatif d investissement local) Le projet s'inscrit il dans une démarche collective d'information et de démarche auprès des installateurs? Dans ces deux derniers cas, expliquez la démarche: Financement de l'installation photovoltaïque (le devis devra être fourni) Coût du système photovoltaïque : Maîtrise d'œuvre: Installation: Matériel : Coût de raccordement au réseau selon l option retenue (vente partielle ou injection totale au réseau): Coûts de maintenance annuels: Modalités de financement: A partir du calcul de la productivité du générateur, les gains annuels liés la vente de l électricité devront être calculés: Temps de retour de l investissement prenant en compte les prêts contractés pour l investissement, les coûts de maintenances et d entretien, la perte d efficacité du système photovoltaïque :