Accord Canada/ Suisse

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1 Accord Canada/ Suisse Demande de prestations suisses Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada Ottawa (Ontario) K1A 0L4 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Ressources humaines et Développement des compétences Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 w Schwe~zerische Etdger Confederat~on sulsse Confederazione Svlzzera Cortfederazrun sv~zra Assurance-vieillesse et survivants federale AVS Demande de rente de survivants pour des personnes ne residant pas en Suisse Institution competente pour le dep8t de la demande Date du dbp6t de la dernande Numero d'assurance social Canadien No d'assure suisse I Groupe 1. Donnees concernant la personne decedee 1.I Nom de famille 1.2 Noms anterieurs 1.3 Prenoms 1.4 Date de Date du deces nais~ance 1.5 Nationalite(s) d&s le Lieu d'origine pour les Suisses No d'assure suisse I Groupe 2. Donnees personnelles de la veuve ou du veuf I de I'orphelinle 2.1 Nom de famille 2.2 Noms anterieurs 2.3 Prenoms Date de naissance 2.4 Date du mariage* Date du divorce* des le Lieu d'origine pour les Suisses 2.6 Adresse du domicile N.P.A. Localit6 Pays 3. Donnees personnelles de I'ex-conjoint de la personne decbdee. A remplir si la personne d6c6d6e a contracte plus d'un mariage I partenariat LPart* 3.1 Nom de famille 3.2 Noms anterieurs 3.3 Prenoms Date de naissance jour, rnois, annee 3.4 Date du mariage* Date du divorce* Date du deces 3.5 Adresse du domicile 3.6 S'il existe d'autres ex-conjoints, priere de mentionner les donnees les concernant, requises sous les points 3.1 B 3.5, sur une feuille a annexer au present formulaire. ' LPart = Loi Oderale sur le partenariat enregistrt! entre personnes de meme sexe. Dans ce forrnulaire, les designations d'btat civil ont Bgalement les significations suivantes: mariage: partenarial enregistre,. divorce: dissolution juridique du partenariat enregist&,. veuvage: d6ce.s du (de la) partenaire enregistrb(e).

4 4. Informations concernant tous les enfants de la personne d6cedee. Pour les enfants adopt& ou recueillis, joindre les documents officiels. Pour examiner le droit a un bonus pour t3ches educatives, tous les enfants doivent gtre mentionnes. Pour les enfants ages de 18 a 25 ans qui entreprennent des etudes ou un apprentissage, priere de joindre les certificats d'etudes ou d'apprentissage. Norn de famille Prenorns Sexe Date de le cas kcheant propre enfant enfant enfant FIM naissance date du deces enfant' du adopt@ recueilli' jour, rnois, annee conjoint' Indications particulieres pour la rente de veuvelveuf 5.1 Le veuf 1 la veuve a-t-illelle contract6 plus d'un mariage? Si oui, duree des mariages : *indiquer le lien de parente a I'aide d'une croix oui 0 marie(e) du au ev. 2e mariage du au non O 5.2 Question A laquelle doivent repondre les veufs ou les veuves qui, au deces de leur conjoint, n'ont pas d'enfants legitimes ou adoptes : Avez-vous vecu en menage commun avec un ou plusieurs enfants de votre conjoint? oui 0 non q Dans I'affirmative, indiquer les noms, prenoms et dates de naissance des enfants en question : 6. Questions auxquelles il faut rbpondre dans tous les cas (6.1 a 6.2, 8.1 a 9.2) 6.1 Le deces a-t-il ete cause par un accident? oui 0 non q Est-il le fait d'un tiers? Des prestations ont-elles 616 demandees : - a une assurance suisse en cas d'accident? - a I'AMF (assurance militaire federale)? Si oui, nom et adresse de I'assurance ou de I'agence competente : oui q oui 0 oui 0 non q non non O 6.2 Une demande a-t-elle deja 616 presentee, ou une prestation de I'AVSIAI ou une allocation pour impotent est-elle deja versee en faveur : - du veuf ou de la veuve? oui non 0 - du conjoint I partenaire LPart? oui non 0 - des orphelins? oui 0 non 0 Nom de la banque I poste Adresse de la banque lposte (rue et numero) N.P.A. Localite Pays Code bancaire (ClearinglSWIFTlBIC)* * Australie : BSB Number / Canada : Transit Number 1 USA: ABA Detail Compte personnel IBAN (International Bank Account Number) :

5 8. lnformations gbnerales concernant le domicile et 11activit6 professionnelle en Suisse de la penonne dbc6d6e 8.1 Ou et durant combien de temps la personne decedee a-1-elle sejourne ou a-1-elle ete domiciliee en Suisse? Pour les etrangers, indiquer le genre de permis : saisonnier, frontalier, domicile a I'annee, permis C ou autre, A preciser. Localit6 du (mois, ann6e) au (mois, ann6e) Genre de permis 8.2 lndiquer I'activitk professionnelle exercee en Suisse par la personne deddee : Employeur et profession exerc6e Localit6 du (mois, ann6e) au (mois, annbe) 8'3 La personne d6cbd6e a-t-elle 6te assujettie B I'assurance sociale d'un Etat de I'UEIAELE? oui 0 non 0 Si oui. veuillez joindre le formulaire E 207 doment rempli d votre demande. 9. lnformations gbn6rales concernant le domicile en Suisse du conjoint ou de I'ex-conjoint survivant qui dernande - la prestation 9.1 Le conjoint qui demande la prestation a-t-il sejourne ou a-t-il Bte domicilie en Suisse? Pour les etrangers, indiquer le genre de permis : saisonnier, frontalier, domicile A I1ann6e permis C ou autre, A preciser. Localit6 du (mois, ann6e) au (mois, ann6e) Genre de permis 9.2 L'ex-conjoint qui demande la prestation a-t-il sbjourn6 ou a-1-il 616 domicilie en Suisse? Pour les etrangers, indiquer le genre de permis : saisonnier, frontalier, domicile A I'annee permis C ou autre, a preciser. Localit6 du (mois, ann6e) au (rnois, ann6e) Genre de permis

6 10. Documents B joindre A la dernande (copies) - tous les certificats d'assurance AVS en votre possession - carnets de timbres AVS en votre possession (originaux) - copies des attestations de sejour ou de domicile en Suisse - certificats de travail en Suisse En I'absence de ces documents, la duke d'assurance en Suisse sera d6termin6e au moyen d'une procedure simplifiee 11. Devront egalement Qtre joint A la demande, selon le cas, les documents (copies l6galisees) officiels attestant - la nationalite du veuf, de la veuve et de la personne deddee - les dates de naissance de toutes les personnes citees dans la demande - les dates de deces de toutes les personnes decedees citees dans la dernande - les dates de divorce de toutes les personnes divorcees citees dans la demande - le domicile du veuf, de la veuve (des orphelins) - les dates de mariage des personnes citees dans la demande - le statut d'enfant recueilli ou adopte Lela soussignele declare avoir repondu a toutes les questions de maniere complete et conforme a la verite. Les prestations accordees sur la base d'informations ou de declarations inexactes devront etre restituees. Lieu et date Signature du requerant ou de son representant Si le requerant est sous tutelle, indiquer le nom et I'adresse du tuteur 12. Procuration (facultatif) Le requerant donne procuration B Nom, Prenorn Adresse pour le representer, prendre connaissance du dossier, agir en son nom et recevoir la decision et tous les documents concernant la liquidation de la presente demande Date Signature du requerant Signature du mandataire L'institution competente pour le dbp8t de la demande atteste que les informations contenues aux points 1 =A 5.2 de la presente demande ont ete verifiees au moyen de pieces justificatives valables. Lieu et date Signature et timbre de I'institution competente Observations : Annexes :

7 DECLARATION DE FREQUENTATION SCOLAIRE OU UNlVERSlTAlRE SECTION A - A REMPLIR PAR L'ETUDIANT I. Numero d'assurance sociale du cotisant 2. Votre numero d'assurance sociale M, Mlle M, Mlle Mme Mme Prenom du cotisant el initiale Votre prenom el initiate Adresse du domicile (No, rue, app.. R.R.) PROTEGE UNE FOlS REMPLI - B Fichier de rense~gnements personnels RHDSC PPU 146 Nom de famille Nom de famille Ville 3. Adresse du domicile Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada I Code poslal Adresse postale (No, rue, app., R.R.) ViHe 4. Adresse postale (Si elle differe de I'adresse du domicile) Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada Code postal 5A. Numero d'identite de I'etudiant 58. Nom de I'ecole, de I'universite, du college, du centre de formation, etc. I I 6A. Type d'inscription (Si le (( Soir B ou (( Autre n, veuillez fournir une explication au numero 8) Plein Temps Soir Autre 6B. Nombre de Cours 6C. Inscrit(e) (Precisez cours, grade ou programme) 7A. Nombre d'heures de presence requises par semaine, selon le cours, le grade ou le programme. Heures par semaine ) 78. Quand votre presente periode de cours a-i-elle ou doit-elle commencer? Annee Mois 7C. Quand votre presente periode de cours doit-elle se terminer? Annee 8. Donner la duree et raison(s) pour toutes absences pendant votre annee scolaire courante et precedente el ajouter tout detail additionnel par suite de la queslion 6A ci-dessus. b I b I Mois 9. Avez-vous presente une demande ou recevez-vous une prestation du RPC suite a I'invalidite ou le de&s d'un cotisant non identifie au no 1 ci-dessus? Oui Nan k Numero d'assurance social de ce cotisant C'EST UNE INFRACTION QUE DE FAIRE, DANS LA PRESENTE, UNE DECLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE Par les presentes, je declare que, a ma connaissance, les renseignements contenus dans la presente declaration sont vrais et complets. Si j'interromps mes cours ou cesse de frequenter I'ecole ou I'universite, je m'engage a en avertir Service Canada. En outre, j'autorise I'ecole ou I'universite susmentionnee a donner a la Direction du Regime de Pensions du Canada les renseignements relatifs mon inscription et A ma frequentation. Date Signalure de I'eleve Numero de telephone SECTION B - A REMPLIR PAR L'ECOLE OU L'UNIVERSITE A notre connaissance, les reponses aux questions de la section A ci-dessus son1 exactes sous reserve de I'observation suivante : Commentaires additionnels : La charge de cours susmentionnee repond-elle a I'exigence minimale pour &Ire considere(e) comme etudiant(e) a plein temps A votre Bcole ou universite ou la depasse-1-elle? Oui Non Nom el adresse de I'ecole ou de I'universite Nom d'une personne autorisee Signature Titre Date Numero de telephone I Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Developpement des competences Canada pour le gouvernement du Canada. sc ISP1401 ( ) F Canad:

8 Accord Canada / Suisse Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande de rentes de survivants suisses Le demandeur doit fournir les originaux ou une copie certifiée des documents suivants : Dans tous les cas : Certificat de naissance (personne décédée. Conjoint, enfants); Preuve de citoyenneté (personne décédée, conjoint) Certificat de mariage, le cas échanté Le cas échéant : Lorsque le demandeur est le ex- conjoint de la personne décédée inclure le jugement ou la convention de divorce Certificat de décès Livret d étranger ou permis d établissement ou de séjour indiquant le genre de résidence en Suisse (personne décédée) Tous les certificats l AVS suisse (personne décédée, conjoint, enfants) Tous les carnets de timbres AVS, les certificats de travail et, pour les périodes antérieures a 1969, le certificats de salaire (personne décédée, conjoint) Preuve d adoption pour les enfants adoptés «Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire», attestation de l établissement d enseignement ou contrat d apprentissage des enfants de ans qui sont en formation. IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.