DEMANDE D'OFFRE DE CREDIT PROFESSIONNEL

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1 Siège Social : Boulevard du Régent, Bruxelles Tél : (02) Fax : (02) R.C. B T.V.A. BE M.A.E O.C.A Compte DEMANDE D'OFFRE DE CREDIT PROFESSIONNEL (Personne Physique) A COMPLETER PAR L INTERMEDIAIRE et/ou AGENCE INTERMEDIAIRE AGENCE (cachet) Nom + prénom :... Adresse :. Tél :... Fax :... GSM La correspondance doit-elle vous être adressée?. A COMPLETER PAR LA BANQUE Date d'entrée :... N de dossier :... Chargé de relation : Code NACE EUR demandeur 1:... Code NACE EUR demandeur 2 :.. RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR (Veuillez compléter en lettres capitales) Nom : Prénom : Rue et n : Code postal et commune Nationalité / sexe: Lieu et date de naissance : N Registre National : Etrangers: n de passeport Etat civil : Depuis le : Régime matrimonial : Tél. (privé) : Tél. (bureau) : G.S.M. et Fax : Profession : Nom et adresse employeur Date d entrée en fonction: Revenu mensuel net : Retenues sur salaires : Assujetti à la T.V.A. : N de T.V.A. : BE RC/N Entreprise : Date début d'activité : Adresse de l'activité : Secteur d'activité : Revenus bruts annuels : Charges prof. annuelles : INFORMATIONS GENERALES DEMANDEUR 1 DEMANDEUR / M F.... célibat. marié séparé de fait veuf/veuve divorcé séparé de corps et biens... communauté légale séparation de biens pure et simple Fax..... SALARIES INDEPENDANTS / M F..... célibat. marié séparé de fait veuf/veuve divorcé séparé de corps et biens... communauté légale séparation de biens pure et simple fax

2 OPERATION ENVISAGEE Nouveau crédit Reprise d'encours Crédit complémentaire Modification(s) crédit existant Autres BUT DU CREDIT (plusieurs cases peuvent être cochées) Immobilier (*) Reprise fonds de commerce (*) Reprise de parts / actions (*) Acquisition Pas de porte / goodwill Construction / transformation Matériel / matériel roulant / mobilier Refinancement Reprise de stock (*) Situation : Rue et n :. Code postal : Commune :... Province :... Fonds de roulement Achat de matériel Aménagement commerce Achat de stock Achat de véhicule Cautions (garanties locatives, etc.) Autres (à préciser) :... DESCRIPTIF SOMMAIRE DE L OPERATION Montant total de l investissement :... Montant total du crédit demandé :... Durée envisagée du crédit demandé : ans Révision de taux : - Taux fixe (sur la durée envisagée du crédit) - Taux variable: 1/1/1 3/3/3 5/5/5 10/5/5 Economie de loyer Economie d intérêts Economie d impôts IMPACT DE L OPERATION Année Revenus locatifs prévisionnels Autres revenus prévisionnels Commentaires et justifications: PLAN DE FINANCEMENT DEPENSES ENVISAGEES IMMOBILIER ACQUISITION : - Prix d'achat - Frais d'acquisition - Frais d'acte CONSTRUCTION / TRANSFORMATION - Estimation du coût (TVA exclue) - TVA non récupérable - Estimation des honoraires de l architecte REFINANCEMENT - Solde restant dû - Frais (remploi, mainlevée, etc.) REPRISE FONDS DE COMMERCE - Pas de porte / goodwill - Matériel / matériel roulant / mobilier - Reprise de stock REPRISE DE PARTS/ACTIONS AUTRES - Fonds de roulement - Achat de stock - Achat de matériel / mobilier - Achat de véhicule - Aménagement commerce - Cautions (garanties locatives, etc.) - Autres MOYENS DE FINANCEMENT APPORT FINANCIER PROPRE - En espèces - En nature (apport, travail propre) AVANCES DE TIERS CREDITS DEMANDES - Crédit d'investissement - Crédit de caisse - Crédit de cautionnement AUTRE APPORT FINANCIER

3 CHARGES CHARGES ACTUELLES Charge mensuelle CREDITS, PRETS, FINANCEMENTS, LEASINGS, RENTINGS, etc. Date d'octroi Montant initial Durée restante Professionnel Privées Solde restant dû Taux Organisme financier LOYER ACTUEL (mensuel) :... AUTRES CHARGES (à préciser) :... DANS VOTRE BILAN : A concurrence de Existe-t-il des créances douteuses? Avez-vous eu des incidents de paiement au cours des 12 derniers mois vis-à-vis : de l' O.N.S.S. de la T.V.A. de l I.N.A.S.T.I. du précompte professionnel GARANTIES GARANTIES IMMOBILIERES (*) BIEN 1 Nature (habitation, immeuble industriel, terrain,...)... Adresse du bien : Rue et n : Code postal et commune : Valeur de vente estimée : Le bien est-il hypothéqué? Si oui, - pour quel montant?... BIEN AUTRES GARANTIES Mise en gage du fonds de commerce sis à :... Codébition ou caution : NOM :... PRENOM :... NOM :... PRENOM :... NOM :... PRENOM :... Mise en gage de valeurs mobilières (actions, obligations, etc. à préciser) : Dépôt de factures d un montant de : Autres (à préciser) : Valeur (*) Au cas où il y aurait plus de 2 garanties immobilières, veuillez joindre une photocopie de cette page dûment complétée.

4 ASSURANCES Je souhaite recevoir une proposition sur - assurance solde restant dû - assurance incendie - assurance vie NOTAIRE INSTRUMENTANT (de votre choix) Nom : Rue et n :... Tél. :. Code postal : Commune :... Fax :. Date souhaitée de l'acte : DOCUMENTS A PRODUIRE Afin de pouvoir traiter rapidement votre demande de crédit, la Banque du Brabant s.c. doit disposer : De la demande d'offre de crédit dûment complétée et signée par le(s) demandeur(s). Des documents justificatifs, à joindre impérativement à la demande, avant notre offre de crédit (*) : - Plan financier. - Copie de tous les contrats en cours concernant les crédits d'investissement, les prêts, les financements, les leasings et les rentings. - Copie des trois derniers Avertissements Extrait de Rôle. - En cas de mise en garantie d'un bien, un rapport d'expertise doit être établi par un expert agréé de la Banque du Brabant s.c. Les frais de cette expertise seront à charge du/des demandeur(s). - Le curriculum-vitae détaillé du/des demandeur(s). - Copie recto verso de la carte d'identité du/des demandeur(s). - Situation de patrimoine. - Copie de l acte de propriété ou du compromis d achat. - En cas de construction ou de transformation : - devis ou estimation des coûts des travaux rédigés par l'architecte; - rapport d expertise mentionnant les valeurs après transformations. - Copie des baux existants. A défaut, copie des extraits de compte des 3 derniers mois. - Copie de la convention pour la reprise du fonds de commerce ou cession de parts et éléments constitutifs du prix de cession. - Copie des contrats de crédits et financements en cours de l affaire reprise. - Copie de la facture/devis ou bon de commande. - Copie de l acte d ouverture de crédit à refinancer. Suivant les cas, d'autres documents peuvent être requis par la Banque du Brabant s.c. Au cas où le crédit est accordé et avant la mise à disposition des fonds, d'autres documents (si d'application) seront également à nous transmettre, notamment : Si la profession est réglementée: copie des autorisations d accès à la profession. Des autres autorisations légalement obligatoires pour pouvoir exercer l activité. Copie du formulaire d'inscription au registre de commerce et numéro de T.V.A. En cas de construction ou de transformation : - permis de bâtir et plans agréés. Certificat fiscal du cédant. Attestation de régularité de paiement et décompte des crédits à refinancer. (*) En cas de reprise de parts ou de fonds de commerce, les mêmes renseignements devront être fournis sur la société qui vend ses parts ou son fonds de commerce.

5 CONDITIONS GENERALES CONCERNANT CETTE DEMANDE Les frais répertoriés ci-dessous sont à charge du/des demandeur(s) (tous ces frais peuvent être repris dans le montant du crédit.) : Les frais d expertise (si d'application). Les frais de constitution des garanties (si d'application). Les frais d'acte notarié (si d application). Les frais d'intervention d'un organisme de garantie ou de réassurance (si d'application). Les frais de dossier : 125 EUR pour les crédits jusqu à EUR pour les crédits jusqu à EUR pour les crédits jusqu à EUR pour les crédits jusqu à EUR pour les crédits supérieurs à La mise à disposition La mise à disposition des fonds aura lieu selon les formalités décrites dans l'offre de crédit de la Banque du Brabant s.c. Dispositions complémentaires Le signataire certifie que les déclarations qui précèdent et tout document soumis à l'instruction de la demande de crédit sont sincères et exacts. Il s'engage à avertir immédiatement l'organisme de crédit de tout changement intervenant dans les mentions figurant sur la présente demande. Si les renseignements fournis sont erronés, l'organisme de crédit se réserve le droit d'arrêter l'examen du dossier et de réclamer les frais exposés. Le signataire autorise l'organisme de crédit à soumettre, s'il le juge utile, sa demande de crédit au Fonds de Garantie (Loi du ). Il autorise dans ce cas le Ministre des Classes Moyennes, le Comité du Fonds ou leurs délégués à procéder, s'ils l'estiment nécessaire, à l'examen de la comptabilité, de la gestion et de la situation de son affaire. Il autorise également l'organisme de crédit à soumettre sa demande à tout autre organisme dont la garantie de bonne fin pourrait être demandée en vue de l'octroi du crédit. Le signataire déclare, par la présente, qu'il n'est pas frappé par une interdiction au sens de l Arrêté Royal n 22 du 24/10/1934 portant interdiction à certains condamnés et faillis d exercer certaines fonctions ou professions. Date et signature(s) (précédé de la mention lu et approuvé ) DEMANDEUR 1 DEMANDEUR 2 PROTECTION DE LA VIE PRIVEE (loi du 8 décembre 1992) : Conformément à cette loi, les données à caractère personnel qui vous concernent peuvent être reprises dans nos fichiers en vue de : la gestion de vos comptes, les paiements, l octroi et la gestion de crédits, l aperçu global des clients, la gestion centrale des comptes clients, le marketing et la prospection commerciale, le contrôle des opérations et les assurances. Ces fichiers sont accessibles à la Banque du Brabant,Boulevard du Régent BRUXELLES et auprès de tiers, qui interviennent dans la relation financière et/ou sont liés contractuellement avec notre institution. Sur demande écrite (formulaire disponible en agence), moyennant le versement préalable d'une redevance de 2,48 EUR sur le compte (communication : «Vie privée ») ainsi que sur présentation d'une pièce d'identité, vous pouvez prendre connaissance des données qui vous concernent et obtenir rectification de toute donnée inexacte. Tout renseignement complémentaire peut être obtenu auprès de la Commission de Protection de la Vie Privée, qui tient le registre public. P:\WORD\FR\DEMANDE-CREDIT-INVESTISSEMENT