Intermédiaire. Bureau régional.

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1 Demande de Crédit Hypothécaire Intermédiaire Bureau régional Nationale Suisse Rue des Deux Eglises Bruxelles Fax. +32 (0)2/ S.A. d Assurances agréée sous le code n (A.R. du M.B. du ) R.C.B Page 1/8 Edition 26/04/2007

2 Société de crédit Sur cette demande de crédit, le prospectus et la grille des taux suivants sont d application: Société de crédit Grille de taux numéro: En vigeur depuis le: Numéro de prospectus: Date d édition: Catégorie ouverture de crédit crédit cautionné prêt jeune crédit supplémentaire 2ième rang crédit pont reprise d encours Données d identification Emprunteur 1 Emprunteur 2 Affectant hypothécaire Caution solidaire Nom: Prénom: Date de naissance: Lieu de naissance: N registre national: N carte d identité: Adresse complète: Depuis le: N de téléphone: Nationalité: Sexe: État civil homme célibataire marié(e) femme divorcé(e) veuf/veuve homme célibataire marié(e) femme divorcé(e) veuf/veuve cohabitant légal cohabitant légal séparé(e) de fait séparé(e) de fait Depuis Régime matrimonial: communauté de biens séparation de biens sans contrat communauté de biens séparation de biens sans contrat séparation de biens avec communauté réduite aux acquêts séparation de biens avec communauté réduite aux acquêts Date de mariage: Avez-vous déjà été marié auparavant? Personnes à charge: Age Age Destinations But % privé % professionnel acquisition construction transformations (1) remboursement de créances achat + travaux rachat d un crédit hypothécaire rénovation (2) (1) modification structurelle (2) travaux réguliers nécessaires au maintien en l état de l habitation, par exemple travaux de peinture intérieurs et extérieurs, tapissage, ponçage du parquet, nettoyage de la façade, démoussage du toit. Les travaux qui engendrent une modification structurelle de l immeuble, relèvent de la catégorie transformation. Clause suspensive au: Acte prévu pour le Page 2/8 Edition 26/04/2007

3 Avance 1 Montant du crédit sollicité Durée totale mois (y compris une période de prélèvement de Taux d intérêt annuel appliqué, % mois) Variabilité ouverture de crédit prêt mandat hypothécaire, montant Cap % Accordéon Mode de remboursement mensualités constantes amortissements constants terme fixe (joindre le détail de la reconstitution) panachage (joindre le détail) terme fixe: versement mensuel via ordre permanent: franchise totale 6 mois franchise totale 12 mois (joindre le détail) En cas de travaux ou nouvelle construction: paiement intégral de la mensualité avec remise des intérêts sur les tranches -prélevées paiement d'intérêts uniquement sur les tranches de capital prélevées Avance 2 Montant du crédit sollicité Durée totale mois (y compris une période de prélèvement de Taux d intérêt annuel appliqué, % mois) Variabilité ouverture de crédit prêt mandat hypothécaire, montant Cap % Accordeon Mode de remboursement mensualités constantes amortissements constants terme fixe (joindre le détail de la reconstitution) panachage (joindre le détail) terme fixe: versement mensuel via ordre permanent: franchise totale 6 mois franchise totale 12 mois (joindre le détail) En cas de travaux ou nouvelle construction:: paiement intégral de la mensualuté avec remise des intérêts sur les tranches -prélevées paiement d'intérêts uniquement sur les tranches de capital prélevées En cas de construction ou transformation Montant souhaité à l acte: Crédit pont Montant du crédit sollicité: Taux d intérêt annuel appliqué:, % Durée totale: mois Cap % Variabilité: Adresse du bien à vendre Compromis déjà signé Formation et profession Emprunteur 1 Emprunteur 2 Formation: universitaire secondaire inférieur universitaire secondaire inférieur supérieur -universitaire formation professionnelle supérieur -universitaire formation professionnelle secondaire supérieur pas de diplôme secondaire supérieur pas de diplôme Profession: employé demandeur d emploi employé demandeur d emploi ouvrier femme/homme au foyer ouvrier femme/homme au foyer indépendant en incapacité de travail indépendant en incapacité de travail profession libérale retraité profession libérale retraité Page 3/8 Edition 26/04/2007

4 Revenus Si salarié: Emprunteur 1 Emprunteur 2 Nom de l employeur: Numéro de téléphone: Date d engagement: Type de contrat: durée indéterminée durée déterminée interim durée indéterminée durée déterminée interim contrat précedent: contrat précedent: remarques: remarques: Si indépendant: Activité: Numéro de T.V.A.: Numéro d entreprise: Début de l activité: Lieu d exploitation de l activité: Revenu mensuel net: Revenus locatifs actuels Privés: Professionnels: Revenus locatifs futurs Privés: Professionnels: Autres Allocations familiales: Pension alimentaire: Autres: Charges Non, je n ai / nous n avons pas d s dettes Oui, j ai / nous avons d s dettes Genre de crédit: Créancier: Capital emprunté: Date d'octroi: But du prêt: Mensualité: Solde actuel: Durée (en mois): Taux: Régulier: A reprendre: Autres Loyer actuel: Pension alimentaire: Autres: Depuis Sera-t il supprimé? Page 4/8 Edition 26/04/2007

5 Situation patrimoniale A prendre en garantie Immeuble 1 Immeuble 2 Nature: maison d habitation terrain à bâtir maison d habitation terrain à bâtir appartement immeuble de rapport appartement immeuble de rapport immeuble de commerce immeuble de commerce Adresse: Valeur vénale: Partie professionelle: % % Revenus locatifs actuel: Revenus locatifs futur: Date d acquisition: appartiendra à: appartenant à: Occupation personnelle: Le bien est-il (sera-t il) libre de charges? Dans la négative: - 1er rang auprès de: - montant du crédit: - solde restant-dû: - refinancer: - 2eme rang auprès de: - montant du crédit - solde restant-dû: - refinancer: Assurance solde restant-dû Compagnie: Capital à assurer en prime unique Emprunteur 1: Emprunteur 2: Capital à assurer en primes périodiques Emprunteur 1: Emprunteur 1: Assurance incendie Société: Numéro de police: Preneur d assurance: Garanties mobilières proposées (joindre le détail au dossier) Page 5/8 Edition 26/04/2007

6 Expertise pas nécessaire mandatée par l intermédiaire en annexe Nom de l expert: Mandatée le: Plan financier Prix de revient du projet Financement En cas d achat: Prix d'achat: Frais d'enregistrement ou TVA: Crédit hypothécaire sollicité: En cas de transformation ou construction: Coût de la construction ou des transformations dans le cadre de l attestation fiscale (TVA comprise) Coût de la construction ou des transformations hors attestation fiscale (TVA comprise) (1) Coût de la rénovation (2) Honoraires architecte: Avance payée: Fonds propres: Aide familiale: Prêt complémentaire: Coût des raccordements / démolition: En cas de refinancement: Prime provinciale ou de l'etat: Reprise de crédits existants (3) (indemnité de réemploi et mainlevée comprises): Prime à la construction: Dans certains cas: Prime unique d'assurance solde restant-dû: - emprunteur 1: - emprunteur 2: Prime caution: Dans tous les cas: Frais d inscription hypothécaire: Frais d expertise: Total des coûts: Total des ressources: (1) pour les buts suivants: clôture de jardin, aménagement de jardin, abri de jardin, piscine, sauna, terrain de tennis, étang, buts professionnels et le financement des postes, tels que les armoires encastrées, les rideaux ou lamelles, une attestation fiscale ne peut être délivrée. (2) Travaux réguliers nécessaires au maintien en l état de l habitation, par exemple travaux de peinture intérieurs et extérieurs, tapissage, ponçage du parquet, nettoyage de la façade, démoussage du toit. Les travaux qui engendrent une modification structurelle de l immeuble, relèvent de la catégorie transformation. S'il s'agit à la fois de travaux de transformation et de travaux de rénovation, ils peuvent être déclarés comme travaux de transformation dans leur ensemble. (3) A détailler dans remarques éventuelles. Remarques éventuelles Notaire instrumentant Nom Adresse Compte financier sur lequel seront prélevées les charges afférentes au crédit sollicité: Page 6/8 Edition 26/04/2007

7 MONITEUR BELGE, AVIS DÉTERMINANT LES MODÈLES DES ATTESTATIONS FISCALES. Si le but de l emprunt est de rembourser un emprunt hypothécaire en vue de construire, acquérir ou transformer une habitation, l attestation de base peut également être délivrée lorsqu il s agit d un emprunt de refinancement, mais uniquement dans le cas où l institution qui a octroyé l emprunt de refinancement, a constaté que cet emprunt entre en considération pour la réduction d impôt (soit sur base des informations dont elle dispose du fait qu elle avait elle-même octroyé l emprunt initial, soit sur base des éléments que le preneur de crédit a mis à sa disposition). Lorsque l institution ne peut établir si l emprunt de refinancement entre ou en considération pour la réduction d impôt (parce qu elle ne dispose pas des données nécessaires relatives à l emprunt initial et que le preneur de crédit n a pas pu ou n a pas voulu les lui fournir), elle ne peut délivrer ni l attestation de base visée à l article 63 3, 1, AR/CIR 92, ni les attestations de paiement visées à l article 63 3,2,AR/CIR 92. Dans ce cas, le preneur de crédit devra démontrer lui-même à l administration que son emprunt de refinancement entre en considération pour la réduction d impôt et justifier le montant du capital qui a été amorti durant la période imposable. FRAIS DE DOSSIER FRAIS D EXPERTISE ARGENTA Lors de la demande d une ouverture de crédit avec une avance ou avec plusieurs avances: - une provision de 148,74 pour frais d expertise. S il n y pas eu d expertise, les frais d expertise ne seront dûs et les avances qui auraient été payées seront remboursées. En cas de -réalisation du crédit, il n est dû aucun frais. - Lors de la réalisation: 1) montant octroyé < : frais d expertise de 0,35 % du montant octroyé, avec un minimum de 148,74, déduction faite de l avance payée. 2) montant octroyé >= et <= : forfait de 868,00 à augmenter de 186,00pour chaque bien complémentaire en garantie. Ceci sous déduction de l avance payée. Le montant maximum est limité à 0,35 % du montant octroyé. 3) montant octroyé > : forfait de à augmenter de 186,00 pour chaque bien complémentaire en garantie. Ceci sous déduction de l avance payée. Le montant maximum est limité à 0,35 % du montant octroyé. Le demandeur du crédit reçoit un exemplaire du rapport d expertise. Lors de la demande d une avance dans une ouverture de crédit existante (reprise d encours) - Provision Argenta se réserve le droit de mandater un expert pour une expertise du bien pour chaque reprise d encours. En cas d une expertise une provision de 148,74 sera mise à charge des emprunteurs. Après l envoi d une offre sans qu une expertise aie été faite: frais de dossier de 148,74. En cas de -réalisation du crédit, il n est dû aucun frais que la provision pour frais d expertise ou des frais de dossier menitonnés ci-dessus. - Lors de réalisation: En cas d un expertise: 1) montant octroyé < : frais d expertise de 0,35 % du montant octroyé, avec un minimum de 148,74, déduction faite de l avance payée. 2) montant octroyé >= et <= : forfait de 868,00 à augmenter de 186,00 pour chaque bien complémentaire en garantie. Ceci sous déduction de l avance payée. Le montant maximum est limité à 0,35 % du montant octroyé. 3) montant octroyé > : forfait de à augmenter de 186,00 pour chaque bien complémentaire en garantie. Ceci sous déduction de l avance payée. Le montant maximum est limité à 0,35 % du montant octroyé. Le demandeur du crédit reçoit un exemplaire du rapport d expertise. S il n y pas eu d expertise, les frais d expertise ne seront dûs et les avances qui auraient été payées seront remboursées. Les frais de dossier suite à l envoie de l offre restent dûs. Lors de la demande d une tranche (travaux de construction, transformations) - 12,39 de frais de dossier par demande de tranche - 37,18 de frais d expertise par constat des travaux sur place. DEXIA SDC Pour le crédit hypothécaire à l habitation personne physique, les frais de dossier sont forfaitaires et dépendent du montant de l ouverture de crédit: Montant de l ouverture de crédit Frais de dossier <= > > > > > Pour le crédit hypothécaire à l habitation personne morale et le crédit hypothécaire professionnel, les frais de 0,3% sont calculés sur le montant global de l ouverture de crédit avec un minimum de 175 et un maximum de 750. Dans le cas d une ouverture de crédit présentant plusieurs conventions pour un même acte, les frais de dossier sont limités à 750 auxquels s ajoutent des frais forfaitaires de 75 par convention, à partir de la deuxième. Nouvelle offre: Après émission de la première offre, des frais forfaitaires de 150 seront réclamés pour toute modification éventuelle de l offre initiale. Si la demande de modification intervient dans les 5 jours qui précèdent la passation de l acte, des frais forfaitaires de 250 seront réclamés. Mise sans suite de l offre: Si aucune suite n est donnée à l offre émise, une somme forfaitaire de 150 sera due. Indemnité de mise à disposition: 0,10% mensuel uniquement si le capital est libéré en plusieurs tranches. Envoi des documents par courrier express à la demande du client: Les frais engagés seront imputés aux clients. Expertise: Les honoraires sont à régler directement à l expert choisi parmi une liste d experts agréés par DEXIA Société de Crédit. Les frais s élèvent à 170 TVAC pour l expertise d un bien immobilier «standard». Ce montant sera majoré de 20 TVAC pour l expertise d immeubles à logements multiples et / ou lorsque le crédit a pour but le financement de travaux. Pour les constats d avancement et d achèvement des travaux, les frais s élèvent à 90 TVAC. OCCH 0,30% du montant de la demande de crédit (min. 148,74 et max. 619,73 ). Les frais de dossier ne sont dus qu'après offre écrite de l'occh. bien existant: 148,74, nouvelle construction, transformations: 173,53, constat (avancement des travaux (max. 2 expertises), revenus locatif, confirmatif) : 74,37. Le barème général des frais d expertise ne s applique pas aux cas spéciaux. Par ces cas spéciaux, il faut entendre l évaluation d immeubles s qu à destination d habitation unifamiliale, dont la valeur s avère dépasser et dont les spécificités sont telles que le montant des honoraires prévus par le barème général ne couvre pas les frais de la mission. Les frais d expertise doivent être payés directement à l expert territorialement compétent. Une copie du rapport d expertise sera remise au(x) demandeur(s) par l expert. DEMETRIS 75 TVA incluse pour l expertise d un terrain à bâtir, 180 TVA incluse pour l expertise d un achat ou une construction (par logement), 60 TVA incluse pour constat d avancement ou d achèvement des travaux (construction ou transformations). Le bailleur de fonds et Demetris s.a. se réservent le droit de faire procéder à des constats complémentaires si l état d avancement des travaux ne correspondait pas aux déclarations des emprunteurs. Une provision sur ces frais peut être demandée. Elle vous sera restituée si l expertise n a pas lieu. 250 par dossier, lors de l octroi d un nouveau crédit (dû après l émission d une offre écrite). Une provision sur ces frais peut être demandée. Elle vous sera restituée si votre demande n est pas suivie d une offre écrite. KREFIMA Frais de dossier lors de l'introduction de la demande, quand une offre écrite est faite: - 0,40 % du montant emprunté avec un minimum de 205 et un maximum de modification de l'offre: à chaque nouvelle offre de crédit: 75 Frais de dossier en cours de prêt: - quand une nouvelle analyse de crédit s impose et qu'une nouvelle offre s'avère nécessaire en raison d'une modification fondamentale des garanties (par ex. mainlevée partielle ou changements au niveau des gages), des frais de dossier uniques sont réclamés: 150 ; - frais forfaitaires liés à chaque prélèvement de fonds destinés aux travaux 35. Frais d expertise: - Frais d'évaluation par bien à évaluer: valeur jusqu'à : 185, valeur supérieure à : Une provision peut être demandée; une copie du résultat d'évaluation est immédiatement transmise au client. - Des frais tels que tarifés sont également dûs lorsqu'une nouvelle estimation est demandée en cours de prêt dans le cadre d'un nouvel examen du crédit. - Frais complémentaires liés au prélèvement de fonds dans le cas d un constat par un expert: 75. RECORD 0,25% du montant emprunté avec un minimum de 250 et un maximum de 750 ; 0,125% du montant emprunté avec un minimum de 125 et un maximum de 375 si coopérant Record Credit Services SCRL (certificat à joindre). Dossiers loi: 0,25% avec un minimum de 250. Les frais sont dus à la signature de l offre. Frais d expertise 160 ou en cas de travaux 185. CREAFIN Les frais s'élèvent à 0.35% du montant du crédit avec un minimum de 250 et un maximum de 750. Les frais sont payables au moment de la remise de l'offre de crédit. Un montant de 100 est dû en cas d'une modification de l'ouverture de crédit quand la demande a changé suite à une modification fournie par le demandeur et concernant les informations, le montant du crédit et/ou le type de crédit. Un montant de 200 est dû en cas de prolongation, mainlevée, d'un changement de modalités ou des garanties dans un dossier existant. Les soussignés donnent l'autorisation à Creafin d'évaluer les biens mentionnés ci-dessus à leurs frais. Les frais d'expertise sont les suivants (prix TVA incluse): Bien à caractère privé: A. bâtiment ou terrain: 225 B. nouvelle construction ou travaux avec rédaction du budget: 250 C. constat d'avancement des travaux (expertise de contrôle): 100 Bien à caractère commercial: A. bâtiment ou terrain: 250 B. nouvelle construction ou travaux avec rédaction du budget: 300 C. constat d'avancement des travaux (expertise de contrôle): 125 En tout cas, le prix maximum d'une expertise d'un bien à caractère privé s'élève à 250 et d'une expertise d'un bien à caractère commercial à 300. En cas de construction ou de transformation, la société de crédit a le droit de constater l'évolution des travaux avec un maximum de 3 évaluations et les frais sont à charge des soussignés. Les frais d'expertise sont payables dès le moment de l'expertise et après la remise du rapport aux soussignés. Les frais sont immédiatement payables à l'expert compétent. CREDIT FONCIER 2 % du montant emprunté (minimum 200 ), payés par retenue sur le premier prélèvement de fonds Expertise puis contrôle d'avancement en cours de travaux: 250. TCL 25. (intégralement remboursés si aucune offre ne peut être faite) 175 ( remboursés si aucune offre ne peut être faite) ; une copie du rapport d'expertise est remise à l'emprunteur. Frais en cas de modification du contrat en cours (désolidarisation, transfert d'hypothèque ou s): 100. Contribution de solidarité au profit de la Région Wallonne: 0,20% du montant du prêt (hors prime assurance décès) Indemnité de remploi: 3 mois d'intérêt sur le capital remboursé anticipativement. UCBEL 0,30% du montant de la demande de crédit (min. 200, max. 750 ). Les frais de dossier sont dus à la remise de l'offre UCBEL. En cas d'offre supplémentaire, les frais s'élèvent à 125. Pour les déblocages de fonds, des frais d'un montant de 75 (par tranche) sont dus à partir de la 6ème tranche. Frais d expertise Bien existant: 160. Nouvelle construction, transformations: 180. Constat (soit avancement des travaux (max. 2 expertises), soit revenus locatif ou confirmatif): 75. Le barème général des frais d'expertise ne s'applique pas aux cas spéciaux. Par ces cas spéciaux, il faut entendre l'évaluation d'immeubles s qu'à destination d'habitation unifamiliale dont les spécificités sont telles que le montant des honoraires prévus par le barème général ne couvrira pas les frais de la mission. Les frais d'expertise doivent être payés directement à l'expert territorialement compétent. Une copie du rapport d'expertise sera remise au(x) demandeur par l'expert. BANQUE GOFFIN Ces frais, dûs dès que la Banque Goffin a transmis son offre de crédit par écrit, sont fixes à 0,50% du montant du credit, avec un minimum de 100 et un maximum de 375. Frais d estimation: l expertise se fera par un expert tiers. Les frais de l expertise sont par bien immeuble gagé 200. Si le crédit a été octroyé sous condition de nantissement pour but de travaux de construction ou de transformation, par constat de d avancement des travaux un montant de 100 devra être payé. Les emprunteurs artorisent la Banque Goffin, si necessaire, de soustraire les frais -payés du montant du crédit à la signature du contrat de crédit. Page 7/8 Edition 26/04/2007

8 DÉCLARATION Le(s) soussigné(s) déclare(nt) sur l'honneur ce qui suit tant en son (leur) nom personnel qu'au nom de la société dont il(s) est(sont) éventuellement le(s) gérant(s), directeur(s) ou actionnaire(s) pré-pondérant(s): il(s) autorise(nt) la société de crédit à faire procéder par un expert de son choix et sans engagement de sa part, à l'expertise de l immeuble (des immeubles) offert(s) en garantie; il(s) s'engage(nt) à supporter les frais de cette (ces) expertise(s) quelle que soit la suite réservée à la présente demande de crédit; il(s) déclare(nt) solennellement n'avoir payé et ne devoir payer aucune commission à qui que ce soit en raison de la présente demande de crédit; il(s) certifie(nt) qu'au cours des cinq dernières années il(s) ne s'est (se sont) vu signifier ni commandement ni saisie;ni cession ou délégation, à l exception de ce qui est mentionné sur la demande de crédit; il(s) certifie(nt) en outre n'avoir jamais fait l'objet de sinistre, contentieux et protêt, à l exception de ce qui est mentionné sur la demande de crédit; il(s) n'est (ne sont) à ce jour redevable(s) d'aucun impôt direct ou indirect (impôt sur le revenu, précompte immobilier,t.v.a., ) à l'égard du Trésor, à l exception de ce qui est mentionné sur la demande de crédit; il(s) n'est (ne sont) à ce jour redevable(s) d'aucune cotisation sociale à l'égard de l'onss et l'lnastl ou de tous s établissements analogues, à l exception de ce qui est mentionné sur la demande de crédit; il(s) certifie(nt) que les renseignements contenus dans la présente et dans les documents annexés sont sincères et véritables, qu'ils ne sont marqués par aucune réticence sur des points intéressants sa (leur) solvabilité- et/ou celle des cautions- ou la valeur des garanties réelles ou personnelles offertes par lui (eux); il(s) reconnaît(ssent) que la socété de crédit a le droit de rejeter la demande, de refuser la signature des actes ou de résilier le crédit sans préavis au cas où serait constatée une fausse déclaration, une dissimulation ou une réticence sur les points ci-dessus indiqués; il(s) accepte(nt) irrévocablement que la société de crédit puisse utiliser toutes les données personnelles recueillies et enregistrées au sein du groupe, pour réaliser l étude de la présente demande de crédit ou de tout dossier de crédit existant ou futur, pour permettre la gestion des crédits en cours. Elles seront en outre communiquées aux bailleurs de fonds de la société de crédit, à ses assureurs éventuels, à toute société du groupe auquel la société de crédit appartient et sauf opposition de votre part, à votre courtier. La loi sur la protection de la vie privée des personnes du 8 décembre 1992 est applicable sur le traitement des données personnelles qui sont mentionées dans cette demande et réglemente le droit d accès et la modification ainsi que la possibilité de consulter le registre public. Des renseignements complémentaires peuvent être obtenus auprès du registre tenu par la commission de la protection de la vie privée, avenue de la Porte de Hal 5-8 à 1060 Bruxelles; il(s) reconnaît(ssent) avoir pris connaissance du prospectus et du tarif (y compris les frais mentionnés). Lu et approuvé à Signature emprunteur 1 Signature emprunteur 2 le Signature cautions solidaires ou co-débiteurs Signature intermédiaire Nationale Suisse Rue des Deux Eglises Bruxelles cel.hypo@nationalesuisse.be Fax. +32 (0)2/ S.A. d Assurances agréée sous le code n (A.R. du M.B. du ) R.C.B Page 8/8 Edition 26/04/2007