FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE NON REMBOURSABLE POUR PETITS PROJETS LOCAUX. Libreville - GABON. Tel. : (241) / Fax : (241)

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE NON REMBOURSABLE POUR PETITS PROJETS LOCAUX FORMULAIRE DE DEMANDE AMBASSADE D AIDE NON DU REMBOURSABLE JAPON POUR PETITS PROJETS B.P LOCAUX Libreville - GABON AMBASSADE DU JAPON Tel. : (241) / Fax : (241) B.P Libreville - GABON Tel. : (241) /(241) Fax : (241) I. ORGANISME BENEFICIAIRE : 1. NOM : 2. ADRESSE COMPLETE : VILLE / PROVINCE : 3. N TEL et FAX : - CEL : / RESPONSABLE DU PROJET NOM ET PRENOM TITRE ADRESSE - TEL : / - FAX : - CEL : / - 1

2 5. PERSONNE A CONTACTER ( si différent de la section 3 ) NOM ET PRENOM ADRESSE - TEL : / - FAX : - CEL : / VOTRE ORGANISME A-T-IL DEJA RECU UNE ASSISTANCE FINANCIERE OU TECHNIQUE DES ORGANISATIONS SUIVANTES (si oui, veuillez remplir) OUI/NON NOM DE L ORGANISME ET NATURE DU DON ET DE CETTE CONTRIBUTION MONTANT ANNEE GOUVERNEMENT GABONAIS GOUVERNEMENT JAPONAIS GOUVERNEMENTS ETRANGERS ORGANISATIONS INTERNATIONALES (ONGs) AUTRES ( PRECISEZ) 2

3 7. REPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES CONFORMEMENT A LA NATURE DE VOTRE ORGANISME (remplissez la colonne vous concernant) : Insérer tout document ou livret de présentation de l organisation Organisation Non- Gouvernementale (ONG) Etablissement Scolaire/ Institut de Recherche Hôpital, autre Institut Médical, Etc. Communautés locales Année de création : Année de création : Année de création : Population : Nombre d employés : Objectif : Nbre d enseignants Nbre d élèves Nbre de salle de classe Nombre de médecins Nbre d infirmiers(es) Estimation du budget (chaque année fiscale) * Une documentation complète et détaillée serait souhaitable Activités principales Domaine de recherche ( pour les instituts) Genre d établissement Nbre de lits Catégorie de Fonds (encercle une) Publics Privés ONGs Services médicaux fournis Problèmes et situations actuelles dans le domaine sous la juridiction du demandeur 3

4 8. DECRIRE BRIEVEMENT VOS ACTIVITES II. DETAILS DU PROJET : 1. TITRE DU PROJET : 2. SITE DU PROJET : (joindre carte et photos) -EMPLACEMENT : -PROVINCE : -DISTANCES PAR RAPPORT AUX VILLES CONNUES ET LES PLUS PROCHES NOM DE LA VILLE : DIRECTION : DISTANCE : KM 3. PROBLEMES ACTUELS : 4

5 4. OBJECTIFS DU PROJET A ATTEINDRE : 5. DESCRIPTION DETAILLEE DU PROJET : 6. POPULATION ESTIMEE DEVANT BENEFICIER DU PROJET 5

6 7. EFFETS ATTENDUS DU PROJET (décrire la relation entre le projet et les objectifs et expliquez en détail comment le projet contribuera à la réalisation des objectifs fixés) 8. COUT TOTAL ESTIME DU PROJET ( Veuillez joindre une copie détaillée des équipements et que vous avez l intention d acheter avec les fonds de l APL. Compléter également la page des coûts jointe en annexe) : 9. SI L ASSISTANCE EST DEMANDEE POUR UNE PARTIE SEULEMENT DU PROJET, COMMENT COMPTEZ VOUS FINANCER LES AUTRES COMPOSANTES 6

7 9.1 DUREE DU PROJET : Du au (mois, année) (mois année) 9.2 DESCRIPTION ET REALISATION DU PLANNING ET DUREE DE REALISATION DE DIVERSES PHASES DU PROJET ( travaux restant à réaliser, etc ) : Je soussigné(e) M/Mme. certifie par la présente que les informations fournies dans ce formulaire sont sincères et correctes et, si nécessaire je fournirai de plus amples informations à la demande de l Ambassade du Japon. Il est entendu que c est seulement une demande et qu aucune objection de ma part ne sera faite si cette demande m est refusé à la suite de l évaluation du projet. DATE : NOM : TITRE : SIGNATURE : CACHET : 7

8 AIDE NON REMBOURSABLE POUR PETITS PROJETS LOCAUX (APL) AMBASSADE DU JAPON VEUILLEZ REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE POUR VOTRE PROJET EN PRESENTANT LES DOCUMENTS CI-APRES : 1. FACTURES PROFORMA DES MARCHANDISES/ SERVICES PROVENANT DE TROIS (3) FOURNISSEURS DIFFEERENTS, 2. FACTURES PROFORMA D AUDITS FINANCIERS (moins de 10% du montant total est à notre charge) 3. TABLEAU DES DEVIS ( FORMULAIRE EN ANNEXE), 4. NB : Les factures pro forma des trois fournisseurs doivent être explicitement détaillées et devront être envoyées à l Ambassade du Japon en même temps que le tableau des devis et le formulaire de demande d assistance APL. 4. ATTESTATION D IDENTITE BANCAIRE AU NOM DE L ORGANISME, 5. DOCUMENTS OFFICIELS DE LEGALISATION DE L ORGANISME, (Récépissé du Ministère de l Intérieur, etc.), 6. ETAT BUDGETAIRE DE L ORGANISME, 7. LISTE DES MEMBRES OU EMPLOYES DE L ORGANISME, 8. DOCUMENTATION SUR LE MECANISME DE GESTION INTERNE DES FONDS, 9. CARTE GEOGRAPHIQUE OU PLAN DETAILLE INDIQUANT LE SITE DU PROJET, 10. PHOTOS DU SITE DU PROJET, 11. ETUDE DE FAISABILITE (SI DISPONIBLE), 12. BROCHURE OU DOCUMENT PRESENTANT L ORGANISME ET RAPPORT D ACTIVITES DE L ORGANISME, 13. AUTRES DOCUMENTS PERMETTANT DE MIEUX CONNAITRE L ORGANISME ET LE PROJET, CETTE ASSISTANCE N EST PAS DESTINEE AUX INDIVIDUS, AUX ENTREPRISES OU SOCIETES A BUT LUCRATIF, AUX ENTITES PUBLIQUES, SEULES LES DEMANDES ACCOMPAGNEES DES DOCUMENTS REQUIS ET REMPLISSANT LES CONDITIONS SUSMENTIONNEES SERONT PRISES EN COMPTE. 8

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