Formulaire de demande Programme d infrastructure communautaire de Canada 150

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1 Canadian Northern Economic Development Agency Agence canadienne de développement du Nord Formulaire de demande Programme d infrastructure communautaire de Canada 150 PARTIE A Renseignements sur le demandeur Nom du demandeur : Type de demandeur Association/organisation/société sans but lucratif Organisme du secteur public relevant d une administration municipale ou locale (p. ex. une agence) Entité territoriale, gouvernement territorial ou administration régionale ou municipale qui offre des services «de type municipal» à une collectivité Gouvernement, bande, société de développement, conseil tribal ou représentant légalement désigné d'autochtones Adresse municipale et/ou case postale Ville/Village/Hameau Territoire Code postal Personne-ressource (nom et titre) Numéro de téléphone Autre numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse courriel Site Web Numéro d entreprise Veuillez décrire brièvement votre organisme et votre mandat. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces) 1

2 PARTIE B : Personnes-ressources du projet Il s'agit de la ou des personnes dans votre organisation qu'on contactera pour tout suivi de la présente demande. Veuillez vous assurer que la personne-ressource principale ou la deuxième personne-ressource indiquée ci-dessous est disponible pour un suivi. Personne-ressource principale Prénom : Nom de Titre : famille : Courriel : Téléphone : Cellulaire : Deuxième personne-ressource Prénom : Nom de Titre : famille : Courriel : Téléphone : Cellulaire : Information sur le projet Titre du projet Date prévue pour le début de la construction (jj/mm/aa) Nota : Les projets prévus pour peuvent commencer dès qu'ils seront approuvés. Cependant, les coûts engagés en DOIVENT être couverts directement par le demandeur ou par d'autres partenaires de financement. Les coûts engagés entre le 1 er avril 2016 et le 31 mars 2018 seront admissibles au financement dans le cadre du programme d'infrastructure Canada 150. Date prévue pour la fin de la construction (jj/mm/aa) Nota : Tous les projets doivent être terminés d'ici le 31 mars Les travaux pourront-ils se poursuivre pendant les mois d hiver? Oui Non Emplacement du projet Brève description du projet : Présentez un bref sommaire des travaux de réhabilitation, de rénovation, de réparation ou d'agrandissement prévus. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces) Description détaillée du projet. Décrivez clairement l'objectif du présent projet, donnez des détails explicites sur les travaux de réhabilitation, de rénovation, de réparation ou d'agrandissement prévus, et faites état de tout risque lié au projet ainsi que de toute mesure d'atténuation envisagée. (Maximum de caractères, y compris les espaces) 2

3 Présentez la justification du projet; décrivez clairement l'importance de ce projet pour votre collectivité, et expliquez comment le projet va profiter à la collectivité en précisant notamment les avantages liés à la création d'emplois et comment le projet pourrait promouvoir le développement économique aux niveaux local et régional. (Maximum de caractères, y compris les espaces) Décrivez les activités/coûts spécifiques que le financement du Programme d'infrastructure Canada 150 soutiendrait ainsi que l'impact que ce financement aurait sur ce projet. (Maximum de caractères, y compris les espaces) Type d'infrastructure communautaire Infrastructure récréative et installations à vocation multiple Centre/Foyer communautaire Filiale de la Légion Quai(s) Centre culturel et musée Théâtre/Centre d arts Infrastructure touristique Bibliothèque Autre Autre type d infrastructure communautaire (précisez) : (Maximum de 100 caractères, y compris les espaces) Votre organisation possède-t-elle l'infrastructure communautaire que vous envisagez de réhabiliter (ou avez-vous un bail de longue durée)? Oui Non 3

4 Est-ce que les installations ont un caractère non commercial et sont ouvertes au public, n'étant pas réservées à des membres privés, ou Oui Non est-ce qu'elles procurent un bénéfice tangible pour une partie suffisamment importante du public ou de la communauté? (Le demandeur serait peut-être tenu de fournir une documentation à ce sujet.) Est-ce que le projet comporte la réhabilitation, l'amélioration ou l'agrandissement de biens d'infrastructure communautaire existants? Oui Non Est-ce que le projet comporte l'agrandissement (nouvelle construction) du bien d'infrastructure communautaire existant? Oui Non Dans l'affirmative, veuillez indiquer le pourcentage (%) d'augmentation de la superficie en pieds carrés du bien d'infrastructure communautaire existant. Est-ce que le projet pourra être terminé d ici l automne 2017? Oui Non Dans l'affirmative, expliquez comment vous allez assurer l'achèvement du projet d'ici l'automne (Maximum de caractères, y compris les espaces) Est-ce que le projet a des liens démontrés au patrimoine associé au 150 e anniversaire du Canada? Oui Non Dans l'affirmative, comment votre projet va-t-il contribuer au patrimoine associé au 150 e anniversaire du Canada? (Maximum de caractères) Est-ce que votre projet prévoit des activités qui profiteront aux francophones? Oui Non Dans l'affirmative, décrivez comment les activités du projet vont profiter aux francophones. (Maximum de caractères, y compris les espaces) Échéancier du projet Date de début proposée pour le Est-ce que cette date est flexible? Oui Non financement du projet : Énumérez les activités principales qui auront lieu entre la date de début proposée pour le financement du projet et la date de fin proposée pour le financement du projet. Les activités principales sont des jalons qu'on peut suivre pour s'assurer de l'avancement du projet tel que prévu. Activités principales Date d achèvement 4

5 Commentez les activités principales. (Maximum de 500 caractères) Financement de projet Demandeur État Total CanNor Demandé S/O Autre financement fédéral proposé y compris le Fonds de la taxe sur l'essence Financement du gouvernement territorial proposé : Financement municipal et/ou du conseil de bande : Autres sources de financement non gouvernementales, incluant les organismes sans but lucratif et le secteur privé (veuillez préciser) Total des fonds alloués au projet Commentez le financement du projet en développant votre explication des sources confirmées et voulues du financement du projet. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces) Nota : États financiers : Vous devez joindre obligatoirement vos derniers états financiers à votre demande. Financement confirmé : Pour le financement qui est confirmé, vous devez obligatoirement joindre une preuve, comme une lettre de confirmation de la part des autres bailleurs de fonds du projet, une proposition des membres d'un conseil approuvant l'octroi du financement, des conventions signées ou des états financiers/relevés de banque. Financement voulu : Pour le financement qui est voulu, vous devez obligatoirement joindre une lettre d'intention de la part de votre autre bailleur de fonds ou vos autres bailleurs de fonds. La lettre d'intention doit être signée par un membre de l'organisation ayant le pouvoir légal/l'autorité légale d'engager le financement. Veuillez énumérer les différents coûts que vous allez engager pour la mise en œuvre du projet proposé (incluez uniquement les coûts engagés après la date de début du financement du projet). Prenez soin d'énumérer les coûts et non pas les activités. Coûts du projet (tous les coûts seront validés) Coûts pour la réhabilitation, la réparation et l'agrandissement des immobilisations. $ Honoraires $ Communications publiques (incluez 500 $ pour les exigences fédérales en matière $ d'enseignes) Gestion du projet $ Autres coûts liés au projet $ Total des coûts du projet : $ Est-ce qu'on va recourir à un processus d'approvisionnement concurrentiel pour sélectionner un entrepreneur dans le cas d'achats ayant une valeur supérieure à $? Dans l'affirmative, veuillez expliquer. (Maximum de 500 caractères, y compris les espaces) Oui Non 5

6 Évaluation environnementale Le demandeur assume-t-il la responsabilité de veiller à ce que ce projet de Canada 150 fasse l objet, au besoin, d'un examen ou d'une évaluation, et à ce qu il soit conforme aux lois et aux règlements en matière d évaluation environnementale qui s appliquent au territoire ou à la région? Gouvernance et gestion Décrivez la gouvernance de l'organisation. (Maximum de caractères, y compris les espaces) Oui Non Décrivez les qualifications et l expérience connexe des personnes clés qui seront responsables de la gestion et de la mise en œuvre du projet. (Maximum de caractères, y compris les espaces) Outre les partenaires financiers, y a-t-il d autres organismes qui participent à ce projet? * Oui Non Dans l'affirmative, veuillez donner le nom de l'organisme et indiquer la nature de sa participation, et joindre une lettre de soutien Nom de l organisation Nature de la participation Pièces jointes États financiers actuels Confirmation d'autres sources de financement (non CanNor) (Obligatoire si «confirmée» ou «voulue») Joignez des fichiers supplémentaires en appui à l évaluation de votre demande, comme un plan de projet, des lettres de soutien, des approbations réglementaires des résolutions pour la réalisation du projet. ATTESTATION DU REPRÉSENTANT AUTORISÉ DE L ORGANISME DEMANDEUR Le formulaire de demande doit être soumis par un membre de votre organisation ayant le pouvoir/l'autorité de signature pour conclure une convention légale. Cette personne peut être différente de la personne-ressource principale. 6

7 Au nom de l organisme demandeur, je, soussigné(e), reconnais ce qui suit et en conviens. La demande ne constitue pas un engagement de la part de l'agence canadienne de développement du Nord (CanNor) de fournir une aide financière. J'ai lu le Guide du demandeur du Programme d'infrastructure communautaire de Canada 150 et les consignes connexes, y compris les critères d'admissibilité obligatoires qui se trouvent au site Les coûts de projet engagés par l'organisme demandeur, en l'absence d'une convention de financement signée avec CanNor, sont engagés au seul risque de l'organisme demandeur, et aucun coût de ce genre ne peut être considéré comme admissible au soutien de CanNor. Toute personne qui a fait du lobbying au nom de l organisme demandeur pour obtenir une contribution à la suite de la présente demande doit être enregistrée conformément à la Loi sur le lobbying, et était enregistrée aux termes de cette loi au moment où l activité de lobbying a eu lieu. Ni l organisme demandeur ni toute autre personne, entreprise ou organisation n a versé ni accepté de verser directement ou indirectement, pour l obtention d une contribution découlant de la présente demande, une commission, des honoraires conditionnels ou toute autre forme de rémunération déterminés en fonction de la conclusion d une entente ou du paiement d une contribution découlant de la présente demande. Toute information fournie par le demandeur sera traitée conformément à la Loi sur l accès à l information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces lois fédérales régissent, protègent et limitent la collecte, l utilisation et la divulgation des renseignements personnels, financiers et techniques par les ministères et les organismes du gouvernement fédéral. En plus et en dépit de ce qui précède, le gouvernement fédéral se réserve le droit de rendre publiques des informations concernant toute contribution découlant de la présente demande, et notamment de faire une diffusion restreinte, sur un site Web public, d une partie de l information à l intérieur d une liste de tous les projets financés par le Programme d'infrastructure communautaire de Canada 150. Le demandeur déclare par les présentes qu'étant investi du pouvoir de donner son consentement, il consent à ce que l information soit mise à la disposition du public. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les informations que détient CanNor et sur vos droits en vertu de la Loi sur l accès à l information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels, consultez la publication InfoSource du gouvernement du Canada à l adresse J autorise CanNor ainsi que ses représentants, employés, agents et ses agents contractuels à s informer, au besoin, auprès de toute personne, société ou entreprise, de tout ministère ou organisme public fédéral, provincial ou municipal, de tout organisme sans but lucratif, de tout organisme de développement économique ou de tout autre organisme jugé approprié, ainsi qu à partager avec eux ou à recueillir auprès d eux toute information que CanNor jugera nécessaire pour évaluer la présente demande, pour gérer et surveiller la mise en œuvre du projet présenté et pour évaluer les résultats du projet et des programmes connexes. J'ai lu et j'accepte l'attestation de l'organisme demandeur Nom : Titre : Date : 7