La majoration pour conjoint à charge

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1 La majoration pour conjoint à charge Dossier de demande Une notice explicative pour vous aider dans vos démarches ainsi que la liste des pièces justificatives à joindre à votre demande La demande de majoration pour conjoint à charge à compléter et à retourner à l adresse indiquée en bas de cette page. Si vous résidez dans les départements d Alsace et de Moselle la demande est à retourner au 21 avenue Foch BP n METZ CEDEX 1 Caisse des Dépôts - Retraite des Mines Établissement de Paris 77, avenue de Ségur Paris cedex 15 1 / 4 Novembre 2007

2 Informations générales La demande Une majoration peut vous être accordée si votre conjoint(e) est âgé(e) d au moins 65 ans, ou de 60 à 65 ans et reconnu(e) inapte au travail par un médecin. Dans les deux cas, ses ressources personnelles doivent être inférieures à un plafond. Aucune majoration n est accordée en cas de vie maritale ou de divorce. En cas de séparation de corps ou de fait, votre conjoint(e) est considéré(e) à votre charge si vous lui versez une pension alimentaire. Si votre conjoint(e) a travaillé personnellement dans les mines, vous indiquerez obligatoirement son numéro d immatriculation au régime minier même, si celui-ci n a pas demandé ou ne souhaite pas demander l examen de ses droits à pension. Votre situation (cette rubrique vous concerne) Vous devez indiquer : Si vous percevez ou avez demandé le bénéfice d un avantage de vieillesse ou d invalidité auprès de l un ou des régimes cités sur la demande. Si vous percevez ou avez demandé le bénéfice de la majoration pour conjoint à charge auprès d un autre régime que le régime minier. Si un ou plusieurs régimes sont susceptibles d attribuer une majoration pour conjoint à charge, le régime minier n assumera pas la charge intégrale de la majoration, la part de majoration accordée au titre d autres régimes viendra en déduction du montant de la majoration. Conjoint(e) à charge âgé(e) entre 60 et 65 ans et inapte au travail Vous déclarez votre conjoint(e) médicalement inapte au travail À la demande doit être joint un rapport médical établi par votre médecin traitant et comportant la décision du médecin conseil de votre caisse d assurance maladie. Important : il est inutile d établir un dossier médical : Si votre conjoint(e) a déjà été reconnu(e) inapte au travail par un autre régime de sécurité sociale pour bénéficier d un avantage personnel de vieillesse ou au titre d une majoration pour conjoint Si votre conjoint(e) est titulaire : ou - de la carte d invalidité reconnaissant au moins 80% d incapacité permanente - de l allocation aux adultes handicapés (AAH) Si vous résidez à l étranger, il appartiendra à l institution du pays de résidence d établir un rapport médical détaillé suivant les dispositions prévues par l accord de sécurité sociale signé entre la France et ce pays. Les ressources de votre conjoint(e) en France et/ou à l étranger Vous devez déclarer : tout ce que perçoit votre conjoint(e) en France et/ou hors de France Les salaires ou gains assimilés Les revenus professionnels non salariaux, les revenus de remplacements Les autres revenus : retraites complémentaires, rentes viagères, pensions alimentaires, avantages en nature... 2 / 4

3 Vous devez préciser le montant brut, mois par mois, pour chacun des derniers mois. Selon la situation, les ressources peuvent être appréciées sur les 12 mois précédant la demande. Biens immobiliers Ce sont notamment les maisons, appartements, immeubles et terrains (y compris ceux mis en location) dont votre conjoint(e) est personnellement (à l exception des biens issus de la communauté) propriétaire ou a l usufruit ou a fait personnellement donation. Si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien, la part de votre conjoint(e). Si votre conjoint(e) est commerçant ou artisan ou exploitant agricole en activité ou si le commerce/l entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur des murs. Biens mobiliers Il s agit des biens dont votre conjoint(e) est propriétaire ou a fait donation. Ce sont principalement des placements d argent, d actions ou d avoirs tels que les SICAV, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ attribuées à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d un bien, etc. Informations pratiques Complétez toutes les rubriques de votre demande. L attribution de la majoration pour conjoint est soumise notamment à des conditions de ressources qui doivent être contrôlées au moment de la demande et après l obtention de la majoration. N oubliez pas de joindre à votre demande toutes les pièces justificatives demandées (veillez à ce que vos photocopies soient très lisibles) N omettez pas, vous même et votre conjoint(e), de dater et signer la demande Si les droits sont reconnus, cette majoration vous sera versée en même temps que votre retraite. JUSTIFICATIFS À JOINDRE L ORIGINAL ou une PHOTOCOPIE LISIBLE EN FONCTION DE LA SITUATION DE VOTRE CONJOINT(E) Si vous déclarez votre conjoint(e) inapte au travail Rapport médical disponible dans votre Caisse d assurance maladie, complété par votre médecin traitant et comportant la décision du médecin conseil de votre caisse Si votre conjoint(e) a été reconnu(e) inapte au travail par un autre régime de sécurité sociale Si votre conjoint(e) est retraité(e) d un autre régime de base que le régime minier Notification d attribution mentionnant la date de la reconnaissance de l inaptitude au travail Carte d invalidité ou attestation délivrée par la COTOREP Copie de la notification d attribution de chacune des pensions ou titres de rentes, retraites... Si vous êtes séparé(e) et versez une pension alimentaire à votre conjoint(e) Justificatif du paiement de la pension alimentaire / 4

4 Pour nous contacter Vous rencontrez des difficultés pour remplir votre demande, contacter votre correspondant retraite, son nom et n de téléphone figurent sur les courriers qui vous ont été adressés. Pour obtenir des informations complémentaires, la Retraite des Mines met à votre disposition : un service de renseignements par téléphone Pour PARIS : Pour METZ : le site Internet, Vous y trouverez : des informations sur le régime et ses instances, de la documentation liée aux prestations vieillesse/invalidité et vous pouvez nous adresser des questions par courriel. Vous pourrez également accéder à nos services en ligne et ainsi : consulter une information personnalisée (identité et situation, paiements détaillés des six derniers mois, montant imposable) éditer des attestations de paiement ou fiscale télécharger des imprimés de demande, des brochures d information... déclarer votre changement d adresse grâce 4 / 4

5 DEMANDE DE MAJORATION POUR CONJOINT À CHARGE (article 140 du décret du 27 novembre 1946 modifié) PARTIE RÉSERVÉE À LA RETRAITE DES MINES N retraite : Affaire suivie par : PMG : Téléphone : VOTRE IDENTITÉ Nom de naissance : Nom d époux ou d épouse (s il y a lieu) : Prénom (s) (souligner le prénom courant) : N de Sécurité Sociale N Retraite des Mines Téléphone Courriel (pour nous permettre de vous contacter en cas de nécessité) : SITUATION DE FAMILLE Marié (e) Divorcé (e), Séparé (e) de corps, Séparé (e) de fait depuis le depuis le [ Code Postal : Localité : Pays (si résidence hors de France) : VOTRE CONJOINT(E) Madame Monsieur Nom de naissance : Nom marital (s il y a lieu) : Prénoms (souligner le prénom courant) : Autre nom d usage (facultatif): Date de naissance : Nationalité : Commune de naissance : Département : Pays : Pour Paris, Lyon et Marseille, préciser l arrondissement N de Sécurité Sociale N Retraite des Mines 1 / 4 Novembre 2007

6 VOTRE SITUATION Avez-vous demandé ou percevez-vous une retraite auprès de l un des régimes suivants : Cochez les cases correspondant à votre situation N de retraite (ou de demande) Régime général des salariés... Régime des salariés agricoles et des non salariés agricoles (MSA)... Régime social des indépendants (RSI) (anciennement AVA pour les artisans, ORGANIC pour les commerçants)... Autres régimes, précisez... Percevez-vous ou avez-vous demandé le bénéfice de la majoration pour conjoint à charge auprès d un autre régime que le régime minier OUI NON Si OUI, joindre la photocopie de la notification d attribution ou indiquez le nom, l adresse et les références de la caisse qui a reçu votre demande CONJOINT(E) ÂGÉ(E) DE 60 ANS À 65 ANS ET INAPTE AU TRAVAIL Votre conjoint(e) a été reconnu(e) inapte au travail, depuis quelle date Joindre les justificatifs ou indiquez le nom, l adresse des organismes et les références des prestations Pour la constitution du dossier médical, reportez-vous à la page de la notice SITUATION DE VOTRE CONJOINT(E) Votre conjoint(e) a cotisé à l un des régimes suivants : Complétez suivant la situation Régime général des salariés Régime des salariés et des non salariés agricoles (MSA) Régime social des indépendants (RSI) (anciennement AVA pour les artisans, ORGANIC pour les commerçants) Autres régimes de salariés (régimes spéciaux) : précisez lequel :... Régimes étrangers :... 2 / 4

7 LES REVENUS DE VOTRE CONJOINT(E) EN FRANCE ET/OU À L ÉTRANGER (y compris ceux versés par une organisation internationale) - Salaires, revenus professionnels non salariaux ou revenus de remplacement des derniers mois Montants mensuels bruts en Euros (précisez les derniers mois concernés) Mois de Mois de Mois de Salaires et/ou gains assimilés Revenus professionnels non salariaux retenus par l administration fiscale Indemnités maladie, maternité, accident du travail Allocations de chômage, préretraite - Pensions, retraites et rentes, allocations des derniers mois (prestation(s) dont votre conjoint(e), est titulaire ou a fait la demande) Montants mensuels bruts en Euros (précisez les derniers mois concernés) Nom et Adresse de l organisme ainsi que Mois de Mois de Mois de les RÉFÉRENCES de la prestation Pensions, retraites ou rentes personnelles et de réversion : Retraites complémentaires personnelles et de réversion : Allocation spéciale ou d aide sociale, l allocation amiante, etc... : Allocation aux adultes handicapés (A.A.H.) ou revenu minimum d insertion (R.M.I.) etc... : Autres revenus que ceux déclarés ci-dessus des derniers mois (rentes viagères issues d un contrat d assurance vie, pension alimentaire, revenus de la mise en gérance d un commerce ou d un fonds artisanal, avantages en nature, etc...) Précisez la nature Montants mensuels bruts en Euros (précisez les derniers mois concernés) Mois de Mois de Mois de / 4

8 LES BIENS PERSONNELS DE VOTRE CONJOINT(E) EN FRANCE ET/OU À L ÉTRANGER - Biens immobiliers (terrains, appartements, maisons, commerces, etc...) Nature et précisez s il y a lieu : indivis Adresse de chaque bien déclaré nue-propriété ou usufruit Valeur actuelle en Euros Terrains appartements, maisons Commerces Autres (préciser la nature) Biens mobiliers (titres, obligations capitaux d assurance vie, etc...) Nature et précisez s il y a lieu : indivis nue-propriété ou usufruit Valeur actuelle en Euros Titres, obligations, actions Capitaux d assurance vie Autres (préciser la nature) Votre conjoint (e) est-il (elle) propriétaire de votre habitation? OUI NON En loue-t-il une partie? OUI NON Si OUI, valeur actuelle de la partie louée?... - Biens dont votre conjoint (e) a fait donation depuis moins de 10 ans (autres que votre maison d habitation) Nature des biens donnés (propriétés, titres, etc...) Adresse du bien déclaré (s il s agit de propriétés) Valeur actuelle Bénéficiaire de la donation : Nom et adresse Lien de parenté avec le donateur Date de l acte de donation DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je déclare sur l honneur, l exactitude des renseignements contenus dans cette demande. Par ailleurs, je prends l engagement de faire connaître à la Retraite des Mines toute modification qui pourrait intervenir dans ma situation, celle de mon (ma) conjoint(e). À le Votre signature Signature de votre conjoint(e) La loi rend passible d amende et d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations ou incomplètes (Art. L du code de la sécurité sociale, 1-1, 1-, 4-19, et du code pénal). La loi n du 6 janvier 1978 modifiée, vous garantit un droit d accès et de rectification, pour les données enregistrées par la Retraite des Mines à partir de vos réponses. 4 / 4

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