Formulaire de commande Fauteuil roulant à propulsion manuelle - Modèle IXEL

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1 FQ-07 RAMQ Formulaire de commande Fauteuil roulant à propulsion manuelle - Modèle IXEL 370, 10 e avenue Sud, Sherbrooke (Québec) J1G 2R7 Tél. : (819) Téléc. : (819) Courriel : info@physipro.com Révision 07 Établissement: Nom du thérapeute: No. Commande: Bénéficiaire: Date Livré à: No Description Code RAMQ Prix total 1 Fauteuil roulant à propulsion manuelle modèle IXEL (de base) 995,00 $ TYPE DE CHÂSSIS 2 Régulier (hauteur sol/siège : 15 po à 21 po) HÉMI ( hauteur sol/siège 13 po à 18 po) COULEUR DU CHÂSSIS 3 Noir Vert Forêt Gris métallique Prune DIMENSIONS DU SIÈGE 4 Mécanisme de pliage simple 5 Mécanisme de pliage renforcé ,00 $ 6 Mécanisme de pliage double ,00 $ Largeur de siège de 14 po à 22 po Veuillez indiquer votre choix 7 Profondeur de siège 16 po 8 Modification de la profondeur 14 po 15 po 17 po 18 po 19 po 20 po 21 po 22 po ,00 $ DIMENSIONS DU DOSSIER ( MONTANTS RÉGLABLES ) 9 Hauteur de dossier 15 po à 20 po 10 Hauteur de dossier 12 po à 14 po 21 po à 24 po ,00 $ 11 Inscrire votre hauteur désirée pour les lignes 13 ou 14 : po DOSSIER RÉGLABLE EN ANGLE / RABATTABLE / RENFORCÉ 12 Angle d assemblage et Dossier rabattable ,00 $ 14 Montants de dossier renforcés ,00 $ P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 1 sur 6

2 No Description Code RAMQ Prix total ANGLE DE MONTANT DE DOSSIER 15 0 (vertical) 8 à 8 po INTERFACE SIÈGE ET DOSSIER Siège 16 souple, en nylon souple, à tension réglable ,00 $ 18 rigide, plat ,00 $ 19 Coussin de siège, plat, mousse 1 po $ 20 Coussin de siège, plat, mousse 2 po ,00 $ 21 Coussin de siège, plat, mousse 3 po ,00 $ 22 Coussin de siège, plat, mousse 4 po ,00 $ Dossier 23 Dossier souple, en nylon Dossier réglable en angle Dossier souple, à tension réglable ,00 $ 26 Barre de tension de dossier ,00 $ 27 Barre de tension de dossier avec ancrage d appui-tête ,00 $ 28 Poignées de poussée intégrées aux montants APPUI-BRAS 29 Type " U " Amovibles, escamotables, réglables en hauteur, de 8 po à 12 po Libère ½ po de chaque côté. Protège-vêtements rigide intégrés Type " T " Amovibles, réglables en hauteur, de 9½ po à 15½ po Protège-vêtements intégrés ,00 $ 31 Type " L " Pivotants, réglables en hauteur, de 9 po à 11 po Protège-vêtements rigides, amovibles Garnitures de confort droites, courtes Garnitures de confort droites, longues Garnitures de confort tubulaires (exclusif au modèle en " L " ) P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 2 sur 6

3 No Description Code RAMQ Prix total APPUI-PIEDS, AMOVIBLES, PIVOTANTS, RÉGLABLES EN LONGUEUR DE 14 PO À 19 PO PARALLÈLES FUSELÉS Modification de la longueur des appui-pieds ou des appui-jambes : à moins de 14 po à plus de 19 po ,00 $ 39 À dégagement rapide, amovibles, pivotants, parallèles ,00 $ APPUI-JAMBES ÉLÉVATEURS 43 Compensateurs de 14 po à 19 po ,00 $ APPUI-MOLLETS 44 Rembourrés Profilés ,00 $ COURROIE D APPUI-MOLLETS 46 Simple ,00 $ 47 Double ,00 $ 48 En " H " ,00 $ 49 Coussinée simple ,00 $ 50 Coussinée double ,00 $ PALETTES RABATTABLES PALETTES RÉGLABLES EN ANGLE ET EN PROFONDEUR 52 Format standard en aluminium Profondeur 6 ¾ po (17 cm) et Largeur 6 po (15 cm) ,00 $ 53 Surdimensionnées en aluminium Profondeur 9 po (23 cm) ou 10 po (25 cm) ,00 $ FREINS Largeur 6 po (15 cm) 7 po (18 cm) 8 po (20 cm) PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT 51 Format standard en plastique moulé Profondeur 6 po (15 cm) et Largeur 6 ¾ po (17 cm) Pleine largeur en ABS Profondeur 9 po (23 cm) ou 10 po (25 cm) ,00 $ 55 Courroies appui-talons réglables Sangles cale-pied ,00 $ 57 Freins standard, à blocage par poussée Rallonges de leviers de freins ,00 $ 59 Rallonges de leviers de freins rétractables ,00 $ 60 Freins anti-recul ,00 $ P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 3 sur 6

4 No Description Code RAMQ Prix total ROUES ARRIÈRE Position des roues arrière à déterminer à la page 6 EN PLASTIQUE MOULÉ, À PNEUS DURS po po 24 po po EN PLASTIQUE MOULÉ, À PRESSION STANDARD po po 24 po po EN PLASTIQUE MOULÉ, À HAUTE PRESSION po ,00 $ 68 22po 24 po ,00 $ po ,00 $ À RAYONS, À PNEUS DURS po po 24 po po À RAYONS, À PRESSION STANDARD po po 24 po po À RAYONS, À HAUTE PRESSION po ,00 $ po 24 po ,00 $ po ,00 $ RENFORCÉES, À PNEUS DURS po ,00 $ po 24 po ,00 $ po ,00 $ RENFORCÉES, À PRESSION STANDARD po ,00 $ po 24 po ,00 $ po ,00 $ RENFORCÉES, À HAUTE PRESSION po ,00 $ po 24 po ,00 $ po ,00 $ P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 4 sur 6

5 No Description Prix total SYSTÈMES DE CONDUITE 88 Cerceaux de conduite lisses Cerceaux de conduite plastifiés Cerceaux de conduite antidérapants ,00 $ 91 Protège-rayons ,00 $ ROUES AVANT À PNEUS DURS 92 3 po x 1 po 4 po x 1 po 5 po x 1 po 6 po x1 po 8 po x 1 po po x 1¼ po ROUES AVANT À PNEUS SEMI-DURS 94 5 po 6 po 7 po 8 po / 1 po 1 1/2 po po x 2 po 8 po x 2 po ,00 $ ROUES AVANT, PNEUS À CHAMBRE À AIR 96 6 po x 1¼ po 8 po x 1¾ po 8 po x 1¼ po po x 2 po ,00 $ FOURCHES 98 Courte Longue ESSIEUX 100 Filetés À dégagement rapide AUTRES COMPOSANTS 102 Châssis renforcé ,00 $ 103 Ceinture de sécurité de type auto, 2 po Pare-chocs avant à roulettes ,00 $ 105 Anti-basculants à roulettes Points de fixation pour le transport adapté Ligne 91 Composant sous considération spéciale 3 Ligne 102 Suggéré pour un utilisateur de 250 lb et plus et ou actif PRIX TOTAL $ Remarques : P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 5 sur 6

6 HAUTEURS SOL / SIÈGE ARRIÈRE (Encerclez la hauteur sol/siège arrière désirée.) DIAMÈTRE ROUE ARRIÈRE selectionner la hauteur désirée POSITION 20" 22" 24" 26" A B 13 ½ 14 ½ 15 ½ 16 ½ C D 14 ½ 15 ½ 16 ½ 17 ½ E F 15 ½ 16 ½ 17 ½ 18 ½ G H 16 ½ 17 ½ 18 ½ 19 ½ I J 17 ½ 18 ½ 19 ½ 20 ½ A C E G I B D F H J HAUTEURS SOL / SIÈGE AVANT (Encerclez la hauteur sol/siège avant désirée.) FOURCHE COURTE ROUES AVANT CHÂSSIS STANDARD (PO) ROUES AVANT CHÂSSIS HÉMI (PO) POSTION ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" A /2 B 15-1/ / /2 C / /2 13-1/ /2 D 16-1/ / / / /2 FOURCHE LONGUE ROUES AVANT CHÂSSIS STANDARD (PO) ROUES AVANT CHÂSSIS HÉMI (PO) POSTION ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" A 17-1/ / /2 14-1/ / /2 B / / / /2 17 C 18-1/ / /2 15-1/ / /2 D / / / /2 18 Hauteur sol/siège avant : Hauteur sol/siège arrière : Position des roues arrière Cochez la position désirée des roues arrière A : hauteur sol/siège Avant fauteuil Roues arrière 24 po et profondeur de 16 po et moins, les positions supérieures à 5 deviennent incompatibles. P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 6 sur 6