Conditions générales d assurance (CGA) pour l assurance perte de gain individuelle selon LCA (win et cash)

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1 innova Versicherungen AG Case postale 3073 Gümligen Conditions générales d assurance (CGA) pour l assurance perte de gain individuelle selon LCA (win et cash) Version du 1 er janvier 2013 Sommaire Introduction A Étendue de la protection d assurance A1 Objet de l assurance A2 Bases du contrat A3 Champ d application territorial A4 Personnes assurées A5 Définitions des notions de maladie, d accident et de maternité A6 Définition de la notion de cas B Prestations d assurance B1 Prestations assurées B2 Droit B3 Incapacité de travail B4 Attestations de l incapacité de travail B5 Délai d attente B6 Durée des prestations et délai en cas de rechute B7 Prestations de maternité pour personnes au chômage B8 Montant des prestations C Formes d assurance C1 Protection d assurance win C2 Protection d assurance cash D Restrictions de la couverture d assurance D1 Exclusions D2 Réductions des prestations D3 Concours de prestations de tiers et surindemnisation E Début et fin de la protection d assurance E1 Informations avant la conclusion du contrat E2 Début, durée et fin de l assurance E3 E4 F F1 F2 F3 F4 F5 Résiliation par le preneur d assurance Résiliation par innova Primes Communication au sujet de l ajustement des primes et des conditions d assurance Paiement des primes et conséquences des retards Frais d encaissement Fixation des émoluments Remboursement des primes G Droits et obligations en cas de sinistre G1 Obligations lors de l affiliation à l assurance et pendant sa durée G2 Réserve et rejet de proposition d assurance G3 Déclaration de l incapacité de travail G4 Obligations du preneur d assurance et de la personne assurée G5 Délai de versement des prestations d assurance G6 Violation des obligations de déclaration ou d autres obligations G7 Compensation H Dispositions finales H1 Cession ou nantissement de prestations H2 Communications H3 Base de calcul pour le respect de délais H4 For Introduction Les dénominations employées dans le présent document concernent les personnes des deux sexes. La désignation innova est utilisée pour innova Versicherungen AG. 1

2 A Étendue de la protection d assurance A1 Objet de l assurance 2 1 innova assure une protection d assurance contre les suites économiques de maladies et, dans la mesure où il en a été convenu contractuellement, d accidents. innova assure une protection d assurance dans le cadre d une assurance-dommages pour autant que les conditions complémentaires ne conviennent pas d une assurance de somme. 2 Aucune protection d assurance n est accordée par innova aux personnes arrivées en fin de droits pour une assurance perte de gain d innova et/ou d un autre assureur ceci pour une incapacité de gain complète ou partielle. Elles sont exclues des couvertures d assurances win et cash et n ont aucun droit à des prestations d assurance d une couverture d assurance d innova, ceci indépendamment du moment de l arrivée en fin de droits et du montant de l indemnité journalière assurée antérieurement. Une éventuelle arrivée en fin de droits avant la conclusion d un contrat d assurance auprès d innova doit être annoncée à innova immédiatement par écrit. A2 Bases du contrat 1 Constituent la base du contrat toutes les déclarations écrites faites par le preneur d assurance dans la proposition et dans les autres documents écrits, ainsi que les rapports médicaux et toute pièce émanant des assurances sociales ou compagnies d assurancess privées. 2 Les droits et obligations des parties contractantes sont fixés par la police ainsi que tous les éventuels avenants, les conditions générales d assurance (CGA) et les conditions complémentaires (CC) et les conditions particulières (CP). 3 Si un point n est pas clairement précisé dans les documents mentionnés ci-dessus, les parties doivent s en tenir aux dispositions de la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA). A3 Champ d application territorial 1 L assurance est valable dans le monde entier. 2 Si une personne malade se rend à l étranger sans accord écrit d innova, elle n a aucun droit à des prestations pendant la durée de son séjour à l étranger. 3 Pour la personne assurée, le droit à prestations n est valable que pendant la durée d une hospitalisation prouvée. A4 Personnes assurées Les personnes mentionnées dans la police sont assurées. A5 Définitions des notions de maladie, d accident et de maternité 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. 2 Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire. Les maladies professionnelles et les atteintes dommageables similaires à un accident énumérées dans l ordonnance sur l assurance-accidents obligatoire (OLAA) sont assimilées à des accidents. 3 La police précise si les accidents sont également assurés. 4 La maternité comprend la phase de rétablissement qui s en suit pour la mère. Les prestations de maternité ne sont versées que si les conditions précisées à l article B7 sont remplies. A6 Définition de la notion de cas Au sens des présentes conditions d assurance, on entend par cas toute incapacité de travail provoquée par une seule et même maladie ou par un seul et même accident. B Prestations d assurance B1 Prestations assurées 1 Les personnes actives peuvent assurer des prestations jusqu à 700 francs en fonction de la perte de salaire et de gain à prévoir. 2 Les personnes jusqu à 15 ans révolus ne peuvent pas conclure d assurance perte de gain. 3 Les femmes et les hommes au foyer qui tiennent leur propre ménage peuvent assurer des prestations jusqu à 50 francs. innova renonce à réclamer une preuve de la perte de gain en cas d incapacité de travail. B2 Droit 1 Les prestations sont allouées sur la base de l incapacité partielle ou totale de travail prescrite par un médecin agréé, et après l observation d un délai d attente éventuel. La durée de prestation commence le premier jour de l incapacité de travail d au moins 25 pour cent prescrite par un médecin, toutefois au plus tôt trois jours avant le premier traitement médical. 2 En cas d incapacité de travail partielle de 25 pour cent au moins, innova verse les prestations proportionnellement au degré de capacité de travail restant. Une incapacité de travail inférieure à 25 pour cent ne donne droit à aucune prestation. Les jours d incapacité partielle comptent comme jours pleins pour le délai d attente. Les absences au travail pour cause d examens ou de traitements ambulatoires sans incapacité de travail prolongée ne donnent droit à aucune prestat 3 Moyennant une adaptation de primes, les assurés au chômage qui sont inscrits à une caisse de chômage ont droit au transfert de leur assurance perte de gain antérieure dans une assurance avec le début de prestation fixé le 31 e jour, en maintenant le montant de l indemnité antérieure et indépendamment de l état de santé au moment du changement. 4 Après chaque naissance, le devoir de prestation d innova est sus pendu pour une durée équivalente à celle fixée pour la maternité par la loi sur les allocations pour perte de gain (LAPG). 5 Si seules les maladies sont assurées et que la maladie n est qu en partie à l origine de l incapacité de travail, innova n alloue des prestations d assurance que pour la partie afférente à la maladie. Au maximum, les prestations assurées selon les termes de la police sont assurées. 6 Si l obligation contractuelle de l assureur-accidents n est pas clairement définie et qu il y a de fortes présomptions pour qu il s agisse d une maladie ou que l attribution à un accident/une maladie est très vraisemblablement impossible à établir, innova verse des prestations anticipées, sachant qu elles peuvent être intégralement remboursées par l assureur-accidents, si a) la personne assurée s engage à faire opposition dans les délais dans le cas où l assureur-accidents émettrait une décision négative; b) les prestations de l assureur-accidents sont cédées par écrit à innova, à concurrence du montant maximal des prestations assurées. 7 Les prestations assujetties à l impôt à la source sont réduites en proportion et versées à l assuré. innova effectue les retenues à la source prévues conformément aux règles fiscales déterminantes et établit le décompte avec les autorités fiscales compétentes. B3 Incapacité de travail Une incapacité de travail est une incapacité partielle ou totale résultant d une atteinte physique ou psychologique empêchant une personne d exercer son ancienne profession ou domaine d activité, ou toute autre tâche convenable. En cas d incapacité de travail de longue durée, l activité qui peut être exigée de la personne peut aussi relever d une autre profession ou d un autre domaine d activité.

3 B4 Attestation de l incapacité de travail L attestation de l incapacité de travail est délivrée par un médecin autorisé à exercer la profession et titulaire d un diplôme fédéral ou d un certificat de capacité étranger jugé équivalent, ou par un chiropraticien autorisé à exercer la profession et titulaire d un certificat de capacité établi par le canton et reconnu par le Conseil fédéral. B5 Délai d attente 1 Le délai d attente commence le premier jour de l incapacité de travail de 25 pour cent au minimum attestée médicalement, mais au plus tôt trois jours avant le premier traitement médical. Les jours d incapacité de travail partielle d au moins 25 pour cent comptent comme des jours complets pour le calcul du délai d attente. En cas de suspension des prestations, le délai d attente débute le premier jour après l arrêt de la suspension des prestations 2 En cas de restriction de prestation pour la durée du séjour en hôpital à l étranger, la partie du délai d attente non encore accomplie est prise en compte pour les paiements après le retour en Suisse. Sans hospitalisation préalable, le délai d attente commence à courir à partir du retour en Suisse. 3 Protection d assurance win Sauf autre convention prévue dans la police, le délai d attente pour l allocation de prestations est calculé pour chaque cas et imputé sur la durée de prestation. Si le délai d attente est fixé au cas par cas, qu il s agit d un nouveau cas et que l incapacité de travail commence à courir moins de 170 jours après la fin de la dernière incapacité de travail, le délai d attente doit désormais être à nouveau imputé chaque fois sur la durée des prestations. Si le délai d attente est fixé au cas par cas, qu il s agit d une rechute et que l incapacité de travail commence à courir moins de 170 jours après la fin de la dernière incapacité de travail, le délai d attente ne doit pas être pris en compte une nouvelle fois. 4 Protection d assurance cash Sauf autre convention prévue dans la police, le délai d attente pour l allocation de prestations est calculé pour chaque cas et imputé sur la durée de prestation. 5 Si une personne malade se rend à l étranger sans autorisation écrite d innova, le délai d attente est suspendu et ne commence à courir que le jour du retour en Suisse. B6 Durée des prestations et délai en cas de rechute LCépuisement du droit aux prestations ne peut être différé par l assuré, même si celui-ci renonce aux prestations avant que le médecin n ait attesté de la fin de l incapacité de travail. Après l extinction de la protection d assurance, le devoir de prestation d innova tombe. En cas de réduction des prestations pour cause de suspension du devoir de prestation au sens de l article F2 (suspension des prestations) et d un séjour à l étranger selon l article A3, alinéa 2, les jours de suspension et les jours du séjour à l étranger sont intégralement comptés dans la durée de prestation. Protection d assurance win innova verse des prestations pendant 730 jours dans une durée cadre de 900 jours. Le jour suivant la fin de la dernière incapacité de travail et le début de la prestation de la nouvelle incapacité est déterminant dans le calcul de l interruption. En cas d interruptions de plus de 170 jours au total, il existe un droit à une nouvelle période de 900 jours. Protection d assurance cash Selon le cas, innova alloue des prestations pour 730 jours au maximum, délai d attente non compris. La survenance répétée d une maladie ou de séquelles d un accident est considérée comme un nouveau sinistre pour la durée de la prestation et le délai d attente, si, avant la rechute, la personne assurée était capable de travailler au moins 90 jours. En cas de rechute dans un délai de 90 jours, le délai d attente tombe et les prestations déjà allouées sont prises en compte dans le calcul de la durée maximale de la prestation. Le jour suivant la fin de la dernière incapacité de travail et le début de la prestation de la nouvelle incapacité est déterminant dans le calcul de l interruption. B7 Prestations de maternité pour les personnes au chômage 1 Si l assurée est au chômage, innova lui garantit, lors de son passage de l assurance collective à l assurance individuelle, une étendue de prestations équivalente à celle de l assurance maternité précédente. 2 A la date de l accouchement, l assurée a droit aux prestations maternité. La durée des prestations est fixée dans le contrat collectif du dernier employeur. 3 Les prestations maternité sont versées après l accouchement, indépendamment d une incapacité de travail due à la maladie ou à un accident. 4 Sont assurables la différence à concurrence du salaire maximal assurable selon les APG, d une part, et à concurrence de 100 pour cent du salaire excédentaire de l autre. La durée et le montant des prestations sont fixés dans la police. 5 Les employées saisonnières qui accouchent après la haute saison ne reçoivent aucune prestation maternité. 6 Les prestations maternité sont allouées si la grossesse a duré au moins 23 semaines et que la personne assurée, au moment de l accouchement, était assurée au moins pendant 270 jours sans interruption auprès d innova ou auprès d une compagnie d assurance allouant une indemnité de naissance analogue à celle d innova. Si, au moment de l accouchement, la personne assurée était assurée depuis moins de 270 jours d affilée, innova verse la prestation pendant 21 jours au maximum (déduction faite du délai d attente convenu). L application de l accord sur la libre circulation des personnes entre l Association suisse des assurances (ASA) et santésuisse demeure réservée. 7 Pour les employées saisonnières, l ancienne durée de l assurance est décomptée à partir de la date de leur première entrée dans l entreprise assurée collectivement. Les suspensions d assurance pour cause de «morte saison» ne sont pas prises en compte si l assurée a travaillé auparavant dans l entreprise assurée et reprend son travail après la fin de ladite saison. 8 La durée des prestations ne peut pas être interrompue. 9 S il est convenu d un délai d attente pour les prestations maternité, celui-ci est pris en compte dans le calcul de la durée des prestations. S il est convenu d un délai d attente au cas par cas, celui-ci s applique une seconde fois en cas d incapacité de travail survenant avant la naissance. 10 Les prestations maternité ne sont pas prises en compte dans la durée de la prestation au sens de l article B6. 11 innova ne réduit les prestations de l assurance maternité que s il existe, dans le même temps et dans le même ordre de grandeur, une prétention à une assurance sociale, à la LAA ou à une assurance perte de gain. Les prestations de l assurance-maternité selon la LAPG demeurent réservées. S il existe des droits à de telles prestations, au sens de la LAPG, innova verse la différence éventuelle entre les prestations assurées par la caisse de compensation et le salaire assuré auprès d innova. Le versement a lieu après réception du décompte des APG par la caisse de compensation compétente. Si, à la demande de la mère, les prestations des APG sont différées à un moment ultérieur à celui de la naissance à cause d un séjour à l hôpital de l enfant, le droit à la prestation de ladite assurance prend effet à la date du droit aux prestations maternité selon la LAPG. 12 L assurance pour la maternité peut être résiliée à la fin de l année civile en cours. B8 Montant des prestations 1 innova compense la perte de salaire dûment attestée. Cette assurance est considérée comme une assurance dommages si les conditions complémentaires ne conviennent pas d une assurance de somme. Le salaire est divisé par le nombre de jours effectifs de l année civile. 2 Pour les personnes exerçant une activité lucrative indépendante, la perte de gain est calculée sur la base du dernier revenu issu d une activité lucrative indépendante, soumis à l AVS et perçu jusqu au dernier jour avant l incapacité de travail, y compris les 3

4 frais fixes d exploitation et les éventuels surcoûts d exploitation générés par l incapacité de travail. 3 Pour les assurés percevant un revenu mensuel, le salaire est calculé sur une année civile complète, puis divisé par le nombre de jours effectifs. 4 Pour les assurés payés à l heure ou à la journée, le salaire journalier se monte à 1/7 du salaire hebdomadaire moyen. Par salaire hebdomadaire, on entend le salaire brut obtenu pendant une semaine civile. 5 Si la personne n exerce pas d activité régulière ou si le salaire qu elle perçoit est soumis à de fortes variations, c est le salaire moyen des 12 derniers mois qui est déterminant. 6 Une personne incapable d exercer son ancienne activité professionnelle s engage à chercher et à accepter un emploi dans une autre branche d activité sous trois mois. Si l activité professionnelle ou la capacité résiduelle de travail n est pas employée, ou que l inscription auprès de l assurance-chômage ou de l assuranceinvalidité fait défaut, les prestations sont versées compte tenu du devoir de minimisation exercé par la personne assurée. C Formes d assurance C1 Protection d assurance win 1 En cas d incapacité de travail partielle, la durée des prestations est fixée au sens de l article B6 (win). Le droit à la somme d assurance restante demeure acquis. La prime reste inchangée. 2 Les prestations réduites sont allouées en fonction de la durée de la prestation au sens de l article B6 (win), dans le cadre de la perte de gain non compensée et jusqu à leur épuisement complet. La même règle s applique en cas d épuisement du droit à des prestations résultant d une incapacité de travail partielle. Le droit à la somme d assurance restante demeure acquis. Les prestations réduites pour cause de surassurance ne donnent pas lieu à une prolongation de la durée de prestation. 3 Si, à la suite d une augmentation de l incapacité de travail, des paiements supplémentaires de prestations sont effectués après un épuisement des prestations causé par une incapacité de travail partielle, les prestations s arrêtent à nouveau dès que l ancienne incapacité de travail partielle est à nouveau atteinte. C2 Protection d assurance cash 1 Si une assurance sociale ou un tiers responsable alloue une indemnité journalière et/ou de rente, les jours pour lesquels les prestations sont versées sont comptabilisés pour la durée d allocation des prestations stipulée à l article B6 (cash) indépendamment du fait qu innova verse un complément à concurrence du montant des prestations assurées ou n ait pas à verser de prestations en raison d une surindemnisation. 2 Les jours pour lesquels les prestations sont versées partiellement sont comptabilisés comme des jours complets pour la durée d allocation des prestations stipulée à l article B5 (cash). D Restrictions de la couverture d assurance D1 Exclusions 1 Sont exclues de l assurance: a) les maladies, infirmités et séquelles d un accident pour lesquelles il existe une réserve; b) les maladies, infirmités et séquelles d un accident dont l assuré souffre déjà au début du contrat, dans la mesure où elles ont comme conséquence une incapacité de travail; c) les maladies professionnelles et les lésions corporelles assimilées à un accident qui sont assurées dans le cadre de l assurance-accident obligatoire; d) après l expiration du contrat, les maladies, accidents et leurs séquelles, même quand des prestations ont été versées pendant la durée de l assurance; e) les incapacités de travail, conséquences directes de traitements et d opérations esthétiques; f) les maladies et accidents attribuables à une entreprise téméraire. Sont considérées comme tels: fa) la participation à quelque trouble que ce soit, sauf si l assuré peut prouver qu il n était pas activement aux côtés des fauteurs de trouble ou n a été amené à participer aux troubles par démagogie; fb) le service militaire à l étranger; fc) la participation à des actes de guerre, à des actes de terrorisme ou à des crimes et délits intentionnels ou à leurs tentatives; fd) la participation à des rixes ou des bagarres, sauf si les assurés sont blessés incidemment par les protagonistes ou en venant en aide à une personne sans défense; fe) les dangers auxquels l assuré s expose en provoquant gravement autrui; g) les maladies et accidents attribuables à une entreprise téméraire. Sont considérés comme tels: ga) les actes par lesquels l assuré provoque un danger particulièrement grand, sans prendre ou sans pouvoir prendre les mesures destinées à ramener ce risque à des proportions raisonnables; gb) les voyages dans des pays ou régions pour lesquels le DFAE a émis un avertissement. gc) les actes de sauvetage de personnes sont cependant couverts, même s ils peuvent être considérés comme des actes téméraires; h) les atteintes à la santé résultant de l action de rayons ionisants de quelque nature que ce soit et les dégâts dus à l énergie atomique. Sont cependant couvertes les atteintes à la santé dues à des rayons ionisants prescrits par un médecin. Les atteintes à la santé dues à l action des rayons dans le cadre d une activité professionnelle au sein de l entreprise assurée sont également couvertes, pour autant que l obligation de prestation soit dûment fondée au sens de la LAA; i) les incapacités de travail résultant d automutilation ou de tentatives de suicides; j) les incapacités de travail résultant de maladies et d accidents que la personne assurée a volontairement provoqués; k) Les personnes arrivées en fin de droits, selon l art. A1, al. 2. D2 Réductions des prestations 1 innova renonce au droit de réduire ses prestations lorsque l événement assuré a été provoqué par une négligence grave. En sont exclus les points d exclusion et de réduction mentionnés à l art. D1. 2 Pour les sports considérés comme des entreprises téméraires, les règles de réduction s appliquent d après la pratique du Tribunal fédéral. 3 Si seules les maladies sont assurées et que la maladie n est qu en partie à l origine de l incapacité de travail, innova n alloue des prestations d assurance que pour la partie afférente à la maladie. D3 Concours de prestations de tiers et surindemnisation 1 Si l assuré perçoit des prestations d une assurance d Etat ou contractée par l entreprise, de l AVS/AI, d une assurance étrangère équivalente, ou d un tiers responsable, innova ne verse, après expiration du délai d attente, que la part de la perte de gain effective non couverte par lesdites assurances. Le total des prestations d autres assureurs susmentionnées et des prestations complémentaires d innova ne doit pas excéder le montant maximal de la prestation assurée, pour la couverture d assurance cash, et la perte de gain effective, pour l assurance win. Si un droit sur une assurance d Etat ou d entreprise, l AVS/AI, une assurance étrangère correspondante ou celle d un tiers responsable n est pas encore établi, innova peut avancer facultativement 4

5 les prestations assurées. Dans ce cas, après accord ou accord rétroactif sur les prestations, innova réclame le remboursement des prestations versées en trop (prestations anticipées) depuis le début de l obligation de prestations de l autre assurance. Dans ce contexte, elle peut soit réclamer les montants à la personne assurée, soit les réclamer à l assureur redevable. innova a un droit direct de remboursement envers l autre assurance, par exemple l assurance invalidité. innova n a pas besoin de déclaration de consentement de la personne assurée pour réclamer les prestations anticipées versées en trop. En conséquence, les éventuelles prestations anticipées ne sont versées qu à la condition expresse d une réserve de réclamation du remboursement en cas de paiement par l autre assurance. La demande de remboursement s effectue dans le volume de la prestation versée pour la même durée de paiements d innova. La personne assurée cède, dans le volume des prestations anticipées d innova, ses prétentions découlant d autres contrats d assurance à innova. 2 Si l assuré perçoit des prestations d une autre assurance privée, innova alloue des prestations au prorata de la somme d assurance qu elle doit verser par rapport à la somme d assurance totale. 3 L assuré s engage à déclarer à innova toutes les assurances sociales et privées concernées amenées à fournir des prestations dans ce contexte. 4 La personne assurée ne doit pas retirer un gain des prestations allouées selon les présentes CGA. 5 Si les assurés passent une convention avec des tiers soumis à une obligation de prestations sans l accord d innova, dans laquelle ils renoncent totalement ou en partie à des prestations d assurance ou à des indemnisations, le droit à des prestations envers innova tombe. E Début et fin de la protection d assurance E1 Informations avant la conclusion du contrat 1 innova informe le proposant avant la conclusion du contrat d assurance, de façon compréhensible sur l identité d innova Versicherungen AG et le contenu essentiel du contrat d assurance, notamment sur: a) les risques assurés; b) l étendue de la protection d assurance; c) les primes dues et les autres devoirs du preneur d assurance; d) la durée et la fin du contrat d assurance; e) les informations à transmettre, conformément à la loi fédérale sur la protection des données (LPD) et la loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA); ces informations sont remises au proposant par écrit, en même temps que le formulaire de proposition. 2 Si innova manque à son devoir d information au sens de la présente disposition, le preneur d assurance est en droit de résilier le contrat d assurance par écrit. La résiliation est effective à réception par innova. Ce droit de résiliation s éteint quatre semaines après que le preneur d assurance a eu connaissance du manquement au devoir et des informations susmentionnées, mais au plus tard un an après la conclusion du contrat. E2 Début, durée et fin de l assurance 1 La protection d assurance est réputée valable à réception de la proposition écrite ou de la police d assurance, et la protection d assurance déploie au plus tôt ses effets à la date indiquée dans la police. 2 La durée minimale du contrat est d une année d assurance, c està-dire du 1 er janvier au 31 décembre. Sauf si l un des partenaires contractuels dénonce le contrat avant son expiration et durant le délai convenu, le contrat est tacitement renouvelé pour un an à l échéance (E3). 3 L assurance devient caduque: a) au décès de la personne assurée; b) le 1 er jour du mois suivant celui durant lequel l assuré a perçu une rente AVS et/ou une rente de vieillesse LPP pour la première fois; c) lors de la résiliation par le preneur d assurance après expiration du délai de résiliation fixé dans le contrat; d) en cas d ouverture de la faillite du preneur d assurance; e) lors du transfert de domicile à l étranger; f) fin du mois après épuisement des prestations; g) lors de l entrée dans une assurance d indemnité journalière collective pour les activités lucratives non indépendantes (avec une certification écrite du nouvel employeur) au 1 er du mois suivant celui où la confirmation écrite est parvenue à innova; h) le jour où expire ou aurait expiré le délai-cadre pour la durée de prestation de l assurance-chômage, pour autant que l expiration du délai-cadre n ait pas été empêchée par la survenue de l incapacité de travail; i) pour les anciens frontaliers, au départ de la zone frontalière; j) à la fin du mois après exclusion conformément à l article A1, al. 2. E3 Résiliation par le preneur d assurance 1 L assurance peut être résiliée par le preneur d assurance et par lettre recommandée pour chaque personne assurée, après une période d assurance ininterrompue d une année et sous respect d un délai de dénonciation de trois mois pour la fin de l année civile. 2 La résiliation est réputée intervenir dans les délais si elle parvient à innova au plus tard le dernier jour précédant le début du délai de trois mois, la date du cachet postal faisant foi. 3 Après chaque cas de sinistre pour lequel innova fournit une prestation, le preneur d assurance est en droit de résilier le contrat au plus tard 14 jours après le versement de l indemnité ou la prise de connaissance du contrat. La couverture d assurance s éteint 14 jours après que le preneur d assurance a dûment communiqué par écrit sa résiliation à innova. 4 La résiliation écrite doit émaner du preneur d assurance lui-même ou (dans le cas d une perte de l exercice de capacité d agir) de son représentant légal. E4 Résiliation par innova F En cas de sinistre, innova renonce à son droit de résiliation, exception faite des cas de tentative d abus ou d abus effectif de l assurance, ainsi que de manquement au devoir de déclaration. Primes F1 Communication au sujet de l ajustement des primes et des conditions d assurance Lorsque ses primes changent, innova est habilitée à ajuster le contrat à partir de la prochaine échéance de prime. innova communique par écrit la teneur des modifications au preneur d assurance, au plus tard 45 jours avant le début de l échéance de prime suivante. Si les preneurs d assurance ne sont pas d accord avec ces adaptations, ils peuvent résilier les services concernés à la date d entrée en vigueur de l adaptation. Si, après notification du montant de l adaptation, innova n accuse réception d aucune résiliation dans les 30 jours, la nouvelle réglementation des assurances s applique. F2 Paiement des primes et conséquences des retards 1 Les primes sont dues d avance pour une période d assurance complète. La périodicité du versement des primes est précisée dans la police. 5

6 2 Si la prime n est pas acquittée à échéance ou pendant le délai supplémentaire fixé dans le contrat, le débiteur doit être sommé par écrit, sous menace de poursuite sur ses propres deniers, de régler le versement sous 14 jours à compter de l envoi de la sommation. Si cette sommation reste sans effet, l obligation de l assureur d allouer des prestations est suspendue à partir de l expiration du délai de rappel (article 20, alinéas 1 et 3 LCA). Le blocage des prestations intervient. Une taxe est perçue en cas de retards de paiement pour les conventions de paiements échelonnés. 3 En cas d incapacité de travail pour cause de maladie, d accident ou des suites survenant pendant la suspension du devoir de prestation, il n existe aucun droit à des prestations, même après le paiement des primes en souffrance. 4 Si la prime en souffrance n est pas recouvrée par voie légale dans les deux mois qui suivent l expiration du délai de rappel, le contrat est considéré comme terminé. F3 Frais d encaissement Lors de retards de paiement, innova est en droit de facturer intégralement les frais de sommation et d autres frais d encaissement. En cas de poursuites, des indemnités de retard devront être versées (cf. liste, article F4). F4 Fixation des émoluments La direction d innova Versicherungen AG fixe le montant des émoluments à facturer, au sens de F2 et F3. innova établit une liste des tarifs valables, que les assurés peuvent consulter à tout moment. F5 Remboursement des primes En cas de résiliation anticipée ou à la fin du contrat, seule reste due la prime courant jusqu à la résiliation du contrat. Seule exception: la résiliation du contrat par le preneur d assurance en cas de sinistre, pendant l année suivant la clôture du contrat. Dans ce cas, le droit à la prime reste garanti pour la période d assurance en cours. G Droits et obligations en cas de sinistre G1 Obligations lors de l affiliation à l assurance et pendant sa durée 1 Dans le formulaire de proposition, le proposant est tenu de déclarer à innova de manière complète et conforme à la vérité tous les faits qui sont déterminants dans l évaluation du risque, tels qu ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. 2 Si les informations contenues dans la police d assurance ne concordent pas avec ce qui figure dans les conventions afférentes, le preneur d assurance dispose de quatre semaines pour en réclamer la rectification à compter de la réception des pièces justificatives, faute de quoi les informations sont considérées comme acceptées par le preneur d assurance. 3 Si le proposant a, lors de la conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait important qu il connaissait ou devait connaître, innova peut résilier le contrat dans les quatre semaines à partir du moment où elle a eu connaissance de la violation de l obligation de déclarer. Avec ladite résiliation s éteint également le devoir de prestation d innova pour les sinistres déjà annoncés et dont la survenance et l étendue ont été influencées par la mauvaise déclaration. Pour autant que le devoir de prestation ait été rempli, innova a un droit de remboursement. 4 Les proposants et les personnes assurées ont l obligation de délier de leur secret professionnel, en faveur d innova, le personnel médical qui les soigne ou qui les a soignés ainsi que l ensemble des assureurs, et de les autoriser à communiquer à innova tout renseignement utile concernant l assurance. 5 Si une personne assurée change de domicile ou d emploi, elle doit en avertir innova par écrit dans les 14 jours qui suivent le changement. Si une personne assurée omet de communiquer un changement d adresse, la dernière adresse connue d innova a force exécutoire pour toutes les correspondances. G2 Réserve et rejet de proposition d assurance Si, à la conclusion du contrat, des maladies ou séquelles d accident existent ou ont existé, lesdites maladies ou séquelles d accident peuvent être exclues de l assurance souscrite par une clause de réserve. innova peut rejeter une proposition (nouvelle proposition ou avenant au contrat) sans avoir à se justifier. G3 Déclaration de l incapacité de travail 1 Le preneur d assurance doit déclarer par écrit l incapacité de travail à innova, au plus tard dans les 14 jours suivant le début de celle-ci. Dans les trois jours suivants, une attestation d incapacité de travail établie par un médecin ou un chiropraticien à l aide du formulaire prévu à cet effet (déclaration de maladie) doit être envoyée. 2 En cas d incapacité de travail de longue durée, la personne assurée est dans l obligation de faire parvenir un certificat médical tous les mois. 3 En cas de déclaration tardive de l incapacité de travail, il n existe de droit à des prestations qu à partir de la date à laquelle la déclaration est parvenue à innova. En cas d envoi tardif du certificat d incapacité de travail établi par le médecin ou le chiropraticien,innova met l assuré en demeure par écrit et l informe des conséquences de sa négligence. Si le certificat d incapacité de travail ne parvient pas à innova dans les trois jours qui suivent l envoi de la sommation à l assuré, il n existe un droit à des prestations qu à partir de la date d entrée tardive du certificat d incapacité de travail G4 Obligations du preneur d assurance et de la personne assurée 1 Le preneur d assurance ou la personne assurée doit prendre toutes les mesures utiles pour réduire les conséquences et éclaircir les circonstances de l incapacité de travail et ses suites. En outre, il faut faire appel aussi rapidement que possible à un médecin ou à un chiropraticien diplômé et veiller à ce que les soins adéquats soient prodigués. La personne assurée doit se conformer aux prescriptions du médecin traitant et du personnel soignant. Elle est tenue de se soumettre à un examen par des médecins mandatés par innova. Pour se rendre à un examen, la durée de voyage raisonnable par le train est fixée à deux heures au maximum. innova rembourse les billets de train en 2 e classe, ainsi que les tickets de bus ou de tram. Les autres frais de voyage ou les dépenses supplémentaires ne sont pas remboursés. Les personnes accompagnant la personne assurée n ont droit à aucune indemnisation. 2 La personne assurée doit tout entreprendre pour favoriser son rétablissement et empêcher le report de celui-ci. 3 Changement de médecin ou de chiropraticien: la personne assurée ne peut remplacer le médecin ou le chiropraticien qui le suit depuis le début de l incapacité de travail qu en accord avec innova. 4 innova est en droit de demander tous renseignements et documents supplémentaires, notamment des certificats médicaux. La personne assurée autorise innova à réclamer directement de tels renseignements et documents à ses frais. La personne assurée délie les médecins qui la soignent ou l ont soignée du secret professionnel vis-à-vis d innova. 5 innova ou un tiers mandaté par elle est en droit de demander à consulter tous les documents importants pour l évaluation du cas de sinistre, d autres assurances sociales, assurances privées, organismes officiels ou dossiers de l employeur. innova ou un tiers mandaté par elle est autorisé à recueillir des renseignements sur le lieu de travail de l assuré et à proposer des modifications. La personne assurée doit délier ces derniers du secret professionnel. 6

7 G5 Délai pour le versement des prestations d assurance La prestation d assurance est due au plus tard 4 semaines après qu innova a reçu tous les documents nécessaires à la fixation de la prestation. En cas de surindemnisation, les prestations sont réduites en conséquence. G6 Violation des obligations de déclaration ou d autres obligations 1 En cas de sinistre, si le devoir de déclaration n est pas respecté ou si les obligations incombant au preneur d assurance sont violées, innova se réserve le droit de refuser ou de fixer le montant de l indemnisation selon son appréciation. 2 Les préjudices de droit sont écartés si les circonstances permettent de montrer que la violation a été commise sans qu aucune faute ne puisse être imputée. G7 Compensation 1 innova peut compenser des prestations échues avec des créances que les personnes assurées ont envers elle. 2 Les personnes assurées renoncent à leur droit de compensation envers innova. H Dispositions finales H1 Cession ou nantissement de prestations Les droits sur les prestations assurées ne peuvent être ni cédés ni mis en nantissement avant leur établissement définitif et sans accord exprès d innova H2 Communications 1 Toutes les communications doivent être adressées à innova Versicherungen AG. 2 Toutes les communications d innova s effectuent valablement à la dernière adresse en Suisse indiquée par le preneur d assurance. H3 Base de calcul pour le respect de délais H4 For Sauf convention contraire, c est la date du cachet postal qui fait foi pour le calcul du respect des délais Pour toute plainte découlant du présent contrat d assurance, innova peut, au choix de l assuré, être actionnée au domicile suisse de la personne assurée ou de l ayant droit ou au siège d innova. 7

8 8 24/2/05f 05.13

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