2.1. hospitaliers. Les équipements. La santé observée dans les régions de France

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1 Les équipements hospitaliers 2.1 Le contexte En France, les équipements hospitaliers ont beaucoup évolué depuis une dizaine d'années sous l effet de différents facteurs souvent liés entre eux : les progrès techniques et médicaux, le développement des alternatives à l hospitalisation traditionnelle (hôpital de jour, hospitalisation à domicile...), l évolution de la demande des patients, les contraintes économiques... Cette évolution s est notamment traduite, sur le plan quantitatif, par une diminution du nombre de lits d'hospitalisation de courte durée (médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique), qui est passé de à lits entre 1983 et 1993 (-15 %). Le nombre de lits d hospitalisation consacrés aux soins de suite (rééducation, convalescence) a connu une baisse également, mais moins importante, de à environ lits en dix ans. Les mêmes évolutions se sont produites en ce qui concerne les lits d hospitalisation en psychiatrie (de à lits). En revanche, l accroissement du nombre de lits de soins de longue durée, consacrés à l hébergement médicalisé des personnes âgées, a été très marqué, passant de à entre 1987 et En parallèle, des évolutions plus qualitatives se sont produites : développement des services de radiologie et de biologie, augmentation des équipements matériels lourds pour le diagnostic ou le traitement (scanners, appareils d imagerie à résonance magnétique, lithotripteurs, angiographie numérisée...). Ces diverses évolutions ont contribué à la diminution de la durée moyenne de l hospitalisation. Pour l ensemble de l hospitalisation de courte durée (médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique), cette durée moyenne passe, entre 1987 et 1993, de 7,5 jours à 6 jours environ. Par rapport aux autres pays européens, et selon les données publiées par l OCDE pour l année 1989, la France apparaît parmi les pays les plus équipés en lits hospitaliers derrière l Allemagne, le Luxembourg, la Suisse et l Autriche. Les taux les plus bas s observaient en Espagne, au Portugal, en Irlande, et, hors Europe, aux Etats-Unis. En matière de durée moyenne de séjour, la France se situait parmi les pays où elle était la plus faible, alors que les autres pays bien équipés en lits avaient une durée moyenne de séjour plus longue. Au sein de la France métropolitaine, les disparités régionales sont importantes et font apparaître un équipement important dans le Sud de la France, en Ile-de- France et en. Première édition

2 2.1 Les équipements hospitaliers La santé observée dans les régions de France Depuis une trentaine d années, le souci d améliorer la répartition des équipements sur le territoire a été à l origine de plusieurs mesures législatives successives. Une planification des équipements a été mise en place par la loi hospitalière de 1970 qui a instauré la carte sanitaire, découpant la France en secteurs sanitaires, et a fixé des indices de besoins par discipline et par secteur sanitaire. En 1991, une nouvelle loi hospitalière a créé de nouvelles conditions pour la planification des équipements, en prévoyant, outre la révision des cartes sanitaires, la mise en place de schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) "déterminant la répartition des installations et des activités de soins dans la région". En 1996, le Gouvernement a lancé une réforme qui va transformer tout le fonctionnement du système de santé. Le Parlement va ainsi voter chaque année les objectifs de dépenses de la sécurité sociale, en fonction des priorités de santé arrêtées par la Conférence nationale de santé. L ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l hospitalisation publique et privée prévoit la création, dans les régions administratives, d agences régionales d hospitalisation. Elles ont pour mission, dès 1997, de définir et de mettre en œuvre la politique régionale d offre de soins, d analyser et de coordonner l activité des établissements de santé publics et privés, de déterminer leurs ressources, tout en tenant compte des priorités de santé publique établies par chaque conférence régionale de santé. Des contrats pluri-annuels doivent être passés entre les établissements et les agences régionales pour fixer les objectifs et les moyens et s adapter aux besoins de la population. Au sein même des établissements, la contractualisation est également prévue pour accroître la responsabilité des différents acteurs hospitaliers dans l organisation de l hôpital et dans l amélioration de la qualité des soins. Par ailleurs, l ouverture des établissements de santé sur leur environnement est encouragée par des possibilités de coopération entre établissements et par le développement des alternatives à l'hospitalisation et des réseaux de soins. Enfin, l ordonnance prévoit que les établissements hospitaliers fassent tous l objet d une accréditation dans les cinq ans à venir par l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. 2

3 2.1 Les équipements hospitaliers Hospitalisation de courte durée : moins de lits dans le quart Nord-Ouest L ensemble des lits hospitaliers publics et privés, consacrés à l hospitalisation complète de courte durée rassemble les lits de médecine, de chirurgie et de gynécologieobstétrique. Cette capacité d accueil représente un taux de 4,9 lits pour 1000 habitants. D une façon générale, les taux sont plus élevés dans la moitié sud de la France, ainsi que dans l Est et en. Taux d équipement en lits pour l hospitalisation complète de courte durée* au pour 1000 habitants moins de 4,6 4,6 à 5,2 5,3 ou plus France métropolitaine : 4,9 4,4 5,2 4,2 4,0 5,0 4,3 4,1 4,3 5,3 5,2 4,1 5,1 5,4 4,8 5,7 4,8 4,6 4,9 5,1 5,4 5,5 6,2 Sources : SESI, INSEE estimations au Exploitation FNORS * médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique Des taux d équipement élevés dans le Sud et l Est En médecine comme en chirurgie, le quart nord-ouest de la France (hormis l Ile-de- France) apparaît comme moins bien équipé, exception faite de la Basse-Normandie. En gynécologie-obstétrique, la répartition sur le territoire est plus uniforme. La moitié sud semble un peu moins équipée (excepté la ). Les taux d équipement les plus élevés s observent dans les régions de l Est, ainsi qu en Basse-Normandie. Taux d équipement en lits de médecine, chirurgie et gynéco-obstétrique au Sources : SESI, INSEE estimations au Exploitation FNORS Médecine 1,9 2,6 2,4 2,7 de médecine pour 1000 habitants moins de à 2,5 2,6 ou plus 2,4 2,5 2,6 2,8 2,7 2,7 Moyenne France : 2,9 Chirurgie 1,7 1,5 2, ,5 Gynéco-obstétrique 2,5 2,4 2,7 2,5 2,9 1,9 3,3 de gynécologie-obstétrique de chirurgie pour 1000 habitants moins de pour 1000 femmes de ans * moins de à Moyenne France : à 2,4 Moyenne France : ou plus 2,5 ou plus * Les taux sont calculés sur les femmes de ans qui constituent la tranche d âge la plus concernée par les lits de gynécologie-obstétrique, bien que ceux-ci incluent la gynécologie médicale qui concerne toutes les tranches d âge. 3

4 2.1 Les équipements hospitaliers La santé observée dans les régions de France En six ans, le taux d équipement en lits d hospitalisation de courte durée a globalement diminué de -11 %. La diminution s observe dans toutes les régions, ne modifiant pas beaucoup le classement des régions et maintenant l importance de l écart entre régions extrêmes. Malgré la baisse importante du taux en et en (-17 %), ces deux régions sont restées parmi les plus équipées. La, l et le Languedoc-Roussillon ont enregistré des diminutions également très marquées (-12 à -13 %). Baisse du taux d équipement dans toutes les régions 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 pour 1000 habitants France métrop : 5,5 France métrop : 4,9 Evolution du taux d équipement en lits d hospitalisation complète de courte durée entre 1987 et 1993 Nord-Pas-de-C Sources : SESI, INSEE estimations au et 1993 Exploitation FNORS Les établissements publics disposent, en France en 1993, de lits d hospitalisation complète de courte durée, soit 63 % de l ensemble de ces lits, et les établissements privés* en comptent (37 %). En et dans plusieurs régions de la moitié sud de la France, le poids du secteur public est moins marqué et se situe entre 50 et 60 %. En revanche, dans quelques régions (,, Poitou-Charentes, Basse- Normandie, ), les établissements publics prédominent très largement, représentant plus des trois-quarts des capacités en lits d hospitalisation de courte durée. Prédominance du secteur public pour les soins de courte durée * privés à but non lucratif (y compris participant au service public hospitalier) et privés lucratifs Nord-P-de-C Pourcentage de lits de soins de courte durée relevant du secteur public au France métrop. : 63 %

5 2.1 Les équipements hospitaliers Une durée moyenne de séjour plus élevée dans le secteur public, sauf dans deux régions La durée moyenne de séjour (DMS) en hospitalisation de courte durée est nettement plus élevée en médecine (entre 7 et 9 jours) qu en chirurgie (5 à 6 jours) ou en gynécologieobstétrique (5 à 6 jours également). En médecine, pour la moitié des régions, la DMS est plus élevée dans le secteur privé. Les écarts sont importants entre régions, allant de 5 jours en Champagne-Ardenne à 13 en (dans cette région, un établissement a été, en 1996, reclassé en soins de suite). Six régions ont une DMS dans ce secteur privé particulièrement élevée, dépassant 8,6 jours :,, Languedoc-Roussillon,, Haute-Normandie et. Dans le secteur public, les écarts sont moins importants, la DMS allant de 5,5 jours en à 8,4 en. En chirurgie, la DMS est toujours plus élevée dans le secteur public, qui prend en charge des cas plus graves nécessitant des hospitalisations longues ; les différences entre public et privé sont moins marquées qu en médecine. En gynécologie-obstétrique, la DMS du secteur privé est toujours supérieure à celle du secteur public (sauf en et ). Dans certains cas, cette DMS du privé est supérieur d environ 1,5 jour à celle du public, comme en,, Languedoc-Roussillon,,,. Durée moyenne de séjour en hospitalisation de courte durée en 1993 Médecine Chirurgie Gynéco-obstétrique Nord-P-de-C. Nord-P-de-C. Nord-P-de-C. Privé Public jours France métropolitaine public privé 6,9 8,6 privé public 5,0 5,6 public privé 5,0 5,7 5

6 2.1 Les équipements hospitaliers La santé observée dans les régions de France Pour les soins de suite (rééducation, convalescence), la France métropolitaine dispose de lits d hospitalisation complète, soit 1,6 lit pour 1000 habitants. Dans ce domaine, la répartition par région fait apparaître des disparités beaucoup plus marquées que pour l hospitalisation de courte durée. L écart entre les taux va du simple au triple. Le quart Sud-Est de la France est particulièrement bien équipé, avec souvent plus de 2 lits pour 1000 habitants, et des taux maximums approchant 3 en Languedoc-Roussillon et. Les soins de suite : le Sud-Est prédomine Taux d équipement en lits pour les soins de suite* au pour 1000 habitants moins de 1,4 1,4 à 1,9 ou plus France métropolitaine : 1,6 1,9 1,6 1,3 1,4 1,2 1,4 1,2 1,1 0,9 1,4 1,3 1,6 1,6 1,3 1,9 2,8 2,8 1,9 Sources : SESI, INSEE estimations au Exploitation FNORS * rééducation, convalescence Pour la rééducation fonctionnelle comme pour les autres lits de soins de suite, on retrouve les mêmes zones plus équipées et les mêmes zones moins équipées. Les régions du Sud- Est, essentiellement, le Languedoc-Roussillon et la, disposent de taux d équipement élevés dans ces deux grandes disciplines. La région se rapproche de ce groupe en raison d un taux élevé en rééducation fonctionnelle. La et la se caractérisent également par un taux élevé en rééducation fonctionnelle. A l inverse, l dispose d un équipement plutôt orienté vers les autres soins de suite, de même que l et. Dans la plupart des cas, les régions peu équipées le sont aussi bien en lits de rééducation fonctionnelle qu en autres lits : Nord-Pas-de-Calais, Haute-Normandie,,, Champagne-Ardenne, en sont des exemples. Rééducation fonctionnelle et autres soins de suite : une répartition géographique semblable Taux d équipement en lits pour la rééducation fonctionnelle et les autres soins de suite au Rééducation fonctionnelle pour 1000 habitants moins de 0,42 0,42 à 0,52 0,53 ou plus 0,58 Moyenne France : 0,47 0,41 0,31 0,48 0,49 0,35 0,20 0,36 0,28 0,35 0,32 0,24 0,49 0,69 0,43 1,10 0,56 0,49 0,40 0,69 0,38 0,66 Autres soins de suite 1,33 pour 1000 habitants moins de 1,00 1,00 à 1,39 1,40 ou plus 0,77 1,20 1,03 1,34 Moyenne France : 1,16 0,84 1,09 1, ,35 0,74 0,87 0,75 1,76 0,68 0,95 1,70 1,45 1,01 0,85 6 1,57 1,58 Sources : SESI, INSEE estimations au Exploitation FNORS 6

7 2.1 Les équipements hospitaliers Peu de variation des taux d équipement en soins de suite En six ans, le taux d équipement en lits d hospitalisation complète consacrés aux soins de suite a diminué, passant en France métropolitaine de 1,7 lit pour 1000 habitants à 1,6. Les régions les plus équipées en 1987 ont en général enregistré une baisse plus importante que les autres : Languedoc-Roussillon,,,. La baisse en a été moins importante. Quelques régions ont connu une hausse, mais de faible ampleur (,, Poitou-Charentes, ), maintenant leur taux d équipement en deçà de la moyenne nationale. Deux particularités sont à noter : la, dont le taux, déjà supérieur à la moyenne en 1987, a augmenté, et la Basse-Normandie où s est produit le phénomène inverse. 3,5 3,0 2,5 1,5 1,0 0,5 0,0 pour 1000 habitants France métrop : 1,7 Nord-Pas-de-C. Evolution du taux d équipement en lits de soins de suite entre 1987 et 1993 France métrop : 1, Sources : SESI, INSEE estimations au et 1993 Exploitation FNORS La majorité des lits pour les soins de suite relèvent du secteur privé Les établissements publics disposent, au 31 décembre1993 en France, de lits d hospitalisation complète pour les soins de suite, soit 43 % de l ensemble de ces lits, et les établissements privés* en comptent Dans les régions méditerranéennes, ainsi qu en et en, le poids du secteur public est plus faible, représentant moins de 35 % des lits. A l opposé, dans deux régions (Champagne-Ardenne, ), ce poids dépasse 75 %. * Privés non lucratifs (y compris participant au service public hospitalier) et privés lucratifs Pourcentage de lits pour les soins de suite relevant du secteur public au France métropolitaine : 43 % Nord-P-de-C

8 2.1 Les équipements hospitaliers La santé observée dans les régions de France Fin 1992, la France métropolitaine dispose de 470 scanners implantés sur le territoire, soit 0,82 pour habitants, et 103 appareils d imagerie à résonance magnétique (IRM), soit 0,18 pour habitants. Le taux d équipement en scanners varie peu d une région à l autre, se situant presque toujours aux alentours de la moyenne nationale. Deux exceptions opposées : d une part, la, qui avec 3 scanners dispose d un taux d équipement supérieur à 1 pour habitants, et, d autre part, les et le (respectivement 20 et 15 scanners) ont un taux de l ordre de 0,6 pour habitants. Une répartition assez homogène des scanners selon les régions En ce qui concerne les appareils d imagerie à résonance magnétique (IRM), les écarts entre régions sont plus marqués. L regroupe 29 % des appareils, ce qui lui confère un taux d équipement de 0,27 pour habitants. A l opposé, la ne dispose, fin 1992, d aucun appareil, et beaucoup de régions n en n ont qu un ou deux, leur taux d'équipement avoisinant alors 0,1 pour habitants. Nombre de scanners au Nombre de scanners au France métropolitaine : Nombre d appareils d imagerie par résonance magnétique (IRM) au Nombre d'appareiles d'irm au France métropolitaine :

9 2.1 Les équipements hospitaliers Développement de l hospitalisation partielle L hospitalisation partielle s est développée depuis une dizaine d années, recouvrant des formes diverses : hospitalisation de jour (notamment pour la chirurgie ambulatoire), hospitalisation de nuit, hospitalisation à domicile, traitements ambulatoires (dialyse, chimiothérapie, rééducation...). A partir des données existantes, il est possible de comparer les évolutions récentes en France, en volume de séances ou de venues pour certaines de ces activités. En France, les venues en hospitalisation de jour, dans les établissements publics et privés, sont au nombre de 2 millions en (Rappelons que le nombre de journées d hospitalisation complète en soins de courte durée est d environ 75 millions). Une réglementation des modalités d exercice de l hospitalisation de jour, parue en 1992, soumet l autorisation de fonctionner à un volume minimal d activité et à l existence de locaux et de personnels spécifiquement dédiés à cette activité. Le nombre de séances de dialyse ne cesse de croître, et approche 3 millions en 1993, soit 10 % de plus qu en Il en est de même des séances de chimiothérapie qui ont augmenté de 34 % entre 1991 et 1993 pour atteindre un peu plus de à cette date. Evolution du nombre de venues ou de séances en hospitalisation de jour de 1991 à 1993 en France métropolitaine Nombre de séances de dialyse Nombre de venues en hospitalisation de jour Nombre de séances de chimiothérapie 9

10 2.1 Les équipements hospitaliers La santé observée dans les régions de France Pour les lits de court séjour, au 31 décembre 1990, les Antilles ont un taux d équipement supérieur à la moyenne nationale : 5,8 lits pour 1000 habitants en Guadeloupe et 6,4 en Martinique, capacité la plus élevée observée dans les départements d outre-mer. A l inverse, le taux le plus faible concerne la Réunion (3,9). Le taux d équipement en chirurgie est plus faible dans les DOM qu en métropole. Concernant la médecine, les Antilles ont un meilleur taux d équipement que la métropole. En raison d une forte natalité, l équipement en lits de gynéco-obstétrique est plus élevé que la moyenne nationale. La Réunion est cependant en retrait par rapport aux autres DOM. De à 1990, l équipement en lits d hospitalisation complète de court séjour a diminué dans tous les DOM, mais à un rythme moins soutenu qu en métropole (environ 5 % contre 10 % en métropole). La situation outre-mer Taux d équipement en lits de médecine, chirurgie et gynéco-obstétrique dans les DOM au (1991 en Martinique) (nombre de lits pour 1000 habitants *) 3,7 2,9 3 3,9 2,5 2,4 2,5 1,9 1,9 1,5 Guyane Guadeloupe Martinique Réunion Métropole Médecine Chirurgie Gynéco-obstét. * Sources : SESI, INSEE Exploitation FNORS * En gynéco-obstétriques, les taux sont calculés sur les femmes de ans qui constituent la tranche d âge la plus concernée, bien que ceux-ci incluent la gynécologie médicale qui concerne toutes les tranches d âge. Au début des années 90, les établissements publics disposent dans les DOM de lits d hospitalisation complète de courte durée, soit 71,6 % de l ensemble de ces lits. Les établissements privés en comptent (28,4 %). Cette proportion, plus élevée que la moyenne nationale, est surtout le fait de la Martinique où presque la totalité des lits (91,1 %) relèvent du secteur public. A l inverse, le poids de ce secteur est moins important en Guadeloupe (57 % de l ensemble des lits). Pourcentage de lits de soins de courte durée du secteur public dans les DOM au (1991 en Martinique et en Guadeloupe) Guadeloupe 57,1 Guyane Réunion Martinique 64,3 67,9 91,1% Sources : DDASS, SESI Exploitation FNORS 10

11 2.1 Les équipements hospitaliers En 1990 en Guyane, en 1991 aux Antilles et en 1993 à la Réunion, la durée moyenne de séjour en hospitalisation complète de courte durée est de l ordre de 8 jours dans les établissements publics et de 7 jours dans les établissements privés. Cependant des écarts importants sont observés entre les régions. A la Réunion, la durée moyenne de séjour, secteur public et privé confondus, est inférieure à 6 jours. Elle est supérieure à 9 jours dans le secteur public aux Antilles et tourne autour de 9 jours dans le secteur privé en Guyane et en Guadeloupe. Durée moyenne de séjour en hospitalisation de courte durée (en jours) dans les DOM en 1990 (1991 en Martinique et Guadeloupe, 1994 à La Réunion) Réunion 5,8 5,9 Guyane Guadeloupe Martinique Secteur public 4,2 Secteur privé 7,1 9,1 8,7 9,3 9,5 Sources : DDASS, SESI Pour les soins de suite (rééducation, convalescence), les DOM disposent, au (1991 en Martinique et Guadeloupe) de 846 lits, soit 0,6 lit pour 1000 habitants. L écart avec la métropole est important : le taux d équipement en soins de suite y est trois fois plus important. Les écarts entre les DOM sont également importants puisqu ils varient du simple au quadruple : 0,25 à la Réunion, 0,30 en Guyane, 0,68 en Martinique et 1,04 en Guadeloupe. La répartition des lits de soins de suite entre les secteurs public et privé, varie considérablement entre les DOM. L équipement est totalement public en Guyane, alors qu il ne représente que 14 % des capacités à la Réunion. Pourcentage de lits de soins de suite du secteur public dans les DOM au (1991 en Martinique et en Guadeloupe) Réunion Guadeloupe Martinique Guyane 14,4 58,1 67,5 100,0 % Sources : DDASS, SESI En 1993, les Antilles-Guyane disposent de 4 scanners : 2 en Martinique, 1 en Guadeloupe et 1 en Guyane. La Réunion en compte 3. En termes de taux d équipement, seule la Guyane approche la moyenne métropolitaine. Dans les autres DOM, ce ratio est très inférieur. C est à la Réunion que le taux d équipement est le plus faible : il est 5 fois inférieur à celui de la métropole. A la même date, aucun appareil d imagerie à résonance magnétique (IRM) n est installé. 11