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1 Université de Rennes 1 Mobilité sortante Dossier à déposer au Bureau des affaires internationales de l UFR Droit et Science Politique au plus tard le : 30 janvier 2015 pour les candidatures Erasmus + 16 janvier 2015 pour les candidatures hors Europe INFORMATIONS PERSONNELLES Civilité : M Mlle Nom : Prénom : Date de naissance (jj/mm/aaaa): / / Lieu de naissance : Ville Pays (personnel) (étudiant) etudiant.univ rennes1.fr Composante (Faculté, école ) en : UFR Droit et Science Politique INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE CURSUS UNIVERSITAIRE Inscription universitaire en : Etablissement dans lequel vous êtes inscrit en : Etes vous inscrit à l ENS Cachan? Oui Non Niveau d études (cochez une réponse) : Master 2 ème année Master 1 ère année Licence 3 ème année Licence 2 ème année Domaine d études (cochez une réponse) : Droit Science Politique Intitulé de la formation (Spécialisation, parcours, mention) : Inscription universitaire prévue en : Etablissement dans lequel vous allez vous inscrire en : Université de Rennes 1 Allez vous vous inscrire à l ENS Cachan? Oui Non Niveau d études (cochez une réponse) : Master 2 ème année Master 1 ère année Licence 3 ème année Licence 2 ème année Domaine d études (cochez une réponse) : Droit Science Politique Intitulé de la formation (Spécialisation, parcours, mention) : 1

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8 Nom : Prénom : Je m engage à suivre le programme de cours validé par mon responsable pédagogique, dans son intégralité, si le comité de sélection donne un avis favorable à ma candidature de mobilité. Je suis informé que les matières validées dans ce présent document doivent être toutes reportées, à l identique, sur le contrat d études. Tout changement dans mon choix de cours effectué après validation par le responsable pédagogique, doit faire l objet d une procédure de modification de contrat. La non concordance entre ce présent document et le contrat d études annulera automatiquement le bénéfice de ma nomination. Cadre réservé à l administration Nom du responsable pédagogique : Signature du responsable pédagogique : Date : J approuve les programmes d études suivants (Merci de cocher les cases correspondantes) : Choix n 1 Choix n 2 Choix n 3 Choix n 4 Choix n 5 Choix n 6 Si non validation, pourquoi? Décision du Comité de Sélection : Choix n 1 Choix n 2 Choix n 3 Choix n 4 Choix n 5 Choix n 6 8

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