BOURSES DE PERFECTIONNEMENT A LA FORMATION ET A LA RECHERCHE. Bureau Maghreb 1. DISCIPLINE

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1 Bureau Maghreb FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2014 CE FORMULAIRE DOIT-ETRE COMPLETE A L'ECRAN ET IMPRIME. SI VOUS LE COMPLETEZ A LA MAIN, FAITES-LE EN CARACTERES D IMPRIMERIE ET A L ENCRE NOIRE. N.B. : LE GENERIQUE MASCULIN EST UTILISE DANS LE SEUL BUT D ALLEGER LE TEXTE DU PRESENT DOCUMENT. 1. DISCIPLINE Reprenez l'intitulé de l'un des champs disciplinaires indiqués dans l'annexe jointe au règlement et reportez son code dans la case suivante) <saisir intitulé champs disciplinaire> Code de la discipline Un seul choix est possible! <code discipline> 2. IDENTIFICATION DU CANDIDAT (JOIGNEZ UNE COPIE DU PLUS HAUT DIPLOME OBTENU) Civilité (cocher la réponse) : Date de naissance [<>] Mme [<>] Mlle [<>] M. <JJ> / <MM> /19<AA> Nom de famille : Prénom(s) : <NOM> <Prénom(s)> Pays de nationalité : Ville de naissance : <Pays de nationalité> <Ville de naissance> Grade universitaire : Poste occupé actuellement : <Grade> 3. COORDONNEES DU CANDIDAT Adresse de correspondance : <Adresse postale> <Poste actuel> Municipalité / Ville : Code postal : Pays : <Ville> <Code postal> <Pays> Numéro de téléphone (+ code régional) : Adresse électronique (OBLIGATOIRE!) : <Adresse électronique> 1 page 1 sur 8

2 4. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Avez-vous déjà bénéficié d'une bourse AUF? (Cocher la réponse) [<>] Oui [<>] Non Si oui, précisez-en le type : et l'année : <Type de bourse> <Année> Avez-vous déjà participé à un autre programme de l'auf? (Cocher la réponse) [<>] Oui [<>] Non Si oui, lequel? <Précisez> 5. ÉTABLISSEMENT D'ORIGINE DU CANDIDAT Dénomination officielle de l'établissement : <Nom de l'établissement> Faculté : <Faculté> Département : <Département> Adresse : <Adresse postale> Municipalité / Ville : Code postal : Pays : <Ville> <Code postal> <Pays> Téléphone (+ code régional) : Télécopie (+ code régional) : <Télécopie> 2 page 2 sur 8

3 6. ÉTABLISSEMENT D'ACCUEIL DU CANDIDAT Dénomination officielle de l'établissement : <Nom de l'établissement> Faculté : <Faculté> Département : <Département> Adresse : <Adresse postale> Municipalité / Ville : Code postal : Pays : <Ville> <Code postal> <Pays> Téléphone (+ code régional) : Télécopie (+ code régional) : <Télécopie> 7. PERIODE DU SEJOUR DE PERFECTIONNEMENT SOUHAITEE Durée (1 mois minimum ; 2 mois maximum, trajets inclus!) : <Durée en nombre de mois> Dates : du <JJ> /<MM> / <AA> au <JJ> / <MM> / <AA> 8. COFINANCEMENT (S'IL Y A LIEU) 3 page 3 sur 8

4 Nature du cofinancement et montant (titre de transport, mensualité,...) Origine du Cofinancement (université, organisme de coopération, personnel,...) 4 page 4 sur 8

5 9. PRESENTATION DU PROJET (JOIGNEZ UNE DESCRIPTION DETAILLEE DE VOTRE PROJET : PRESENTATION, METHODOLOGIE, OBJECTIFS) Intitulé du projet : <Intitulé> Nature du projet (travail de terrain, séminaire, analyses, bibliographie, stage, etc.) : <Nature> 10. MANIFESTATION D'INTERET DU RESPONSABLE SCIENTIFIQUE DANS L'ETABLISSEMENT D'ORIGINE DU CANDIDAT <Manifestation d'intérêt> Nom de famille : Prénom(s) : Titre : <NOM> <Prénom(s)> <Titre> Numéro de téléphone (+ code régional) : Adresse électronique : <Adresse électronique> Date : Signature et cachet : <JJ>/<MM>/<AA> 5 page 5 sur 8

6 11. AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE SCIENTIFIQUE DANS L'ETABLISSEMENT D'ACCUEIL DU CANDIDAT <Avis motivé> Nom de famille : Prénom(s) : Titre : <NOM> <Prénom(s)> <Titre> Numéro de téléphone (+ code régional) : Adresse électronique : <Adresse électronique> Date : Signature et cachet : <JJ>/<MM>/<AA> 12. VISA DU PLUS HAUT RESPONSABLE DE L'ETABLISSEMENT D'ORIGINE UNIQUEMENT (PRESIDENT, RECTEUR, DIRECTEUR) NB : la signature d'un doyen de faculté n'est pas suffisante. De même, la signature d'un directeur d'école n'est pas suffisante lorsque ladite école est rattachée à une université. Nom de famille : Prénom(s) : Titre : <NOM> <Prénom(s)> <Titre> Date : Signature et cachet : <JJ>/<MM>/<AA> 13. ENGAGEMENT DU CANDIDAT Le soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement 2014 des Bourses de perfectionnement à la formation et à la recherche et y souscrit sans réserve. Date : Signature du candidat : <JJ>/<MM>/<AA> 6 page 6 sur 8

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8 14. CONSTITUTION DU DOSSIER DE DEMANDE DE BOURSE Pour être complet, le dossier de demande de bourse de perfectionnement doit obligatoirement comporter les pièces suivantes : le présent formulaire, dûment complété par l enseignant-chercheur candidat, validé par le plus haut responsable de son établissement d'origine (président, recteur, ou directeur RAPPEL :la signature d'un doyen de faculté n'est pas suffisante. De même, la signature d'un directeur d'école n'est pas suffisante lorsque ladite école est rattachée à une université.) ; le descriptif détaillé du projet dans lequel s inscrit le séjour de perfectionnement envisagé ; une lettre de motivation du candidat, expliquant la pertinence du séjour de perfectionnement dans son parcours académique, ainsi que la dimension francophone du projet ; un curriculum vitae récent du candidat ; une attestation d accueil établie par l'établissement d accueil. Ce document doit obligatoirement être signé (pas simplement paraphé) par le responsable de l'établissement d accueil ; la copie du diplôme de doctorat du candidat. Dans le cas de cofinancement Toutes les pièces constitutives du dossier doivent obligatoirement être rédigées ou traduites en français. L absence de l une des pièces requises entraînera automatiquement le rejet de la candidature. Aucune pièce complémentaire ne sera acceptée après l envoi du dossier de candidature. 15. REMISE DU DOSSIER DE DEMANDE DE BOURSE Le dossier de candidature complet doit obligatoirement être envoyé au moins six (6) semaines avant le début de la mobilité souhaitée, à l adresse suivante : bourse.perfectionnement-bm@auf.org AGENCE UNIVERSITAIRE DE LA FRANCOPHONIE - BUREAU MAGHREB BOURSES DE MOBILITES FRANCOPHONES 8 page 8 sur 8