Myélome Multiple. Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis. Français

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1 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis Français Myeloma Euronet La voix des patients atteints du myélome en Europe

2 Publié par Myeloma Euronet AISBL Myeloma Euronet est une association internationale sans but lucratif (AISBL) enregistrée en Belgique 67/32, rue de Dampremy B-6000 Charleroi Belgique Numéro d enregistrement : Le Secrétariat de Myeloma Euronet se trouve à Rüsselsheim en Allemagne Myeloma Euronet c/o Anita Waldmann, Présidente Falltorweg 6 D Rüsselsheim Allemagne Tel.: + 49 (0) 6142 / Fax: + 49 (0) 6142 / Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis Date de publication avril 2010 Auteur: Eric Low, Chief Executive, Myeloma UK Publication réalisée avec le soutien financier de Celgene International. Remerciements Toutes les publications de Myeloma Euronet sont revues par les patients et les services de santé avant leur édition. Myeloma Euronet souhaite remercier Eric Low et son équipe de Myeloma UK de lui permette d utiliser la brochure Myeloma Your essential guide comme modèle pour les autres langues européennes. Myeloma Euronet souhaite également remercier Intergroupe Francophone de Myélome, le service de communication de l Institut Paoli Calmettes à Marseille, et Philip et Myriam Bloom pour leur précieuse aide à l élaboration de la version française de la brochure.

3 Table des matières 3 Introduction 4 Qu est-ce que le myélome? 6 Les différents types de myélome 8 Quelles sont les causes du myélome? 8 Diagnostics, tests, investigations et étapes 13 Traitement du myélome 17 Traitement initial 18 Chimiothérapie initiale 24 Traitement à haute dose et greffe de cellules souches 27 Traitements des symptômes et des complications dus au myélome 33 Traitement d entretien 36 Comment savoir si mon traitement a fonctionné? 38 Nouveaux traitements et études cliniques 40 Vivre avec le myélome 42 Communiquer avec votre équipe médicale 43 Questions à poser à votre médecin ou à votre équipe médicale 45 Check-list 46 Glossaire des termes médicaux 54 Annexe 1 : Tests et investigations 56 Annexe 2 : Bilans sanguins 58 Annexe 3 : Les différentes classifications 59 Association Française des Malades du Myélome Multiple (AF3M) 60 Myeloma Euronet 61 Liens utiles 62 Relations avec les patients et informations Introduction Le présent guide a été rédigé à l attention des patients chez lesquels un myélome a été diagnostiqué, mais il peut également être utile à leur famille et à leurs amis. Il fournit des informations sur le myélome, son traitement et la manière dont on peut vivre avec cette maladie. Son objectif est de vous aider à comprendre le myélome et à prendre vos décisions de soins et de traitements en toute connaissance de cause. Ce guide s attache aux traitements les plus fréquents. Son propos n est pas de les exposer tous dans le détail. Chaque section est indépendante des autres de sorte à vous permettre de ne lire que celles qui vous concernent. Certains termes plus techniques ou inhabituels apparaissent en gras la première fois et sont expliqués dans le glossaire des termes médicaux en fin de guide. Objectifs de ce guide Vous aider à mieux comprendre le myélome et son traitement Vous aider à choisir vos traitements en toute connaissance de cause Informer vos proches Si vous désirez parler à quelqu un de l un ou l autre aspect du myélome, de son traitement et de la vie avec la maladie, veuillez consulter les sites à la fin de ce guide. Exclusion de responsabilité Les informations fournies dans ce guide ne sont pas destinées à remplacer les conseils de votre équipe médicale. Celle-ci est la mieux en mesure de répondre à vos questions sur votre situation particulière. 2 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 3

4 Qu est-ce que le myélome? Le myélome, également connu sous les noms de myélome multiple ou la maladie de Kahler, est un cancer des cellules plasmatiques (plasmocytes) de la moelle osseuse. Les plasmocytes font partie du système immunitaire. En temps normal, les plasmocytes produisent des anticorps (ou immunoglobulines) qui aident à lutter contre les infections. Dans le myélome, les plasmocytes anormaux sécrètent un seul type d anticorps, la paraprotéine, qui n a aucune fonction utile. C est souvent la mesure de cette paraprotéine qui permet de diagnostiquer le myélome et de suivre son évolution. La moelle osseuse est cette substance «spongieuse» que l on retrouve au cœur des principaux os du corps (voir figure 1). En plus d être le siège des plasmocytes, la moelle osseuse est le centre de production des cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et Moelle osseuse plaquettes). Chez une personne atteinte de myélome, l ADN des plasmocytes est Figure 1 - Moelle osseuse anormal. Ses cellules sont décrites comme myélomateuses ou cancéreuses. Contrairement à de nombreux autres cancers, le myélome ne se présente pas sous forme de grosseur ou de tumeur. Au lieu de cela, en règle générale les plasmocytes se divisent et se développent au sein de la moelle osseuse. Le myélome affecte l organisme en de nombreux endroits (d où l expression «myélome multiple») où la moelle est généralement active chez un adulte : os de la colonne vertébrale, crâne, bassin, cage thoracique et zones autour des hanches et des épaules. Les extrémités (mains, pieds, jambes et avant-bras) ne sont généralement pas affectées. Ceci est très important car le fonctionnement de ces zones essentielles est généralement entièrement préservé. La majorité des problèmes médicaux liés au myélome est due à la prolifération de cellules myélomateuses dans la moelle osseuse et à la présence de paraprotéine dans le sang ou dans l urine. Des problèmes fréquents sont les douleurs et les fractures osseuses, une certaine fatigue (due à l anémie), des infections fréquentes ou récurrentes (tels qu une pneumonie bactérienne, des infections du tractus urinaire et un zona), des lésions rénales et l hypercalcémie. Certaines personnes développent un myélome après avoir été diagnostiquées avec une maladie bénigne (non cancéreuse) appelée MGUS (gammopathie monoclonale de signification indéterminée). Ce terme décrit une situation où le patient présente un taux élevé de paraprotéine (protéine myélomateuse) mais où aucune autre caractéristique de la maladie n est présente (moins de 10 % de plasmocytes dans la moelle osseuse et aucun signe de maladie osseuse). Le risque de transformation d une MGUS en un myélome actif est très faible, à 1 % par année de suivi. Même si les plasmocytes représentent 10 à 30 % de la moelle osseuse totale, leur taux de prolifération peut être très faible et signale un myélome indolent ou asymptomatique. Ces deux états peuvent évoluer très lentement sur des années et ne nécessiter aucun traitement actif. Il est très important d établir un diagnostic correct afin de distinguer la MGUS et le myélome indolent des myélomes actifs et symptomatiques qui, eux, demandent à être traités. Le traitement et la gestion du myélome ont connu de nombreux progrès ces dernières années qui ont eu un impact significatif sur la prise en charge thérapeutique de cette maladie. La recherche met actuellement au point de nouveaux traitements et vise à mieux exploiter les traitements existants. Un grand nombre de ces développements récents ou actuels sont évoqués dans le présent guide. Les traitements du myélome peuvent être très efficaces pour stopper l évolution de la maladie, contrôler les symptômes et améliorer la qualité de la vie mais ils ne peuvent le soigner. Même lorsque le traitement est une réussite, un suivi régulier est nécessaire pour dépister une éventuelle rechute. En plus de suivre le traitement appliqué par votre médecin, vous pouvez vous-même agir de différentes manières pour mieux vivre avec le myélome. 4 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 5

5 Quelques faits Environ 3500 nouveaux cas sont recensés chaque année en France Autour de personnes ont un myélome Le myélome représente 15 % des cancers du sang et 1 % de tous les cancers L âge médian au diagnostic est de 70 ans ; seuls 5 à 10 % des patients ont moins de 40 ans Les différents types de myélome On dit souvent que le myélome est une maladie très variable selon le patient : cela signifie à la fois que les malades font face à des complications très diverses et qu ils réagissent très différemment aux traitements. Certaines de ces différences sont dues aux types et aux sous-types de myélomes existants. Certains d entre eux renvoient au type d immunoglobine (paraprotéine) produit par le plasmocyte. La structure particulière de chaque immunoglobuline est basée sur deux composantes principales : les chaînes lourdes et les chaînes légères. Ces composantes comportent deux chaînes lourdes et deux chaînes légères (voir figure 2, page 7). Il existe cinq types possibles de composantes de chaînes lourdes, caractérisés par les lettres G, A, D, E et M et deux types possibles de composantes de chaînes légères, caractérisées par les lettres grecques kappa (k) et lambda (l). Chaque immunoglobuline (ou Ig en abrégé) ne peut contenir que l un des cinq types de chaînes lourdes possibles et l un des deux types possibles de chaîne légère. La majorité des gens atteints de myélome (env. 65 %) souffre d un myélome dit de type IgG. L immunoglobine sécrétée est alors une immunoglobuline de type G (l une des cinq chaînes lourdes possibles) alliée à une composante de chaîne légère kappa ou lambda. Le deuxième type le plus répandu est le myélome de type IgA allié à des chaînes légères kappa ou lambda. Les types IgM, IgD et IgE sont tous assez rares. En même temps qu ils synthétisent une immunoglobuline complète, environ 30 % des patients produisent en outre un excès de chaînes légères (par exemple des chaînes légères kappa) excrétées dans les urines. Chez environ 20 % des patients, les plasmocytes ne produisent que des chaînes légères (et aucune chaîne lourde). C est ce que l on appelle myélome à chaîne légère ou myélome de Bence-Jones. Plus rarement, (1 à 2 % des cas) les plasmocytes produisent très peu ou pas du tout d immunoglobuline, quelle qu elle soit. Ce type de myélome est alors qualifié de non-excrétant, ce qui en complique considérablement le diagnostic et le suivi. Toutefois, un test développé récemment, le Freelite, a permis de détecter des quantités minuscules de chaînes légères dans l urine chez la plupart des patients reconnus comme non-excrétants. Ce test simplifie par lui-même quelque peu le diagnostic et le suivi. Il existe de subtiles différences entre les comportements des différents types de myélome. Comme on pourrait s y attendre, l IgG, le myélome le plus répandu, présente toutes les caractéristiques habituelles de la maladie. Le type IgA quant à lui peut parfois être caractérisé par des tumeurs extra-osseuses tandis que le type IgD peut être accompagné d une leucémie à plasmocytes et est plus susceptible de provoquer des lésions rénales. Le myélome à chaîne légère ou de Bence-Jones est le plus susceptible de provoquer des lésions rénales et / ou d entraîner des dépôts de composantes de chaîne légère dans les reins, les nerfs ou d autres organes, ce qui a pour conséquence une affection que l on appelle «amylose» ou «maladie de dépôts de chaînes légères». Chaînes légères Chaînes légères Chaînes lourdes Figure 2 Structure de l immunoglobuline 6 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 7

6 Quelles sont les causes du myélome? Bien que de nombreuses études aient tenté de découvrir les causes possibles du myélome, à l heure actuelle rien n a encore pu être démontré. On pense qu une exposition à certaines substances chimiques, à des radiations ou à des virus et qu un système immunitaire affaibli, sont des facteurs potentiellement déterminants ou déclenchants. Il est probable que le myélome se développe chez des personnes réceptives qui ont été exposées à un ou à plusieurs de ces facteurs. Étant donné que le myélome est plus répandu chez les personnes âgées, on pense que cette réceptivité peut s accroître au cours du vieillissement avec la réduction de la fonction immunitaire qui l accompagne ou bien que le myélome est peut-être la conséquence de l accumulation de toute une vie d agressions toxiques et antigéniques. Il arrive parfois que plusieurs membres d une même famille soient touchés. Ce risque reste toutefois très faible et aucune analyse ne permet actuellement de le quantifier. Même lorsque c est le cas, il est possible que cela soit dû à une exposition commune à des facteurs environnementaux plutôt qu à des raisons héréditaires. Diagnostics, tests, investigations et étapes En vue de diagnostiquer un myélome, plusieurs tests et investigations doivent être réalisés. Cette étape est souvent un difficile moment d incertitude pour les patients et leur famille. Ces tests et ces investigations se justifient pour trois raisons : Elles permettent d établir un diagnostic ; Elles aident à élaborer un plan de traitement et à en suivre les progrès ; Elles permettent de détecter les éventuelles complications de la maladie et ainsi de les soigner. Le myélome est une maladie qui varie considérablement selon le patient, ce qui signifie que les résultats de ces tests peuvent différer pour chaque malade. Il ne suffit pas de se contenter de poser un diagnostic de myélome, mais il est au contraire indispensable de se faire une image précise de la maladie de chaque patient avant de pouvoir élaborer un plan de traitement adapté. Mesure de la paraprotéine Outre leur importance dans le diagnostic du myélome, les modifications du taux de paraprotéine sont généralement un assez bon indicateur des changements d activité du myélome. Pour cette raison, le taux de paraprotéine est régulièrement mesuré afin d évaluer l efficacité du traitement et de vérifier que le myélome n évolue pas pendant les périodes où vous ne suivez pas un traitement actif. Si après traitement, aucune paraprotéine n est détectable, vous êtes normalement considéré en rémission complète. Si votre paraprotéine a chuté mais reste détectable, vous êtes considéré en rémission partielle, également appelée «phase de plateau». Les rémissions complètes sont rares, sauf suite à un traitement fortement dosé et à une greffe de cellules souches. L expression «phase de plateau» découle de ce qu une représentation graphique du taux de paraprotéine prendrait presque la forme d un plateau. L étendue et la durée de la réponse sont toutes deux importantes pour mesurer le succès d un traitement. Radiographie du squelette Étant donné que le myélome peut engendrer une raréfaction ou une érosion des os, l un des premiers examens effectués est souvent une radiographie du squelette. Celle-ci consiste en une série de radiographies utilisées pour détecter toute lésion osseuse. Les radiographies peuvent également servir à détecter de nouvelles lésions. Les zones concernées apparaissent sur le film radiographique sous forme de zones opaques et sont appelées «lésions ostéolytiques.» Parfois, une image encore plus claire de l os est nécessaire ; on peut alors effectuer une IRM (imagerie par résonance magnétique) ou une TDM (tomodensitométrie). Il arrive que les IRM révèlent 8 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 9

7 une présence du myélome dans l os et à l extérieur invisible sur une simple radiographie. Les TDM fournissent davantage de détails et peuvent identifier des zones présentant des lésions osseuses indétectables aux rayons X. Le taux d hémoglobine (numération érythrocytaire) lui dit si vous êtes anémique ; Le nombre de plaquettes lui dit si vous présentez un risque accru d hémorragies et de contusions. Biopsie médullaire Cette opération consiste à insérer un trocart dans un os (généralement un os de la hanche) afin de prélever un faible échantillon de moelle osseuse (parfois appelé aspirat). On la pratique sous anesthésie locale. Cet échantillon est ensuite examiné afin de déterminer le pourcentage de plasmocytes présents dans votre moelle osseuse : moins de 5 % chez des sujets sains ; entre 10 et 90 % chez des patients souffrant de myélome. Ce test peut aussi être effectué en début et en fin de traitement. Les «biopsies au trépan» permettent d obtenir une indication plus précise du nombre de plasmocytes : il s agit alors de prélever une petite carotte osseuse avec sa moelle. Alliées à un échantillonnage de sang et d urine, ces analyses aident à fournir une image plus complète de la réponse au traitement. Numération formule sanguine Tout au long de votre traitement, vous serez régulièrement soumis à des prises de sang. Comme nous l avons dit, ces échantillons servent à mesurer le taux de paraprotéine présent dans le sang. En outre, une partie de l échantillon est généralement utilisée pour compter le nombre de certaines cellules sanguines importantes : les globules rouges, qui transportent l oxygène ; les globules blancs, qui aident à lutter contre les infections ; et les plaquettes, grâce auxquelles le sang coagule. Ces numérations cellulaires sont importantes pour plusieurs raisons : La numération leucocytaire (globules blancs) dit à votre médecin si vous présentez un risque élevé d infection ; Fonction rénale La fonction rénale peut être affectée par certaines caractéristiques uniques spécifiquement associées au myélome ainsi que par les effets d une partie du traitement. Les bilans sanguins servent également à mesurer le taux d urée et de créatinine, qui sont des déchets filtrés par le rein à l état normal. Des concentrations élevées d urée et de créatinine indiquent une insuffisance rénale. Mesure du calcium Le calcium est un minéral que l on trouve dans l os à l état sain. Chez les patients présentant une maladie osseuse active due au myélome, le calcium est largué depuis l os dans la circulation sanguine, ce qui peut avoir pour conséquence une concentration anormalement élevée de calcium dans le sang (hypercalcémie). Mesure de l albumine À l état sain, l albumine est la principale protéine retrouvée dans le sang. Toutefois, chez un patient atteint de myélome, les hormones (ou cytokines) produites par cette tumeur (majoritairement l interleukine 6 ou IL-6) inhibent la production d albumine dans le foie. Bêta-2-microglobuline Un bilan sanguin peut également être utile pour détecter le taux d une molécule appelée bêta-2-microglobuline (ß2M). La ß2M est l un des principaux indicateurs à la fois du stade évolutif et de l activité du myélome. Il est donc essentiel pour établir un pronostic personnalisé. Vous trouverez à l annexe située en fin de guide une liste complète des analyses possibles ainsi que certaines des valeurs normales. 10 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 11

8 Étapes (ou stades) Après avoir effectué toute une longue série d analyses, votre médecin devrait avoir une idée claire et approfondie des caractéristiques particulières de votre maladie. Grâce à ces informations, votre myélome doit alors être défini comme correspondant à une des étapes ou stades suivants: Ces étapes indiquent le stade du myélome et reflètent ainsi les perspectives pour chaque patient. Le système le plus utilisé est la classification de Durie et Salmon, qui distingue trois stades du myélome : Stade I : précoce, myélome peu avancé Stade II : actif, myélome moyennement avancé Stade III : actif, myélome avancé Chacun de ces stades peut être subdivisé en deux catégories : type A (fonction rénale correcte) et type B (fonction rénale détériorée). Ce système de stades, malgré son utilité, ne tient pas compte de certains facteurs importants, comme la bêta-2-microglobuline (ß2M). C est pourquoi un nouveau système international avec les mêmes objectifs (International Staging System, ISS) a été développé pour le myélome multiple qui tient compte de facteurs supplémentaires afin de tenter de prédire la réponse au traitement. Ces deux facteurs sont l albumine et la ß2M, toutes deux pouvant être mesurées au moyen d un simple bilan sanguin. Afin d identifier des cas de myélome asymptomatique, mais nécessitant une prise en charge thérapeutique, les médecins peuvent également faire appel à d autres critères. L acronyme «CRAB» (en anglais) les décrit : (C) élévation de la calcémie, (R) insuffisance rénale, (A) anémie et (B) (bone) anomalies osseuses (lésions ostéolytiques ou perte osseuse). Pour plus de détails sur les systèmes des stades, veuillez vous reporter à l annexe 3, page 58. Traitement du myélome L approche retenue dépendra la progression ou non de votre maladie et du degré auquel votre organisme est affecté. Jusqu à ces dernières années, les traitements les plus utilisés contre le myélome étaient différents types de chimiothérapie, des stéroïdes, des traitements à haute dose et des greffes de cellules souches. Depuis peu toutefois, de nouveaux traitements sont venus s ajouter à ceux déjà disponibles : la thalidomide, le bortézomib (VELCADE ) et le lénalidomide (REVLIMID ), un analogue de la thalidomide. Il existe également un certain nombre de traitements de support qui contribuent à traiter les symptômes et les complications du myélome. Parmi eux, une classe de médicaments du nom de bisphosphonates est utilisée pour traiter la maladie et les douleurs osseuses tandis que l érythropoïétine est employée contre l anémie. Avant d entreprendre un traitement, patient et médecin doivent toutefois prendre des décisions importantes à propos des soins les plus appropriés. Les chapitres qui suivent examinent quelques points importants à considérer lors de cette prise de décision et fournissent un bref aperçu des différents traitements disponibles, à la fois de la maladie elle-même et des symptômes et complications qu elle provoque. Prise de décision Le choix d un traitement n est pas une décision facile dans la mesure où aucun ne s est encore distingué et où chaque patient est différent. Les avantages, les inconvénients et les effets secondaires de chacun d entre eux sont souvent très différents. C est pourquoi il est essentiel que vous soyez impliqué dans la décision du meilleur traitement pour votre cas. Vous pouvez décider simplement de suivre les conseils de votre médecin, ou bien de prendre une part plus active dans la prise de décision. Votre médecin devra être capable d adapter son approche 12 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 13

9 en fonction de vos besoins. D une manière générale, le meilleur traitement pour vous tiendra compte des paramètres suivants : votre état de santé général (par exemple, votre fonction rénale) votre âge (la possibilité d un traitement à haute dose ou d une greffe de cellules souches peut en partie en dépendre) votre mode de vie et les circonstances de votre vie vos priorités et vos préférences la nature de votre maladie tout traitement déjà subi la gravité des complications les résultats et la réponse à tout traitement reçu antérieurement Il est important que vous preniez votre décision en connaissance de cause. Prenez tout le temps dont vous avez besoin. Dans certaines situations toutefois, il peut arriver qu il soit urgent de démarrer un traitement, par exemple en cas de lésions rénales importantes. Afin de mieux comprendre votre myélome et les possibilités de traitement qui s offrent à vous, essayez de collecter toutes les informations dont vous pensez avoir besoin. Celles-ci pourront vous être fournies par des médecins, des infirmières, d autres patients et par les associations contre le cancer Peser le pour et le contre peut être un bon moyen de vous aider à choisir le traitement qu il vous faut. Parler avec votre famille, vos amis ou autre patient peut vous aider à clarifier vos idées. Votre décision devra tenir compte de vos priorités propres, de votre mode de vie, de l importance que vous accordez à chacun des avantages et des inconvénients des différents traitements disponibles et de leurs effets secondaires potentiels. Ce qui compte, c est qu avec votre médecin, vous vous mettiez d accord ensemble sur le traitement qui vous sera appliqué. Second avis médical Les services anti-cancer sont aujourd hui organisés de telle sorte qu il est probable que l hôpital qui vous prend en charge emploie plusieurs professionnels de santé collaborant au sein d une équipe multidisciplinaire. Il est vraisemblable que cette équipe aura discuté de votre traitement, même si souvent, un seul praticien (généralement l hématologue conseil) s occupera de vous. Le myélome étant une maladie rare et le choix du traitement étant parfois un aussi grand défi pour les médecins qu il l est pour le patient, il se peut que vous éprouviez le besoin de solliciter un second avis médical afin de vous assurer que le diagnostic soit correct, que le plan de traitement élaboré soit adapté à votre situation et que les autres options ont toutes été considérées. Les médecins sont généralement heureux d organiser un second avis et vous ne devez pas craindre de les offenser ou d offenser l équipe médicale en faisant la demande. Votre médecin au sein de l hôpital ou votre généraliste peut prendre rendez-vous pour vous auprès d un collègue (il s agira généralement d un autre hématologue). Votre dossier sera transmis au second médecin avant votre visite de façon que celui-ci puisse se familiariser avec votre problème. Il arrive que certaines personnes éprouvent des difficultés à communiquer avec leur médecin et souhaitent avoir l occasion de parler avec quelqu un d autre. Si c est votre cas, vous pouvez demander à consulter un autre médecin au sein du même hôpital ou à obtenir un second avis dans un autre établissement. Et si je ne veux suivre aucun traitement? Certains patients ne souhaitent être soumis à aucun type de traitement toxique et préfèrent recourir à des pratiques alternatives. Malheureusement, rien ne prouve que ces techniques soient efficaces, même s il arrive très ponctuellement que des patients y ayant eu recours rapportent avoir vécu avec la maladie bien au-delà de leur durée de vie prévue. Il est important de ne pas oublier que les traitements conventionnels ont été testés à de nombreuses reprises dans le cadre d études cliniques et que les médecins savent ce qu ils font. On ne peut en dire autant des pratiques alternatives. Si vous décidez de faire appel à ces méthodes pour essayer de contrôler votre maladie, il est 14 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 15

10 important que vous en parliez avec votre médecin. En effet, cette démarche comporte potentiellement des risques et il se peut que vous souhaitiez essayer un traitement conventionnel ultérieurement. Si vous choisissez de renoncer à tout traitement actif, de nombreux traitements de support existent, nous l avons dit, qui peuvent contribuer à soulager les symptômes de votre maladie. Si vous avez besoin des conseils d un spécialiste pour vos symptômes et notamment pour la douleur, il peut être utile de consulter un spécialiste des soins palliatifs qui pourra vous faire bénéficier de son expertise en matière de contrôle des symptômes et de traitement de support. Indications pour commencer le traitement La décision de commencer un traitement ou pas est une décision importante. Toute personne chez laquelle un myélome a été diagnostiqué n a pas besoin de suivre un traitement dans l immédiat pour contrôler sa maladie. Puisque les traitements actuellement disponibles ne permettent pas de soigner la maladie et qu ils présentent des effets secondaires, on attend habituellement que le myélome devienne actif avant de démarrer un traitement. C est sur la base des résultats des tests et investigations évoqués plus haut et d autres paramètres plus personnels, que sera choisi le traitement et que sera déterminé le moment où celui-ci devra être entrepris. Ces éléments fourniront en outre une base de référence dont on pourra mettre en regard avec la réponse effective au traitement et avec l évolution réelle de la maladie. Quels sont les traitements disponibles? On peut considérer que chaque traitement et chaque aspect de la gestion du myélome rentre dans l une des trois catégories suivantes : Ces catégories se chevauchent quelque peu dans la mesure où tout traitement qui permet de contrôler votre myélome contribue en outre à réduire les complications et les symptômes liés à la maladie. Les chapitres qui suivent décrivent les différents traitements disponibles ainsi que certaines circonstances qui peuvent justifier de faire appel à tel ou tel traitement. Traitement initial Une fois qu en accord avec votre équipe de santé, vous avez décidé qu il vous faut suivre un traitement pour maîtriser votre maladie, vous devrez encore choisir, avec votre médecin, quel type de traitement est le mieux pour vous. Il ne faut pas oublier que, même si ceux-ci peuvent parfois être très efficaces pour maîtriser le myélome, généralement ils ne soignent pas cette maladie. Les principales possibilités sont les suivantes : traitement sans chimiothérapie à haute dose et greffe de cellules souches traitement initial avec chimiothérapie à haute dose et greffe de cellules souches Dans la plupart des cas, le traitement initial reçu par le patient est une chimiothérapie. Mais il peut en outre inclure d autres types de soins comme les stéroïdes et la thalidomide. Les avantages et les inconvénients de chaque traitement sont brièvement décrits à la suite de chaque chapitre. surveillance active traitements pour maîtriser le myélome lui-même traitements des symptômes et des complications liés au myélome 16 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 17

11 Chimiothérapie initiale Qu est-ce que la chimiothérapie? La chimiothérapie est un traitement faisant appel à des médicaments puissants pour détruire les cellules myélomateuses de la moelle osseuse. Elle consiste à léser les cellules myélomateuses et à les empêcher de se diviser et de proliférer. Les médicaments chimiothérapeutiques attaquent les cellules de l organisme qui se divisent rapidement : c est le cas non seulement des cellules myélomateuses, mais aussi des cellules de la moelle osseuse, des follicules pileux, de l intérieur de la bouche et de la muqueuse de l estomac. Malheureusement, cela signifie que la chimiothérapie peut avoir des effets secondaires. Le type de chimiothérapie prescrit à un patient souffrant de myélome dépendra du sujet et de ce qui sera le plus adapté pour lui et pour sa maladie à chaque moment. Quels sont les traitements chimiothérapeutiques disponibles? Lorsque vous démarrez un traitement pour un myélome actif, il convient tout d abord de décider si une greffe de cellules souches doit être prévue dès l origine ou si cette possibilité doit être différée (le chapitre suivant aborde les greffes plus en détail). Le régime thérapeutique le plus répandu lorsqu une greffe est prévue est une combinaison de médicaments dite «VAD» ou une autre de même type telle que VAMP, C-VAD ou C-VAMP. Certains de ces médicaments sont administrés par voie intraveineuse, d autres le sont oralement. Chacune des lettres de ces combinaisons représente un médicament : dans le cas de VAD, il s agit de la vincristine, l adriamycine et de la dexaméthasone. Ces régimes sont souvent proposés aux patients les plus jeunes, mais ils présentent malheureusement davantage d effets secondaires. Si une greffe n est pas prévue, alors une combinaison de médicaments comme le melphalane, la prednisolone et le cyclophosphamide est souvent utilisée. Ils présentent cet avantage que ces médicaments peuvent être pris par voie orale plutôt que par intraveineuse et qu ils ont moins d effets secondaires. D autres combinaisons plus récentes, principalement dans le contexte d études cliniques, incluent du Velcade et du cyclophosphamide et peuvent être administrées aux deux groupes de patients. Un exemple en est l étude Myélome IX du MRC en cours, qui compare le régime standard C-VAD avec une nouvelle combinaison CTD. Des types moins courants de chimiothérapie tels qu ESHAP et DT-PACE peuvent être utilisés dans certains cas lorsque les combinaisons ci-dessus sont contre-indiquées. Vous trouverez une liste des combinaisons chimiothérapeutiques les plus répandues et des nouvelles combinaisons utilisées dans le myélome dans le tableau 1, page 22. Quel est le mode d administration des médicaments chimiothérapeutiques? Nous l avons dit, certains médicaments peuvent être ingérés (administrés par voie orale) et d autres peuvent être administrés par perfusion dans la veine (perfusion intraveineuse). Les traitements oraux peuvent être pris à domicile, mais, il faudra vous rendre à l hôpital pour recevoir la chimiothérapie par voie intraveineuse. Si cette dernière option est celle retenue, on vous insérera généralement un étroit tube de plastique dans une veine épaisse au cours d une opération de routine. Ce tube, le cathéter, permet d administrer rapidement des médicaments de chimiothérapie par les veines. L avantage est d éviter des piqures à répétition et de faire des analyses de sang nécessaires aux examens biologiques. Il existe deux façons de mettre en place un cathéter. Le cathéter veineux central, aussi appelé le cathéter «simple» nécessite l implantation d un petit tube dans la veine sous la clavicule ou dans la veine jugulaire sous le cou. Le tube est glissé quelques centimètres pour sortir sur la paroi du thorax. Ce système est utilisé lorsque le traitement est de courte durée et le tube est enlevé, normalement sous anesthésie locale. Il est vrai que certains patients trouvent ce système encombrant et peu confortable, et l équipe médicale et les patients eux-mêmes doivent veiller à une hygiène irréprochable. Plus fréquemment, la deuxième façon de mettre en place le cathéter est préférée. Ce système est le cathéter à site d injection 18 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 19

12 implantable, aussi appelé le port à cathéter ou «le port» tout simplement. Dans cette situation, le cathéter contenant un petit réservoir en matériel synthétique stérile est placé sous la peau et raccordé à la veine sous la clavicule ou jugulaire. Quelques points de suture maintiennent le système en place. L avantage de ce système est qu il permet de vivre normalement, dans le sens où l on peut se vêtir, se laver, se baigner, pratiquer du sport, sans difficulté. Le boitier étant sous la peau, il n y a pas de pansement sauf immédiatement après la pose. Le cathéter est également enlevé sous anesthésie locale et offre une meilleure qualité de vie aux patients. Combien de temps va durer ma chimiothérapie? Une cure chimiothérapeutique dure généralement plusieurs mois. Elle est administrée au cours de plusieurs cycles, c est-à-dire que chaque cycle de quelques jours est espacé de quelques jours ou semaines sans traitement. Les détails précis du calendrier thérapeutique varient selon le patient et le type de chimiothérapie qu il reçoit. Si vous avez des questions spécifiques sur le calendrier de votre traitement, votre médecin est le mieux à même d y répondre. La longueur totale de la cure dépend souvent de la chimiothérapie en question et de votre réponse à ce traitement. Mais il est rare qu elle sont inférieur de trois à six mois ou qu elle excède douze mois. Quels effets secondaires dois-je attendre? Les médicaments chimiothérapeutiques sont assez puissants et s ils peuvent détruire les cellules myélomateuses, ils peuvent également entraîner des effets indésirables nocifs. Chaque médicament comporte ses propres effets secondaires et un même type de chimiothérapie provoquera des réactions différentes selon le patient. Il peut être utile de se souvenir que la plupart des effets sécondaires n est que de court terme, qu ils peuvent généralement être facilement gérés et qu ils disparaissent peu à peu une fois le traitement terminé. Si vous désirez connaître des effets sécondaires causés par votre chimiothérapie, n hésitez pas interroger votre médecin ou votre infirmière. Vous devriez recevoir des brochures d information destinées aux patients à propos de tous vos médicaments. Si ce n est pas le cas, demandez-les à votre médecin ou votre pharmacien. Si vous ressentez des effets sécondaires qui vous semblent liés à votre traitement, il est important que vous en informiez aussitôt votre médecin. Il devrait être en mesure de vous donner des médicaments ou de vous faire des suggestions utiles ; ou bien il modifiera peut-être votre traitement afin d en réduire les effets. Parmi les effets les plus courants des médicaments chimiothérapeutiques, on trouve les nausées, les vomissements, la perte de cheveux (alopécie), la bouche douloureuse (ou les aphtes) et la diarrhée. Certains types de chimiothérapie peuvent entraîner la stérilité du patient. Si cette considération est importante pour vous, n hésitez pas à en parler à votre médecin. Avantages et inconvénients de la chimiothérapie Le premier avantage de la chimiothérapie est qu elle détruit efficacement les cellules myélomateuses chez la plupart des patients. Ceci peut aider à réduire les symptômes et à améliorer la qualité de vie. Dans la plupart des cas, la chimiothérapie est facile à administrer et dans de nombreux cas peut être prises à domicile. L un des principaux inconvénients est que la chimiothérapie détruit également les cellules normales, ce qui est susceptible d entraîner des effets secondaires désagréables et parfois nocifs. Le plus grave toutefois est qu au bout d un temps plus ou moins long, les cellules myélomateuses peuvent aussi devenir résistantes à la chimiothérapie. Malheureusement, la chimiothérapie ne fonctionne pas chez tous les patients. Votre médecin suivra donc avec attention l évolution de votre maladie : si vous ne répondez pas à la chimiothérapie, d autres approches peuvent être essayées. Actuellement, la recherche vise à améliorer l efficacité de la chimiothérapie, à réduire les effets secondaires et à rechercher des alternatives. 20 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 21

13 Tableau 1 - Combinaisons les plus répandues et nouvelles combinaisons Tableau 1 (suite) - Combinaisons les plus répandues et nouvelles combinaisons Combinaison de traitements VAD Vincristine Adriamycine Dexaméthasone C-VAD Cyclophosphamide Vincristine Adriamycine Dexaméthasone C-VAMP Cyclophosphamide Vincristine Avantages 70 % de réponses Pas de lésion des cellules souches Forme la base pour une greffe de cellules souches Les symptômes de maladie active peuvent être contrôlés plus vite et la qualité de première rémission peut être meilleure Inconvénients Administration par intraveineuse nécessitant un tube semipermanent Vincristine peut entraîner des lésions nerveuses Option de traitement Avantages Inconvénients CTD Administration orale Effets secondaires Pas de lésion des cel- potentiels de la thalidomide : throm- Cyclophosphamide lules souches Thalidomide Env. 70 % de réponses bose / complications neurologiques Dexaméthasone TD Thalidomide Dexaméthasone VAD Pas de lésion des cel- Administration par Velcade Adriamycine lules souches intraveineuse Fréquentes visites à l hôpital Dexaméthasone Effets secondaires potentiels du Velcade ; complications neurologiques Adriamycine VA Methylprednisolone Velcade Dexaméthasone seule MP Melphalan Prednisolone Administration orale On pense qu il fournit une part importante des avantages du VAD complet Administration orale Bien toléré 50 % de réponses Protocole bien connu Peut être mal toléré si le calendrier est intensif Peut endommager les cellules souches médullaires et compromettre une greffe ultérieure en cas de nouvelle thérapie à haute dose Adriamycine MPT Administration orale Effets secondaires de Melphalan Prednisolone la thalidomide Susceptible de léser les cellules souches (à Thalidomide prendre en considération si un nouveau traitement à haute dose est prévu) C-weekly Cyclophosphamide Administration orale Pas de lésion des cellules souches ABCM Adriamycine BCNU Combinaison d administration orale et par intraveineuse Susceptible de léser les cellules souches Cyclophosphamide Melphalan 22 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 23

14 Traitement à haute dose et greffe de cellules souches Qu est-ce qu une thérapie à haute dose et une greffe de cellules souches et pourquoi sont-elles nécessaires? Employer de fortes doses de chimiothérapie, généralement avec un médicament appelé melphalan, peut permettre de détruire davantage de cellules myélomateuses que cela n est possible avec des doses standards et ainsi induire une bien meilleure réponse globale. Toutefois, la moelle osseuse normale étant très endommagée par ces hautes doses, la numération cellulaire peut chuter à un niveau dangereusement bas et engendrer un risque d anémie, d infections et de saignements excessifs. Une greffe de cellules souches saines préalablement collectées chez le patient (ou plus rarement chez un donneur) offre un moyen de contourner ce problème. Par ce biais, il est possible d administrer de plus fortes doses de chimiothérapie afin de consolider le traitement chimiothérapeutique appliqué, sans pour autant altérer de façon permanente la production de globules rouges. Il existe dans la moelle osseuse des cellules souches hématopoïétiques (productrices de cellules sanguines) qui ont la capacité de se diviser et de produire les trois principaux types de cellules du sang. Celles-ci sont une composante essentielle de la thérapie à haute dose et de la greffe de cellules souches (voir figure 4). Cellule souche Figure 4 - Division des cellules souches Globules rouges Globules blancs Plaquettes Les cellules souches peuvent, soit, vous être prélevées (collectées en début de traitement et conservées congelées) soit, plus rarement, être prélevées à une autre personne, généralement votre frère ou votre sœur, qui vous fait don de ses cellules. Les cellules souches du sang périphérique sont collectées (ou récoltées) avant que vous ne receviez de fortes doses de chimiothérapie au cours d une procédure appelée aphérèse. Votre sang (ou celui du donneur) est passé dans une machine qui sépare et recueille les cellules souches et vous restitue, ou à votre donneur, les composants restants du sang. Quels sont les types de greffe disponibles? Si vos propres cellules souches sont utilisées pour la greffe, on parle de greffe autologue ou d autogreffe ; si en revanche elles proviennent d un donneur, on parle alors de greffe allogénique. Il est très important de comprendre qu il existe des différences notables entre ces deux types de greffe, à la fois en termes de bénéfices potentiels et de risques encourus. Autogreffe Ce type de greffe est le plus répandu en cas de myélome. Avec ce type de transplantation, le rétablissement de la moelle osseuse prend environ deux semaines. Des transfusions sanguines et plaquettaires peuvent s avérer nécessaires à ce moment tandis que des antibiotiques sont souvent donnés pour prévenir d éventuelles infections. La plupart des gens reste à l hôpital jusqu à ce que leur numération sanguine revienne à un niveau qui ne présente plus de danger ; l hospitalisation dure alors généralement trois à quatre semaines. Pendant cette période, vous serez probablement un peu souffrant et vous serez en isolation protectrice afin d éviter toute infection. Les hôpitaux autorisent généralement leurs patients à apporter avec eux des objets personnels afin qu ils se sentent mieux dans leur chambre. Ils disposent en outre de politiques variables en matière de visites en période d isolement. Renseignez-vous auprès de votre équipe soignante. 24 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 25

15 La chimiothérapie à haute dose et la greffe de cellules souches peut affaiblir considérablement la personne qui les reçoit. Plusieurs semaines d une lente convalescence peuvent être nécessaires. Le principal avantage de l autogreffe est la possibilité d obtenir une excellente réponse avec une longue rémission alliée à un faible risque du traitement. Elle a pour inconvénients une toxicité accrue par rapport à des doses standards et qu elle n empêche pas non plus les rechutes. Greffe allogénique de cellules souches La greffe allogénique consiste à recueillir les cellules souches de la moelle osseuse ou du sang périphérique d une autre personne (le donneur) et à les donner au patient. Comme le myélome «éteint» une partie essentielle du système immunitaire qui devrait normalement détruire les cellules myélomateuses, les greffes allogéniques utilisent le système immunitaire des cellules allogéniques afin d aider à combattre le myélome directement chez le patient. Ces cellules allogéniques finiront par remplacer le système immunitaire du patient dans l espoir qu elles continuent à repousser le myélome. Les greffes de cellules souches par un donneur présentent deux avantages : les cellules greffées sont exemptes de cellules myélomateuses (donc pas de contamination) et le système immunitaire du donneur a la capacité de reconnaître et de détruire les cellules myélomateuses. L inconvénient du recours à un donneur est que les cellules immunitaires de ce donneur identifient l organisme du patient comme «étranger», ce qui peut déclencher une complication sérieuse appelée «maladie du greffon contre l hôte». Cette réaction indésirable peut affecter la peau, le foie et l intestin, y causant des problèmes sérieux et parfois même fatals. Chez certains des patients qui ont subi une greffe avec ses complications, le myélome peut ne plus être détectable, ce qui peut potentiellement leur permettre de bénéficier d une rémission plus longue. Même si le myélome réapparaît, une nouvelle transfusion de cellules souches en provenance du sang du donneur peut aider à détruire à nouveau les cellules myélomateuses. Cette procédure est appelée injection de lymphocytes du donneur (DLI). Même lorsqu un patient n a pas un frère ou une sœur du même groupe tissulaire que lui, il est parfois possible de trouver un donneur compatible qui ne soit pas de sa famille (donneur non apparenté). Ce type de greffe est appelé greffe MUD ou VUD (matched ou volunteer unrelated donor). Les problèmes associés à ce type de greffe sont encore plus importants que ceux qui se posent avec un donneur de la même famille. Ces greffes sont extrêmement rares, de sorte qu il n a pas encore été possible d en dégager les bénéfices sur le long terme. Afin de réduire les risques associés aux greffes allogéniques tout en conservant les bénéfices d un don de cellules par un donneur, un nouveau type de transplantation a été développé. Il s agit de la greffe à conditionnement atténué ou minigreffe allogénique, au cours de laquelle une plus faible dose de chimiothérapie est administrée qu avec une allogreffe classique. Traitements des symptômes et des complications dus au myélome Contrairement à de nombreux cancers, le myélome peut affecter l organisme de différentes manières. Cet état de fait est dû à la fois à l activité des cellules myélomateuses elles-mêmes et au largage de diverses protéines et d autres substances chimiques dans le micro environnement local de la moelle osseuse, puis directement dans la circulation sanguine. Il ne faut pas oublier que tous les patients ne subissent pas tous les effets possibles et que des traitements efficaces existent. La suite du chapitre expose les symptômes et complications les plus répandus en relation avec le myélome, la façon dont ceux-ci affectent le patient ainsi que la manière dont ils sont gérés. 26 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 27

16 Maladie osseuse La maladie osseuse est la première des complications dues au myélome. Les cellules myélomateuses libèrent des substances chimiques qui activent les cellules ostéoclastes, lesquelles détruisent les os et bloquent les cellules ostéoblastes chargées de réparer les os endommagés. Les os se décomposent alors plus vite qu ils ne sont réparés, avec pour corollaires une douleur osseuse, des lésions osseuses, voire des fractures. Le milieu et le bas du dos, la cage thoracique et les hanches sont les zones les plus fréquemment touchées. Les fractures sont plus courantes dans la colonne vertébrale (vertèbres) et au niveau des côtes. Une pression ou une blessure légères peuvent parfois suffire à provoquer une fracture. Les fractures des vertèbres peuvent entraîner leur tassement, provoquant alors des douleurs ainsi qu une diminution de la taille et une courbure de la colonne vertébrale. Le traitement de la maladie osseuse consécutive à un myélome a subi une véritable révolution ces dernières années grâce à une classe particulière de médicaments, les bisphosphonates. Ceux-ci corrigent l hypercalcémie, contrôlent la maladie osseuse existante tout en freinant toute destruction supplémentaire des os. Le principe est «d enrober» l os et de bloquer l activité des cellules qui décomposent l os. En France, 3 bisphosphonates sont actuellement autorisés dans le traitement de l hypercalcémie et / ou de la maladie osseuse liées au myélome. Il s agit : du clodronate de sodium (BONEFOS, LORON ) avec prise orale sous forme de comprimés du pamidronate (AREDIA ), administré une fois par mois par perfusion intraveineuse de l acide zoledronique (ZOMETA ), administré une fois par mois par perfusion intraveineuse Des études cliniques avec des bisphosphonates ont montré que tout patient souffrant de myélome actif pouvait tirer profit des bisphosphonates, qu il présente des symptômes de maladie osseuse ou non. Les trois médicaments ci-dessous sont tous efficaces et rien ne tend à montrer que l un d entre eux le soit davantage que les autres. La différence majeure entre eux est que le clodronate peut être administré par voie orale plutôt que par perfusion intraveineuse. De rares cas de douleur et de mauvaise cicatrisation de la mâchoire (ostéonécrose de la mâchoire), notamment après l extraction d une dent, ont été rapportés. Il n a pas encore été démontré que ce problème était dû au traitement au bisphosphonate, mais par précaution, il est recommandé que les patients se soumettent à des bilans dentaires réguliers et avertissent leur médecin préalablement à toute chirurgie buccale ou extraction de dent. Maîtrise de la douleur Les douleurs sont le symptôme le plus fréquent constaté par les patients chez lesquels un myélome a été diagnostiqué ; elles sont alors souvent à mettre en relation avec une maladie osseuse sousjacente. Une gestion efficace de la douleur et le lien que celle-ci entretient avec la qualité de vie sont des questions tout aussi essentielles que le traitement du myélome lui-même. Comme c est le cas pour le myélome, la douleur varie considérablement selon la personne et selon le traitement reçu. La médication devrait soulager la douleur chaque fois que possible tout en réduisant au minimum les effets secondaires dus aux médicaments. Des traitements complémentaires comme des techniques de relaxation, l aromathérapie et l hypnose ont eu des bienfaits avérés chez certains patients. Dans certains cas plus graves, la médication et / ou les traitements complémentaires devront être assortis d autres types de traitement tels que : Radiothérapie localisée (faible dose) : il a été démontré que celle-ci aidait à contrôler les zones les plus douloureuses et les plus touchées par la maladie osseuse active. Vertébroplastie percutanée : les tassements des vertèbres sont fréquents en cas de myélome. La vertébroplastie percutanée est une procédure consistant à injecter un ciment dans la vertèbre, ce qui a un effet notable avéré sur la douleur. 28 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 29

17 Cyphoplastie par ballonnet : cette procédure ressemble à la précédente, à cette différence près qu elle implique en outre l insertion d un ballonnet gonflable dans la vertèbre afin de la redresser avant d injecter le ciment. Son effet sur la douleur est lui aussi démontré. Fatigue Pour pouvoir traiter la fatigue, il faut avant tout savoir la reconnaître. Il est important que vous disiez à votre médecin comment vous vous sentez car il y a plusieurs choses que celui-ci peut faire pour traiter certaines causes de fatigue. On décrit souvent la fatigue comme étant un cercle vicieux. Pourtant, celui-ci peut être rompu, vous donnant alors les moyens de la maîtriser. Vous pouvez vousmême agir pour vous aider ou pour permettre à vos proches de vous apporter leur aide. Vous pouvez, avec vos proches, planifier vos activités de sorte à ne pas vous fatiguer à l excès. Avoir une alimentation saine et équilibrée, faire régulièrement un peu d exercice et dormir suffisamment : chacun de ces facteurs peut contribuer à réduire les répercussions de la fatigue sur votre qualité de vie. La fatigue due à l anémie peut également être traitée au moyen de transfusions sanguines et à l aide d un médicament du nom d érythropoïétine (voir page suivante pour plus d information sur l anémie). Atteinte rénale Diverses raisons expliquent que des problèmes rénaux peuvent survenir chez des personnes atteintes de myélome. La protéine anormale produite par les cellules myélomateuses peut endommager les reins, notamment lorsqu il s agit de protéine de Bence- Jones. D autres complications, comme la déshydratation, ou l hypercalcémie ainsi que certains des traitements peuvent également léser les reins. Afin de réduire ce risque de lésion, votre principal moyen d action est de boire de grandes quantités d eau. Essayez de boire au moins trois litres par jour. Abstenez-vous de prendre des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (aspirine, ibuprofène), fréquemment utilisés comme analgésiques. Ces médicaments peuvent contribuer à endommager les reins. Selon leur cause, il existe de nombreux moyens de s attaquer aux lésions rénales associées au myélome. Celles-ci ne sont souvent que temporaires et vos reins peuvent se rétablir. Chez un nombre réduit de patients toutefois, ces problèmes deviennent permanents et nécessitent un traitement régulier appelé dialyse, lequel permet de filtrer le sang à l aide d un «dialyseur» tout comme le feraient des reins en bonne santé. Complications liées à la réduction du nombre de cellules sanguines Une carence en globules rouges a pour effet un faible taux d hémoglobine et donc une anémie, provoquant fatigue et faiblesse Un faible taux de globules blancs peut vous rendre plus vulnérable aux infections Si votre taux de plaquettes est faible, vous vous blessez ou saignez plus facilement Anémie et infections Chez les adultes, la quasi-totalité des globules rouges et blancs et des plaquettes est fabriquée dans la moelle osseuse. Les globules rouges contiennent de l hémoglobine, une protéine qui transporte l oxygène dans l organisme. Les globules blancs aident votre organisme à combattre les infections. Les plaquettes sont de petites cellules sanguines qui permettent la coagulation. Les cellules myélomateuses expulsent les autres cellules produites dans la moelle osseuse, entraînant une baisse de leur production. Cette carence en cellules sanguines peut provoquer une anémie ou des infections plus fréquentes. L anémie consiste en la réduction du nombre de globules rouges ou de la quantité d oxygène que transporte l hémoglobine contenue dans les globules rouges. Elle peut directement résulter du myélome ou constituer un effet 30 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 31

18 secondaire du traitement et cause de fatigue et faiblesse. Il n est pas toujours utile de traiter l anémie car la moelle osseuse est souvent en mesure de se rétablir, notamment si le traitement parvient à maîtriser la maladie. Si un traitement s impose, une transfusion sanguine peut être une bonne idée. Il existe aussi un médicament qui stimule la production de globules rouges dans l organisme : l érythropoïétine (ou EPO). Même si les carences en globules blancs ne nécessitent pas systématiquement d être traitées, soyez attentifs aux symptômes d infection (fièvre, crachats verts, douleurs quand vous urinez) et informez aussitôt votre médecin si ceux-ci surviennent. Si votre taux de globules blancs tombe très bas, votre médecin vous prescrira peut-être une cure d antibiotiques afin de prévenir les infections avant qu elles ne s installent. Certains médicaments (les facteurs de croissance) peuvent également stimuler la production de globules blancs par l organisme. Si votre taux de plaquettes tombe très bas, une transfusion peut permettre de le faire remonter. À retenir Reconnaissez honnêtement vos problèmes de santé ; les décrire de la façon la plus précise possible vous permettra de bénéficier du meilleur traitement Agir tôt peut permettre de réduire le nombre et la gravité des complications associées au myélome Les bisphosphonates sont un traitement efficace de la maladie osseuse ; pris tôt, ils peuvent freiner les problèmes osseux Buvez beaucoup d eau pour prévenir les problèmes rénaux Si vous achetez des analgésiques, expliquez à votre pharmacien qu il vous faut éviter les anti-inflammatoires non-stéroïdiens Avertissez aussitôt votre médecin ou votre infirmière si vous pensez avoir une infection Traitement d entretien Le traitement d entretien vise à prolonger la durée de réponse au traitement (rémission ou plateau). Il peut s agir d interféron ou de stéroïdes comme la dexaméthasone. Toutefois, ces traitements ne fonctionnent pas avec tous les patients et leurs bénéfices doivent toujours être mis en regard d éventuels effets secondaires. Dans le cas de l interféron comme de la dexaméthasone, ceux-ci peuvent être importants. Récemment, la thalidomide a fait l objet d un emploi en tant que traitement d entretien et jusqu ici, les résultats obtenus ont été très encourageants. Certaines études cliniques en cours s intéressent à une utilisation possible d autres nouveaux traitements comme le Velcade et certains types de vaccins en tant que traitements d entretien. Traitement du myélome résistant ou en rechute Si votre myélome réapparaît, on parle de rechute. Ce moment peut être très douloureux et très décevant pour les patients et leurs proches. En parler avec votre médecin, vos proches ou avec un autre patient peut vous aider. Des organisations dont vous trouverez la liste en fin de guide, sont également de bonnes sources d information pour faire face à ce moment. Si votre myélome réapparaît, vous devrez, avec votre médecin, réfléchir au traitement qui permettra de reprendre le contrôle sur votre maladie. Il est possible que vous ayez déjà abordé la question de la rechute lorsque vous aviez établi votre plan de traitement initial. Malgré cela, dans la mesure ou les risques et les avantages des différents traitements sont moins évidents chez les patients subissant une rechute, nombreux sont les praticiens qui souhaitent revoir avec le patient les possibilités qui s offrent à lui : vous avez en effet pu changer d idée et les caractéristiques de la maladie peuvent ellesmêmes avoir évolué. Chez certains patients, le même traitement peut être répété avec succès, notamment si la réponse initiale a été bonne. Chez d autres, il arrive que la maladie ne réponde plus au traitement initial : on dit 32 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 33

19 alors qu elle est résistante ou réfractaire. Si votre myélome est résistant ou réfractaire au traitement chimiothérapique initial, il vous reste de nombreuses possibilités à considérer. Notamment : un autre type de chimiothérapie recevoir un traitement à haute dose et une greffe de cellules souches traitement à la thalidomide traitement au Velcade traitement stéroïdien à haute dose un traitement expérimental (ex : Revlimid) Essayer un autre type de chimiothérapie Si vous êtes réfractaire à une chimiothérapie alkylante comme le melphalan, il se peut que vous répondiez au régime de type VAD. Inversement, si vous êtes assez jeune et que vous n avez pas répondu au VAD en tant que traitement initial, avant de tenter une thérapie à haute dose et une greffe de cellules souches, il est tout de même possible que vous répondiez au melphalan à haute dose et que vous puissiez bénéficier d une transplantation. La thalidomide seule, en combinaison avec de la dexaméthasone ou encore avec de la dexaméthasone et du cyclophosphamide est de plus en plus utilisée pour les myélomes réfractaires ou en rechute. Des combinaisons plus intensives telles qu ESHAP ou DT-PACE peuvent être considérées chez des patients assez jeunes, de sorte qu un traitement à haute dose et une greffe de cellules souches restent envisageables. Traitement à haute dose et greffe de cellules souches Un traitement à haute dose et une greffe des cellules souches peuvent être envisagés chez des patients qui n ont pas déjà bénéficié d une transplantation. Chez les patients choisis, une seconde greffe peut également être une stratégie efficace, particulièrement si la réponse initiale est bonne. Thalidomide La thalidomide, dont l efficacité dans le traitement des patients atteints de myélome a pu être montré vers la fin des années 1990, peut être proposée à des patients en rechute dont la maladie reste réfractaire ou résistante malgré le recours à différentes approches thérapeutiques standards (chimiothérapie conventionnelle, traitement à haute dose et greffe de cellules souches). La thalidomide est administrée sous forme de comprimés et demande généralement une prise quotidienne. Elle peut contrôler la maladie, réduire l étendue du myélome et ainsi réduire les symptômes ; elle permet souvent d atteindre un plateau ou même d obtenir une rémission. Velcade L introduction du Velcade représente un progrès majeur dans le traitement du myélome car il est le premier type de médicament anticancéreux dont le mode d action est différent de celui de la chimiothérapie et de la thalidomide. Une cure est généralement composée de huit cycles maximum espacés d une semaine, chaque cycle incluant deux administrations par voie intraveineuse par semaine pendant deux semaines. S ils n ont généralement pas besoin d être hospitalisés, les patients doivent se rendre régulièrement à l hôpital pendant plusieurs semaines pour y recevoir leur traitement. Le Velcade et la thalidomide commencent à être reconnus comme des traitements courants et sous peu, ils seront utilisés à tous les stades de la maladie, y compris en tant que traitement initial. Revlimid Il a récemment été montré que le Revlimid, un dérivé de la thalidomide, induisait une réponse chez des patients dont la maladie est réfractaire ou en rechute ; d autre part, l ajout de dexaméthasone semble provoquer une réponse supplémentaire chez certains patients qui n ont pas répondu au Revlamid seul. 34 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 35

20 Stéroïdes Un traitement stéroïdien à haute dose associé à de la dexaméthasone peut contrôler efficacement le myélome chez des patients qui ne peuvent subir une chimiothérapie en raison de leur état de santé général, ou chez des patients qui ont subi plusieurs rechutes suite à une chimiothérapie. Comment savoir si mon traitement a fonctionné? Comme nous l avons vu plus haut, l objectif du traitement est de contrôler la maladie et ses effets sur l organisme. Afin de savoir comment un patient répond au traitement, plusieurs analyses sont effectuées à intervalles réguliers. Celles-ci peuvent varier selon le patient. En général toutefois, elles comprennent des analyses de sang et d urine, un ou deux aspirats de moelle osseuse par an et occasionnellement, une radiographie ou un scanner. Les signes qu un traitement est une réussite sont une chute du taux de paraprotéine, une diminution des douleurs osseuses, une amélioration de l anémie ainsi qu une réduction du nombre de plasmocytes dans la moelle osseuse. Toutefois, l un des meilleurs indices de la réponse au traitement reste l amélioration de l état de santé général du patient. La réponse de la maladie peut être mesurée. Les classifications en usage sont exposées dans les tableaux 2a et 2b des pages 37 Mesure de la réponse au traitement. Encore une fois, il est important de noter que la durée de la réponse est aussi importante que son intensité. Tableau 2 Mesure de la réponse au traitement Tableau 2a Catégories de réponse EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation, Groupe européen pour la transfusion sanguine et la greffe de moelle osseuse), 2001 Issue du traitement Réponse complète (RC) Très bonne réponse partielle (TBRP) Définition Pas de paraprotéine détectable dans le sang et taux normal de plasmocytes dans la moelle osseuse ou absence de cellules myélomateuses dans la moelle osseuse Diminution de la paraprotéine supérieure à 90 % depuis le début du traitement Réponse partielle (RP) Diminution de la paraprotéine supérieure à 50 % Réponse minimale (RM) Diminution de la paraprotéine située entre 25 et 50 % Maladie stable (MS) Diminution de la paraprotéine inférieure à 25 % (mais pas d augmentation) Maladie progressive (MP) Augmentation de la paraprotéine supérieure à 25 % ou détection de nouvelles anomalies osseuses Tableau 2b Critères de réponses uniformes IMWG (International Myeloma Working Group, Groupe de travail international sur le myélome), 2006 Issue du traitement Réponse complète rigoureuse Réponse complète (RC) Très bonne rémission partielle (TBRP) Réponse partielle (RP) Maladie stable (MS) Définition RC comme défini ci-dessous plus rapport des chaînes légères libres normales et absence de cellules clonales dans la moelle osseuse 5 % de plasmocytes dans la moelle osseuse, pas de paraprotéine détectable ¹ 90 % de diminution de la paraprotéine dans le sang et dans l urine ¹ 50 % de diminution de la paraprotéine dans le sang et ¹ 90% de diminution de la paraprotéine des urines de 24h Critères de la RC, TBRP ou RP non remplis ou maladie progressive 36 Myélome Multiple Guide essentiel pour les patients, leurs familles et leurs amis 37

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