LE MÉMO de vos GARANTIEs OPTIONNELLEs

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1 LE MÉMO de vos GARANTIEs OPTIONNELLEs le capital DÉPENDANCE Le détail des garanties souscrites est rappelé dans les Conditions particulières de votre contrat. Cette garantie est assurée par AUXIA. Objet : garantir le versement d un capital forfaitaire en cas de dépendance reconnue totale (GIR 1 et GIR 2) ou partielle (GIR 3) du souscripteur. Le montant du capital dépendance À la souscription, vous choisissez le montant du capital selon les formules proposées dans la proposition d assurance. Le capital ne peut être versé qu une seule fois pendant toute la durée de vie du contrat. éco Standard Max ÉVALUATION DU NIVEAU DE DÉPENDANCE ** GIR 1,2 ou 3 Jusqu à 76 ans (*) À partir de 76 ans (*) Jusqu à 76 ans (*) À partir de 76 ans (*) Jusqu à 76 ans (*) À partir de 76 ans (*) (*) À la date anniversaire du contrat dans l année du 76 ème anniversaire par différence de millésime. (**) L évaluation de l état de dépendance est réalisée sur la base de l état de santé au jour de la déclaration du sinistre à l assureur. L évaluation du montant de la rente à verser est déterminée en fonction de l âge de l assuré à la date de la consolidation de la dépendance définie par le Médecin Conseil. Délai de carence Les garanties indemnisables au titre du présent contrat sont acquises : immédiatement à compter de la prise d effet de l adhésion pour les cas d accidents. après un délai de carence de 3 ans, qui débute à la prise d effet de l adhésion, pour toute dépendance consécutive à une maladie neurologique ou psychique médicalement constatée. après un délai de carence d un an, qui débute à la prise d effet de l adhésion, pour toute dépendance consécutive à une cause autre que celles citées ci-avant. Tout état de dépendance qui débute pendant le délai de carence ne donnera lieu à aucune indemnisation. La garantie dépendance prend alors fin de plein droit, les cotisations payées afférentes à la garantie dépendance payées seront intégralement restituées. En revanche, si l origine de la maladie a lieu pendant le délai de carence avec une reconnaissance de la dépendance postérieure au délai de carence, la garantie dépendance s applique. Au-delà du délai de carence, la dépendance est couverte au titre du contrat quelle qu en soit sa cause, sous réserve des causes d exclusions permanentes énoncées ci-après. Maintien partiel de la garantie rente dépendance En cas d arrêt du paiement des cotisations, vous pourrez bénéficier d un maintien partiel des garanties si au moins 8 années pleines de cotisations ont été versées à la date d arrêt du paiement. Ce maintien partiel de la garantie s applique uniquement à la garantie en dépendance totale (GIR 1 et GIR 2). Le niveau de la nouvelle garantie sera obtenu en multipliant le montant de la garantie précédemment assurée par un coefficient de maintien, déterminé lors du passage en dépendance au titre du contrat. Le maintien partiel de la garantie présente un caractère définitif.

2 2 Versement du capital Si l assuré est toujours en vie et en état de dépendance au titre du contrat, les prestations sont versées à l expiration d un délai de franchise de 90 jours à compter de la date de reconnaissance de la dépendance par l assureur, cette date ne pouvant pas être antérieure à la date de réception par l assureur du formulaire «Déclaration d état de dépendance». Franchise Période continue qui court à compter de la date de réception par l assureur du formulaire «Déclaration d état de dépendance» et pendant laquelle l assuré ne perçoit pas de prestations. EXCLUSIONS Ne sont pas garantis, les situations de dépendance suites et conséquences : du fait d un accident ou une maladie dont la première constatation est antérieure à la prise d effet de la souscription. Toutefois, les conséquences d accidents ou de maladies constatées avant la souscription et déclarés à cette occasion ne sont pas exclues, sauf mentions contraires sur les Conditions particulières ; du fait intentionnel de l assuré provoquant une dépendance ; directement ou indirectement du fait de guerres civiles ou étrangères ; directement ou indirectement d explosion, de dégagement de chaleur, d irradiation lorsque ceux-ci proviennent de la transmutation des noyaux d atomes ; de la pratique de sports aériens, automobiles ou motocyclistes ; de la pratique de sports à titre professionnel (entraînements et compétitions) ; des conséquences de la participation en tant que concurrent ou passager à des démonstrations, défis, paris, courses, essais préparatoires, raids, acrobaties, exhibitions, tentatives de record ; d accidents d aviation, si l appareil n est pas muni d un certificat valable de navigabilité et/ou n est pas conduit par un pilote possédant un brevet valable pour l appareil utilisé et une licence non périmée ; d actes de terrorisme ou de sabotage, d émeutes ou mouvements populaires, de rixes (sauf en cas de légitime défense), de crimes et de délits, lorsque l assuré y a pris une part active ; de l usage de drogues, stupéfiants, produits médicamenteux ou tranquillisants à dose non prescrite par une autorité médicale ; des démences, des troubles d origine neuropsychiques et psychiatriques qui relèvent d un score GIR supérieur ou égal à 3 ou d un score MMSE supérieur ou égal à 15 ; d une altération de l état de santé liée à l alcool, reconnue médicalement ; d un acte effectué sous l emprise de l ivresse alors que l assuré présente un taux d alcoolémie supérieur à la limite fixée par le Code de la route.

3 Dispositions générales Assistance n de contrat Les services assistance dépendance sont assurés par AUXIA Assistance. OBJET de L assistance autonomie L assistance autonomie met à la disposition de l assuré, un ensemble de services choisis pour l accompagner dès sa souscription au contrat et tout au long de la vie de sa souscription. DÉFINITIONS Assuré Le souscripteur du contrat Ma Prévoyance Évolutive. L entourage de l assuré bénéficie de certains services d assistance et peut se substituer à l assuré pour demander la mise en oeuvre des services qui lui sont destinés. Aide ménagère La mission de l aide ménagère concerne la réalisation de petits travaux ménagers quotidiens (repassage, ménage, préparation des repas, etc.) au domicile du souscripteur. Chaque intervention de l aide ménagère dure au minimum 2 heures (temps de trajet aller/retour jusqu au domicile du souscripteur inclus). Les prestations de l aide ménagère sont délivrées entre 8h et 20h du lundi au vendredi hors jours fériés. Aidant Personne proche de l assuré qui vient en aide au souscripteur reconnu en état de dépendance, pour les activités de la vie de tous les jours. L aide fournie peut être permanente ou non, au domicile du souscripteur ou au domicile de l aidant. L aidant exerce son activité à titre bénévole sans aucune contrepartie directe ou indirecte ni gratification. Animaux de compagnie Animaux familiers (chiens ou chats uniquement) vivant habituellement au domicile de l assuré et à sa charge. Les chiens de 1 re et 2 e catégorie (chiens d attaque / chiens de garde et de défense) mentionnés dans l arrêté du 27/04/99 pris en application de l article L du Code rural sont exclus. Dépendance Dépendance Totale : est reconnu en état de dépendance totale, l assuré dont l état de santé est consolidé sans possibilité d amélioration et qui est classé par l assureur dans les Groupes Iso-Ressources 1 ou 2 de la grille AGGIR. Dépendance Partielle : est reconnu en état de dépendance partielle, l assuré dont l état de santé est consolidé sans possibilité d amélioration et qui est classé par l assureur dans le Groupe Iso-Ressources 3 de la grille AGGIR. Ces définitions pourront être revues si cette grille venait à être modifiée, notamment dans le cadre d une décision législative ou règlementaire. GIR 1 : personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil et dont les fonctions intellectuelles sont gravement altérées, qui nécessitent une présence indispensable et continue d intervenants. Dans ce groupe se trouvent les personnes en fin de vie. GIR 2 : personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions intellectuelles ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ; Personnes âgées dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités à se déplacer (souvent dénommées les «déments déambulants»). GIR 3 : personnes âgées ayant conservé leurs fonctions intellectuelles, partiellement leur capacité à se déplacer mais qui nécessitent plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. De plus, la majorité d entre elles n assurent pas seules l hygiène de l élimination tant anale qu urinaire. Domicile Lieu de résidence principale de l assuré en France métropolitaine et principauté de Monaco Maladie Toute altération de l état de santé, médicalement constatée. Hospitalisation imprévue Tout séjour dans un établissement de soins privé ou public ou toute hospitalisation à domicile, consécutifs à un accident ou une maladie soudaine, prescrit en urgence par un médecin, à l exclusion des hospitalisations de jour et des hospitalisations planifiées. L assisteur se réserve le droit de demander tout document confirmant l hospitalisation avant de mettre en oeuvre les services d assistance. 3

4 4 Immobilisation imprévue Toute incapacité physique à se déplacer survenant inopinément et consécutive à un accident ou à une maladie soudaine, constatée par un médecin et nécessitant le repos au domicile prescrit par un médecin. L assisteur se réserve le droit de demander tout document (certificat médical ou arrêt de travail) confirmant l immobilisation au domicile avant de mettre en oeuvre les prestations d assistance. Transport Les transports organisés dans le cadre de cette convention s effectuent par train ou par avion en tarif économique. Certains transports pourront se faire en ambulance ou véhicule sanitaire léger selon certaines garanties et sous réserve de prescription médicale. Territorialité Le bénéfice des prestations de la présente convention est ouvert uniquement pour les événements survenus en France métropolitaine et principauté de Monaco. En cas d urgence le premier réflexe doit être l appel aux services de secours publics (le 15 ou le 112 pour joindre le SAMU ; le 17 pour joindre les services de la police ; le 18 pour joindre les pompiers) ou au médecin traitant. L assisteur peut, en dernier lieu, conseiller le bénéficiaire quant à la nature des intervenants qu il convient d appeler. Les services d assistance d AUXIA Assistance ne se substituent pas aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. A - Dès la souscription L assisteur met à la disposition de l assuré les services ci-après : 1 Information et prévention Sur simple appel téléphonique, du lundi au samedi de 8h à 20h hors jours fériés. L assisteur communique à l assuré, par téléphone uniquement, les renseignements dont il a besoin dans les domaines ci-après : 1.1 Informations ressources sociales Ouverture des droits (remboursements de frais médicaux, indemnités journalières, rentes et pension d invalidité), démarches auprès de l employeur, des caisses d allocations familiales, de l aide sociale, de l aide aux handicapés. 1.2 Informations documentaires à caractère médical dès les premiers signes de perte d autonomie Hors urgence médicale et en l absence du médecin traitant, des informations médicales peuvent être fournies par téléphone par les médecins de l assisteur. Ces conseils ne pourront cependant être considérés comme des consultations médicales. 1.3 Prévention vieillissement Sur simple appel téléphonique auprès des services de l assisteur, l assuré peut obtenir des informations sur le bien-être et le bien-vieillir, les bonnes pratiques alimentaires ou sanitaires, les pathologies liées à l âge, les modalités de dépistage pour chaque pathologie, ainsi que les moyens de prévention. Ces conseils ne pourront cependant être considérés comme des consultations médicales. 1.4 Info canicule L assisteur met à la disposition de l assuré et de ses proches un service téléphonique d informations et de conseils utiles pour vivre un été en toute sérénité : informations sur les réactions physiologiques à la chaleur ; identification des personnes à risque ; moyens de protection contre la chaleur ; présentation des pathologies liées à la chaleur. 1.5 Vie pratique Santé Informations médicales de la vie courante (les vaccins, les médicaments, la prévention ), préliminaires à un voyage (risques sanitaires et prévention, vaccinations ), sur les maladies liées au vieillissement, les problèmes d alcool, de tabagisme et de poids, les associations de malades (diabétiques, paralysés...) Diététique Des conseils sur le bon équilibre alimentaire, les compléments alimentaires, l alimentation biologique, les régimes en fonction des âges Informations sur la protection sociale Les pensions de réversion, les droits du conjoint survivant, veuvage, aides sociales. 1.6 Informations sur la situation de dépendance Faire face : les conséquences de la dépendance sur la vie quotidienne, l aménagement du domicile ;

5 Savoir à qui s adresser : les assistantes sociales, les organismes compétents (CAF, CCAS, Caisse de retraite, CODERPA ) ; Trouver les aides : les prestations dépendance, les aides légales, l APA ; Connaître les démarches pour trouver un établissement ; Connaître les conséquences juridiques : obligation alimentaire, les incapacités, transmission du patrimoine, tutelle et curatelle ; être informé sur les loisirs adaptés au handicap. 1.7 Programme de prévention L assuré peut demander à faire un bilan téléphonique personnalisé de prévention du vieillissement. En fonction des pathologies, de la situation personnelle et des attentes de l assuré, ce bilan met à disposition toutes les informations nécessaires en matière de bien-être et de bien-vieillir. L assisteur évalue, dans la mesure du possible, par téléphone les risques de santé et fournit des informations sur les moyens de prévention et de dépistage. Ces conseils ne pourront cependant être considérés comme des consultations médicales. 1.8 L aidant L aidant bénéficie de l ensemble des prestations citées ci-dessus. En complément : Assistance psychologique par téléphone à la demande de l aidant, l assisteur organise et prend en charge une assistance psychologique par téléphone (sur rendez-vous) avec un psychologue clinicien dans la limite de 3 entretiens de 30 minutes par année civile Informations médicales spécialisées L assisteur communique à l aidant, par téléphone uniquement, les renseignements dont il a besoin dans les domaines ci-après : informations médicales relatives à la perte d autonomie et au grand âge, hygiène de vie, aménagement de l habitat, informations, prévention des maladies graves, techniques nouvelles, examens médicaux, médicaments Aide ménagère L assisteur met une aide ménagère à la disposition de l aidant dans le cadre des garanties immobilisation ou hospitalisation définie à l article 2. L assisteur prend en charge le coût de cette garantie dans la limite de 12 heures, réparties sur une période maximum de 3 semaines à compter de la demande de mise en oeuvre du service Formation à domicile Sur demande de l aidant, un professionnel qualifié intervient à domicile afin de lui expliquer les besoins de la personne reconnue en état de dépendance (hygiène, déplacements, alimentation ) et lui montrer comment adapter ses gestes et son comportement. Cette prestation se déroule sur une durée maximum de 4 heures (2 fois 2 heures) et sous réserve des disponibilités locales Recherche d une solution de répit d urgence En cas de besoin de répit d urgence de l aidant, l assisteur met à sa disposition un service d aide à la recherche de centre d accueil temporaires tels que, les centres de court séjour, les centres d accueil de jour. Après sélection du centre, l assisteur organise le transport du proche dépendant vers l établissement choisi. L assisteur ne prend pas en charge le coût de la prestation Recherche d une solution de répit programmée En cas de besoin de répit programmé de l aidant, l assisteur met à sa disposition un service d aide à la recherche de centres spécialisés tels que : les EPHAD, les maisons de retraite, les maisons de repos, les maisons de repos et de soins, les résidences service, les centres de soins, les centres spécialisés Alzheimer, L assisteur communique à l aidant la liste des 3 établissements susceptibles de répondre au mieux à ses exigences, et fournit toute information nécessaire concernant les prix, les délais d attente, la disponibilité de places, la distance au domicile, les spécificités de l établissement Garde-malade L assisteur organise la garde de l assuré dépendant à son domicile par un personnel qualifié en cas d hospitalisation de l aidant, dans la limite des disponibilités locales. Le coût de la prestation de garde malade reste à la charge de l assuré. 1.9 Les derniers jours de la vie L assisteur communique à l assuré et à l aidant, par téléphone uniquement, les renseignements dont il 5

6 6 a besoin dans les domaines ci-après : comment se préparer au décès, les droits et libertés de chacun (dons d organes, procuration sur les divers comptes bancaires), les soins palliatifs et les hôpitaux qui les pratiquent. 2 Maladie ou accident à domicile 2.1 Admission à l hôpital Recherche et réservation d une place dans un milieu hospitalier Hors urgence médicale, sur demande de l assuré et sur prescription médicale, l assisteur recherche et réserve pour le compte de l assuré, dans la mesure des disponibilités et dans les meilleurs délais, une place dans tout service hospitalier dans des établissements privés ou publics situés dans un rayon de 100 km autour du domicile de l assuré Transport à l hôpital et retour au domicile En complément du service de réservation ci-dessus et dans un rayon de 100 km autour du domicile de l assuré, l assisteur recherche et prend en charge, dans la mesure des disponibilités et dans les meilleurs délais, une solution de transport par ambulance ou véhicule sanitaire léger pour l assuré, entre son domicile et l établissement de soins pour lequel une réservation a été effectuée. Lorsque son état de santé le permet, l assisteur organise et prend également en charge le retour au domicile par l un de ces moyens Information à la famille Si l assuré est dans l impossibilité matérielle de transmettre un message urgent et s il en fait la demande, l assisteur se charge de transmettre gratuitement, par les moyens les plus rapides, les messages ou nouvelles émanant de l assuré vers les membres de sa famille, ses proches ou son employeur. L assisteur peut également servir d intermédiaire en sens inverse. Les messages restent sous la responsabilité de leurs auteurs qui doivent pouvoir être identifiés et n engagent qu eux, l assisteur ne jouant que le rôle d intermédiaire pour leur transmission. 2.2 En cas d hospitalisation imprévue d au moins 2 jours Présence d un proche au chevet de l assuré En cas d hospitalisation imprévue d une durée supérieure à 2 jours consécutifs dans la limite de 3 fois par an, l assisteur organise et prend en charge le déplacement aller/retour (billet de train ou d avion, classe économique) d un proche résidant en France métropolitaine, au chevet de l assuré Aide ménagère à domicile Dans la limite de 3 fois par an, l assisteur met une aide ménagère à la disposition de l assuré et prend en charge le coût de ce service dans la limite de 15 heures, réparties sur une période maximum de 3 semaines à compter de l hospitalisation imprévue Garde des animaux de compagnie L assisteur organise et prend en charge le transport et/ou l hébergement des animaux vivant au domicile de l assuré, dans la limite de 230 TTC soit en hébergement spécialisé, soit chez un proche. Au-delà du plafond de prise en charge le coût du transport et de l hébergement est payé par l assuré. Services proposés uniquement pour les chiens et chats à jour de vaccination et identifiés (puçage, tatouage). à cet effet, il pourra être demandé le passeport européen et le carnet de santé * de l animal. * Le passeport européen et le carnet de santé : le passeport européen est un document officiel délivré par un vétérinaire contenant toutes les informations d identification et de vaccination de votre animal. Le carnet de santé est délivré par le vétérinaire et comprend notamment les informations suivantes : le nom de l animal, sa date de naissance, sa race, le numéro de tatouage et les signes particuliers du chien. 2.3 En cas d immobilisation imprévue au domicile d au moins 5 jours Le déplacement d un proche au chevet de l assuré En cas d immobilisation imprévue de plus de 5 jours consécutifs et dans la limite de 3 fois par an, l assisteur organise et prend en charge le déplacement aller/retour (billet de train ou d avion, classe économique) d un proche résidant en France métropolitaine au chevet de l assuré Garde des animaux de compagnie L assisteur organise et prend en charge le transport et/ou l hébergement des animaux vivant au domicile de l assuré, dans la limite d un coût total de 230 TTC, soit en hébergement spécialisé, soit chez un proche. Au-delà du plafond de prise en charge, le coût du transport et de l hébergement est payé par l assuré.

7 Services proposés uniquement pour les chiens et chats à jour de vaccination et identifiés (puçage, tatouage). À cet effet, il pourra être demandé, le passeport européen et le carnet de santé * de l animal. * Le Passeport européen et le carnet de santé : le Passeport européen est un document officiel délivré par un vétérinaire contenant toutes les informations d identification et de vaccination de votre animal. Le carnet de santé est délivré par le vétérinaire et comprend notamment les informations suivantes : le nom de l animal, sa date de naissance, sa race, le numéro de tatouage et les signes particuliers du chien Livraison des médicaments L assisteur organise et prend en charge la recherche et l acheminement des médicaments prescrits par le médecin traitant dans les 24 heures qui ont suivi le début de l immobilisation à domicile. Le coût des médicaments reste à la charge de l assuré. L assisteur n est pas responsable de la prescription médicale fournie et ne délivre pas d avis sur cette prescription. Le service est délivré dans la limite d un rayon de 30 km entre votre domicile et la pharmacie la plus proche Téléassistance ponctuelle pour l ascendant de l assuré en cas d hospitalisation imprévue d au moins 5 jours. Pendant la convalescence de l assuré, l assisteur prend en charge pendant une période de 3 mois un service de téléassistance (sous réserve des disponibilités locales). La téléassistance est un service de plateforme téléphonique associé à un appareil de télécommunication spécial qui permet à l assuré de lancer une alerte de n importe quel endroit de son habitation, 24h/24, simplement en actionnant une télécommande qu il porte. À réception du message d alerte, un opérateur du service d écoute entre en liaison vocale avec l abonné et dialogue avec lui pour analyser sa situation, le rassurer et, en cas de problème, pour contacter ses proches, son médecin, les pompiers, la police, un réparateur, etc., selon une liste prédéfinie par l assuré. La mise en place de la téléassistance est réalisée par une société partenaire de l assisteur avec laquelle l assuré devra conclure un contrat de service. Un dépôt de garantie pourra être demandé par la société partenaire préalablement à la mise en place de la téléassistance. Au-delà de la période de prise en charge de 3 mois, l assuré peut demander à prolonger l intervention. Celleci peut se faire à des conditions d abonnement et de tarif préférentiels que l assisteur présentera à l assuré s il le souhaite. B - Dès les premiers signes de perte d autonomie UNIQUEMENT lorsque l assuré est reconnu dépendant (au minimum GIR 3) 1 Information en ressources sociales Sur simple appel téléphonique, l assisteur informe et guide l assuré sur les démarches à accomplir en vue d un maintien à domicile (les organismes, les aides financières). 2 Bilan de vie Sur simple appel téléphonique auprès des services de l assisteur, l assuré ou son proche aidant peut demander à faire un bilan de vie portant sur l environnement de l assuré : son mode de vie, son alimentation, son habitat, son contexte affectif À l issue du bilan, l assisteur présente par téléphone à l assuré ou son proche aidant les résultats de l évaluation du contexte et de ses ressources afin de lui permettre de rester le plus longtemps possible à son domicile. Le bilan de vie ne fait pas l objet d une confirmation écrite. 3 Audit de l habitat Lorsque le bilan de vie fait apparaître que des aménagements de l habitat sont nécessaires, l assisteur organise et finance au domicile de l assuré la visite d un ergothérapeute chargé d évaluer les aménagements nécessaires dans l habitat pour permettre le maintien de l assuré à son domicile compte tenu de son état de santé. À l issue de ce diagnostic, l assisteur fournit des devis pour la réalisation des travaux à effectuer. L assuré n est pas engagé par ces devis et reste libre de faire appel à tout professionnel de son choix. L assisteur ne prend pas en charge les coûts des travaux, et n est pas responsable du suivi et de la qualité des travaux réalisés. 7

8 8 C - SI L ASSURÉ PEUT ÊTRE MAINTENU À DOMICILE UNIQUEMENT lorsque l assuré est reconnu dépendant (GIR 3) 1 Plan d aide L assisteur accompagne l assuré ou sa famille dans l élaboration d un plan d aide. Celui-ci est constitué dans l objectif d aider l assuré à rester à son domicile si son état de santé le permet. Ce plan expose pour chaque prestation nécessaire les différents coûts envisageables et les formules de financement auxquelles l assuré ou sa famille peuvent recourir. Il peut être élaboré conjointement avec l assistante sociale du domicile de l assuré. Au terme de l entretien téléphonique, un plan d aide reprenant l ensemble des prestations retenues avec leurs coûts est adressé à l assuré pour acceptation. 2 Assistance à l aménagement du domicile Sur la base du plan d aide élaboré avec l assuré ou la famille, l assisteur peut rechercher et organiser les interventions des prestataires prévus. L assuré ou la famille restent libre du choix du prestataire et contracte directement et librement avec chaque prestataire. L assisteur n est pas responsable du suivi et de la qualité des prestations réalisées. Le coût des prestations mises en oeuvre est à la charge de l assuré. 3 Services ponctuels à domicile Sur simple appel téléphonique, l assisteur organise les services ponctuels suivants : 3.1 Livraison de repas à domicile À la demande de l assuré, l assisteur organise la livraison de repas au domicile avec un délai minimum de mise en place de 3 jours ouvrés (service sous réserve des disponibilités locales et calendaires). La livraison et le repas sont à la charge de l assuré. 3.2 Accompagnement de l assuré dans ses déplacements L assisteur organise l accompagnement de l assuré dans ses déplacements par par une personne désignée par l assisteur, qui restera à ses côtés et l assistera, par exemple pour effectuer certains actes (banques, courrier, ). Le service de l accompagnateur et le coût des déplacements de l assuré comme de l accompagnateur sont à la charge de l assuré. 3.3 Livraison et mise à disposition du matériel médical La livraison et la mise à disposition du matériel médical sont organisées par l assisteur lorsque la demande a été prescrite par le médecin. La demande, formulée par téléphone, doit être confirmée par courrier ou télécopie. La recherche du matériel par AUXIA Assistance est gratuite mais la livraison et le matériel médical sont à la charge de l assuré. 3.4 Recherche d un médecin En cas d absence ou d indisponibilité du médecin traitant de l assuré, et dès lors que l événement ne relève pas de l urgence, l assisteur peut aider l assuré à rechercher un médecin. La consultation du médecin est à la charge de l assuré. 3.5 Recherche et envoi d une infirmière De la même façon, l assisteur peut, sur prescription médicale, aider l assuré à rechercher une infirmière au domicile de l assuré. Les coûts des services ponctuels à domicile sont à la charge de l assuré. Ces coûts sont communiqués lors de la demande de mise en oeuvre du service ponctuel. 4 Téléassistance à domicile pour l assuré L assisteur propose la fourniture et l installation d un service de téléassistance (sous réserve des disponibilités locales) sans prise en charge du dispositif. La téléassistance est un service de plateforme téléphonique associé à un appareil de télécommunication spécial qui permet à l assuré de lancer une alerte de n importe quel endroit de son habitation, 24h/24, simplement en actionnant une télécommande qu il porte. À réception du message d alerte, un opérateur du service d écoute entre en liaison vocale avec l assuré et dialogue avec lui pour analyser sa situation, le rassurer et, en cas de problème, pour contacter ses proches, son médecin, les pompiers, la police, un réparateur, etc. selon une liste prédéfinie par l assuré. La mise en place de la téléassistance est réalisée par une société partenaire de l assisteur avec laquelle l assuré

9 devra conclure un contrat de service. Un dépôt de garantie pourra être demandé par la société partenaire préalablement à la mise en place de la téléassistance. Les coûts de mise en place et abonnement sont à la charge de l assuré. D - SI L ASSURÉ NE PEUT ÊTRE MAINTENU À DOMICILE UNIQUEMENT lorsque l assuré est reconnu dépendant (GIR 1 ou 2) 1 Informations téléphoniques Sur simple appel téléphonique, du lundi au samedi de 8h à 20h hors jours fériés, l assisteur communique à l assuré ou son proche aidant, par téléphone uniquement, les renseignements dont il a besoin : les différents modes d accueil et leurs tarifs, les démarches à accomplir, le déménagement. 2 Assistance au déménagement Lorsque l état de santé de l assuré nécessite son changement de domicile en France métropolitaine, l assisteur met à sa disposition son service d informations téléphoniques pour le renseigner sur : les formalités et démarches administratives liées au changement de domicile (impôts, eau, électricité, Sécurité sociale ) ; les coordonnées des sociétés de déménagement proches de son ancien domicile ou de son futur domicile ; les coordonnées des prestataires de services les plus proches susceptibles de réaliser le nettoyage dans l ancien domicile en vue de l état des lieux. Le coût d intervention et de déplacement des prestataires reste à la charge de l assuré. 2 Assistance à l entrée en maison d accueil 2.1 Transfert de l assuré Lorsque l assuré doit être transféré dans une maison d accueil (dans la limite d un rayon de 100 km autour de son domicile) et qu il n est pas en mesure de s y rendre dans des conditions normales, il peut demander à l assisteur d organiser son transport en ambulance ou en taxi. L assisteur prend en charge le coût de ce transport dans la limite des frais réels restant à la charge de l assuré après tout remboursement éventuel des régimes et/ou organismes le garantissant pour des services de même nature. 2.2 Présence d un proche Lorsque l assuré est isolé, l assisteur organise et prend en charge le déplacement aller/retour (billet de train ou d avion, classe économique) d un proche domicilié en France métropolitaine pour accompagner l assuré lors de son entrée en maison d accueil. Le montant maximum de la prise en charge par l assisteur est plafonné à 92 TTC par an. Le surplus reste à la charge du proche concerné. Conditions générales d application 1 Validité des garanties Les garanties sont acquises dans les conditions fixées ci-après : Elles sont acquises pendant la durée de validité du contrat Ma Prévoyance Évolutive. Elles prennent effet à la date de prise d effet du contrat et cessent leurs effets de plein droit à la date de résiliation du contrat ou au décès de l assuré. L assisteur intervient 24h/24 à la suite d appels émanant de l assuré. L assistance comporte un ensemble de garanties qui trouvent à s appliquer au cours des multiples difficultés de santé que peut rencontrer l assuré dans sa vie quotidienne. Elle n a pas pour autant vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure familiale, ni l intervention des services d urgence. L application de ces garanties est appréciée par l assisteur, pour ce qui concerne leur durée et le montant de leur prise en charge, en fonction de la nature et de la gravité de l événement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionnés au patient et à son entourage. 2 Faits générateurs Les garanties décrites ci-dessus s appliquent, sauf pour les services accessibles dès la souscription, en cas d accident ou de maladie imprévue dont est victime l assuré, que cet événement se traduise par une hospitalisation ou par une immobilisation au domicile. 3 Pièces justificatives Dans le cadre de sa mission, l assisteur se réserve le droit de demander toute justification de l événement générant la mise en oeuvre des garanties (certificat médical, bulletin d hospitalisation, certificat de décès ) ou toute information ou pièce nécessaire à la réalisation du service. 9

10 10 IMPORTANT : l ensemble des pièces à caractère médical doit être transmis au Médecin Conseil de l assisteur sous pli cacheté à son attention. Le Médecin Conseil de l assisteur a toujours la possibilité de faire vérifier votre état de santé par le médecin de son choix et (ou) de faire pratiquer les examens médicaux et (ou) de demander les pièces complémentaires qu il jugera nécessaires. Vous devez laisser à ce médecin libre accès à votre dossier médical. 4 Mise en oeuvre des garanties Seules les garanties organisées par ou en accord avec l assisteur sont prises en charge. Déchéance des garanties Le non-respect par l assuré de ses obligations envers l assisteur en cours de contrat entraîne la déchéance de ses droits tels que prévus au présent protocole. 5 Conditions restrictives d application L assisteur ne sera tenu d intervenir dans les cas où l assuré aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur. En cas de déclaration mensongère de l assuré ou de non remboursement d une avance de frais, l assisteur réclamera s il y a lieu à l assuré le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement. Comportement abusif Lorsque le comportement d un assuré sera jugé abusif par l assisteur, les faits incriminés seront portés à la connaissance de l assisteur. L assisteur réclamera s il y a lieu le remboursement de tout ou partie des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence directe de ce comportement. Responsabilité L assisteur ne peut être tenu pour responsable d un quelconque dommage à caractère professionnel ou commercial, subi par un assuré à la suite d un événement ayant nécessité l intervention des services d assistance. L assisteur ne peut se substituer aux organismes locaux ou nationaux de secours d urgence ou de recherche, et ne prend pas en charge les frais engagés du fait de leur intervention sauf stipulation contractuelle contraire. Circonstances exceptionnelles L assisteur ne peut être tenue pour responsable des retards ou empêchements dans l exécution des garanties d assistance du présent protocole, en cas de grève, d émeute, de mouvements populaires, de représailles, de restriction à la libre circulation, de sabotage, de terrorisme, de guerre civile ou étrangère, de dégagement de chaleur, d irradiation ou d effet de souffle provenant de la fission ou de la fusion de l atome, de radioactivité ou de tout autre cas fortuit ou de force majeure. 6 Cadre juridique Loi Informatique et Libertés Dans le cadre du contrôle de la qualité des services rendus, les conversations téléphoniques avec l assuré, ses proches et les services de l assisteur pourront être enregistrées. Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu à leurs filiales et partenaires aux fins de vous informer de leur offre de produits et services. Conformément à la loi Informatique et Libertés n du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d un droit d accès, de rectification et, le cas échéant, de suppression de toute information vous concernant figurant dans nos fichiers, en vous adressant à : sgil@malakoffmederic.com ou à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés 21 rue Laffitte Paris Cedex 9. 7 Subrogation L assisteur est subrogé dans les droits et actions de toute personne physique ou morale, bénéficiaire de tout ou partie des garanties d assurance et / ou d assistance figurant au présent protocole, contre tout tiers responsable de l événement ayant déclenché son intervention à concurrence des frais engagés par elle en exécution du présent protocole. 8 Prescription Toute action dérivant du contrat est prescrite dans un délai de 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toute action sera irrecevable après l expiration de ce délai, sauf cas d interruption prévus aux articles L du Code des assurances et 2242 et suivants du Code civil : reconnaissance de droit par le débiteur, citation en justice, commandement ou saisie, désignation d expert, envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception.

11 9 Exclusions Outre les exclusions précisées dans le texte du présent protocole, sont exclus du champ d application du protocole : les dommages provoqués par la guerre étrangère ou civile, les émeutes et les mouvements populaires, un acte de terrorisme ou de sabotage ; les dommages provoqués intentionnellement par l assuré, ceux résultant de sa participation à un crime ou à un délit intentionnel ou conséquence de sa participation volontaire à une rixe, à un pari ou à un défi ; la conséquence de maladies ou accidents causés intentionnellement ou qui résultent d un suicide, d une tentative de suicide, ou d une mutilation volontaire ; les conséquences de l usage de drogues, stupéfiants ou produits médicamenteux non prescrits par un médecin ; les séjours en maison de rééducation, sauf en cas de rééducation fonctionnelle et motrice à la suite d un accident ou d une intervention chirurgicale ; les sinistres résultant de tremblements de terre, cataclysmes, ou catastrophes naturelles ; les sinistres résultant de l explosion d un engin ou partie d engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau de l atome ; les sinistres dus à des radiations ionisantes émises de façon soudaine et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des produits ou déchets radioactifs provenant de réacteurs et ayant contaminé les alentours de cette source d émission (que celle-ci soit fixe ou en déplacement) à tel point que dans un rayon de plus d un kilomètre, l intensité de rayonnement mesurée au sol vingt quatre heures après l émission, dépasse un roentgen par heure ; tout autre sinistre dû à des radiations ionisantes auxquelles les victimes seraient exposées, fût-ce par intermittence, en raison et au cours de leur activité professionnelle habituelle ; les frais n ayant pas fait l objet d un accord de prise en charge de nos services matérialisé par la communication d un numéro de dossier à l assuré. 11

12 Réf. : MPET_MEMO_CAPITAL_DEPENDANCE_AGLW MALAKOFF MÉDÉRIC SERVICES : Société de courtage d assurances - 3 esplanade de la Gare, Angers cedex 9 - SAS au capital de RCS Angers - N ORIAS : AUXIA : Entreprise régie par le Code des assurances - 29 rue Cardinet, Paris cedex 17 - SA au capital de RCS Paris AUXIA ASSISTANCE : Entreprise régie par le Code des assurances - 29 rue Cardinet, Paris cedex 17 - SA au capital de RCS Paris. Des organismes du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte Paris - malakoffmederic.com