Guide. des procédures. l instruction et l accompagnement RSA

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1 Guide des procédures l instruction et l accompagnement RSA

2 SOMMAIRE P 3 P 4 P 28 P 40 P 45 P 50 Préambule 1- Historique 2- Les principes du RSA 3- Les définitions du RSA Instruction 1- Le test d éligibilité 2- Le calcul du RSA 3- Les organismes instructeurs 4- Les numéros d identification 5- Les imprimés de demande RSA 6- Le recueil de données socioprofessionnelles 7- La déclaration trimestrielle de ressources (DTR) 8- La demande de RSA pour les travailleurs indépendants 9- La demande de RSA pour les étudiants et les personnes en formation non rémunérée (dérogatoire) Orientation et accompagnement 1- L accompagnement et les contrats 2- Les règles de l orientation 3- L utilisation des fiches d orientation 4- Le contrat d insertion sociale et pré-professionnelle 5- Le contrat d action personnalisée vers l emploi Réorientation et accompagnement 1- L accompagnement et les contrats 2- La réorientation 3- L utilisation des fiches de proposition de réorientation Que deviennent les droits connexes RMI? 1- Aide au logement 2- Taxe d habitation et redevance audiovisuelle 3- CMU et CMU-C Les instances 1- Les équipes pluridisciplinaires (locales et départementales) 2- Le comité départemental de validation des aides financières individuelles (AFI) P 58 Contacts 1 - Les correspondants du service insertion 2 - Les organismes payeurs (Caf et Msa) 3 - Les organismes référents

3 Préambule 1. Historique La loi est parue le 1 er décembre 2008 pour les 20 ans du RMI. Elle a pris effet au 1 er juin 2009 pour un paiement des bénéficiaires au 6 juillet Pour les contrats aidés, la date d entrée en vigueur est le 1 er janvier Les principes du RSA Les 5 grands principes du RSA sont : Fusion du RMI, de l API et des mesures d intéressement, Renforcer l accompagnement vers l emploi des publics allocataires, Permettre aux travailleurs pauvres de gagner plus d argent et inciter à la reprise d emploi, Rendre plus équitable les droits connexes (en les basant sur le revenu et non plus sur le statut RMI), Simplifier les contrats aidés. 3. Les définitions du RSA Le RSA de base ou RSA socle remplace l allocation RMI et API. Le RSA d activité ou RSA chapeau a été créé pour ceux qui travaillent mais considérés comme travailleurs pauvres, il complètera leur revenu. Ces 2 RSA sont payés par les CAF et MSA. Il n y a plus de limite dans le temps tant que le bénéficiaire est en dessous du seuil fixé par l État.

4 Instruction 1- Le test d éligibilité Pour accéder au test d éligibilité : Aller sur le site Sélectionner l espace «particuliers» Dans l arborescence de gauche, sélectionner la rubrique «Test RSA» A l issue du test, si un droit au RSA est estimé, possibilité de télécharger le formulaire de demande. Pourquoi un test d éligibilité? - Savoir si une personne est éligible au RSA en fonction de : ses ressources (revenus d activité, autres ressources, prestations familiales) son âge (supérieur à 25 ans ou enfant à venir ou à charge) sa situation professionnelle (en activité, sans activité ) sa situation familiale (en couple, isolé, séparé) son lieu de résidence - Lui communiquer le cas échéant un montant estimé - L orienter si nécessaire vers : le téléchargement de formulaire de demande de RSA ou un organisme instructeur : CAF/MSA, Département, CCAS conventionnés, Associations conventionnées : Abri de la Providence, CEFR, Abri des Cordeliers et Foyer des 4 saisons. - L informer éventuellement du non droit présumé

5 2- Le calcul du RSA RSA = Revenu Garanti (RG) - Ressources du foyer (RF) Montant forfaitaire (en fonction de la composition de la famille) Revenus d activité du foyer (moyenne des 3 derniers mois) % des revenus d activité (moyenne des 3 derniers mois) Prestations familiales (sans aide au logement) + Autres ressources + Forfait logement Barème montant forfaitaire en 2010 Nombre d enfants Personne isolée Couple Ex-API* 0 460,09 490,14 590, ,14 828,17 787, ,17 966,20 984,69 Par enfant en plus + 184, , ,94 *Personne isolée avec enfant depuis moins de 12 mois ou enceinte ou avec enfant de moins de 3 ans.

6 Forfait logement (idem RMI) 1 couple sans enfant 110,42 1 couple avec 1 enfant 136,65 1 couple avec 2 enfants 136,65 1 couple avec 3 enfants 136,65 1 couple avec 4 enfants et + 136,65 1 isolé sans enfant 55,21 1 isolé avec 1 enfant 110,42 1 isolé avec 2 enfants 136,65 1 isolé avec 3 enfants 136,65 1 isolé avec 4 enfants et + 136,65 Les revenus d activité du foyer (liste non exhaustive) Salaires (y compris ceux issus des Cirma/Contrat d avenir) ou CUI (contrat unique d insertion) Revenus ETI (Entreprises et travailleurs indépendants) Revenus des non-salariés agricoles Bourses d étude et de recherche (de nature imposable) Rémunérations de stage de formation professionnelle (y compris stage rémunéré par le Pôle Emploi) Indemnités de chômage partiel Indemnités journalières maternité, paternité ou adoption Indemnités journalières, arrêt de travail, maladie professionnelle pendant les 3 premiers mois Revenus professionnels à caractère exceptionnel (rappels de salaire, 13 ème mois ) Prestation de compensation du handicap adulte : si elle sert à rémunérer un aidant familial (= personne du foyer) Prestations familiales : Allocation de base Complément libre choix d activité (CLCA) et Complément optionnel libre choix d activité (COLCA) Allocation de soutien familial (ASF) Allocations familiales Allocation aux adultes handicapés (AAH) AAH complément de ressources (CR) Majoration pour la vie autonome (MVA) Autres ressources du foyer (liste non exhaustive) : Indemnités chômage (hors chômage partiel) Pensions, retraites, rentes Pensions alimentaires, prestations compensatoires Libéralités (prise en compte du montant déclaré sauf décision contraire du Président du Conseil général) Allocations mensuelles d aide à l enfance (Tiers digne de confiance) Prime forfaitaire d intéressement (Pfm) versée par le Pôle Emploi (à prendre en ressources trimestrielles) Revenus issus des biens immobiliers Biens immobiliers non loués (justifier de la taxe foncière) Capitaux (placés ou non) et/ou intérêts des capitaux

7 3- Les organismes instructeurs Les organismes instructeurs du RSA Public Tout ressortissant agricole Tout public qui travaille Tout public qui ne travaille pas Lieux d accueil MSA CAF Conseil général (Circonscription d action sociale et de santé) ou CCAS Toute personne se présentant à un des guichets cités sera accueillie, et verra son dossier instruit. 4- Les numéros d identification Lors d une demande de RSA papier, l instructeur doit noter la date de la demande ainsi que son numéro instructeur qui se compose de la façon suivante (en 9 éléments) : 049 (département) 1 lettre (Type organisme instructeur) 000 (code commune insee) 00 (numéro de circo). Les différents types d organismes sont : S pour la DSS G pour la MSA P pour Pôle Emploi C pour les CCAS A pour les associations conventionnées F pour la CAF I pour les internautes Lors d une demande de RSA informatique un numéro de demande est attribué automatiquement par la CAF. Le bénéficiaire du RSA conserve son numéro allocataire CAF ou MSA. CG 49 - DGA - DSS - Direction Insertion et Habitat - Service Insertion

8 5- Les imprimés de demande RSA Demande de RSA (Revenu de Solidarité Active) logo CG 18 X 34 maxi 13880*01 Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Madame Monsieur Votre nom de naissance : Votre nom d époux(se) : Vos prénoms : Votre date de naissance : Votre pays de naissance : Commune : Département : Votre nationalité : Française EEE* ou suisse Autre * Voir liste des pays en dernière page Votre date d entrée en France si vous résidiez à l étranger Votre Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) Madame Monsieur Son nom de naissance : Son nom d époux(se) : Ses prénoms : Sa date de naissance : Son pays de naissance : Commune : Département : Sa nationalité : Française EEE* ou suisse Autre * Voir liste des pays en dernière page Art. L du code de l action sociale et des familles Sa date d entrée en France si il(elle) résidait à l étranger Votre numéro de sécurité sociale : Son numéro de sécurité sociale : Etes-vous inscrit à la Caf/MSA de votre département de résidence? oui non Votre n allocataire : Etes-vous inscrit ou avez-vous été inscrit à un autre organisme? oui à la Caf MSA Autre dans le dépt non Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence? oui non Son n allocataire : Est-il(elle) inscrit ou a-t-il(elle) été inscrit à un autre organisme? oui à la Caf MSA Autre dans le dépt non Votre adresse complète N Rue : Complément d adresse : Code postal : Commune : Tél.* : domicile autre* (travail ou portable) Adresse électronique* : * La Caf/MSA pourra l utiliser pour vous contacter. Vous résidez à cette adresse depuis le : Si vous avez élu domicile auprès d un organisme (Centre Communal d Action Sociale, association, organisme agréé), précisez lequel : Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) a une adresse différente, précisez laquelle : N Rue : Complément d adresse : Code postal : Commune : Pays : _ Votre logement Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataire Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant...) Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et vous ne remboursez pas de prêt immobilier Vous êtes logé(e) gratuitement chez (parent, enfant, amis...) : Vous êtes dans un autre cas. Précisez lequel : Emplacement réservé Date de la demande N de demande Service instructeur N DRSA Page 1/5 IDX P V

9 2 Demande de RSA (Revenu de solidarité active) Votre situation familiale Vous vivez en couple Vous êtes mariés depuis le Vous êtes pacsés depuis le Vous vivez en couple sans être mariés et sans être pacsés depuis le Vous avez repris la vie commune depuis le Vous vivez seul(e) Vous êtes séparé(e) de fait* depuis le Vous êtes séparé(e) légalement depuis le Vous êtes divorcé(e) depuis le Vous êtes veuf(ve) depuis le Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le Vous avez toujours vécu seul(e) et vous êtes célibataire * Une séparation de fait, c est une séparation du couple sans intervention du juge Attendez-vous un enfant? oui Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant à votre foyer * scolarisé, apprenti, apprenti junior, salarié, en formation professionnelle, demandeur d emploi, en chômage indemnisé, sans activité, autre. Nom et prénom(s) Lien de parenté Date et lieu de naissance Nationalité N de Sécurité sociale Date d arrivée au foyer Situation* non Vos droits à pension alimentaire Vous êtes marié(e) et vous ne vivez plus avec votre conjoint(e) Avez-vous demandé une pension alimentaire pour vous-même?... oui non Vous avez un ou des enfants à charge et vous ne vivez pas avec son autre parent. Recevez-vous l allocation de soutien familial?... oui non. Avez-vous un jugement fixant la pension alimentaire?... oui non. Recevez-vous une pension alimentaire?... oui non. Avez-vous demandé une pension alimentaire?... oui non Si non, vous devez engager une action envers le(s) parent(s) pour obtenir la fixation ou le versement d une pension alimentaire pour chaque enfant concerné. Si vous souhaitez être dispensé(e) de cette démarche précisez le motif : Si vous êtes célibataire et vivez seul(e) sans enfant, le président du conseil général peut, dans certaines situations exceptionnelles, vous demander, sur le fondement des articles 203 et du code civil (obligation d entretien des parents vis-à-vis de leurs enfants) de faire valoir vos droits à pension alimentaire vis-à-vis de vos parents. Si tel était le cas, vous pourrez demander à être dispensé de ces démarches. Percevez-vous déjà une pension alimentaire?... oui non Si le président du conseil général vous a demandé de faire valoir ce droit et si vous souhaitez en être dispensé(e), précisez le motif :! Attention, la dispense n est pas accordée automatiquement : si nécessaire, expliquez les raisons de cette demande dans une lettre. Emplacement réservé Page 2/5 IDX P V

10 3 Demande de RSA (Revenu de solidarité active) Votre situation professionnelle actuelle Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Salarié(e)... depuis le depuis le Type de contrat... CDI CDD Intérim CDI CDD Intérim Si contrat aidé précisez s il s agit de... Cirma/Cav/Contrat unique d insertion Cirma/Cav/Contrat unique d insertion Autre (Cec, Cie, Cae, Cia Dom...) Autre (Cec, Cie, Cae, Cia Dom...) _ Apprenti... depuis le depuis le Travailleur(se) saisonnier(ère)... depuis le depuis le Stagiaire de la formation professionnelle... depuis le depuis le Etes-vous rémunéré(e)?... oui non oui non Si vous êtes dans l une de ces situations, indiquez le nom, adresse et n de téléphone de votre(vos) employeur(s) et/ou organisme de formation : Votre employeur cotise... à l Urssaf à la Msa (régime agricole à l Urssaf à la Msa (régime agricole N de Siret de l entreprise... Travailleur indépendant ou employeur, y compris exploitant agricole depuis le depuis le Indiquez où vous êtes affilié (Urssaf, Msa, Rsi) : Conjoint d un travailleur indépendant... depuis le depuis le Précisez si vous êtes conjoint collaborateur, salarié, associé... Indiquez où vous êtes affilié :... Gérant salarié... depuis le : depuis le : Indiquez où vous êtes affilié :... Etes-vous à la recherche d un emploi?... oui non oui non Etes-vous inscrit comme demandeur d emploi? oui non oui non Si oui, précisez... depuis le depuis le Etes-vous indemnisé(e)?... oui non oui non Si oui, précisez... depuis le depuis le Etudiant(e), élève... depuis le depuis le Retraité(e), pensionné(e) y compris reversion depuis le depuis le Avez-vous une pension du régime agricole? oui non oui non Situation particulière : depuis le depuis le (en congé maladie, maternité ou paternité,... en congé parental, sabbatique, sans solde, ou en disponibilité, en détention ou hospitalisé...) Précisez laquelle :... Sans activité professionnelle... depuis le depuis le Avez-vous cessé volontairement votre activité? oui non oui non Vous avez demandé une pension ou une allocation... depuis le depuis le Précisez laquelle :... (retraite, invalidité, reversion, rente accident du travail, allocation veuvage...) Emplacement réservé Page 3/5 IDX P V 10

11 4 Demande de RSA (Revenu de solidarité active) Vos revenus des 3 derniers mois Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les revenus perçus pour les mois de mars, avril et mai. N indiquez pas les prestations familiales versées par la Caf ou la MSA, la prime de retour à l emploi, l aide personnalisée de retour à l emploi. Indiquez toutes les ressources réellement reçues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez déclarer le montant de la pension alimentaire reçue en mars et le salaire net de février payé début mars). Attention, vos déclarations seront systématiquement vérifiées l année suivante auprès du service des impôts. Déclarez les revenus perçus à l étranger même non imposables en France. Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Revenus salariés nets perçus avant saisies ou retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cia Dom... Revenus de Cirma ou Cav, Cui... Revenus de stages de formation professionnelle Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre d heures de travail pour chaque mois... Revenus exceptionnels (primes, rappels de salaire, d indemnités de sécurité sociale...)... Revenus non salariés... Pensions alimentaires reçues... Précisez qui vous verse cette pension (parents, amis, ex-conjoint...)... Autres pensions, rentes, retraites imposables ou non... Indemnités de chômage (avant retenue, saisie) Indemnités de chômage partiel (avant retenue, saisie)... Allocation de veuvage... Indemnités journalières de maternité, paternité, adoption... Autres indemnités journalières de sécurité sociale... Aides et secours financiers réguliers... Précisez qui vous verse cette aide (parents, amis, ex-conjoint, associations...)... Autres revenus (location de biens immobiliers, revenus de capitaux placés, etc.)... Précisez le(s)quel(s) :... Déclarez le montant de l argent placé (plan d épargne logement...) ou de votre épargne disponible (comptes, livrets bancaires - ex : livret A...)... Vous êtes propriétaire d un terrain, d une maison ou d un logement qui n est pas loué, autre que votre résidence principale, (cochez la case)... Aucun revenu (pour chaque mois concerné cochez la case)... En cas de fin de perception, de manière certaine de l un des revenus déclarés et sans aucun revenu de remplacement précisez le(s)quel(s) et depuis quelle date :... Emplacement réservé 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois H H H H H H Page 4/5 IDX P V 11 CG 49 - DGA - DSS - Direction Insertion et Habitat - Service Insertion 11

12 5 Demande de RSA (Revenu de solidarité active) Enfant ou personne de moins de 25 ans Nom : Prénom : Enfant ou personne de moins de 25 ans Nom : Prénom : Revenus salariés nets perçus avant saisies ou retenues y compris Cec, Cae, Cie, Cia Dom... Revenus de Cirma ou Cav, Cui... Revenus de stages de formation professionnelle Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre d heures de travail pour chaque mois... Revenus exceptionnels (primes, rappels de salaire, d indemnités de sécurité sociale...)... Revenus non salariés... Pensions alimentaires reçues... Précisez qui vous verse cette pension (parents, amis, ex-conjoint...)... Autres pensions, rentes, retraites imposables ou non... Indemnités de chômage (avant retenue, saisie) Indemnités de chômage partiel (avant retenue, saisie)... Allocation de veuvage... Indemnités journalières de maternité, paternité, adoption... Autres indemnités journalières de sécurité sociale... Aides et secours financiers réguliers... Précisez qui vous verse cette aide (parents, amis, ex-conjoint, associations...)... Autres revenus (location de biens immobiliers, revenus de capitaux placés, etc.)... Précisez le(s)quel(s) :... Déclarez le montant de l argent placé (plan d épargne logement...) ou de votre épargne disponible (comptes, livrets bancaires - ex : livret A...)... Vous êtes propriétaire d un terrain, d une maison ou d un logement qui n est pas loué, autre que votre résidence principale, (cochez la case)... Aucun revenu (pour chaque mois concerné cochez la case)... En cas de fin de perception, de manière certaine de l un des revenus déclarés et sans aucun revenu de remplacement précisez le(s)quel(s) et depuis quelle date :... 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois H H H H H H Déclaration sur l honneur : Je certifie sur l honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m engage à signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire l objet d un contrôle du président du conseil général, des organismes chargés du service du Rsa, du Pôle emploi, du service des impôts et du Cnasea ; qu à la demande de la Caf/MSA je devrai justifier de mon activité (bulletin(s) de salaire ) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bénéficie du Rsa je peux être tenu, ainsi que mon conjoint, concubin ou partenaire de pacs, de rechercher un emploi, de créer ma propre activité ou d engager toute action en vue d une meilleure insertion sociale ou professionnelle. A, le Signature du demandeur ou de son représentant Nom et/ou cachet du service instructeur La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L à L du code de l action sociale et des familles - Article du code pénal). L exactitude de vos déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf/MSA ou directement auprès des organismes ou services cités ci-dessus (Article L du Code de la sécurité sociale). La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Caf/MSAqui a traité votre demande. Emplacement réservé Page 5/5 IDX P V 12

13 Demande de RSA (Revenu de solidarité active) Vous-même Conjoint(e) concubin(e) pacsé(e) Enfant/autre personne vivant au foyer Pièces à joindre si vous ne les avez pas déjà fournies, pour chaque membre de la famille indiqué par une croix Etat civil De nationalité : - française ou ressortissant de l EEE* ou suisse X X X - né en France La photocopie lisible d un des documents suivants : carte nationale d identité ou livret de famille ou passeport ou extrait d acte de naissance ou carte d ancien combattant ou carte d invalidité - âgé de plus de 18 ans de nationalité étrangère et né à l étranger La photocopie lisible de son titre de séjour - étrangère hors EEE X X La photocopie lisible du titre de séjour en cours de validité Si votre titre est valable un an, joignez l attestation de la préfecture indiquant que la personne est autorisée à travailler depuis 5 ans (ou à défaut ses titres de séjour couvrant cette période) X - âgé de moins de 18 ans de nationalité étrangère et né en France - âgé de moins de 18 ans de nationalité étrangère et né à l étranger Un extrait d acte de naissance Le certificat de l Anaem délivré dans le cadre du regroupement familial - âgé de plus de 18 ans de nationalité étrangère et né à l étranger La photocopie lisible de son titre de séjour - réfugié ou apatride X X La photocopie lisible du titre de séjour en cours de validité ou le récépissé de demande de titre de séjour valant autorisation de séjour portant la mention reconnu réfugié ou admis au titre de l asile ou décision favorable de l Ofpra ou de la Commission de recours des réfugiés - bénéficiaire de la protection subsidiaire X X L attestation de l Ofpra accordant le bénéfice de la protection subsidiaire accompagnée du récépissé de demande de titre de séjour valant autorisation provisoire de séjour Domicilié(e), auprès d un organisme agréé X L attestation de l organisme Situation professionnelle - travailleur non salarié (y compris exploitant agricole) X X Le formulaire de demande complémentaire pour les non-salariés - pensionné, retraité X X La photocopie lisible du dernier avis de paiement de la pension invalidité, rente accident du travail ou pension vieillesse - travailleur saisonnier Propriétaire d un terrain ou logement non loué autre que l habitation principale X X La déclaration de revenus de l année civile précédant la demande X X X La photocopie lisible du dernier avis de la taxe d habitation ou de la taxe foncière Attente d un enfant X X La déclaration de grossesse établie par le médecin Paiement du Rsa X X Un relevé d identité postal ou d épargne ou bancaire * Les pays de l Espace économique européen : Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Grèce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvège Pays Bas Pologne Portugal République Tchèque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovénie Suède. 13

14 Demande complémentaire pour les non-salariés (Revenu de Solidarité Active) logo CG 18 X 34 maxi 13882*01 Complétez cette demande si vous êtes commerçant, artisan, profession libérale, non salarié agricole. Art. L et suivants du code de l action sociale et des familles Merci de rappeler votre identité Votre nom : _ Vos prénoms : Votre n d allocataire Caf : ou MSA Votre situation Etes-vous créateur ou repreneur d entreprise? oui non Bénéficiez-vous de l aide aux chômeurs créateurs et repreneurs d entreprise (ACCRE)? oui non Votre activité relève des bénéfices industriels et commerciaux ou des bénéfices non commerciaux Précisez la nature de votre activité : Vous êtes inscrit au registre du commerce et des sociétés, depuis le Vous êtes inscrit au registre des métiers, depuis le Vous exercez une profession libérale, depuis le Vous êtes auto entrepreneur depuis le Employez-vous une ou plusieurs personnes? oui non Si oui, il s agit d un salarié(e) apprenti(e) stagiaire Précisez le montant de votre dernier chiffre d affaires annuel connu (toutes taxes comprises) : pour la période du au Précisez votre régime fiscal pour cette période (même si vous n avez payé aucun impôt sur le revenu) : Régime réel Régime réel simplifié Régime micro Aviez-vous, au cours de l avant-dernière année, une activité relevant des bénéfices industriels et commerciaux ou des bénéfices non commerciaux? oui non Si oui, précisez sous quel régime fiscal : régime réel régime réel simplifié régime micro Si votre régime d imposition est le micro, précisez : Pour le régime micro bic :. le montant du dernier chiffre d affaires :... Pour le régime micro bnc ou spécial bnc :. le montant des recettes :... Si votre régime d imposition est le réel ou réel simplifié, précisez :. le montant du dernier chiffre d affaires :.... le montant des amortissements :.... les plus-values professionnelles (imposées ou exonérées) :.... le montant de vos revenus de cette avant dernière année a-t-il substantiellement évolué depuis? oui non Si oui, précisez pourquoi :! Attention, n oubliez pas de signer au dos. Emplacement réservé Date de la demande N de demande DRSANS Page 1/2 IDX P W 14

15 2 Demande complémentaire pour les non-salariés (Revenu de Solidarité Active) Votre activité relève des bénéfices agricoles Date de début de votre activité : Vos derniers bénéfices agricoles connus :... Montant : Année correspondante : Précisez votre régime fiscal pour cette période (même si vous n avez payé aucun impôt sur le revenu) : régime réel régime forfaitaire Précisez les aides, subventions et indemnités perçues Année de la demande de Rsa : Nature : Montant : Nature : Montant : Nature : Montant : Année antérieure à la demande de Rsa : Nature : Montant : Nature : Montant : Nature : Montant : Précisez, si vous résidez dans un département d outre-mer : Surface totale de votre exploitation : Surface pondérée : Déclaration sur l honneur Je certifie sur l honneur l exactitude de cette déclaration. Je m engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration. A, le Signature du demandeur ou de son représentant La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L à L du code de l action sociale et des familles - Article du code pénal). L exactitude des déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf/MSA. La loi n du 06/01/1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l organisme qui a traité votre demande. Emplacement réservé Page 2/2 IDX P W 15

16 6- Le recueil de données socioprofessionnelles Le recueil des données socioprofessionnelles concerne le demandeur et le conjoint si celui-ci est soumis à l obligation d accompagnement. Il est à remplir au moment de la demande. En cas d absence du demandeur ou de son conjoint, le recueil sera à remplir lors d un rendez-vous suivant, le plus rapidement possible. La fiche papier n est à utiliser qu en cas d instruction papier ou en cas de problème lors de l Ces données servent à recueillir auprès des bénéficiaires les informations nécessaires à la détermination du parcours d insertion. La fiche est à remettre au bénéficiaire et une copie est à transmettre au service insertion local. 16

17 RECUEIL DES DONNÉES SOCIOPROFESSIONNELLES Nom :...Prénom :... Date de Naissance :...N allocataire INFORMATIONS GÉNÉRALES Quel est le motif de votre demande de RSA? Fin de droits ASSEDIC Fin de droits AAH Fin d'indemnités journalières maternité Fin d'indemnités journalières (maladie et accidents du travail) Attente de pension vieillesse ou invalidité ou d'aah Changement de situation familiale Faibles ressources Cessation d'activité Fin d'études Vous êtes isolée en état de grossesse ou isolée avec enfant(s) à charge? : Oui Non Avez-vous déjà bénéficié du RMI (RSA)? : Oui Non Si oui, il y a plus de deux ans? : Oui Non Bénéficiez-vous d une couverture sociale (y compris Cmu, Cmu-C et mutuelle privée)? : Oui Non Nature du logement LOGEMENT Logement autonome Logement d'urgence Logement temporaire Logement précaire Habitat individuel Foyer d'urgence Appartement relais Caravane, bateau Habitat collectif CHRS Bail glissant Résidence sociale Hôtel social Chez un parent ou un tiers Sans hébergement Autre : Autre situation Difficultés de logement Pas de difficulté Impayés de loyer ou de remboursement Problèmes financiers Logement insalubre ou indécent Logement géographiquement isolé ou absence de transport Fin de bail, expulsion Logement surpeuplé Éloignement entre le lieu de résidence et de travail Autres situations particulières Démarches entreprises en matière de logement : Accéder à un logement ou à un nouveau logement Vous maintenir dans le logement actuel Aucune SITUATION SOCIALE Avez-vous des difficultés liées : Aucune difficulté Santé Démarches et formalités administratives Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé Endettement Lecture, écriture ou compréhension du français Autres (précisez) :... Rencontrez-vous des obstacles dans la recherche d'emploi liés : Aucun obstacle A la garde d enfant de plus de 6 ans A la charge de proche(s) dépendant(s) A la garde d enfant de moins de 6 ans A la garde d'enfant(s) ou de proche(s) invalide(s) A l'éloignement de parent ou de conjoint causé par une hospitalisation de longue durée ou incarcération CG49 - DGA DSS - DIH - Service insertion v. 04/01/

18 NIVEAU D ÉTUDE ET COMPÉTENCES Diplôme : Niveau I/II : enseignement supérieur Niveau V bis : Fin de scolarité obligatoire Niveau III : BAC + 2 Niveau VI : Pas de niveau Niveau IV : BAC ou équivalent Niveau VII : Jamais scolarisé Niveau V : CAP/BEP Année d obtention du dernier diplôme :... L'emploi que vous recherchez est-il en rapport avec votre qualification? Oui Non Votre niveau de formation est-il en concordance avec l'emploi recherché? Oui Non Autres qualifications ou certificats professionnelles, précisez:... Permis de conduire Cat B : Oui Non Autres permis de conduire :... Compétences ou activités extraprofessionnelles :... SITUATION PROFESSIONNELLE Si vous êtes isolée en état de grossesse ou avec un enfant à charge, êtes-vous en recherche d'emploi? Oui Non Êtes-vous accompagné dans votre recherche d'emploi? Pas d accompagnement Pôle-Emploi Autres Précisez les coordonnées :... Passé professionnel : Vous avez toujours travaillé Vous travaillez par intermittence Vous avez déjà exercé une activité professionnelle Vous n'avez jamais travaillé Quelle est votre dernière activité professionnelle exercée?... Dans quel secteur d activité l avez-vous exercée?... Date éventuelle de cessation de cette activité :... Est-ce votre activité professionnelle dominante? Oui Non Si non quelle a été votre activité professionnelle dominante?... Dans quel secteur d activité l avez-vous exercée?... Quelle est la durée de cette activité dominante? moins de 1 an de 1 à 3 ans de 4 à 6 ans plus de 6 ans Vous êtes-vous inscrit sur la liste des demandeurs d'emploi depuis : Pas encore inscrit ou démarche en cours Moins d'un an Entre 1 et 5 ans Plus de 5 ans Avez-vous un projet professionnel identifié ou recherchez-vous un emploi en particulier? Oui Non Emploi recherché Précisez le métier recherché :... Précisez le secteur d'activité :... Création / reprise d'entreprise : Oui Non Votre niveau de formation et de qualifications sont-ils en concordance avec votre projet professionnel? Oui Non Êtes-vous en mesure de vous engager rapidement dans une démarche d'emploi? Oui Non DISPONIBILITÉ / MOBILITÉ Disposez-vous d un moyen de transport collectif ou individuel? Oui Non Êtes-vous mobile : Sur la commune Sur le département Sur un autre département Non CG49 - DGA DSS - DIH - Service insertion v. 04/01/

19 7- La déclaration trimestrielle de ressources (DTR) Elle est transmise au bénéficiaire du RSA tous les trois mois. Elle doit alors être complétée, signée par le bénéficiaire du RSA et renvoyée à l organisme payeur (CAF ou MSA). Le bénéficiaire doit déclarer les salaires correspondant au mois de la perception. Exemple : une personne travaille au mois de juillet et perçoit 300 déclaration de 300 en juillet si salaire versé au plus tard le 31 juillet déclaration de 300 en août si salaire versé après le 1 er août Le bénéficiaire du RSA ne doit pas remplir le nombre d heures travaillées. 19

20 Déclaration trimestrielle RSA 00000*00 Art.R du code de l action sociale et des familles Numéro d allocataire : Nom : Prénom : Adresse : IMPRIME A NOUS RETOURNER DANS LES PLUS BREFS DELAIS MOIS CONCERNES : Pour ces 3 mois, pour vous et chaque membre de votre famille, précisez le ou les changements intervenus dans la situation professionnelle. Cochez la case pour chaque personne concernée Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e), pacsé(e) Enfant ou autre personne Enfant ou autre personne Nom : Nom : - activité salariée (y compris apprenti, saisonnier, intermittent).. - contrat aidé (Cirma, Cav, Cec, Cie, Cae, Cui, Cia Dom...), précisez lequel :... - stage de formation rémunéré, cochez la case... - stage de formation non rémunéré... Indiquez le nom, adresse et n de téléphone de votre(vos) employeur(s) et/ou organisme de formation : N de Siret de l entreprise : - activité non salariée (y compris exploitant(e) agricole) * Fin du stage ou du contrat de travail depuis le :... - à la recherche d un emploi - inscrit comme demandeur d emploi depuis le :... - indemnisé depuis le :... * Reprise des études depuis le :... * Autre situation depuis le :... (chômage technique, maladie, maternité, congé parental, pensionné, retraité...) précisez :... Prénom : Prénom : * Prise ou reprise d activité depuis le :... Signalez les changements intervenus depuis votre dernière déclaration Vous vivez en couple depuis le : Votre adresse a changé depuis le : Votre nouvelle adresse : Vous vivez seul(e) depuis le : Code postal Ville : Vous êtes hébergé(e) gratuitement depuis le : Vous n êtes plus hébergé(e) gratuitement depuis le : Vous êtes propriétaire d un terrain, d une maison ou d un logement qui n est pas loué, autre que votre résidence principale Vous recevez une pension alimentaire depuis le : Précisez qui la verse (parent(s), amis, ex-conjoint(e)...) : Vous recevez des aides ou secours depuis le : Précisez qui vous les verse (parent(s), amis, ex-conjoint(e), associations...) : La situation des enfants ou personnes de moins de 25 ans vivant à votre foyer a changé (fin de scolarité, arrivée ou départ du foyer...). Précisez leurs nom et prénom, la nature et la date de ce changement : Emplacement réservé P J DRSA N de demande 20

21 Quelles sont les ressources pour les 3 mois indiqués. N indiquez pas les prestations familiales versées par la Caf ou la Cmsa, la prime de retour à l emploi, l aide personnalisée de retour à l emploi. Indiquez toutes les ressources réellement reçues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez déclarer le montant de la pension alimentaire reçue en mars et le salaire net de février payé début mars). Attention, vos déclarations seront systématiquement vérifiées l année suivante auprès du service des impôts. Déclarez les revenus perçus à l étranger même non imposables en France. Revenus salariés nets perçus avant saisies ou retenues y compris Cec, Cae,Cie, Cia Dom... Revenus Cirma/Cav/contrat unique d insertion... Revenus de stages de formation professionnelle... Pour les 3 catégories ci-dessus, précisez le nombre d heures de travail pour chaque mois... Revenus exceptionnels (primes, rappels de salaire, d indemnités journalières de Sécurité sociale)... Pensions alimentaires reçues... Autres pensions, rentes, retraites imposables ou non. Indemnités de chômage... Indemnités de chômage partiel (technique)... Allocation de veuvage... Indemnités journalières de ma(pa)ternité, adoption... Autres indemnités journalières Sécurité sociale... Aides et secours financiers réguliers... Autres revenus (location de biens immobiliers, revenus de capitaux placés, etc.)... Précisez le(s)quel(s) :... Déclarez le montant de l argent placé ou non placé qui ne vous apporte pas de revenu actuellement (ex. : plan d épargne logement...)... Aucun revenu (cochez la case)... En cas de fin de perception, de manière certaine, de l un des revenus déclarés et sans aucun revenu de remplacement précisez le(s)quel(s) et depuis quelle date :... Vous-même Déclaration sur l honneur Je certifie sur l honneur que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts. Je m engage à signaler tout changement qui les modifierait. Je prends connaissance que cette déclaration peut faire l objet d un contrôle du président du conseil général, des organismes chargés du service du Rsa, du Pôle emploi, du service des impôts et du Cnasea ; qu à la demande de la Caf/Cmsa je devrai justifier de mon activité (bulletin(s) de salaire ) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer. Je prends connaissance que si je bénéficie du Rsa je peux être tenu, ainsi que mon conjoint, concubin ou partenaire de pacs, de rechercher un emploi, de créer ma propre activité ou d engager toute action en vue d une meilleure insertion sociale ou professionnelle. A, le Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Signature du demandeur ou de son représentant Enfant ou autre personne Nom : Prénom : Enfant ou autre personne Nom : Prénom : 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois 1 er mois 2 ème mois 3 ème mois H H H H H H H H H H H H 21 La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L à L du code de l action sociale et des familles - Article du code pénal). L exactitude de vos déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf/Cmsa ou directement auprès des organismes ou services cités ci-dessus. La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique et aux libertés, s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Caf/Cmsa qui a traité votre demande.

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23 8 - La demande de RSA pour les entreprises et travailleurs indépendants (ETI) Conditions d accès au droit RSA - N employer aucun salarié - Etre soumis : soit au régime forfaitaire : régime d imposition sur le revenu dans la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux (BIC = MICRO-BIC) ou des bénéfices non commerciaux (BNC = MICRO-BNC) soit au régime du bénéfice réel - Avoir un chiffre d affaire annuel connu inférieur ou égal au montant fixé par le Code général des impôts selon la nature de l activité : inférieur à pour une activité de commerce inférieur à pour une activité de service Documents obligatoires à fournir pour l instruction RSA si toutes les conditions d accès sont remplies Pour un travailleur indépendant ou un artiste soumis au régime réel et pour un gérant de société Formulaire complémentaire travailleur indépendant à joindre impérativement à la demande RSA Justificatif de l inscription de l activité (registre du commerce et des sociétés, des métiers, AGESSA, maison des artistes ) Statuts de la société Compte de résultat du dernier exercice connu fourni par le comptable A défaut, un document récapitulant le montant total des dépenses et des recettes, le résultat d exploitation, le montant des amortissements, les salaires, issus de l activité des douze derniers mois précédents la demande Le dernier avis d imposition Pour un travailleur indépendant ou un artiste soumis au régime forfaitaire (Microbic, BNC) Formulaire complémentaire travailleur indépendant à joindre impérativement à la demande RSA Justificatif de l inscription de l activité (registre du commerce et des sociétés, des métiers, AGESSA, maison des artistes ) Les recettes mensuelles totales sans abattement des trois derniers mois précédents la demande Le dernier avis d imposition 23

24 9 - La demande de RSA pour les étudiants et les personnes en formation non rémunérée (dérogatoire) Le bénéfice du RSA est subordonné notamment au respect, par le demandeur, de la condition suivante : ne pas être élève, étudiant ou stagiaire en formation non rémunérée (article L.262-4). L ouverture du droit au RSA ou le maintien dans le dispositif pour ces personnes conserve donc son caractère DEROGATOIRE. Elle n est possible que «lorsque la situation exceptionnelle du demandeur au regard de son insertion sociale et professionnelle le justifie» (article L.262-8). Les bénéficiaires du RSA majoré (ex-bénéficiaires de l allocation de parent isolé) ne sont pas concernés par les obligations imposées à cette catégorie de demandeurs. A noter : Si l étudiant est le conjoint ou l ayant droit de l allocataire, la demande dérogatoire n est pas nécessaire Le droit à l allocation RSA pour les jeunes sortant d études débute au 1er octobre de l année scolaire suivante : un allocataire terminant ses études fin juin conserve son statut «étudiant» jusqu au 30 septembre et ne peut solliciter l ouverture d un droit RSA durant l été (juillet, août, septembre) Pour plus de précisions sur les conditions d octroi du RSA à titre dérogatoire pour les étudiants, se référer au guide de l allocation (disponible en octobre 2010 sur le site du Conseil général solidarité / insertion) PROCEDURE D INSTRUCTION DE LA DEMANDE La demande de RSA d un étudiant est étudiée par l unité allocation du service insertion qui décide ou non de l octroi de l allocation. La décision intervient environ une semaine après la réception de la demande dans la mesure où le dossier est complet. Elle doit impérativement être adressée avant le début de la formation. Deux cas de figures : La personne est bénéficiaire du RSA au moment où elle entame des études : l unité allocation apprécie notamment si la reprise d étude constitue une action prévue au contrat d accompagnement ; en fonction de la décision prise, il y a maintien dans le dispositif ou suspension du versement de l allocation. La personne demande le RSA au moment où elle entame des études ou après les avoir reprises : l instructeur du dossier (travailleur social ou organisme payeur) sollicite l unité allocation du service insertion, préalablement à l ouverture du droit, qui décide d une ouverture ou d un refus de droit en fonction de la situation du demandeur et de la formation envisagée. La procédure est la suivante : établissement par l instructeur (assistant de service social ou secrétaire RSA) de la demande de RSA et de la demande de dérogation étudiant avec le bénéficiaire potentiel établissement de la fiche de renseignements (cf. modèle joint) collecte des documents justificatifs joints obligatoirement à la demande de RSA (si 1ère demande) et à la demande de dérogation étudiant conformément à la liste ci-dessous 24

25 Lettre de motivation du demandeur Curriculum vitae (CV) Carte d étudiant ou justificatif d inscription auprès d un organisme de formation (justificatif du statut), précisant les dates de formation Attestation d affiliation à un régime étudiant de sécurité sociale mentionnant la période de droit Avis d attribution de bourses d enseignement ou justificatif de financement Avis d imposition du demandeur Avis d imposition des parents pour connaître leurs ressources (obligatoire pour les demandeurs jusqu à leurs 29 ans révolus) transmission, par l instructeur ou le référent, de l ensemble de ces documents au service insertion, unité allocation étude du dossier et prise de décision par l unité allocation notification de la décision à l allocataire par le service insertion transmission de la décision aux organismes payeurs pour application transmission, pour information, d une copie de la décision à l instructeur du secteur géographique concerné par le service insertion La procédure est la suivante : établissement par l instructeur (assistant de service social ou secrétaire RSA) de la demande de RSA et de la demande de dérogation étudiant avec le bénéficiaire potentiel établissement de la fiche de renseignements (cf. modèle joint) collecte des documents justificatifs joints obligatoirement à la demande de RSA (si 1ère demande) et à la demande de dérogation étudiant conformément à la liste ci-dessous 25

26 FICHE DE RENSEIGNEMENTS DOSSIER ETUDIANT OU STAGIAIRE en vue d'une ouverture de droit au RSA dérogatoire en vue d'un maintien dans le dispositif à titre dérogatoire DUREE MAXIMALE D'UN AN SITUATION PERSONNELLE PARTIE RÉSERVÉE AU DEMANDEUR Monsieur Madame Mademoiselle N allocataire... Nom... Prénom... Domicile N de téléphone / / / / Date de naissance / / Situation familiale... Nombre d'enfants à charge.. Logement autonome : oui non Âge(s)... Paiement du loyer assuré par : le demandeur les parents autre (à préciser) :... INFORMATIONS SUR LA DEMANDE Projet professionnel et objectifs suivis Secteurs d'activité recherchés... Nature des études ou de la formation demandée Nom de l'organisme de formation Coût de la formation. Formation : Durée totale.. Date début de formation / / Durée prévue à compter de cette demande Date fin de formation / / Formations précédentes... Statut Étudiant : oui non Recherche d'emploi en parallèle : oui non FINANCEMENT DE LA FORMATION Bourse : Type de bourse Montant Prêt d'honneur Prêt bancaire Autre type de prêt Montant total Apport personnel Montant Travail à temps partiel : Nombre d'heures.... Salaire perçu.. Demande d'aide financière individuelle (AFI) concernant cette formation du. AUTRES Étude en cours Montant demandé.. Ressources annuelles du demandeur Ressources annuelles des parents (pour le demandeur de moins de 30 ans). 26

27 Si le demandeur est déjà allocataire RSA, préciser : - la date d'entrée dans dispositif / / - la date début de contrat.../ / la date fin de contrat / / Objet du contrat en cours Observations Date et signature du demandeur PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR - Lettre de motivation et CV du demandeur - Carte d'étudiant ou justificatif d'inscription auprès d'un organisme de formation précisant les dates de formation - Attestation d'affiliation à un régime de Sécurité sociale étudiant mentionnant la période de droit - Avis d'attribution de bourses d'enseignement ou justificatif de financement - Avis d'imposition du demandeur et de ses parents (pour les demandeurs jusqu'à leurs 29 ans révolus) PARTIE RÉSERVÉE A L'INSTRUCTEUR OU AU RÉFÉRENT Nom et prénom du référent social... Coordonnées... Service insertion local de rattachement... Avis du référent / Synthèse de l'évaluation Date et signature de l'instructeur ou du référent DÉCISION DU DEPARTEMENT - SERVICE INSERTION Accord pour ouverture de droit du... au... Accord pour maintien dans le dispositif RSA du... au... Rejet de la demande - Motif... Observations... Date et signature du service insertion 27

28 3 - Orientation et accompagnement 1- L accompagnement et les contrats Si distance à l emploi faible Orientation Emploi Si distance à l emploi forte Orientation insertion professionnelle Si distance à l emploi très forte Orientation insertion sociale et pré-professionnelle 1 mois Pôle emploi Département Conseiller emploi formation 2 mois CCAS et associations conventionnées circonscriptions CAF MSA Désignation d un référent emploi du pôle emploi obligatoire Désignation d un référent insertion professionnelle obligatoire Désignation d un référent social = travailleur social obligatoire Contractualisation d un PPAE signature Etat Contractualisation d un contrat d action personnalisée vers l emploi (signature PCG) (L ) Contractualisation d un contrat d insertion sociale et pré professionnelle (signature PCG) Offre de service Actions conventionnées CG, y compris IAE 28

29 2 - Les règles de l orientation Pour ceux qui perçoivent du RSA socle : obligation d être accompagnés pour une recherche d emploi de façon prioritaire ou pour une insertion sociale. Pour ceux qui perçoivent plus de 500 ou que du RSA d activité : pas d accompagnement obligatoire. La loi prévoit que les personnes non soumises aux obligations bénéficient d un droit à l accompagnement. Il s agit du droit commun. Par conséquent, il convient de ne pas utiliser les outils spécifiques au RSA (fiches orientation et contrats) pour ces bénéficiaires du RSA d activité. Scénario 1 : Les revenus du couple dépassent le montant forfaitaire. L accompagnement n est pas obligatoire Scénario 2 : Les revenus du couple sont inférieurs au montant forfaitaire. Il faut alors regarder les revenus de chaque personne. Les revenus de madame sont supérieurs à 500 euros : pas d obligation d accompagnement. Les revenus de monsieur sont inférieurs à 500 euros : obligation d accompagnement. Scénario 3 : Les revenus du couple sont inférieurs au montant forfaitaire. Il faut alors regarder les revenus de chaque personne. Les revenus de chacune des personnes sont inférieurs à 500 euros : obligation d accompagnement pour chacun. 29

30 3 - L utilisation des fiches d orientation Modalités d utilisation Pièce complémentaire à joindre Destinataires Fiche d orientation (voir modèle ci-après) Lors de l instruction d une demande de RSA Le recueil des données socio-professionnelles - Le bénéficiaire RSA - Le référent RSA désigné - Le service insertion local - L instructeur L orientation vers un référent insertion professionnelle ne peut se faire que vers un Conseiller emploi formation Cg 49. Un référent PLIE ne pourra être saisi qu à l occasion d une réorientation. Public Critère projet professionnel Critères pour une orientation vers le Conseiller emploi formation Personne en capacité d accéder à l emploi nécessitant un accompagnement soutenu et individualisé dans sa recherche d emploi. Projet professionnel clarifié La personne identifie un des items suivant : - le secteur d emploi recherché - le métier recherché - possède une formation ou une expérience dans le domaine recherché. Freins à l emploi - Manque de qualification - Manque d expérience - Mobilité - Garde d enfant Durée de l accompagnement 1 à 2 ans 30