AUDIT DE PRATIQUES HYGIENE DES MAINS OBSERVANCE/PERTINENCE RESULTATS

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1 AUDIT DE PRATIQUES HYGIENE DES MAINS OBSERVANCE/PERTINENCE RESULTATS Septembre 2009

2 GROUPE DE TRAVAIL ELABORATION DE LA METHODOLOGIE ET DE L OUTIL NATIONAL DU GREPHH Nathalie JOUZEAU, CCLIN Est Dr Loïc SIMON, CCLIN Est Daniel ZARO-GONI, CCLIN Sud-Ouest Sylvie ARSAC, CCLIN Sud-Est Dr Martine AUPEE, CCLIN Ouest Nadine GARREAU, CCLIN Ouest Dr Hubert TRONEL, CCLIN Est Dr Delphine VERJAT-TRANNOY, CCLIN Paris-Nord EXPLOITATION DES RESULTATS DE L INTERREGION EST Karine SABY REDACTION DU RAPPORT INTERREGIONAL ET RELECTURE Nathalie JOUZEAU, CCLIN Est Dr Loïc SIMON, CCLIN Est 2

3 RESUME/DISCUSSION Au cours de l année 2008, les établissements de santé (ES) ont été sollicités à l échelon national afin d effectuer un audit portant sur l hygiène des mains. Il s agissait de mesurer l observance et la pertinence du geste au cours des soins. Ce projet fait partie du programme d évaluation des pratiques développé par le GREPHH (Groupe d Evaluation des Pratiques en Hygiène Hospitalière). C est donc sur la base d une méthodologie commune élaborée par un groupe de professionnels et reposant sur un référentiel «Recommandations pour l hygiène des mains» (décembre 2002, SFHH) que les structures qui le désiraient ont pu réaliser cette évaluation. La méthodologie proposée et retenue par le groupe GREPHH a été l observation directe des pratiques professionnelles visant à mesurer l observance et la pertinence de l hygiène des mains dans un nombre limité de situations. En effet, c est à travers 7 situations de soins que les observations ont été conduites. Par hygiène des mains il faut comprendre un geste effectué soit par une technique de lavage, soit par la technique de la friction. Aujourd hui cette dernière modalité est largement utilisée et largement mise en avant, devenant la technique de référence dans de nombreuses publications et recommandations. Cet audit mesure l observance et la pertinence, il s agissait donc de relever les techniques choisies par les professionnels lorsqu ils effectuent cette hygiène des mains. Dans l inter-région Est, 186 établissements ont participé à l audit et renvoyé leurs données au CCLIN Est. Cette forte participation témoigne de l objectif de nombreux professionnels de faire progresser ce geste essentiel dans la prévention des infections associées aux soins (IAS). Il faut noter que 8 EHPAD ont participé à cet audit. Dans 84,6% des situations observées, une hygiène des mains a bien été réalisée. Les services de médecine, chirurgie et SSR sont les services qui ont colligé le plus de situation d hygiène des mains. Plus de 96% des observations ont été faites le jour et surtout le matin. Près de 70% des observations ont concerné les infirmières et les aides-soignantes alors que les médecins représentent moins de 10% des observations. Parmi les 7 situations retenues dans cet audit, deux ont été souvent observées (soins sur peau saine et manipulation des déchets, excréta et linges souillés) alors que la pose de sonde urinaire l a été très rarement. L observance avant geste invasif est de 89,2 % alors que le risque infectieux est maximal et parfaitement connu. La prévention de la transmission croisée pour les précautions complémentaires est de 83,2 %. Parmi les professionnels, l observance de l hygiène des mains des médecins pour les soins sur peau saine n est que de 50% loin des 100% qui est l objectif à atteindre. Cet audit montre également la diminution des techniques faisant appel aux lavages qu ils soient «simples» ou «hygiéniques». Le lavage simple avant un acte de soin est utilisé dans moins de 25% des cas et le lavage hygiénique représente moins de 5% des utilisations. Cette forte progression de l utilisation des produits hydro-alcooliques est certainement due en grande partie à la mise en place des indicateurs, en particulier ICSHA qui incite fortement aux frictions, ainsi qu'aux recommandations des sociétés savantes (SFHH). Le travail de sensibilisation, d information voire de formation conduit tant par les 3

4 équipes opérationnelles des établissements que par les équipes ARLIN (Antennes Régionales de Lutte contre les Infections Nosocomiales) doit également être à l origine de ces améliorations. Au final, l hygiène des mains réalisée est conforme (observance/pertinence) dans 72,6% des cas lors de l enchaînement des soins (2623 / 3615). La non-conformité concerne l utilisation d une association non recommandée comme les associations lavage simple + friction hydro-alcoolique ou lavage hygiénique + friction hydro-alcoolique dans 2,2 % des cas d hygiène des mains réalisés ou l utilisation de lavage simple au lieu de lavage hygiénique ou friction hydro-alcoolique pour l hygiène des mains «avant ou après geste» dans 12,6% des cas. 4

5 SOMMAIRE INTRODUCTION... 6 METHODOLOGIE... 7 I Type d audit... 7 II Champs d'application... 7 III Critères d'inclusion... 7 IV Situations à observer... 7 DONNEES GENERALES... 9 I Participation... 9 II Description OBSERVANCE DE L'HYGIENE DES MAINS TYPES D'HYGIENE DES MAINS CONFORMITE I Conformité observance/pertinence II Conformité dans l'enchaînement des soins III Non-conformité SYNTHESE DES RESULTATS ANNEXES Annexe 1 : Grilles d audit Annexe 2 : Thésaurus et critères de conformité Annexe 3 : Modalités de calcul Annexe 4 : Liste des établissements participants

6 INTRODUCTION CONTEXTE Les infections nosocomiales sont toujours associées à une morbidité et à des coûts, humains et matériels, importants. L hygiène des mains est la première mesure de prévention de ces infections. Sa stricte observance est indispensable. L hygiène des mains bénéficie désormais des nombreux avantages des produits hydroalcooliques : amélioration de l observance, bonne tolérance, meilleure efficacité/activité. Le 5 décembre 2001, le CTN (Comité Technique des Infections Nosocomiales) a émis un avis sur la place de la friction hydro-alcoolique dans l hygiène des mains lors des soins : il recommande la friction des mains par les solutions hydro-alcooliques (SHA) «en remplacement» du lavage des mains. Les recommandations de la Société Française d Hygiène Hospitalière ainsi que les axes de travail du Ministère de la Santé sur le sujet ont depuis rappelé l intérêt des SHA. L expérience acquise avec l organisation récente de l audit d utilisation des solutions hydroalcooliques dans les établissements de santé et l importance de l hygiène des mains dans la maîtrise des infections nosocomiales ont déterminé le choix du GREPHH pour la préparation d un protocole d évaluation de l hygiène des mains. OBJECTIFS Evaluer l observance des gestes d hygiène des mains au cours des soins c'est-à-dire vérifier qu un geste d hygiène des mains est réalisé quand il sera attendu. Evaluer la pertinence des gestes d hygiène des mains c'est-à-dire vérifier que le type d hygiène des mains utilisé est adapté à l opportunité observée. Mesurer la proportion d utilisation des différents types d hygiène des mains dont celle de la friction hydro-alcoolique. Repérer les points à améliorer et définir des axes d amélioration pour lesquels des actions pourront être menées. 6

7 METHODOLOGIE I TYPE D AUDIT Par observation directe visant à évaluer l observance et la pertinence de l hygiène des mains dans un nombre limité de situations. II CHAMPS D APPLICATION Tous les établissements de santé quelque soient leur statut, leur catégorie. Tous les services, pôles ou UF. III CRITERES D INCLUSION Population étudiée : les catégories professionnelles concernées par l hygiène des mains : médecins, sages-femmes, infirmières spécialisées, infirmières, aides-soignantes, auxiliaires de puériculture, agents de service, kinésithérapeutes, manipulateurs en électroradiologie médicale, étudiants apparentés, autres... Soins, gestes et actes évalués : tout acte, geste ou soin parmi les 7 situations proposées. Types d hygiène des mains évalués : désinfection par friction (friction hydro-alcoolique), lavage simple, désinfection par lavage (lavage hygiénique). IV SITUATIONS A OBSERVER Plutôt que d utiliser une liste d opportunités conséquente et forcément non exhaustive, il a été demandé aux établissements d évaluer 7 situations pour lesquelles une observance de 100% est attendue. Ces situations ont été choisies sur les arguments suivants. Il s agit d une liste de situations : - fréquentes, afin que l audit s applique à un nombre maximum d établissement et de services ; - observables aisément dans la plupart des établissements et des services, quel que soit le type d hygiène des mains utilisé ; - permettant d observer toutes les catégories professionnelles des services de soins et des plateaux médico-techniques ; - présentant un risque infectieux pour le patient ou de contamination de l environnement ou encore être à l origine d une transmission croisée manuportée ; - permettant d évaluer différents niveaux de risque infectieux : niveaux bas et intermédiaires tels que décrits dans le guide SFHH 2002 ; - donnant lieu à des gestes potentiellement contaminants pour les mains ; - pour lesquelles le type d hygiène des mains attendu est connu et consensuel d où la possibilité d introduire une notion de conformité. 7

8 Les 7 situations sont les suivantes : Manipulation des déchets, excréta et linges souillés. Soins sur peau saine (ex : kinésithérapie, examen clinique tel que l auscultation et la palpation,...). Change de patients. Pose de voie veineuse périphérique ou voie sous-cutanée. Injections intraveineuses et toute manipulation d un dispositif intra vasculaire. Pose d une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur. Prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires type «contact» (soin ou contact avec le patient ou son environnement) à l exclusion de tout patient nécessitant des précautions complémentaires en raison d une infection à Clostridium difficile ou d une gale. 8

9 DONNEES GENERALES I PARTICIPATION Sur l ensemble de l inter-région Est, 94,4% des établissements inscrits ont participé à l audit «Hygiène des mains, partie observance/pertinence 2008/2009» ; 186 établissements ont donc été inclus dans l analyse inter-régionale. La répartition des établissements participants est présentée dans les tableaux 1 à 3. Tableau 1 : Répartition des établissements participants selon leur type Type d'établissement N % CHU 3 1,6 * 57 30,6 Etablissements psychiatriques 16 8,6 Hôpitaux locaux 25 13,4 Cliniques MCO 36 19,4 SSR/SLD 31 16,7 CLCC 4 2,2 EHPAD 8 4,3 Autres 6 3,2 Total ,0 * dont HIA Tableau 2 : Répartition des établissements participants selon leur statut Statut N % Public ,9 Privé 44 23,7 PSPH 25 13,4 Total ,0 Tableau 3 : Répartition des établissements participants selon la région Région N % Alsace 42 22,6 Bourgogne 45 24,2 Champagne Ardenne 26 14,0 Franche Comté 22 11,8 Lorraine 51 27,4 Total ,0 9

10 II DESCRIPTION Ces 186 établissements comptaient 1809 services, 1189 ont participé à cet audit soit 65,7 % pour un total de observations. Sur hygiènes des mains attendues, hygiènes des mains ont été réalisées. Tableau 4 : Répartition des observations selon la discipline Discipline N % Médecine ,6% Chirurgie ,7% Maternité-Obstétrique 659 2,5% Réanimation/Soins Intensifs ,5% SSPI 379 1,4% Bloc Opératoire 676 2,5% Médico-Technique 918 3,4% Hémodialyse 791 2,9% Urgence 832 3,1% Psychiatrie ,4% SSR ,5% SLD ,2% Consultations 273 1,0% EHPAD ,2% Total ,0% Tableau 5 : Répartition des observations selon la période Période N % Matin ,8% Après-midi ,3% Nuit ,8% Total ,0% Les observations ont été dans ¾ des cas réalisées le matin. Moins de 4% des observations sont nocturnes. 10

11 Tableau 6 : Répartition des observations selon la catégorie de personnel Catégorie de personnel N % Infirmière et IDE spécialisée ,7% Médecin ,1% Sage-femme 217 0,8% Kinésithérapeute 903 3,4% Manipulateur radio 492 1,8% Aide-soignante/ auxiliaire puériculture ,2% Agent Hospitalier ,1% Ambulancier 31 0,1% Brancardier 176 0,7% Etudiant ,3% Autre 202 0,8% Total ,0% Près de 40% des personnels observés appartenaient au corps infirmier. Tableau 7 : Répartition des observations selon la situation Situation observée N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,6% Soins sur peau saine ,6% Change de patient ,7% Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée ,1% Injection IV et toute manipulation d un dispositif IV ,9% Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 227 0,8% Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires 859 3,2% Total ,0% Les soins sur peau saine et la manipulation des déchets, excréta et linges souillés ont été les deux situations les plus fréquemment observées. A contrario, la pose de sonde urinaire représentait moins de 1% des situations observées. 11

12 Tableau 8 : Répartition des observations selon la catégorie de personnel et la situation (en %) Situation observée Catégorie de Peau Inj. Déchets Change Pose voie personnel saine IV Sonde Précautions Total Infirmière et IDE spécialisée 15,2 26,3 8,3 16,4 28,9 1,5 3,4 100,0 Médecin 2,3 83,4 0,7 4,4 5,5 1,2 2,6 100,0 Sage-femme 10,1 50,7 5,1 9,2 12,9 12,0 0,0 100,0 Kinésithérapeute manipulateur radio 1,9 96,5 0, ,3 100,0 Manipulateur radio 8,5 42,3 1,8 22,6 24,0-0,8 100,0 Aidesoignante/auxiliaire 33,2 24,6 37,9 0,3 0,3 0,1 3,6 100,0 puériculture Agent hospitalier 76,8 8,5 12,5 0,1 0,1-2,0 100,0 Ambulancier 9,7 64, ,2-22,6 100,0 Brancardier 15,3 79,5 1,7 0, ,8 100,0 Etudiant 22,3 32,9 15,4 7,9 17,4 0,4 3,9 100,0 Autre 31,7 35,6 22,3 0,5 6,4-3,5 100,0 On note que 83,4% des observations effectuées chez les médecins concernent la peau saine. 12

13 OBSERVANCE DE L HYGIENE DES MAINS L observance est calculée en rapportant le nombre de gestes des mains réalisés (quand il y a indication) au nombre de gestes d hygiène des mains attendus (indiqués). Pour l observance globale avant et après soin, la situation 1 (manipulation de déchets) n est pas prise en compte puisqu un encadrement du geste par deux hygiènes des mains n est pas attendu (cf annexe 3). Tableau 9 : Observance de l hygiène des mains Observance N % Observance avant et après soin ,1% Observance avant soin ,1% Observance après soin ,3% Absence d'hygiène avant et après ,0% Dans 8% des situations nécessitant une hygiène des mains avant et après le soin, aucune hygiène des mains n est réalisée. Tableau 10 : Observance de l hygiène des mains selon la période Avant et après Avant soin Après soin Période N % N % N % Matin ,5% ,5% ,9% Après-midi ,3% ,7% ,7% Nuit ,5% ,9% ,0% Tableau 11 : Observance de l hygiène des mains selon la catégorie de personnel Avant et après soin Avant soin Après soin Catégorie de personnel N % N % N % Infirmière et IDE spécialisée ,6% ,8% ,1% Médecin ,3% ,4% ,2% Sage-femme ,2% ,9% ,3% Kinésithérapeute ,7% ,4% ,8% Manipulateur radio ,0% ,8% ,9% Aide-soignante/ aux. Puer ,8% ,4% ,2% Agent Hospitalier ,8% ,2% ,6% Ambulancier 5 17,2% 8 27,6% 13 41,9% Brancardier 69 46,0% 79 52,7% ,7% Etudiant ,1% ,1% ,0% Autre 93 63,7% ,8% ,8% 13

14 Près d une fois sur deux, l hygiène des mains avant et après soin n est pas réalisée par le médecin. Tableau 12 : Observance de l hygiène des mains selon la situation de soins Avant et après soin Avant soin Après soin Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,5% ,9% ,0% Soins sur peau saine ,3% ,8% ,7% Change de patient ,5% ,2% ,6% Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée Injection IV et toute manipulation d un dispositif IV Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires ,3% ,2% ,5% ,9% ,0% ,2% ,2% ,7% ,1% ,1% ,8% ,3% L observance avant geste invasif calculée sur les situations de pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée, d injection IV et de pose de sonde est de 89,2 % (5432 / 6087). La prévention de la transmission croisée calculée sur les situations de soins sur peau saine, de change de patients et de prise en charge d un patient avec les précautions complémentaires est de 83,2 % (11822 / 14203). L observance de l hygiène des mains des médecins pour les soins sur peau saine était de 49,4% (990 / 2002) avant et après soin, 55,5% (1117 / 2011) avant soin et 70,8% (1438 / 2030) après soin. Le tableau 12bis propose la répartition des hygiènes des mains réalisées selon la situation de soins dans le cas où une hygiène des mains était attendue avant et après le soin. 14

15 Tableau 12bis : Observance de l hygiène des mains selon la situation de soins Avant et après soin Avant soin uniquement Après soin uniquement Absence d'hygiène Situation N % N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,5 44 3, ,9 42 3,7 Soins sur peau saine , , , ,6 Change de patient , , , ,5 Pose de voie veineuse périphérique ou souscutanée Injection IV et toute manipulation d'un dispositif IV Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires , , ,2 75 3, , , , , ,2 19 8,4 13 5,8 8 3, ,1 26 3, ,2 37 4,5 15

16 TYPES D HYGIENE DES MAINS La proportion d utilisation des différents types d hygiène des mains est calculée en rapportant le nombre de gestes d hygiène des mains d un type donné, (friction hydroalcoolique, lavage simple, lavage hygiénique) au nombre de gestes d hygiène des mains réalisés avec des types d hygiène des mains recommandés (friction hydroalcoolique+lavage simple+lavage hygiénique)(cf annexe 3). Cette mesure est faite indépendamment de l indication. Tableau 13 : Proportion des différents types d hygiènes des mains Globale Avant soin Après soin Type d hygiène des mains N % N % N % Friction hydro-alcoolique (FHA) ,6% ,4% ,9% Lavage simple (LS) ,0% ,1% ,6% Lavage hygiénique (LH) ,4% 961 5,4% 777 3,5% Les soins encadrés par une friction hydro-alcoolique représentent 59,8% (soit 9797 / 16378) des soins pour lesquels une hygiène des mains est réalisée avant et après. Tableau 14 : Proportion des différents types d hygiènes des mains selon la période Friction hydroalcoolique hygiénique Lavage Lavage simple Période N % N % N % Matin ,7% ,0% ,3% Après-midi ,9% ,6% 394 4,5% Nuit ,5% ,1% 84 5,4% 16

17 Tableau 15 : Proportion des différents types d hygiènes des mains selon la catégorie de personnel Friction hydroalcoolique hygiénique Lavage Lavage simple Catégorie de personnel N % N % N % Infirmière et IDE spécialisée ,7% ,4% ,9% Médecin ,4% ,2% 105 3,4% Sage-femme ,2% ,7% 32 9,1% Kinésithérapeute ,3% ,9% 25 1,8% Manipulateur radio ,1% ,6% 17 2,3% Aide-soignante/ aux. Puer ,2% ,2% 184 1,6% Agent Hospitalier ,3% ,3% 51 2,4% Ambulancier 16 84,2% 3 15,8% 0 0,0% Brancardier 76 76,8% 23 23,2% 0 0,0% Etudiant ,9% ,5% 137 4,6% Autre ,6% 67 26,0% 1 0,4% La friction hydro-alcoolique est la technique privilégiée d hygiène des mains pour l ensemble des personnels. Tableau 16 : Proportion des différents types d hygiènes des mains selon la situation de soins Friction hydroalcoolique hygiénique Lavage Lavage simple Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,8% ,2% 225 3,0% Soins sur peau saine ,2% ,8% 261 2,0% Change de patient ,1% ,3% 122 1,6% Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée Injection IV et toute manipulation d un dispositif IV Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires ,8% ,4% ,8% ,7% ,1% 511 8,2% ,7% 67 17,9% 58 15,5% ,1% ,2% 116 8,7% Le soin nécessitant le plus souvent la friction hydro-alcoolique est le soin sur peau saine. A noter que le lavage hygiénique des mains est encore très utilisé dans deux soins (pose de voie veineuse et pose sonde urinaire) alors que la friction hydro-alcoolique pourrait avantageusement le remplacer. 17

18 CONFORMITE I CONFORMITE OBSERVANCE/PERTINENCE Ce calcul s effectue en rapportant le nombre de situations avec conformité au nombre de situations observés (cf. annexe 3). Tableau 17 : Conformité observance/pertinence Conformité N % Conformité avant et après soin ,2% Conformité avant soin ,9% Conformité après soin ,4% Tableau 18 : Conformité observance/pertinence selon la période Avant et après soin Avant soin Après soin Période N % N % N % Matin ,6% ,7% ,1% Après-midi ,2% ,6% ,5% Nuit ,6% ,7% ,1% Tableau 19 : Conformité observance/pertinence selon la catégorie de personnel Avant et après soin Avant soin Après soin Catégorie de personnel N % N % N % Infirmière et IDE spécialisée ,0% ,6% ,9% Médecin ,4% ,3% ,6% Sage-femme ,8% ,9% ,0% Kinésithérapeute ,1% ,1% ,5% Manipulateur radio ,2% ,8% ,0% Aide-soignante/ auxiliaire Puériculture ,2% ,7% ,7% Agent Hospitalier ,1% ,1% ,6% Ambulancier 5 16,1% 10 32,3% 12 38,7% Brancardier 84 47,7% ,1% ,0% Etudiant ,5% ,9% ,7% Autre ,3% ,8% ,2% 18

19 Tableau 20 : Conformité observance/pertinence selon la situation de soins Avant et après soin Avant soin Après soin Situation N % N % N % Manipulation des déchets, excréta et linges souillés ,5% ,3% ,0% Soins sur peau saine ,5% ,1% ,9% Change de patient ,3% ,2% ,0% Pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée Injection IV et toute manipulation d un dispositif IV Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur Prise en charge d'un patient avec précautions complémentaires ,5% ,4% ,6% ,7% ,3% ,6% ,4% ,4% ,3% ,4% ,4% ,5% II CONFORMITE DANS L ENCHAINEMENT DES SOINS Il s agit du pourcentage de situations où il y a conformité de l hygiène des mains entre deux soins, c'est-à-dire une conformité «après» le premier soin associée à une conformité «avant» le second soin. Cette conformité est évaluée dans le cas de non changement de chambre (qu il y ait changement de patient ou non) (cf. annexe 3). L hygiène des mains réalisée est conforme (observance/pertinence) dans 72,6% des cas lors de l enchaînement des soins (2623 / 3615). III NON CONFORMITE La non-conformité concerne : l utilisation d une association non recommandée de deux types d hygiène des mains Les associations lavage simple + friction hydro-alcoolique ou lavage hygiénique + friction hydro-alcoolique ont été utilisées dans 2,2 % des cas d hygiène des mains réalisés (soit 900 / 40545). l utilisation de lavage simple au lieu de lavage hygiénique ou friction hydroalcoolique pour l hygiène des mains «avant geste» dans 3 situations de soins invasifs : pose de voie veineuse périphérique ou sous-cutanée, injection IV et toute 19

20 manipulation d un dispositif IV, pose sonde urinaire à demeure et sondage évacuateur. Tableau 21 : Non pertinence du lavage simple avant certaines situations Lavage Simple avant Situation N % Pose de voie veineuse périphérique ou souscutanée ,6% Injection IV et toute manipulation d un dispositif IV ,0% Pose sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 18 8,8% Sur l ensemble de ces situations la non pertinence globale est de 12,6% (684 / 5441). L utilisation de lavage simple au lieu de lavage hygiénique ou friction hydroalcoolique pour l hygiène des mains «après geste» dans la situation de prise en charge d un patient avec précautions complémentaires. Dans ce cas, la non pertinence est de 12,6 % (99 / 779). 20

21 SYNTHESE DES RESULTAT Résultats de l'audit "Hygiène des mains" INTER REGION EST L'Etablissement : Résultats Nombre d'établissements : 186 Observance avant et après soin Nombre total de services : 1189 Observance avant soin Pourcentage de services participants 65,7% Observance après soin 72,1% 79,1% 84,3% Description des observations : Les résultats attendus pour l'observance : 100 % Nombre d'observations : Conformité avant et après soin Répartition par situation N % Conformité avant soin Manipulation des déchets ,6% Conformité après soin Soins sur peau saine ,6% Les résulats attendus pour l'observance globale : 100 % Change de patient ,7% Les résultats attendus pour la conformité : 100 % Pose de voie veineuse ,1% Injection IV et manip. DIV ,9% Proportion utilisation FHA globale Pose sonde urinaire à demeure 227 0,8% Proportion utilisation FHA avant soin Prise en charge patient 859 3,2% Proportion utilisation FHA après soin Répartition par catégorie de personnel Proportion utilisation FHA avant et après soin N % Résultats spécifiques 71,2% 80,9% 81,4% 72,6% 73,4% 71,9% 59,8% Infirmière et IDE spécialiée ,7% Avant geste invasif 89,2% Médecin ,1% Prévention transmission croisée 83,2% Aide-Soignante/ aux. Puer ,2% Autres ,9% Audit "Hygiène des mains" Les résultats détaillés figurent dans le rapport d'analyse.

22 Résultats de l'audit ALSACE "Hygiène des mains" L'Etablissement : Résultats Nombre d'établissements : 42 Observance avant et après soin Nombre total de services : 306 Observance avant soin Pourcentage de services participants : 74,8% Observance après soin 73,7% 83,2% 84,5% Description des observations : Les résultats attendus pour l'observance : 100 % Nombre d'observations : 4945 Conformité avant et après soin Répartition par situation N % Conformité avant soin Manipulation des déchets ,2% Conformité après soin 71,3% 82,4% 81,1% Soins sur peau saine ,9% Les résulats attendus pour l'observance globale : 100 % Change de patient ,0% Les résultats attendus pour la conformité : 100 % Pose de voie veineuse 389 7,9% Injection IV et manip. DIV ,0% Proportion utilisation FHA globale Pose sonde urinaire à demeure 70 1,4% Proportion utilisation FHA avant soin Prise en charge patient 176 3,6% Proportion utilisation FHA après soin Proportion utilisation FHA avant et après soin Répartition par catégorie de personnel N % Résultats spécifiques 71,1% 71,9% 70,5% 57,9% Infirmière et IDE spécialiée ,0% Avant geste invasif 90,9% Médecin 322 6,5% Prévention transmission croisée 84,6% Aide-Soignante/ aux. Puer ,8% Autres ,7% 22

23 Résultats de l'audit BOURGOGNE "Hygiène des mains" L'Etablissement : Résultats Nombre d'établissements : 45 Observance avant et après soin Nombre total de services : 369 Observance avant soin Pourcentage de services participants : 71,5% Observance après soin 70,2% 77,0% 83,2% Description des observations : Les résultats attendus pour l'observance : 100 % Nombre d'observations : 5181 Conformité avant et après soin Répartition par situation N % Conformité avant soin Manipulation des déchets ,0% Conformité après soin 68,6% 80,4% 79,0% Soins sur peau saine ,0% Les résulats attendus pour l'observance globale : 100 % Change de patient ,9% Les résultats attendus pour la conformité : 100 % Pose de voie veineuse 306 5,9% Injection IV et manip. DIV ,8% Proportion utilisation FHA globale Pose sonde urinaire à demeure 29 0,6% Proportion utilisation FHA avant soin Prise en charge patient 99 1,9% Proportion utilisation FHA après soin Proportion utilisation FHA avant et après soin Répartition par catégorie de personnel N % Résultats spécifiques 69,7% 71,7% 68,1% 57,5% Infirmière et IDE spécialiée ,8% Avant geste invasif 88,0% Médecin 480 9,3% Prévention transmission croisée 84,1% Aide-Soignante/ aux. Puer ,2% Autres ,7% 23

24 Résultats de l'audit CHAMPAGNE ARDENNE "Hygiène des mains" L'Etablissement : Résultats Nombre d'établissements : 26 Observance avant et après soin Nombre total de services : 296 Observance avant soin Pourcentage de services participants : 74,0% Observance après soin 64,5% 71,6% 82,3% Description des observations : Les résultats attendus pour l'observance : 100 % Nombre d'observations : 3621 Conformité avant et après soin Répartition par situation N % Conformité avant soin Manipulation des déchets ,7% Conformité après soin 66,6% 76,4% 80,5% Soins sur peau saine ,6% Les résulats attendus pour l'observance globale : 100 % Change de patient ,4% Les résultats attendus pour la conformité : 100 % Pose de voie veineuse 262 7,2% Injection IV et manip. DIV ,6% Proportion utilisation FHA globale Pose sonde urinaire à demeure 33 0,9% Proportion utilisation FHA avant soin Prise en charge patient 163 4,5% Proportion utilisation FHA après soin Proportion utilisation FHA avant et après soin Répartition par catégorie de personnel N % Résultats spécifiques 80,3% 84,4% 77,1% 70,5% Infirmière et IDE spécialiée ,7% Avant geste invasif 80,8% Médecin ,5% Prévention transmission croisée 82,3% Aide-Soignante/ aux. Puer ,0% Autres ,9% 24

25 Résultats de l'audit FRANCHE COMTE "Hygiène des mains" L'Etablissement : Résultats Nombre d'établissements : 22 Observance avant et après soin Nombre total de services : 303 Observance avant soin Pourcentage de services participants : 41,9% Observance après soin 62,8% 69,6% 81,4% Description des observations : Les résultats attendus pour l'observance : 100 % Nombre d'observations : 3132 Conformité avant et après soin Répartition par situation N % Conformité avant soin Manipulation des déchets ,7% Conformité après soin 64,4% 73,6% 77,7% Soins sur peau saine ,8% Les résulats attendus pour l'observance globale : 100 % Change de patient ,5% Les résultats attendus pour la conformité : 100 % Pose de voie veineuse 156 5,0% Injection IV et manip. DIV ,4% Proportion utilisation FHA globale Pose sonde urinaire à demeure 17 0,5% Proportion utilisation FHA avant soin Prise en charge patient 159 5,1% Proportion utilisation FHA après soin Proportion utilisation FHA avant et après soin Répartition par catégorie de personnel N % Résultats spécifiques 73,2% 78,4% 69,3% 61,2% Infirmière et IDE spécialiée ,4% Avant geste invasif 80,1% Médecin ,7% Prévention transmission croisée 79,3% Aide-Soignante/ aux. Puer ,4% Autres ,5% 25

26 Résultats de l'audit LORRAINE "Hygiène des mains" L'Etablissement : Résultats Nombre d'établissements : 51 Observance avant et après soin Nombre total de services : 535 Observance avant soin Pourcentage de services participants : 65,4% Observance après soin 77,9% 83,9% 86,5% Description des observations : Les résultats attendus pour l'observance : 100 % Nombre d'observations : 9947 Conformité avant et après soin Répartition par situation N % Conformité avant soin Manipulation des déchets ,1% Conformité après soin 76,4% 84,3% 84,4% Soins sur peau saine ,2% Les résulats attendus pour l'observance globale : 100 % Change de patient ,2% Les résultats attendus pour la conformité : 100 % Pose de voie veineuse ,6% Injection IV et manip. DIV ,5% Proportion utilisation FHA globale Pose sonde urinaire à demeure 78 0,8% Proportion utilisation FHA avant soin Prise en charge patient 262 2,6% Proportion utilisation FHA après soin Proportion utilisation FHA avant et après soin Répartition par catégorie de personnel N % Résultats spécifiques 72,0% 70,2% 73,5% 58,2% Infirmière et IDE spécialiée ,5% Avant geste invasif 93,1% Médecin 865 8,7% Prévention transmission croisée 83,9% Aide-Soignante/ aux. Puer ,1% Autres ,7% 26

27 ANNEXES ANNEXE 1 : Grille d audit ANNEXE 2 : Thésaurus et critères de conformité ANNEXE 3 : Modalités de calcul ANNEXE 4 : Liste des établissements participants 27

28 ANNEXE 1 : GRILLES D AUDIT FICHE ETABLISSEMENT Code de l établissement : C-CLIN : 1. Paris-Nord 2. Ouest 3. Est 4. Sud-Est 5. Sud-Ouest Type d établissement : 1. CHR/CHU 2. CH/CHG 3. CHS/Psy 4. Hôp. Local 5. Clinique MCO 6. H. I. Armées 7. SSR/SLD 8. CLCC 9. EHPAD 10. HAD 11. Autre Statut : 1. Public 2. Privé 3. PSPH Nombre total de lits : Nombre total de services : FICHE VALIDEE : Oui Non 28

29 FICHE OBSERVANCE / PERTINENCE Code ETS : Code service : Nom (ou code) de l auditeur : Date : / / CODAGE Période d observation CODAGE Discipline du service. Catégorie de personnel. 1 Matin 2 Après-midi 3 Nuit OBSERVATION N 1 CODAGE OBSERVATION N 2 CODAGE Situation observée (1 à 7) Changement de patient 1 Oui 2 Non Changement de chambre 1 Oui 2 Non Hygiène des mains indiquée pour la situation observée AVANT CODAGE AVANT CODAGE 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Hygiène des mains réalisée 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Si réalisée : type d hygiène utilisé 1 Friction alcoolique 2 Lavage simple 3 Lavage hygiénique 1 Friction alcoolique 2 Lavage simple 3 Lavage hygiénique Conformité AVANT 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Hygiène des mains indiquée pour la situation observée APRES CODAGE APRES CODAGE 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Hygiène des mains réalisée 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Si réalisée : type d hygiène utilisé 1 Friction alcoolique 2 Lavage simple 3 Lavage hygiénique 1 Friction alcoolique 2 Lavage simple 3 Lavage hygiénique Conformité APRES 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non Conformité AVANT/APRES AVANT/APRES CODAGE AVANT/APRES CODAGE 1 Oui 2 Non 1 Oui 2 Non FICHE VALIDEE : Oui Non N DE SAISIE FICHE : 29

30 ANNEXE 2 : Thésaurus et critères de conformité Liste et codes des disciplines de service DISCIPLINE DU SERVICE CODES Médecine 1 Chirurgie 2 Maternité-Obstétrique 3 Réanimation / Soins intensifs 4 SSPI 5 Bloc opératoire 6 Médico-technique 7 Hémodialyse 8 Urgences 9 Psychiatrie 10 SSR 11 SLD 12 Consultations 13 EHPAD 14 Liste et codes des catégories de personnel CATEGORIE DE PERSONNEL CODES Infirmière et IDE spécialisée 1 Médecin 2 Sage-Femme 3 Kinésithérapeute 4 Manipulateur Radio 5 Aide-Soignante / auxiliaire puériculture 6 Agent Hospitalier 7 Ambulancier 8 Brancardier 9 Etudiant 10 Autre 11 30

31 Liste et codes des catégories de situation CATEGORIE DE SITUATION CODES Manipulation des déchets, excréta et linges souillés 1 Soins sur peau saine : examen clinique (auscultation, palpation), kinésithérapie, 2 Change de patient 3 Pose de voie veineuse périphérique et sous-cutanée 4 Injections IV et toute manipulation d un dispositif intra-vasculaire 5 Pose d une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 6 Prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires type contact (soin ou contact avec le patient ou son environnement) 7 Liste et codes des différents types d hygiène des mains observables TYPES D HYGIENE DES MAINS CODES Fortement recommandé Friction hydro-alcoolique (FHA) 1 Recommandé Lavage simple (LS) 2 Lavage hygiénique (LH) 3 Non recommandé LS puis FHA 12 LH puis FHA 13 31

32 Indications pour un geste d hygiène des mains dans les 7 situations proposées SITUATIONS A OBSERVER INDICATION POUR UNE HYGIENE DES MAINS AVANT APRES 1 Manipulation des déchets, excréta et linges souillés 2 Soins sur peau saine : examen clinique (auscultation, palpation), kinésithérapie, NON OUI OUI OUI 3 Change de patient OUI OUI 4 Pose de voie veineuse périphérique et souscutanée 5 Injections IV et toute manipulation d un dispositif intra-vasculaire 6 Pose d une sonde urinaire à demeure, sondage évacuateur 7 Prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires type contact (soin ou contact avec le patient ou son environnement) OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI Critères de conformité pour l hygiène des mains dans les 7 situations proposées AVANT APRES Situations 1 Hygiène des mains réalisée oui ou non Type d hygiène des mains utilisé Conformité «avant» Hygiène des mains réalisée Type d hygiène des mains utilisé Conformité «après» Conformité «avant/après FHA* oui oui FHA* oui oui 2 et 3 oui FHA* oui oui FHA* oui oui 4, 5 et 6 oui FHA ou LH oui oui LS NON oui FHA* oui oui NON 7 oui FHA* oui oui FHA ou LH oui oui oui LS NON NON *ou à défaut lavage (LS ou LH) 32

33 ANNEXE 3 : Modalités de calcul L'analyse est constituée: 1. D une description des conditions de l audit La répartition des observations par discipline, par période (matin, après-midi, nuit), par catégorie de personnel et par situation. 2. D une évaluation de l hygiène des mains selon 5 critères Les 5 critères d évaluation proposés sont les suivants : 1. observance de l hygiène des mains 2. proportion d utilisation des différents types d hygiène des mains 3. conformité observance/pertinence 4. conformité dans l enchaînement des soins 5. non-conformité 2.1. Observance de l hygiène des mains C est la mesure du pourcentage de réalisation de l hygiène des mains (HDM). Ce pourcentage est calculé en rapportant le nombre de gestes d hygiène des mains réalisés (quand il y a indication) au nombre de gestes d hygiène des mains attendus (indiqués). Dans cet audit, quatre mesures relatives à l observance sont proposées : une observance globale «avant et après soin» (encadrement d un soin par deux gestes d hygiène des mains), l observance «avant soin», l observance «après soin», la non observance (ni avant, ni après). L observance globale «avant et après soin» est calculée comme suit : Nombre de situations où une HDM est réalisée avant et après soin quand indiquée avant et après Nombre de situations où une hygiène des mains est attendue (indiquée) avant et après soin La situation 1 n est pas prise en compte dans cette formule puisqu un encadrement du geste par deux hygiènes des mains n est pas attendu. L observance «avant soin» est calculée comme suit : Nombre de situations où une HDM est réalisée avant soin quand indiquée avant Nombre de situations où une HDM est attendue (indiquée) avant soin 33

34 L observance «après soin» est calculée comme suit : Nombre de situations où une HDM est réalisée après soin quand indiquée après Nombre de situations où une HDM est attendue (indiquée) après soin Non observance de l hygiène des mains C est la mesure du pourcentage de non réalisation de l hygiène des mains (ni avant, ni après). Nombre de situations où une HDM n est réalisée ni avant ni après soin quand indiquée avant et après Nombre de situations où une hygiène des mains est attendue (indiquée) avant et après soin Ces différentes mesures de l observance sont déclinées selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées Proportion d utilisation des différents types d hygiène des mains C est la mesure du pourcentage des différents types d hygiène des mains réalisé. Ce pourcentage est calculé en rapportant le nombre de gestes d hygiène des mains d un type donné (FHA ou LS ou LH) au nombre de gestes d hygiène des mains réalisés avec des types d hygiène des mains recommandés (FHA + LS + LH). Cette mesure est faite indépendamment de l indication (qu il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Les valeurs retrouvées sont déclinées selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées. Exemple : pour la friction hydro-alcoolique (FHA) : Proportion globale d utilisation : Nombre de FHA réalisées «avant soin» + Nombre de FHA réalisées «après soin» Nombre total d HDM réalisées (avec un type d hygiène des mains recommandé) Proportion d utilisation «avant soin» : Nombre de FHA réalisées avant soin Nombre d HDM réalisées avant soin (avec un type d hygiène des mains recommandé) Proportion d utilisation «après soin» : Nombre de FHA réalisées après soin Nombre d HDM réalisées après soin (avec un type d hygiène des mains recommandé)

35 Proportion d utilisation* «avant et après soin» (pourcentage de soins encadrés par deux frictions hydro-alcooliques) : Nombre de situations où une FHA est réalisée avant et après soin Nombre de situations où une HDM est réalisée avant et après soin *Uniquement pour la friction alcoolique 2.3. Conformité observance/pertinence Il s agit de mesurer le taux de conformité du type d hygiène des mains en terme d observance et de pertinence. Cette mesure est faite indépendamment de l indication (qu il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Taux de conformité «avant et après» (conformité globale) : pourcentage de situations où le soin est encadré par deux gestes d hygiène des mains dont la nature est adaptée au soin observé. Nombre de situations avec conformité «avant/après» Nombre de situations observées Taux de conformité «avant soin» : pourcentage de situations où il y a conformité «avant». Nombre de situations avec conformité «avant» Nombre de situations observées Taux de conformité «après soin» : pourcentage de situations où il y a conformité «après». Nombre de situations avec conformité «après» Nombre de situations observées Ces taux sont déclinés selon la période de la journée, les catégories professionnelles et les situations de soin proposées Conformité dans l enchaînement des soins au sein d une même chambre Il s agit du pourcentage de situations où il y a conformité de l hygiène des mains entre deux soins, c està-dire une conformité «après» le premier soin associée à une conformité «avant» le second soin. Cette conformité n est évaluée que dans les cas de non changement de chambre (qu il y ait changement de patient ou non). Nombre de fiches «sans changement de chambre» pour lesquelles il y a conformité «après» pour l observation 1 et conformité «avant» pour l observation 2 Nombre de fiches «sans changement de chambre» à 2 observations 35

36 2.5. Non-conformité Trois mesures particulières sont proposées : utilisation d une association non recommandée de deux types d hygiène des mains, utilisation de lavage simple au lieu de lavage hygiénique pour l hygiène des mains «avant geste» dans 3 situations de soins invasifs ou «après geste» dans la situation 7. Ces mesures sont faites indépendamment de l indication (qu il y ait indication ou non pour une hygiène des mains). Utilisation d une association de 2 types d hygiène des mains : Nombre d hygiène des mains [LS+FHA] + nombre d hygiène des mains [LH+FHA] Nombre total d hygiène des mains réalisées Utilisation de lavage simple «avant» certaines situations (non pertinence) Pour les situations nécessitant une friction hydro-alcoolique ou un lavage hygiénique «avant soin», le pourcentage de cas où un lavage simple est réalisé à la place est calculé. Pour chaque situation 4, 5 ou 6 d une part et pour l ensemble des situations 4,5 et 6 d autre part : Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée par lavage simple (LS) «avant soin» Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée «avant soin» Utilisation de lavage simple «après» la situation 7 (non pertinence) A défaut de réalisation d une friction, la prise en charge d un patient en isolement type contact nécessite un lavage hygiénique «après soin». Le pourcentage de cas où un lavage simple est réalisé à la place est calculé. Pour cette situation : Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée par lavage simple (LS) «après soin» Nombre de situations où une hygiène des mains est réalisée «après soin» 36

37 ANNEXE 4 : LISTE DES ETABLISSEMENTS PARTICIPANTS ALSACE ALTKIRCH BISCHWILLER CERNAY COLMAR COLMAR DANNEMARIE ENSISHEIM ERSTEIN GOERSDORF GUEBWILLER HAGUENAU HAGUENAU HAGUENAU ISSENHEIM KAYSERSBERG MASEVAUX MOOSCH MULHOUSE MULHOUSE MUNSTER NEUENBERG NEUF BRISACH OBERHAUSBERGEN ODEREN PFASTATT ROUFFACH SARRE UNION SCHILTIGHEIM SCHILTIGHEIM SENTHEIM SIERENTS STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG STRASBOURG THANN TROIS EPIS TURCKHEIM Centre Hospitalier Hôpitaux Civils Centre Départemental de Repos et de Soins Etablissement Public de Santé Etablissement Médical de Liebfrauenthal Clinique Saint-François Polyclinique Ste Odile hôpital intercommunal Soultz Résidence hospitalière de la Weiss Résidence Juncgk Émile Muller Clinique du Diaconnat Loewel Haslach Hôpital Local AMRESO BETHEL St Vincent Centre Hospitalier SIHCUS - CMCO Clinique du Ried Maison de convalescence St Jean CLCC Paul Strauss CLINIQUE ADASSA Groupe Hospitalier St Vincent Clinique Ste Odile Strasbourg Clinique de l'orangerie Clinique des Diaconesses Clinique St Damien AURAL Centre Médical MGEN EHPAD 37

38 BOURGOGNE AUTUN AUTUN AUXERRE BEAUNE CHAGNY CHALON SUR SAONE CHÂTEAU CHINON CLAMECY CLUNY COSNE SUR LOIRE COSNE SUR LOIRE DECIZE DIJON DIJON DIJON DIJON DRACY LE FORT FONTAINE LES DIJON JOIGNY LA CHARITE SUR LOIRE LA CHARITE SUR LOIRE LE CREUSOT LE CREUSOT LORMES LOUHANS LUZY LUZY MACON MESSIGNY ET VANTOUX MIGENNES MONTBARD MONTCEAU LES MINES NEVERS PARAY LE MONIAL SAINT PIERRE LE MOUTIER SAINT REMY SAIZY SAULIEU SEMUR EN AUXOIS SENS SENS SEVREY TOURNUS VILLENEUVE SUR YONNNE VITTEAUX Clinique du Parc William Morey Centre Hospitalier Clinique Centre de Médecine Physique Les Rosiers Centre Georges François Leclerc La Chartreuse Clinique La Roseraie Centre Orthopédique Medico-Chirurgical Clinique de Fontaine Centre Hospitalier Henri Dunant spécialisé EPHAD Fondation Hôtel Dieu Les Cygnes Clinique du Val de Seille Clinique du Morvan Centre de long séjour Polyclinique du Val de Saône La maison de jouvence Croix Rouge Française -USSR de Migennes CHI Chatillon-Montbard Syndicat Inter hospitalier Centre de long séjour Clinique médicale Maison de convalescence Le Réconfort R. Morlevat Clinique Paul Picquet Centre Hospitalier Gaston Ramon spécialisé Roland Bonnion 38

39 CHAMPAGNE ARDENNE CHALONS EN CHAMPAGNE CHALONS EN CHAMPAGNE CHALONS EN CHAMPAGNE CHARLEVILLE MEZIERES CHARLEVILLE MEZIERES CHARLEVILLE MEZIERES CHAUMONT FUMAY JOINVILLE LANGRES LANGRES MONTIER EN DER REIMS REIMS REIMS REIMS REIMS REIMS RETHEL SAINT DIZIER SAINT DIZIER SAINTE MENEHOULD SEDAN TROYES TROYES WASSY Polyclinique Priollet Courlancy général EPSDM Bélair Etablissements de réadaptation des Ardennes Clinique de la Compassion CHU Polyclinique Courlancy Polyclinique Saint André Polyclinique Les Bleuets Institut Jean Godinot Association pour la Promotion de la Dialyse à Domicile (ARPDD) Groupe Hospitalier Sud-Ardennes Centre Hospitalier de la Haute-Marne Hôpital André Breton d'argonne Clinique de Champagne CRRF PASTEUR FRANCHE COMTE BEAUJEU BELFORT BESANCON BESANCON CHAMPAGNOLE DOLE DOLE DOLE GRAY HERICOURT LEVIER LONS LE SAUNIER MONTBELIARD MORTEAU MOUTHE NOVILLARS NOZEROY PONTARLIER SAINT REMY SALINS LES BAINS VESOUL VESOUL Clinique médicale Brugnon Agache Centre Hospitalier de Belfort-Montbéliard CHU Centre de soins des Tilleroyes Polyclinique du Parc CH Louis Pasteur CHS du Jura Centre Hospitalier du Val de Saône CRF E. Bretegnier EHPAD Cliniques LAENNEC et MIOTTE Paul Nappez EPSM Association Hospitalière de Franche-Comté La Béline - Centre de Traitement de l'obésité Infantile CRF de NAVENNE CHI de la Haute Saône 39

40 LORRAINE ABRESCHVILLER BLAMONT BOULAY BUSSANG CHARLEVILLE SOUS BOIS CHATEL SUR MOSELLE COMMERCY CORNIMONT DIEUZE EPINAL ESSEY LES NANCY FAINS VEEL FAULX FLAVIGNY SUR MOSELLE FORBACH FORBACH FRAIZE FREYMING MERLEBACH GERARDMER GORZE HAYANGE JURY LES METZ LE THILLOT LORQUIN LUNEVILLE METZ METZ METZ METZ MIRECOURT MONT SAINT MARTIN NANCY NANCY NANCY NEUF CHÂTEAU NEUVES MAISONS NOVEANT PONT A MOUSSON REMIREMONT SAINT AVOLD SAINT AVOLD SAINT AVOLD SAINT MIHIEL SARRALBE SARREBOURG THIONVILLE THIONVILLE TOUL VANDOEUVRE LES NANCY VERDUN VITTEL Centre St Luc 3H SANTE Le Secq de Crépy Centre de moyen séjour Centre Hospitalier St Charles Résidence Le Couaroge Hôpital St Jacques Jean Monnet Clinique Louis Pasteur CHS CMS & EHPAD OHS Centre Hospitalier Marie Madeleine Ste Barbe E.P.D.S. Hôpital médico-chirurgical ALPHA Santé Centre Hospitalier de Lorquin CHR Metz-Thionville Hôpital d'instruction des armées Legouest Hôpitaux privés Clinique Claude Bernard Ravenel AHBL SINCAL Centre Psychothérapique Polyclinique de Gentilly Association Hospitalière St Eloi Maison de santé Ste Marguerite Clinique St Nabor Hospitalor Ste Barbe Lemire Hôpital Sainte Anne CHG Clinique Ambroise Paré Clinique Notre Dame CLCC Alexis Vautrin 40

41 41