ALLERGIES MÉDICAMENTEUSES

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1 ALLERGIES MÉDICAMENTEUSES Définitions et manifestations cliniques Outil interactif

2 Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l Institut national d excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Il s agit d un extrait de l Avis sur la standardisation des pratiques relatives aux allergies aux bêta-lactamines. L avis complet et tous les autres outils sont disponibles ici. Auteures Eve-Marie Bisaillon, B.pharm., M.Sc. Fatiha Karam, Ph. D. Geneviève Robitaille, Ph. D. Collaborateurs Philippe Bégin, M. D., Ph. D., allergologue / immunologue Marie-Dominique Breault, M. D., urgentologue Jonathan Lacombe-Barrios, M. D., allergologue / immunologue Georgette Leclerc, M. D., dermatologue Isabelle Levasseur, inf., infirmière praticienne Hélène Paradis, B. Pharm., pharmacienne Matthieu Picard, M. D., allergologue / immunologue Frédéric Poitras, B. Pharm., pharmacien Coordonnatrice scientifique Mélanie Tardif, Ph. D. Direction scientifique Sylvie Bouchard, B. Pharm., D.P.H., M. Sc., M.B.A. Transfert de connaissances Amina Yasmine Acher, graphisme Magali Bérubé, graphisme Renée Latulippe, coordonnatrice Mélanie Samson, transfert de connaissances

3 TABLE DES MATIÈRES Tableau effets indésirables médicamenteux (EIM) Effets indésirables médicamenteux (EIM)... 2 Effets indésirables prévisibles... 2 Effets indésirables imprévisibles Intolérance...3 Réactions pseudo-allergiques...3 Réactions de type maladie sérique...4 Réactions allergiques médicamenteuses... 5 Réactions allergiques immédiates...6 Réactions allergiques retardées...6 Réactions allergiques immédiates de type I...7 Réactions allergiques retardées de type II...7 Réactions allergiques retardées de type III...8 Réactions allergiques retardées de type IV...8 Tableau Classification des différents types de réactions allergiques provoquées par les médicaments... 9 Anaphylaxie Critères cliniques relatifs au diagnostic de l anaphylaxie...11 Angiœdème Urticaire Maladie sérique Purpura palpable Éruption maculo-papuleuse (EMP) Syndrome de DRESS Syndrome de Stevens-Johnson (SJS) Nécrolyse épidermique toxique (TEN) Pustulose exanthématique aiguë généralisée

4 TABLEAU EFFETS INDÉSIRABLES MÉDICAMENTEUX (EIM) EFFET INDÉSIRABLE PRÉVISIBLE EFFET INDÉSIRABLE IMPRÉVISIBLE Effet pharmacologique Usage abusif Intoxication Non-immunologique Immunologique Interaction médicamenteuse Erreur ou inefficacité thérapeutique Intolérance Réaction de type maladie sérique Pseudo-allergie Allergie Produit défectueux ou de mauvaise qualité Immédiate Retardée Classification selon Gell et Coombs Type I Type II Type III Type IV INTERACTIF Cliquez sur les mots soulignés pour une définition complète et des exemples. Cliquez sur le lien situé en bas à droite de chaque page pour revenir au tableau initial : RETOUR AU TABLEAU EIM. Anaphylaxie Angioedème Urticaire Hypotension Anémie hémolytique Maladie sérique Purpura palpable Urticaire EMP DRESS SJS/TEN AGEP Acronymes : AGEP : Acute generalized exanthematous pustulosis ; DRESS : Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms ; EMP : éruption maculo-papuleuse ; SJS : Stevens-Johnson syndrome ; TEN : Toxic epidermal necrolysis. 1

5 EFFETS INDÉSIRABLES MÉDICAMENTEUX (EIM) Synonyme : Événement ou réaction indésirable Toute réaction secondaire à un médicament, néfaste et non voulue, observée à des doses normalement utilisées ou pouvant découler d un surdosage, d une intoxication ou d une mauvaise qualité du produit. CLASSIFICATION Effets indésirables prévisibles ; Effets indésirables imprévisibles. EFFETS INDÉSIRABLES PRÉVISIBLES Synonyme : Réactions de type A Toute réaction néfaste liée à un effet pharmacologique prévisible à partir des propriétés pharmacologiques connues d un médicament. CLASSIFICATION Aucune activation du système immunitaire ; Représentent entre 85 à 90 % des effets indésirables médicamenteux ; Effets généralement dose-dépendants, reproductibles et souvent identifiés avant la commercialisation du médicament. EXEMPLES Diarrhées suivant la prise d antibiotiques ; Gastrites lors de l utilisation prolongée d inflammatoires non stéroïdiens ; Usage abusif, intoxication, erreur médicamenteuse, inefficacité thérapeutique ou produit défectueux ou de mauvaise qualité. EFFETS INDÉSIRABLES IMPRÉVISIBLES Synonyme : Réactions de type B Réactions qui peuvent relever d un mécanisme immunologique ou non immunologique, qui surviennent chez un sous-groupe de patients et qui présentent des signes et des symptômes différents de l action pharmacologique attendue du médicament. CLASSIFICATION Activation du système immunitaire possible selon le type de réaction ; Représentent entre 10 à 15 % des effets indésirables médicamenteux ; Effets indépendants de la dose. EXEMPLES Réaction allergique ; Intolérance ; Réaction pseudo-allergique. 2 RETOUR AU TABLEAU EIM

6 INTOLÉRANCE Réaction non immunologique attribuable à un effet pharmacologique indésirable exagéré survenant suivant la prise d une dose très faible ou usuelle d un médicament et dont les mécanismes d action sont souvent méconnus. Aucune activation du système immunitaire ; Les réactions doivent être assez importantes pour nuire aux activités quotidiennes. EXEMPLES Céphalée ; Symptômes digestifs tels que vomissements et (ou) diarrhées graves. RÉACTIONS PSEUDO-ALLERGIQUES Synonyme : réactions non spécifiques Réactions mimant une réaction allergique et qui sont cliniquement similaires, mais qui n impliquent aucune activation du système immunitaire. Ces réactions peuvent parfois être graves (anaphylaxie). Aucune activation du système immunitaire (non IgE-médiée) ; Dégranulation des mastocytes et des basophiles provoquée par le médicament ; Libération non spécifique de plusieurs médiateurs (p.ex.: histamine). EXEMPLES Réaction immédiate aux produits de contraste radiologique ; Réaction immédiate aux opiacés ou à la vancomycine (red man syndrome) ; Réaction d angiœdème ou d urticaire suivant la prise d anti-inflammatoires. 3 RETOUR AU TABLEAU EIM

7 RÉACTIONS DE TYPE MALADIE SÉRIQUE Du terme anglais serum sikness like syndrome MANIFESTATIONS CLINIQUES Réaction qui s apparente à la maladie sérique classique cliniquement et qui se produit généralement une à deux semaines après l administration de certains médicaments. Les réactions de type maladie sérique reliées aux pénicillines sont rares. Le pronostic est habituellement très favorable et la guérison s effectue 10 à 15 jours suivant l arrêt de l antibiotique en cause. La physiopathogenèse reste encore mal définie. Les réactions de type maladie sérique seraient non-allergiques et plutôt de nature infectieuse dans la majorité des cas (surtout chez les enfants). Mêmes symptômes qu une maladie sérique classique (éruption cutanée importante, fièvre et arthralgies d intensité modérée. les atteintes rénales ou hépatiques sont très rares). EXEMPLE Réaction au céfaclor. 4 RETOUR AU TABLEAU EIM

8 RÉACTIONS ALLERGIQUES MÉDICAMENTEUSES Réactions imprévisibles non liées à la dose ou à un effet pharmacologique pour lesquelles un mécanisme immunologique clair est démontré. Activation du système immunitaire (production d anticorps de type IgE, IgG ou IgM et/ou de lymphocytes T CD4+ spécifiques à un médicament) ; Survient après une période de sensibilisation. CLASSIFICATION Réactions immédiates (Type I) ; Réactions retardées (Types II, III et IV). MISE EN GARDE Les réactions allergiques surviennent après une période de sensibilisation. SENSIBILISATION Phase au cours de laquelle le système immunitaire reconnaît, pour la première fois, le médicament comme un allergène. Production d anticorps de type IgE spécifique à l allergène qui se fixent à la surface des basophiles et des mastocytes ou production de lymphocytes T CD4+ mémoires ; Phase asymptomatique : le patient ne ressent généralement aucun symptôme particulier. MISE EN GARDE En clinique, il est souvent difficile, voire même impossible, de mettre en évidence ou de confirmer une première exposition à un allergène lors de l anamnèse. 5 RETOUR AU TABLEAU EIM

9 RÉACTIONS ALLERGIQUES IMMÉDIATES Synonyme : réactions IgE-médiées Réactions qui se déclarent généralement en moins d une heure, mais qui peuvent parfois aller jusqu à 6 heures après la prise d un médicament. Production d anticorps spécifiques de type IgE. CLASSIFICATION Type I (selon Gell et Coombs) EXEMPLES Anaphylaxie ; Angioedème ; Bronchospasme ; Hypotension ; Urticaire. RÉACTIONS ALLERGIQUES RETARDÉES Synonyme : réactions non immédiates Réactions qui peuvent survenir à tout moment à partir d une heure suivant l administration d un médicament (généralement entre quelques heures jusqu à plusieurs jours suivant la prise du médicament). Production d anticorps spécifiques de type IgG ou IgM ; Activation du complément ; Production de lymphocytes T CD4+ et CD8+ spécifiques à l antigène. CLASSIFICATION Type II (selon Gell et Coombs) ; Type III (selon Gell et Coombs) ; Type IV (selon Gell et Coombs). EXEMPLES Anémie hémolytique ; Maladie sérique ; Éruption maculo-papuleuse (EMP); Syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique (SJS/TEN); Syndrome de DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) ; Pustulose exanthématique aiguë généralisée (AGEP, pour Acute Generalised Exanthematous Pustulosis). 6 RETOUR AU TABLEAU EIM

10 RÉACTIONS ALLERGIQUES IMMÉDIATES DE TYPE I Synonyme : réactions IgE-médiées Réactions qui se déclarent généralement en moins d une heure, mais qui peuvent parfois aller jusqu à 6 heures après la prise d un médicament. Liaison du médicament sur les IgE spécifiques présentes à la surface des mastocytes et des basophiles ; Dégranulation des cellules et libération de médiateurs vasoactifs ; Recrutement des cellules inflammatoires. EXEMPLES Anaphylaxie ; Angioedème ; Bronchospasme ; Hypotension ; Urticaire. RÉACTIONS ALLERGIQUES RETARDÉES DE TYPE II Synonyme : réactions cytotoxiques Réactions allergiques qui se déclarent généralement après quelques heures suivant la prise du médicament, mais qui peuvent parfois prendre plusieurs jours. Liaison d un anticorps (IgG ou IgM) à un médicament lui-même fixé sur une cellule ; Destruction de la cellule. EXEMPLES Anémie hémolytique induite par certaines BL (pénicilline, céphalosporine) 7 RETOUR AU TABLEAU EIM

11 RÉACTIONS ALLERGIQUES RETARDÉES DE TYPE III Synonyme : réactions à complexe immun Réactions allergiques qui se déclarent généralement après quelques heures suivant la prise du médicament, mais qui peuvent parfois prendre plusieurs jours. Formation de complexes immuns de grande taille (médicament/igg ou IgM) ; Dépôt local ou généralisé des complexes immuns dans les tissus ou les vaisseaux sanguins ; Activation du complément, recrutement des cellules polynucléaires, et des monocytes et libération de cytokines ; Lésions tissulaires. EXEMPLES Maladie sérique ; Urticaire ; Purpura palpable ; Glomérulonéphrite ; Vasculite ; Arthrite/arthralgies. RÉACTIONS ALLERGIQUES RETARDÉES DE TYPE IV Synonyme : réactions à médiation cellulaire Réactions allergiques qui se déclarent généralement après 3 jours de traitement. Cependant, elles peuvent débuter plus tôt ou survenir quelques jours après l arrêt du traitement (peut aller jusqu à 6 semaines pour le syndrome de DRESS). Recrutement et activation des lymphocytes T auxiliaires CD4+ (Th1, Th2 ou Th17) ou cytotoxiques CD8+ spécifiques à l antigène ; Recrutement des monocytes/macrophage et autres cellules polynucléaires (neutrophiles et éosinophiles). EXEMPLES Éruption maculo-papuleuse ; SJS/TEN ; Syndrome de DRESS ; AGEP. 8 RETOUR AU TABLEAU EIM

12 TABLEAU CLASSIFICATION DES DIFFÉRENTS TYPES DE RÉACTIONS ALLERGIQUES PROVOQUÉES PAR LES MÉDICAMENTS (adaptée de la classification de Gell et Coombs) Type Nom commun Médiateurs Caractéristiques pathophysiologiques Manifestations cliniques Délai d apparition des symptômes (post-exposition au médicament) I Immédiate IgE Liaison du médicament sur les IgE présents à la surface des mastocytes et des basophiles ; Dégranulation des cellules et libération de médiateurs vasoactifs ; Recrutement des cellules inflammatoires. Anaphylaxie Angiœdème Bronchospasme Hypotension Urticaire De quelques minutes à une heure (peut aller jusqu à 6 heures) II Retardée cytotoxique IgG, IgM Liaison d un anticorps (IgG ou IgM) à un médicament lui-même fixé sur une cellule. Anémie hémolytique De quelques heures à plusieurs jours III Retardée à complexe immun IgG, IgM, complément Formation de complexes immuns de grande taille (médicament/igg ou IgM) ; Dépôt local ou généralisé des complexes immuns dans les tissus ou les vaisseaux sanguins ; Activation du complément, recrutement des cellules polynucléaires, et des monocytes et libération de cytokines. Maladie sérique Purpura palpable Vasculite De quelques heures à plusieurs jours EMP IV Retardée à médiation cellulaire Lymphocytes T auxiliaires CD4+ (Th1, Th2 ou Th17) ou cytotoxiques CD8+ spécifiques à l antigène. Recrutement et activation des lymphocytes T (CD4+, CD8+), monocytes, éosinophiles et neutrophiles. Syndrome de DRESS Syndromes SJS/TEN De quelques heures à plusieurs jours (peut aller jusqu à 6 semaines pour le DRESS) AGEP Acronymes : AGEP : Acute generalized exanthematous pustulosis ; DRESS : Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms ; EMP : éruption maculo-papuleuse ; Ig : immunoglobulines ; SJS : Stevens-Johnson syndrome ; TEN : Toxic epidermal necrolysis ; Th : lymphocytes T auxiliaires CD4 (en anglais, T helper). 9 RETOUR AU TABLEAU EIM

13 ANAPHYLAXIE Réaction grave et systémique qui apparaît rapidement suivant la dégranulation des mastocytes qu elle soit médiée ou non* par les IgE et qui implique plus d un système du corps humain. *Remarque : Les produits de contrastes radiologiques et la vancomycine peuvent entraîner une anaphylaxie non immunologique (non IgE-médiée) suivant la dégranulation non spécifique des mastocytes de manière systémique (réaction pseudo-allergique). MANIFESTATIONS CLINIQUES Peau : urticaire, démangeaisons, angiœdème (lèvres, langue, gorge, visage), rougeurs, éruptions, etc. ; Système gastro-intestinal : nausée ou vomissements, diarrhée ou crampes abdominales ; Système respiratoire : toux, respiration sifflante, étouffement, voix altérée, nez qui pique et larmoiement, éternuements, difficulté à avaler ou à respirer, etc. ; Système cardiovasculaire : teint pâle ou bleuté, pouls faible, perte de connaissance, étourdissement, vertige, état de choc ; Autres systèmes : angoisse, sentiment de détresse, mal de tête. CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité Immédiate (de type I) oui sévère ou très sévère si choc anaphylactique (avec ou sans intubation) Pseudo-allergique non sévère MISE EN GARDE Une anaphylaxie est très probable lorsque l un des trois critères cliniques relatifs au diagnostic est rempli. L épinéphrine intramusculaire est le seul traitement efficace de l anaphylaxie. 10 RETOUR AU TABLEAU EIM

14 CRITÈRES CLINIQUES RELATIFS AU DIAGNOSTIC DE L ANAPHYLAXIE L anaphylaxie est très probable en présence d un des trois signes suivants après l exposition à un allergène : Apparition soudaine de symptômes (de quelques minutes à plusieurs heures) au niveau de la peau, des muqueuses ou des deux (p.ex. : urticaire généralisée, prurit ou rougeur, inflammation des lèvres, de la langue et de la luette) et au moins un des éléments suivants : a. Atteinte respiratoire (p.ex. : dyspnée, sibilance ou bronchospasme, stridor, débit expiratoire de pointe [DEP] réduit, hypoxémie) ; b. Chute de la tension artérielle (TA) ou symptômes associés à la dysfonction des organes cibles (p.ex. : hypotonie [collapsus], syncope, incontinence). Deux ou plusieurs des symptômes suivants qui surviennent rapidement après l exposition à un allergène probable pour ce patient (de quelques minutes à plusieurs heures) : a. Implication de la peau ou des muqueuses (p.ex. : urticaire généralisée, prurit ou rougeur, inflammation des lèvres, de la langue ou de la luette) ; b. Atteinte respiratoire (p.ex. : dyspnée, sibilance ou bronchospasme, stridor, DEP réduit, hypoxémie, changement de la voix) ; c. Chute de la tension artérielle (TA) ou symptômes associés (p.ex. : hypotonie [collapsus], syncope, incontinence) ; d. Symptômes gastro-intestinaux qui persistent (p.ex. : crampes abdominales, vomissements). Chute de la tension artérielle après l exposition à un allergène connu pour ce patient (de quelques minutes à plusieurs heures) : a. Nourrissons et enfants : basse TA systolique (selon l âge) ou diminution supérieure à 30 % de la TA systolique* ; b. Adultes : TA systolique inférieure à 90 mm Hg ou écart supérieur à 30 % par rapport aux valeurs de départ du patient. MISE EN GARDE Une basse tension artérielle systolique chez les enfants est fonction de l âge et est définie comme étant : < 70 mm Hg de 1 mois à 1 an ; < 70 mm Hg + [2 âge] de 1 à 10 ans ; < 90 mm Hg de 11 à 17 ans. Les critères présentés sont fournis à titre indicatif uniquement et ne remplacent pas le jugement clinique lors de la prise en charge des patients. 11 RETOUR AU TABLEAU EIM

15 ANGIŒDÈME Œdème localisé et de courte durée (qui persiste de quelques heures à quelques jours) ; MANIFESTATIONS CLINIQUES Peut atteindre la peau, les muqueuses, le derme profond et le tissu sous-cutané (p.ex.: paupière, lèvre, langue, gorge) ; Peut survenir seul, accompagné d urticaire ou dans le cadre d une réaction anaphylactique. CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Immédiate Retardée oui non URTICAIRE Lésions dermatologiques : ortiées (ressemblant à une piqûre d ortie) ; rosées ou rouges ; séparées les unes des autres (papule 1cm) ou en larges plaques ( 1 cm) ; changent de forme ou disparaissent en quelques heures (moins de 2-3 heures). Remarque : Une réaction urticarienne de type IgE-médiée dure généralement moins de 24 heures. MANIFESTATIONS CLINIQUES Surélèvement de l épiderme ; S accompagne de démangeaisons souvent intenses. CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Immédiate Retardée oui non Type de réaction urticarienne Allergique Durée MISE EN GARDE Immédiate de type IgE-médiée Aiguë (souvent post infectieux) Chronique idiopathique Oui Non Non 24 heures 3 à 6 semaines 6 semaines 12 RETOUR AU TABLEAU EIM

16 MALADIE SÉRIQUE Réaction survenant après l administration de certaines protéines étrangères (p.ex. : sérum de cheval ou autre espèce, anticorps monoclonaux) et qui survient habituellement entre 5 à 14 jours après injection de l allergène. La maladie sérique est rare. MANIFESTATIONS CLINIQUES Fièvre ; Arthralgies ; Éruption cutanée (généralement une urticaire prurigineuse) ; Adénopathies (parfois); Atteintes rénales ou hépatiques (rarement). CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité Retardée (de type III) non sévère PURPURA PALPABLE Macule ou papule rouge violacé qui ne s efface pas à la pression et qui se situe généralement au niveau des extrémités inférieures et de la région lombaire. MANIFESTATIONS CLINIQUES Lésion légèrement surélevée et parfois douloureuse. CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Retardée (de type III) non 13 RETOUR AU TABLEAU EIM

17 ÉRUPTION MACULO-PAPULEUSE (EMP) Synonyme : rash maculo-papuleux Éruption cutanée érythémateuse souvent prurigineuse pouvant s effacer temporairement à la pression. MANIFESTATIONS CLINIQUES Lésions maculeuses : érythème superficiel sans relief et sans infiltration (macule 1cm, tache 1 cm) ; Lésions papuleuses : lésions localisées du derme, surélevées et sans infiltration (papule 1 cm, plaque 1cm) ; Ces lésions peuvent rester séparées les unes des autres ou confluer en larges plaques (coalescence). CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Retardée (de type IV) non SYNDROME DE DRESS Du terme anglais DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) Syndrome allergique grave attribuable à un médicament, très souvent caractérisé par une éruption cutanée importante. MANIFESTATIONS CLINIQUES Éruption maculo-papuleuse très inflammatoire touchant > 50 % de la surface corporelle ; Oedème facial souvent associé ; État général diminué ; Fièvre ; Lymphadénopathies ; Lymphocytose et éosinophilie marquée ; Atteinte d au moins un organe interne (le plus souvent une hépatite). CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité Retardée (de type IV) non très sévère MISE EN GARDE Les médicaments les plus souvent associés au syndrome de DRESS sont les bêta-lactamines, les sulfamidés, l allopurinol et les anticonvulsivants aromatiques. 14 RETOUR AU TABLEAU EIM

18 SYNDROME DE STEVENS-JOHNSON (SJS) OU NÉCROLYSE ÉPIDERMIQUE TOXIQUE (TEN) Synonyme: syndrome de Lyell Maladies dermatologiques aiguës et graves, le plus souvent provoquées par une allergie médicamenteuse. MANIFESTATIONS CLINIQUES Destruction brutale et détachement de la couche superficielle de la peau (signe de Nikolksy, présence de vésicules ou de bulles) ; Atteinte des muqueuses (p.ex.: muqueuses labiales et orales). SJS TEN Syndrome de chevauchement Forme limitée étendue intermédiaire % Nécrolyse épidermique et détachement 10 % 30 % % CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité Retardée (de type IV) non très sévère 15 RETOUR AU TABLEAU EIM

19 PUSTULOSE EXANTHÉMATIQUE AIGUË GÉNÉRALISÉE Du terme anglais AGEP (Acute generalised exanthematous pustulosis) Éruption cutanée érythémateuse rouge vif, œdématiée et associée à de multiples pustules stériles non folliculaires situées principalement dans la région du tronc, du cou et des grands plis. MANIFESTATIONS CLINIQUES État fébrile fréquemment associé ; Leucocytose avec neutrophilie ; En général, aucune atteinte d organe interne. CARACTÉRISTIQUES Type de réaction IgE-médiée Degré de sévérité Retardée (de type IV) non très sévère 16 RETOUR AU TABLEAU EIM

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