Examens morphologiques au cours des malformations vasculaires de l intestin l

Transcription

1 Examens morphologiques au cours des malformations vasculaires de l intestin l grêle M Boudiaf, K Vahedi*, P Soyer, A Merlin, L Hamzi, Y Fargeaudou, P Marteau* R Rymer Service de Radiologie Viscérale et Vasculaire (*) Service d Hépato-Gastroentérologie Hôpital Lariboisière

2 Introduction (1) Les anomalies vasculaires de l intestin grêle sont rares et sont souvent asymptomatiques Elles représentent la première cause de saignement digestif (70-80%), tout segment de tube digestif confondu Les formes symptomatiques se manifestent le plus souvent par : Une hémorragies digestive Une occlusion intestinale Des douleurs abdominales

3 Introduction (2) Les formes cliniques les moins fréquentes se manifestent par: Une diarrhée Une entéropathie exsudative Des lésions cutanées ou musculaires

4 Introduction (3) Les malformations vasculaires du tube digestif peuvent être acquises ou congénitales Elles sont classées en 3 types selon Moore Type I: localisation côlon droit Type II: Malformation artério veineuses congénitales Type III: Maladies héréditaires autosomiques dominantes

5 Classification de Moore Arch Surg 1976 Siège Age Description Type I Côlon droit > 50 ans Angiodysplasie Acquis Type II Estomac Grêle proximal ans MAV Angiomatose Congénital Type III Estomac Grêle Côlon Renduosler Télangiectasies Angiestasies Anomalies cutanées Héréditaire Autosomique dominant

6 Introduction (4) Autre classification: 3 types Malformation veineuse pure Malformation veino-lymphatique Capillaro-lymphatico-veineuse

7 Moyens d imageried Transit du grêle Scanner Entéroscanner Angiographie

8 Moyens Endoscopiques Entéroscopie Capsule Vidéo endoscopique

9 Transit du grêle par Entéroclyse Examen peu performant Faible sensibilité Détection: 21% des causes de saignement digestif (incluant toute étiologie)

10 Scanner Protocole adapté (Artério-scanner) (SS IV, Temps artériel, portal, tardif, ml de PC, 4cc/s de débit) Performances établies pour localiser le site d une hémorragie digestive aigue Précision diagnostique de 88,5% Se: 91%, Sp: 99% Performances non établies pour le diagnostic de malformation vasculaire du grêle

11 Artério rio-scanner MAV jéjunalej junale

12 Entéroscanner Technique Mise en place d une sonde jéjunale sous contrôle fluoroscopique Administration d eau à l aide d un entéroclyseur Scanner abdominopelvien + IV

13 Entéroscanner Performant pour la détection des tumeurs de l intestin grêle Performant pour la détection de l angiomatose du grêle (malformation vasculaire type II) Non performant pour la détection de l angiodysplasie, télangiectasie, phlébectasie

14 Entéroscanner Vs Chirurgie Angiomatose du grêle: Blue rubber bleb nevus syndrome Syndrome de BEAN

15 Même patient (Blue rubber bleb nevus syndrome): Nevus cutané à l examen clinique

16 Angiomatose du grêle Anapath: malformation Veineuse pure

17 Angiomatose du grêle

18 Entéroscopie Angiomatose duodéno-jéjunale

19 Entéroscanner:Angiome isolé du grêle

20 Angiographie sélectives Longtemps considérée comme l examen d imagerie de référence Avantage diagnostique et thérapeutique (embolisation) Actuellement cette technique n est pas pratiquée en routine Elle nécessite un examen minutieux à la recherche de la moindre anomalie vasculaire du grêle et d un retour veineux anormal

21 Angiographie sélectives Technique Cathétérisme sélectif des artères mésentériques Injection d agents pharmacologiques (héparine, vasodilatateurs, ) Injection de «Indigotindisulfonate-Sodium» pour localiser et marquer la MAV en pré-opératoire

22 Angiographie sélectives Angiodysplasie flèche rouge (touffe vasculaire anormale) flèche jaune (retour veineux précoce et grosse veine de drainage)

23 Angiographie Angiodysplasie iléo colique Collection. Pr Levesque

24 Angiographie Angiodysplasie du grêle Collection Pr Levesque

25 Angiograpahie Angiome du grêle Collection Pr Levesque

26 Angiographie sélectives Angiomatose du grêle Avant embolisation Collection Pr Levesque Après embolisation

27 Angiographie sélectives Elle permet la localisation d un saignement Digestif aigu dans 58-86% Digestif chronique dans 43%

28 Entéroscopie poussée Technique Anesthésie générale Double voie (haute et basse) Système d entéroscopie à double ballon

29 Entéroscopie double ballon Avantage: exploration potentielle de la quasi-totale de l intestin grêle

30 Entéroscopie poussée Elle présente un double avantage, diagnostique et thérapeutique Modalités thérapeutique (thermo coagulation mono, bi polaire, laser) Retrouve la cause du saignement dans 64% des cas Hémostase obtenue dans 73% des cas d angiodysplasie du grêle

31 Entéroscopie per-op opératoire Identifie la cause du saignement digestif dans % des cas. L angiodysplasie représente la cause la plus fréquente.

32 Angiodysplasies du grêle avant et après coagulation au plasma argon Entéroscopie

33 Entéroscopie Anomalie vasculaire du jéjunum avant et après traitement par thermo coagulation

34 Entéroscopie poussée Angiomes à localisation duodéno jéjunale

35 Entéroscopie poussée Angiodysplasie jéjunale Entéroscanner négatif

36 Entéroscopie poussée Hémangiome géant dans le cadre du syndrome de Kasabach-Merrit

37 Entéroscopie poussée Hémangiome jéjunal Dans le cadre du Blue rubber bleb nevus syndrome

38 Capsule vidéo-endoscopique - Principe - Endoscope miniature, avalé par le patient (wireless endoscope), d une taille de 11 sur 27 mm - Système optique et puce électronique (enregistrement des images, source de lumière, système de transmission, envoyant les images vers des capteurs placés sur la peau - Signal transmis à un enregistreur télémétrique de haute fréquence contenu dans un boîtier, puis transféré à une station de travail (ordinateur avec logiciel de lecture) - Transmission de 2 images/sec (environ images pour un examen de 8 h)

39 Avantages - Procédure non invasive, indolore - Images de haute qualité - Exploration de l ensemble du grêle - Pas d hospitalisation, pas d anesthésie - Pas de préparation (ou 1 à 2 litres de PEG) - Tolérance excellente

40 Limites - Pas de biopsies ni gestes thérapeutiques possibles - Nécessité d un équipement spécifique - Nécessité d une expérience pour la détection des lésions - Sémiologie endoscopique nouvelle (imputabilité des images vues dans la pathologie présentée) - Temps de lecture de l enregistrement: 60 à 90 mn - Prudence si sténose du grêle suspectée

41 Contre-indications Sténose ou obstruction intestinale Grossesse IRM Pace Maker? Montages chirurgicaux? Lésions radiques

42 Vidéo-capsule endoscopique Anomalies vasculaires de l intestin l grêle Rentabilité prouvée dans l hémorragie digestive Plus performante que l entéroscopie poussée Plus performante que le transit du grêle Plus performante que l entéroscanner

43 Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Transit du grêle Vidéo-capsule 70-85% Transit du grêle 15-37%

44 Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Entéroscopie Vidéo-capsule 55-90% Saignements digestifs occultes Entéroscopie 25-75%

45 Rentabilité diagnostique de la vidéo-capsule endoscopique Vs Scanner Vidéo-capsule 59-77% Scanner 20-36%

46 Résultats de la vidéo-capsule endoscopique 50% Angiodysplasies 20 % Ulcérations 9% Crohn 8 % Sang isolé 7 % Tumeur 5% localisation Estomac/Caecum 1 % Raretés: Meckel, parasites, varices..

47 Angiodysplasie du grêle Vidéo- capsule endoscopique

48 Capsule endoscopique Angiodysplasies du grêle

49 Angiomatose du grêle Vidéo-capsule endoscopique

50 Phlébectasie jéjunalej junale Vidéo-capsule endoscopique

51 Varice jéjunale j junale hémorragiqueh Vidéo-capsule endoscopique

52 Conclusion (1) Les malformations vasculaires de l intestin grêle sont de diagnostic radiologique difficile malgré le progrès de l imagerie en coupe L entéroscanner est utile en cas de malformation Vasculaire du grêle de type II Le recours à l artériographie sélective n est pas réalisé en routine. Cet examen est réservé le plus souvent en cas d hémorragie digestive aiguë avec possibilité d embolisation

53 Conclusion (2) Le recours à la vidéo-capsule endoscopique en première ligne parait justifié, en l absence de contre indications L entéroscopie poussée guidée par l imagerie et ou la capsule vidéo- endoscopique présente un double avantage diagnostique et thérapeutique

54 Références 1- Yoon et al. Acute massive gastrointestinal bleeding: Detection and localization with arterial phase Multi-Detector Row Helical CT. Radiology 2006;239: Boudiaf et al. Small-Bowel Diseases: Prospective evaluation of Multi-Detector Row Helical CT Enteroclysis in 107 Consecutive Patients. Radiology 2004, 233: Ghosh S et al. Management of gastrointestinal haemorrhage. Postgrad Med.J.2002; Moch A et al. Enteroclysis in the evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. AJR 1994; 163: Cavett CM et al. Arteriovenous malformation in chronic gastrointestinal bleeding. Ann Surg 1997; 1, 185:

55 10-Lewis BS et al. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study. Gastrointest Endosc Sep;56(3): Références 6- Leighton JA et al.capsule endoscopy versus push enteroscopy for evaluation of obscure gastrointestinal bleeding with 1-year outcomes.dig Dis Sci. 2006,5;51(5): Leighton et al. Capsule endoscopy: a meta-analysis for use with obscure gastrointestinal bleeding and Crohn's disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2006, 4, 16(2): Delvaux M et al. Capsule endoscopy in 2005: facts and perspectives. Best Pract Res Clin Gastroenterol Feb;20(1): Review 9-Yamamoto H et al. Double-balloon endoscopy. Curr Opin Gastroenterol Sep;21(5): Review