Remboursement de l oxygénothérapie à partir du 1 er juillet 2012

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1 1 Remboursement de l oxygénothérapie à partir du 1 er juillet 2012 La règlementation relative au remboursement de l oxygénothérapie sera modifiée en profondeur à partir du 1 er juillet Les nouvelles règles sont basées sur des directives scientifiques relatives à des indications concernant l utilisation correcte d oxygène. La réforme répond aux recommandations du Centre d expertise (KCE) et permet de réaliser une importante économie. Les principales modifications sont les suivantes : Distinction entre traitement de courte durée et traitement chronique Court terme : traitement par le médecin généraliste ou spécialiste via le pharmacien d officine Chronique : par le service pneumologie/pédiatrie de l hôpital L oxygène gazeux est inscrit au chapitre IV: autorisation préalable du médecin-conseil pour le traitement de courte durée d hypoxémie aiguë et de cluster headache mention «tiers payant applicable» pour les patients palliatifs Remboursement de l'oxyconcentrateur accordé: autorisation préalable du médecin-conseil pour le traitement de courte durée d hypoxémie aiguë mention «tiers payant applicable» pour les patients palliatifs Chaque patient pour qui une oxygénothérapie est conseillée, peut prétendre au remboursement du traitement d oxygénothérapie via une prescription et un traitement adaptés, soit pour une oxygénothérapie de courte durée, soit pour une oxygénothérapie à long terme via la convention. Oxygénothérapie de courte durée Le pharmacien d officine n intervient que dans l oxygénothérapie de courte durée. Il est possible d obtenir le remboursement de l oxygénothérapie à court terme à domicile sur prescription du médecin (médecin généraliste ou spécialiste) dans les indications suivantes : Indications Oxygène Remboursement pendant 1. Hypoxémie aiguë Gazeux ou concentrateur Maximum 3 mois/an (période consécutive) 2. Hypoxémie chez les patients palliatifs Gazeux ou concentrateur Illimité 3. cluster headache Uniquement gazeux Illimité Oxygénothérapie à long terme Pour l oxygénothérapie à long terme, le médecin doit renvoyer le patient vers un service de pneumologie/pédiatrie d un hôpital. Lors de l insertion dans une convention d oxygénothérapie de longue durée, le service pneumologie/pédiatrie avertira le pharmacien d officine. Ce dernier ne pourra alors plus tarifer d oxygénothérapie. Le pharmacien d officine ne tarifiera plus, non plus, d oxygène liquide.

2 2 Préscrire l oxygénothérapie de courte durée Hypoxémie aiguë GAZEUX OU CONCENTRATEUR Le médecin prescripteur doit demander une autorisation au médecin-conseil de la mutualité tant pour l oxygène gazeux que pour un oxyconcentrateur. Il n existe pas de formulaire standard pour la demande de remboursement. Dans la demande, l hypoxémie doit être cliniquement documentée. Pour cette raison, la demande doit comprendre : le diagnostic de l affection qui est à l origine de l hypoxémie aiguë (par exemple COPD, insuffisance cardiaque chronique, ) et une description des plaintes qui prouvent une telle affection (par exemple cyanose, tachypnée, ) et/ou le résultat des tests de saturation récents. Vu la situation aiguë, les mutualités délivreront les autorisations sans délai (au maximum pour une période de 3 mois consécutifs) si la demande est correctement cliniquement documentée sur base des éléments susmentionnés. Il s agit d une autorisation du type B (code? dans le tarif) dont la durée de validité est limitée à max. 1 épisode de 3 mois par période de 12 mois. Le patient doit en outre disposer d une prescription mensuelle comprenant les éléments suivants : oxygène gazeux en DCI le dosage (en litre par minute et nombre d heures par jour) le cas échéant, l humidificateur d oxygène ou utilisation d un oxyconcentrateur. Il est conseillé de mentionner aussi le dosage et, le cas échéant, l humidificateur sur la prescription de l oxyconcentrateur. Un nouveau traitement (de 3 mois maximum) peut être remboursé au plus tôt 12 mois après la fin de la période de traitement précédente. N.B. Il est possible que ce règlement soit adapté à l avenir afin de pouvoir répartir la période de trois mois au cours de laquelle le traitement s avère nécessaire sur une période d un an. Le médecin prescripteur conserve dans le dossier médical du patient les pièces justificatives qui démontrent que l hypoxémie est cliniquement documentée (voir ci-avant lors de la demande). Il conserve également dans le dossier médical l évaluation du traitement prescrit qui démontre que la situation du patient s améliore grâce à l oxygénothérapie. Le médecin prescripteur tient compte du non remboursement simultané de l oxygène gazeux avec un oxyconcentrateur et/ou de l oxygène médical liquide sauf le premier mois de l usage d oxygène médical liquide ou d un oxyconcentrateur dans le cadre de la convention rééducation pour l oxygénothérapie.

3 3 Hypoxémie chez les patients palliatifs GAZEUX OU CONCENTRATEUR Ceci ne s applique qu aux patients qui répondent au statut de patient palliatif. Le médecin généraliste informe, pour autant que ce n ait pas encore été fait, le médecin-conseil de la mutualité de ce statut palliatif. Le remboursement de l oxygénothérapie peut commencer à partir de la date de notification. Une demande préalable auprès du médecin-conseil n est pas nécessaire mais la réglementation du chapitre IV est également d application dans ce cas-ci. La prescription mensuelle pour le patient doit comporter les mêmes éléments qu en cas d hypoxémie aiguë : oxygène gazeux en DCI le dosage (en litre par minute et nombre d heures par jour) le cas échéant, l humidificateur d oxygène ou utilisation d un oxyconcentrateur. Il est conseillé de mentionner aussi le dosage et, le cas échéant, l humidificateur sur la prescription de l oxyconcentrateur. Le médecin doit en outre indiquer la mention «tiers payant applicable» sur la prescription (code V dans le tarif). Le médecin prescripteur conserve dans le dossier médical du patient les pièces justificatives qui : démontrent que l hypoxémie est cliniquement documentée (voir ci-avant lors de la demande), mentionnent le statut de patient palliatif (date ou copie de l avis à la mutualité). Il conserve également dans le dossier médical l évaluation du traitement prescrit qui démontre que la situation du patient s améliore grâce à l oxygénothérapie. Le médecin prescripteur tient compte du non remboursement simultané de l oxygène gazeux avec un oxyconcentrateur ou de l oxygène médical liquide. Cluster headache UNIQUEMENT GAZEUX Pour la première demande, l autorisation du médecin-conseil est subordonnée à un rapport circonstancié joint d un neurologue, d un neurochirurgien ou d un neuropsychiatre avec le diagnostic de cluster headache et une justification du démarrage de l oxygénothérapie en raison de la situation clinique du patient. Il n existe pas de formulaire standard pour la demande de remboursement. Si la demande est effectuée par le médecin généraliste, ce dernier doit joindre le rapport du médecin spécialiste. L autorisation vaut pour 12 mois ; elle est simplement renouvelée par le médecin traitant pour des périodes de 60 mois (autorisation modèle d ; type? dans le tarif). Le patient doit en outre disposer d une prescription mensuelle comprenant les éléments suivants : l oxygène gazeux en DCI prescrit selon les besoins, avec des accessoires spécifiques adaptés à un haut débit le dosage (en litre par minute) le cas échéant, l humidificateur d oxygène.

4 4 Délivrance en cas d oxygénothérapie de courte durée Vu la situation aiguë, le pharmacien délivre immédiatement. En cas d oxygénothérapie de courte durée, la délivrance de l oxygène gazeux ou de l oxyconcentrateur et des accessoires se fait par le pharmacien, le pharmacien hospitalier (celui-ci ne peut délivrer qu aux bénéficiaires vivant en communauté) ou les «firmes facilitaires» (fournisseur) sur demande du pharmacien et en concertation avec celui-ci. Remboursement de l oxygénothérapie de courte durée L oxygène médical gazeux et l oxyconcentrateur sont, sous les conditions réglementaires, remboursés en catégorie A. Il n y a donc aucune intervention personnelle pour le bénéficiaire pour l oxygène en tant que tel. Le forfait pour l installation, la location de la bouteille de gaz et de l oxyconcentrateur, les accessoires et l éventuel humidificateur d oxygène est remboursé par la mutualité selon certains montants maximum (voir plus loin). Le pharmacien reçoit également un forfait (honoraire) pour la coordination de la tarification et l accompagnement du traitement au moyen de l oxygène gazeux ou de l oxyconcentrateur. Lorsque le pharmacien installe et livre lui-même l oxygène, il ne peut pas compter un supplément au patient et il doit utiliser les forfaits et prix définis (voir plus loin). Si la livraison est effectuée par un fournisseur qui pour la location de la bouteille de gaz, les accessoires et l éventuel humidificateur d oxygène facture plus que le montant maximum de l intervention de l assurance, le pharmacien peut attester pour ces accessoires, un supplément au patient. Ce supplément ne peut à aucun moment être supérieur à 20% du montant maximum de l intervention. Récapitulatif: CNK Type d intervention Location pour les bouteilles et détendeur Masques à oxygène et/ou lunettes à oxygène Intervention maximale de l assurance (TVA comprise) Supplément maximum (max. 20%) que le pharmacien peut attester au patient Total max. (forfait + 20%) 22,17 4,43 26,60 2,54 0,51 3, Tuyaux 1,70 0,34 2, Humidificateur à usage 4,41 0,88 5,29 unique Attention : Les coûts particuliers, comme par exemple pour un sac à dos ou des délivrances urgentes, non programmées, restent à charge du bénéficiaire.

5 5 Tarification de l oxygénothérapie de courte durée Uniquement l oxygène gazeux ou un concentrateur d oxygène sont remboursables dans le cadre de l oxygénothérapie de courte durée. L oxygène liquide est réservé au traitement à long terme via la convention de revalidation et n est plus remboursable via l officine ouverte au public. Un cumul des forfaits de remboursement pour l oxygène gazeux et des forfaits de remboursement pour l oxyconcentrateur n est plus permis. Oxygène médical gazeux L oxygène gazeux reste remboursable comme avant en catégorie A, mais ces spécialités sont reprises dans le chapitre IV et ne sont plus que remboursées que moyennant une autorisation du médecin de conseil ou une mention écrite tiers payant applicable. A partir du 1 er juillet, il n existe plus que des forfaits mensuels pour tarifer la location et les accessoires. Il faut distinguer entre l installation et livraison par le pharmacien et l installation et livraison par le fournisseur. Installation et livraison par le pharmacien Il faut mensuellement une nouvelle prescription. En outre, le pharmacien établit une fois par mois une attestation de délivrance, conformément au modèle de l Arrête Royal du 24/10/2002. Chaque mois, l ordonnance et l attestation sont transmises à l office de tarification. Lorsque le pharmacien installe et livre lui-même l oxygène, la tarification est basée sur les prestations et accessoires identifiés par des codes nationaux génériques. Ces CNK, propres à l installation et livraison par le pharmacien, doivent être mentionnés sur l attestation de délivrance. CNK Prestation ou accessoire Max. par mois Masque ou lunette (avec ou sans tuyau) 2, Tuyau allonge pour masque ou lunette 1, Humidificateur à usage unique 4, Chômage bouteille avec ou sans (location) détendeur 22, Première installation et reprise 29,60 (Px16,88) Par mois calendrier, seul un masque ou une lunette à oxygène, un tuyau, un humidificateur et un forfait chômage sont remboursables. Ces frais d installation ne peuvent être portés en compte qu une seule fois par thérapie. N.B. : Une nouvelle thérapie ne peut être prise en considération que si la thérapie précédente a pris fin depuis au moins 1 an (12 mois). Le pharmacien reçoit un honoraire forfaitaire par mois et par patient pour la coordination de la tarification et l accompagnement du traitement au moyen de l oxygène gazeux ou de l oxyconcentrateur. Un cumul de l honoraire pour l oxygène gazeux et de l honoraire de l oxyconcentrateur n est pas autorisé. CNK Dénomination Max. par mois Honoraire pour la coordination et l accompagnement 11,75 du traitement au moyen de l oxygène médical gazeux (P x 6,70)

6 6 Installation et livraison par le fournisseur Il faut mensuellement une nouvelle prescription. En outre, le pharmacien doit joindre à l ordonnance une copie des factures du fournisseur. Lorsque le pharmacien fait installer et livrer l oxygène par un fournisseur, la tarification est maintenant basée sur les prestations et accessoires identifiés par des codes nationaux génériques. Ces codes nationaux sont également mentionnés sur les factures des fournisseurs. Désormais toutes les firmes utilisent les mêmes codes CNK. Les CNK suivants, propres à l installation et livraison par un fournisseur, doivent être encodés : CNK Prestation ou accessoire Max. par mois Masque ou lunette (avec ou sans tuyau) 2, Tuyau allonge pour masque ou lunette 1, Humidificateur à usage unique 4, Chômage bouteille avec ou sans (location) détendeur 22, Première installation O2 et reprise 29,60 (Px16,88) Par mois calendrier, seul un masque ou une lunette à oxygène, un tuyau, un humidificateur et un forfait chômage sont remboursables. Ces frais d installation ne peuvent être portés en compte qu une seule fois par thérapie. N.B. : Une nouvelle thérapie ne peut être prise en considération que si la thérapie précédente a pris fin depuis au moins 1 an (12 mois). Le patient ne paie rien si les prestations n excèdent pas ce qui est prévu dans le tableau ci-dessus (AR 24/10/2002). Le pharmacien peut réclamer au bénéficiaire la différence entre le montant facturé par le fournisseur non-pharmacien et le remboursement de l assurance accordé par l organisme assureur. Dans le cas où ce supplément est à charge du bénéficiaire, le montant ne peut pas dépasser 20% du forfait de l accessoire. CNK Prestation ou accessoire Forfait max. par mois Masque ou lunette (avec ou sans tuyau) Tuyau allonge pour masque ou lunette Supplément max. pour patient (20%) Forfait + 20% 2,54 0,51 3,05 1,70 0,34 2, Humidificateur à usage unique 4,41 0,88 5, Chômage bouteille avec ou sans 22,17 4,43 26,60 (location) détendeur Première installation O2 et reprise 29,60 (Px16,88) 5,92 35,52 Le pharmacien reçoit un honoraire forfaitaire par mois et par patient pour la coordination de la tarification et l accompagnement du traitement au moyen de l oxygène gazeux ou de l oxyconcentrateur. Un cumul de l honoraire pour l oxygène gazeux et de l honoraire de l oxyconcentrateur n est pas autorisé. CNK Dénomination Max. par mois Honoraire pour la coordination et l accompagnement 11,75 du traitement au moyen de l oxygène médical gazeux (P x 6,70)

7 7 Concentrateurs d oxygène Il faut mensuellement une nouvelle prescription. La tarification se fait par le pharmacien à l aide des codes CNK mentionnés sur la facture ou la note d envoi de la firme. Bien que cela ne soit pas obligatoire, nous vous recommandons de joindre une copie de la facture à l ordonnance. Par firme, il y a un code CNK spécifique pour les prestations ou forfaits suivants : (ceci n est donc pas modifié) Prestation ou accessoire Max. par mois Humidificateur à usage unique 5,51 Entretien et location 90,10 Installation et reprise 31,80 La tarification sur base de montants forfaitaires est mensuelle excepté pour les frais liés à la première installation qui ne sont portés en compte qu une seule fois par thérapie. N.B.: Une nouvelle thérapie ne peut être prise en considération que si la thérapie précédente a pris fin depuis au moins 12 mois. Dorénavant, le montant accordé pour la location et l entretien couvrira également les accessoires et honoraires qui sont liés à l installation et la livraison éventuelle d une bouteille d oxygène médical gazeux de dépannage. Uniquement l oxygène gazeux même, fourni éventuellement comme bonbonne de dépannage, peut encore être facturé. Attention : en pratique, la combinaison oxygène gazeux et oxyconcentrateur se rencontrera uniquement chez les patients palliatifs (voir plus loin sous les questions fréquemment posées). Le pharmacien reçoit un honoraire forfaitaire par mois et par patient pour la coordination de la tarification et l accompagnement du traitement au moyen de l oxygène gazeux ou de l oxyconcentrateur. Un cumul de l honoraire pour l oxygène gazeux et de l honoraire de l oxyconcentrateur n est pas autorisé. CNK Dénomination Max. par mois Honoraire pour la coordination et l accompagnement 11,75 du traitement au moyen d un oxyconcentrateur (P x 6,70) Mesures transitoires à partir du 1er juillet 2012 Après le 30 juin 2012, la réglementation actuelle de l'oxygénothérapie via les officines ouvertes au public ne s'applique plus à aucun patient. En ce qui concerne les patients traités par oxygénothérapie via les officines ouvertes au public, le médecin doit vérifier s ils : répondent pour le moment aux nouveaux critères de remboursement pour la thérapie de courte durée. Si une demande auprès du médecin-conseil s avère nécessaire, les médecins doivent dans les plus brefs délais introduire cette demande et établir une nouvelle prescription. À partir du 1 er juillet 2012, le premier nouveau traitement aigu peut être remboursé même si 12 mois ne se sont pas encore écoulés depuis la fin de la période de traitement précédente. ont besoin d oxygène de manière chronique. Le médecin renvoie alors le patient vers un pneumologue / pédiatre afin d examiner si le patient répond aux conditions de remboursement d oxygénothérapie de longue durée à domicile, dans le cadre de la convention de rééducation conclue avec l hôpital. Ce renvoi peut déjà être effectué avant le 1 er juillet 2012.

8 8 Dans l attente d une décision du pneumologue / pédiatre, ces patients peuvent encore bénéficier provisoirement pendant au maximum 3 mois du remboursement de l oxygène gazeux ou de l utilisation d un oxyconcentrateur selon les règles de la thérapie de courte durée. Pour ces patients, le généraliste peut donc demander une autorisation pour le traitement de l hypoxémie aiguë. En ce qui concerne les patients pour qui le médecin ne prescrit plus d oxygénothérapie (à partir du 1 er juillet ou à partir d une date ultérieure), le pharmacien préviendra le fournisseur pour la reprise du matériel, après avoir pris contact avec le médecin traitant et le patient. Questions fréquemment posées Quand et comment une bouteille de dépannage d oxygène gazeux qui est fourni avec un oxyconcentrateur, pourrait encore être facturée? Un cumul de remboursement des forfaits et honoraires pour l oxygène gazeux et de remboursement des forfaits et honoraires pour l oxyconcentrateur n est plus permis. La location et l entretien couvrent aussi - à côté des coûts liés à la location de l appareil, d une paire de lunettes d oxygène, d un masque à oxygène et d un tuyau à oxygène - les coûts liés au remplacement des filtres après leur durée de vie prévue ainsi que les accessoires qui sont liés à l installation et la livraison éventuelle d une bouteille d oxygène médical gazeux de dépannage. Uniquement l oxygène gazeux même, fourni éventuellement comme bonbonne de dépannage, peut encore être facturé. Puisque pour l indication algie vasculaire de la face (clusterheadache) l oxyconcentrateur n est pas remboursable et puisque pour l indication hypoxémie aiguë il faut une autorisation différente pour l oxyconcentrateur et l oxygène gazeux, la facturation d une bouteille d oxygène médical gazeux de dépannage sera dans la pratique limitée à l indication patient palliatif. Dans ce but, le médecin doit mentionner sur l ordonnance la bouteille d oxygène gazeux et y apposer la mention écrite «tiers payant applicable». Le pharmacien doit-il vérifier si le statut palliatif a été demandé et reconnu auprès de la mutuelle? Non. C est la responsabilité du médecin prescripteur. Le pharmacien doit veiller à ce que la mention écrite «tiers payant applicable» soit apposée sur l ordonnance. Si c est le cas, il peut appliquer le tiers payant. Est-ce que le pharmacien doit encore toujours avoir une bouteille d oxygène en stock (pour une garde par exemple)? Non. L annexe 2 de l A.R. du 21/01/2009 concernant les Instructions aux pharmaciens contient la liste de médicaments, des dispositifs médicaux et des matières premières obligatoires. L oxygène n en fait plus partie. Source: APB & INAMI

9 9 OXYGENE NOUVELLE REGLEMENTATION (à partir du 01/07/2012) Résumé TYPE CONDITIONS HONORAIRE PALLIATIF Gazeux Concentrateur Mention tiers payant applicable Médecin: notification statut palliatif auprès de la mutualité Mention tiers payant applicable Médecin: notification statut palliatif auprès de la mutualité , ,75 CLUSTER HEADACHE Gazeux autorisation (neurologue, 1 an prolongation par généraliste max. 5 ans) ,75 HYPOXÉMIE AIGUË Gazeux autorisation (généraliste, max. 3 mois, pas de prolongation) ,75 Concentrateur autorisation (généraliste, max. 3 mois, pas de prolongation) ,75 HYPOXÉMIE CHRONIQUE Tous les types via hôpital (service de pneumologie) / / Codes CNK GAZEUX-PHARMACIEN GAZEUX-FOURNISSEUR CONCENTRATEUR MASQUE / LUNETTES , ,54 / / TUYAU , ,70 / / HUMIDIFICATEUR , ,41 CNK spécifique par firme LOCATION , ,17 CNK spécifique par firme INSTALLATION , ,60 CNK spécifique par firme 5,51 90,10 31,80