Lésions et instabilités scapho-lunaires :

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1 mise au point Lésions et instabilités scapho-lunaires : les reconnaître et les traiter Rev Med Suisse 2015 ; 11 : M. Papaloïzos Dr Michaël Papaloïzos CH8 Centre de chirurgie et de thérapie de la main Rue Charles-Humbert Genève mpapaloizos@ch8.ch Scapholunate lesions and instabilities how to recognize and treat them? The lesions of the scapholunate ligament are some of the most frequently encountered in the wrist. Left untreated, the complete rupture of the ligament is followed by degenerative arthritis according to a well-defined pattern of progression through the wrist, eventually leading to multifocal arthrosis, a condition described as scapholunate advanced collapse (SLAC wrist). The scapholunate lesions are classified in stages according to the degree of the lesion established by imaging studies or arthroscopy and to the chronicity of the lesion. Both together essentially determine the healing potential and the prognosis, which rapidly decrease after six weeks from the initial trauma, thus indicating the importance of recognizing the acute or subacute lesion and directing the patient to the hand surgeon early enough. The therapeutic options are notably reduced and often of palliative nature in case of chronic lesions with secondary changes in the wrist mechanics or cartilage damage. Les lésions du ligament scapho-lunaire sont parmi les plus fré quentes du poignet. Non traitée, la rupture complète du ligament entraîne progressivement une arthrose de l ensemble du poignet. Les lésions sont classifiées en stades selon le degré de la lésion établie par les examens complémentaires ou l arthroscopie et la durée d évolution, qui déterminent ensemble le po tentiel de guérison et le pronostic. Ceux-ci diminuent rapidement après six semaines, ce qui souligne l importance d une reconnaissance précoce des lésions aiguës. Les possibilités thérapeutiques se réduisent sensiblement et vont vers des solutions palliatives lorsque la lésion est chronique et s accompagne de lésions secondaires. introduction Encore souvent ignorées et très mal comprises il y a une vingtaine d années, les lésions du ligament scapho-lunaire (SL) sont maintenant mieux reconnues. L importance du complexe ligamentaire scapho-lunaire dans la mécanique du poignet a été établie, les lésions en ont été classifiées et un certain consensus s est dégagé quant aux possibilités de prise en charge de ces lésions en fonction de leur degré et de leur ancienneté. Le but de cet article est de rendre compte des connaissances actuelles et d informer sur les options thérapeutiques dans ce domaine. anatomie Le ligament SL est composé de trois parties mécaniquement distinctes : la portion dorsale est la plus solide et la plus importante (résiste à des forces de plus de 300 N, s oppose à la distraction et à la translation) ; la région palmaire limite la rotation avec une résistance moindre, d environ 150 N ; la partie inter - médiaire membraneuse sépare le compartiment radio-carpien du compartiment médio-carpien, sa résistance mécanique est négligeable. Globalement, le ligament SL supporte environ 80% des forces axiales transmises à travers le poignet. Il est un élément-clé dans la cinématique de la première rangée du carpe en assurant le mouvement synergique du couple scaphoïde-semi-lunaire en flexionextension et lors de l inclinaison radio-ulnaire. physiopathologie Les lésions SL constituent un spectre lésionnel en fonction des portions lésées, des lésions ligamentaires associées, du type de survenue de ces lésions et de leur durée. Tant que la portion dorsale est intacte, la cinématique du carpe n est que peu altérée (stade dynamique). Une fois le ligament SL dorsal rompu, la transmission des forces et la cinématique du poignet sont fondamentalement modifiées, entraînant progressivement une dissociation SL (stade statique) : le scaphoïde bascule en avant et le semi-lunaire en arrière, formant une image radiologique typique (signe de l anneau, augmentation de l espace SL et DISI (dorsal Revue Médicale Suisse 3 juin _40_37956.indd :50

2 Figure 1. Dissociation du ligament scapho-lunaire (SL) au stade statique Les trois images sont du même patient. A. Poignet de face : bascule palmaire du scaphoïde signe de l anneau : projection de la corticale du tubercule dessinant un anneau ; B. Poignet en inclinaison ulnaire : mise en évidence du diastasis SL (L 3 mm) ; C. Poignet de profil : bascule dorsale du semi-lunaire (DISI dorsal intercalated scapholunate instability). intercalated scapholunate instability), figure 1). S ensuivent des lésions dégénératives secondaires, selon une progression prévisible se terminant par une arthrose pancarpienne (SLAC wrist scapholunate advanced collapse).1 Selon les charges imposées au poignet, cette évolution se fait plus ou moins rapidement dans le temps. mécanisme lésionnel et épidémiologie La lésion du ligament SL survient le plus souvent après une chute sur le poignet en extension et inclinaison radiale. Elle peut être associée à une fracture du radius distal (plus volontiers de type intra-articulaire, particulièrement de la styloïde radiale). La rupture du ligament commence du côté palmaire et progresse dans la partie membraneuse jusqu à la portion dorsale. Il est particulièrement important de noter que ce schéma de progression peut se faire d un coup (et aller jusqu à la luxation périlunaire du carpe) lors d un traumatisme à haute énergie, ou petit à petit à la suite de plusieurs traumatismes de plus faible énergie, souvent méconnus. Epidémiologiquement, ceci détermine deux classes lésionnelles principales : A. une population jeune, de ans, associée à un traumatisme isolé de haute énergie ; B. une population plus âgée (40-50 ans), plutôt de travailleurs manuels, associée à des traumatismes répétés. Les premiers seront plutôt vus précocement, les seconds plus tardivement, ce qui définit aussi pour une grande part les possibilités thérapeutiques. présentation clinique Hormis lors de polytraumatismes, les cas sont rarement vus en urgence. Dans cette situation, les lésions SL ne sont 1252 généralement pas au premier plan et ne sont souvent reconnues que lorsqu elles sont associées à une fracture du radius distal. Les patients, des hommes dans leur grande majorité, se présentent donc habituellement à distance d un traumatisme volontiers considéré comme mineur, d autant plus que les symptômes sont parfois de faible ampleur et inconstants. Dans les stades chroniques (cf. infra), la symptomatologie est fonction du degré et de l extension des lésions arthrosiques. Les plaintes les plus fréquentes sont : une douleur dorsale du poignet en appui ou à l effort ; une tuméfaction dorsale ; une diminution de la mobilité et de la force ; une sensation de ressaut ou de lâchage du poignet. examen clinique Il dépend dans une grande mesure de la durée des symptômes. Dans les lésions relativement récentes, la mobilité du poignet est maintenue ou peu réduite. Il n y a généralement pas de tuméfaction. La palpation provoque une douleur élective en regard de l espace SL dorsal. La manœuvre de Watson (figure 2) permet de mettre en évidence l instabilité : lors du passage de l inclinaison ulnaire à l inclinaison radiale du poignet, le scaphoïde s horizontalise et le tubercule du scaphoïde saille en avant. En pressant avec son pouce sur le tubercule du scaphoïde, l examinateur l empêche de s horizontaliser. En cas de lésion SL, le pôle proximal du scaphoïde vient buter sur la marge dorsale du radius, provoquant un ressaut en général mais pas obligatoirement douloureux. Il faut comparer avec le côté controlatéral. Le diagnostic peut être difficile en cas de laxité ligamentaire constitutionnelle. Lors de lésions anciennes, le tableau est déterminé par l importance des lésions arthrosiques secondaires : syno- Revue Médicale Suisse 3 juin _40_37956.indd :50

3 Figure 2. Test de Watson Ressaut (douloureux ou non) du scaphoïde contraint palmairement au niveau du tubercule lors du passage de l inclinaison ulnaire à l inclinaison radiale. vite périscaphoïdienne, douleur à la palpation, grattement articulaire à la mobilisation passive, limitation des amplitudes articulaires et de la force de serrage. examens complémentaires Les radiographies conventionnelles, bien réalisées, sont le plus souvent suffisantes pour confirmer le diagnostic d une rupture du ligament SL ou pour apprécier la présence et l étendue d une arthrose secondaire (SLAC wrist, figure 3). La radiographie de face met en évidence un élargissement pathologique de l interligne SL (supérieur à 3 mm). L horizontalisation du scaphoïde se traduit par le signe de l anneau (figure 1). Il est parfois utile de réaliser des clichés comparatifs du poignet opposé. Radiographie du poignet de profil strict : bascule dorsale du semi-lunaire (figure 1) avec augmentation de l angle SL (normalement inférieur à ). Radiographies fonctionnelles poignet de face en inclinaisons radiale et ulnaire, poignet poing fermé en pronation et inclinaison cubitale : permettent de révéler une rupture du ligament SL invisible sur les clichés statiques. En cas de radiographies normales ou pour préciser l éten due des lésions ligamentaires et le degré des lésions cartilagineuses, on peut recourir à des examens plus invasifs : arthro-scanner ou arthro-irm pour objectiver une lésion partielle et évaluer les lésions cartilagineuses ; arthroscopie pour établir un bilan lésionnel complet. classification Il n existe pas de système unanimement accepté pour classifier les lésions du ligament SL. Différents paramètres doivent néanmoins être considérés : facteurs temporels (lésions aiguës, subaiguës, chroniques) déterminant le potentiel de Figure 3. SLAC (scapholunate advanced collapse) wrist (stade avancé) Importante arthrose radio et médiocarpienne. guérison, facteurs mécaniques (instabilité dynamique, instabi lité statique, réductibilité ou non à établir en peropératoire, présence et étendue de l arthrose). Il existe en complément une classification arthroscopique des lésions du ligament SL selon leur importance en stades allant de 1 à 4 (Geissler).2 En pratique, la classification de Garcia-Elias,3 tenant compte de ces critères, est la plus utile et applicable cliniquement. Elle définit six stades basés sur l étendue de la lésion ligamentaire, le potentiel de guérison, l instabilité fixée ou non et la présence ainsi que l étendue de l arthrose. Le tableau 1 en donne un aperçu simplifié. Elle définit pour l essentiel l orientation thérapeutique. traitement Outre les paramètres à proprement parler chirurgicaux mentionnés dans le paragraphe précédent, le traitement doit prendre en compte les spécificités et les besoins de chaque patient, en fonction desquels le choix thérapeuti que sera modulé. Stade 1 Au stade I, prédynamique ou occulte, le ligament SL n est que partiellement lésé. Les patients sont souvent vus à distan ce d un traumatisme datant de plusieurs semaines ou plurevue Médicale Suisse 3 juin _40_37956.indd :50

4 Tableau 1. Classification des lésions scapho-lunaires (Modifié d après Garcia-Elias). DISI : dorsal intercalated scapholunate instability ; SLAC : scapholunate advanced collapse. Stades Degré lésionnel Potentiel de Instabilité Lésions Diagnostic guérison fixée/réductibilité cartilagineuses I Elongation ou rupture partielle Elevé Radiographies normales Lésion partielle (Geissler 1-2-3) (prédynamique) II Rupture complète (Geissler 4) Bon : ligament réparable Radiographies Lésion complète réparable fonctionnelles anormales III Rupture complète, Nul : ligament non Radiographies Lésion complète stabilisateurs secondaires intacts réparable fonctionnelles anormales irréparable IV Rupture complète, Nul Scaphoïde horizontalisé Lésion statique réductible stabilisateurs secondaires lésés et DISI réductibles V Rupture complète r fibrose Nul Scaphoïde horizontalisé Lésion statique non et DISI non réductibles réductible VI Arthrose secondaire Nul Différents stades d arthrose r L rrrr SLAC (stades 1-4) sieurs mois. Ils se plaignent essentiellement de douleurs à l effort et peuvent présenter une zone de synovite dorsale. Les radiographies standards et fonctionnelles sont normales. Le diagnostic est généralement posé par arthro-ct ou arthroscopie. Le traitement est conservateur dans un premier temps, par infiltration de corticoïdes dépôt, particulièrement indiquée lors de synovite associée. En cas d échec ou si ce traitement a déjà été effectué, le débridement arthroscopique avec ou sans thermocontraction capsulaire, suivi d une immobilisation par plâtre ou embrochage SL de quelques semaines sont indiqués. Plusieurs petites séries rapportent des taux de satisfaction de 70 à 90%, mais ces résultats ne sont pas parfaitement prévisibles. 4-7 Stades II et III Aux stades II et III, le ligament SL est complètement rompu. Le diagnostic peut être établi précocement (de quelques jours à quelques semaines) dans le cadre d un traumatisme incluant d autres lésions du poignet. Au stade II, le ligament est habituellement suturable ou réinsérable en cas d avulsion osseuse et le potentiel de guérison est bon. Le pronostic global ne dépend souvent pas que de cette seule lésion (luxation périlunaire du carpe, fractures associées, polytraumatisme). La rupture complète peut aussi être progressive, à la suite de plusieurs traumatismes plus ou moins étalés dans le temps, le dernier aboutissant à la rupture et amenant le patient à consulter. Dans ce cas, la lésion est le plus souvent isolée, les radiographies fonctionnelles montrent la lésion, qui peut être confirmée par arthroscopie si nécessaire. L exploration chirurgicale permet de constater : a) que le ligament n est pas réparable et b) que le couple scapho-lunaire n est pas complètement dissocié. Il s agit d un stade III. Le pôle distal du scaphoïde est maintenu par les stabilisateurs secondaires que sont le ligament scapho-trapézien antérieur et le ligament radio-capitate. Le ligament SL palmaire peut être en partie intact. Le traitement vise à remplacer le ligament SL dorsal, ce qui peut se faire soit par capsulodèse dorsale, soit par plastie os-ligament-os (différentes variantes décrites des deux techniques), 8-11 associées ou non à un embrochage temporaire. La réhabilitation prend de quatre à six mois, avec généralement une bonne récupération fonctionnelle. Stades IV et V Aux stades IV et V, le couple SL est statiquement déstabilisé par la lésion non seulement du ligament SL lui-même, mais aussi par celle des ligaments extrinsèques (stabilisateurs secondaires). Ceci survient par exemple lors d un traumatisme à haute énergie entraînant une luxation du carpe. Dans ce cas, la lésion est complète mais tous les ligaments sont en principe réparables et le potentiel de guérison est encore bon. Par contre, lors de lésion chronique (trois mois et plus), les ligaments s atrophient progressivement et deviennent de moins en moins réparables. Le scaphoïde bascule palmairement (horizontalisation sur la radiographie de profil et signe de l anneau de face), tandis que le semilunaire se dorsalise en direction inverse (DISI). Ils restent initialement réductibles (en peropératoire) stade IV puis se fixent progressivement dans leurs positions stade V. La durée de cette évolution n est pas exactement connue. Au stade IV, on admet habituellement la nécessité de procéder à une stabilisation par plastie ligamentaire. Comme aux stades II et III, plusieurs techniques utilisant le fléchisseur radial ou l extenseur radial du carpe pour reconstruire le ligament SL ont été décrites, sans qu aucune n ait clairement démontré une validité supérieure aux autres Un exemple en est donné à la figure 4. Le stade V est difficile. En effet, il n y a pas encore d arthrose, mais la réduction peropératoire du scaphoïde horizontalisé et du semi-lunaire basculé dorsalement est ardue, voire impossible, ce qui se traduit radiologiquement par une diminution de la hauteur du carpe (indice de Youm et McMurthy). 15 La situation est d autant plus délicate qu il n y a guère de moyens de confirmer la réductibilité des deux osselets autrement que lors de l exploration chirurgicale ouverte, même l arthroscopie n assurant pas un diagnostic définitif à cet égard. Il est donc primordial de bien informer le patient avant l intervention, en particulier du fait qu une reconstruction ligamentaire ne sera peut-être pas possible ou que ses résultats, si elle est tentée, risquent de ne pas empêcher l évolution arthrosique. Il faut noter à ce propos 1254 Revue Médicale Suisse 3 juin _40_37956.indd :50

5 Figure 4. Résultat six mois après ligamentoplastie du ligament scapho-lunaire (SL) par tendon du flexor carpi radialis pour lésion de stade IV A. Espace SL en préopératoire ; B. réduction de l espace en postopératoire (noter l ostéopénie au décours après l immobilisation initiale de 8 semaines). que l arthrose consécutive à la lésion du ligament SL peut être bien supportée tant qu elle est progressive et que les contraintes sur le carpe ne sont pas excessives. Le choix thérapeutique doit donc considérer l ensemble des facteurs pouvant influencer le résultat, y compris l expérience du chirurgien, afin de l adapter au mieux à chaque situation. Les options principales comprennent la dénervation partielle ou complète du poignet, qui n aura évidemment qu un effet sur la douleur et la reconstruction ligamentaire en toute conscience de ses limites dans cette situation. Les deux peuvent être combinées. Alternativement, certains préconisent des arthrodèses partielles : scapho-trapézo-trapézoïdienne ou scapho-capitate, qui limitent passablement la mobilité du poignet. Quoi qu il en soit, le patient doit être averti du risque et des possibilités de traitement en cas d évolution (probable) vers un stade VI. Stade VI Le stade VI est défini par la présence de lésions cartilagi neuses consécutives aux modifications de la cinématique du carpe. Elles commencent typiquement entre la styloïde radiale et le scaphoïde et secondairement entre le capitatum subluxé dorsalement et la corne postérieure du semilunaire, pour se développer progressivement à l ensemble du carpe (SLAC wrist). Lorsque l arthrose est limitée à la styloïde radiale (SLAC stade 1), il est envisageable de reconstruire le ligament SL comme à un stade V et avec les mêmes limitations, en y associant une résection de la styloïde radiale. Alternativement, une arthroplastie partielle est possible en réséquant le pôle proximal du scaphoïde et en le remplaçant par un implant pyrocarbone. Ceci permet de conserver une relativement bonne mobilité du poignet et ne prétérite pas d autres interventions palliatives en cas d évolution vers un stade plus avancé. En cas d arthrose périscaphoïdienne et luno-capitate (SLAC stade 2), l arthro dèse dite des quatre coins (lunatum-triquetrum-capitatumhamatum), associée à une scaphoïdectomie, est le traite- Figure 5. Résection du scaphoïde et arthrodèse des quatre coins pour une lésion chronique de stade VI ment le plus classique (figure 5). L alternative est une résection de la première rangée des os du carpe, plus radicale. Les résultats à long terme sont stables, au prix d une réduc tion de moitié des amplitudes articulaires, en particulier en flexion/extension, ainsi qu une diminution de la force. Lors d arthrose pancarpienne (SLAC stade 3), le choix se fera entre l arthrodèse totale du poignet et la prothèse totale de poignet (indication rare) en fonction des spécificités de chaque patient. A ces différents stades, la dénervation des os du carpe peut être une alternative ; elle permet de gérer la douleur sans empêcher l évolution arthrogène. conclusion Les lésions scapho-lunaires constituent un spectre de lésions déterminé par le degré de celles-ci, leur durée et les atteintes associées ou secondaires. Plus les lésions sont reconnues précocement, meilleures sont les chances de les réparer et d améliorer le pronostic. Avant six semaines, la rupture complète du ligament est normalement réparable, les chances de succès diminuent rapidement ensuite. Ceci souligne l importance de les reconnaître et de les adresser rapidement au chirurgien de la main, qui pourra au mieux Revue Médicale Suisse 3 juin _40_37956.indd :50

6 établir le diagnostic précis et proposer un plan thérapeutique approprié. L auteur n a déclaré aucun conflit d intérêts en relation avec cet article. Implications pratiques Dès le stade II, toutes les interventions décrites ci-dessus sont des opérations lourdes et nécessitent d être suivies régulièrement et accompagnées d un protocole de réhabilitation précis, qui s étend en général sur quatre à six mois. La mobilisation est entreprise dès la fusion osseuse obtenue en cas d arthrodèse intracarpienne, et après 6-8 semaines en cas de ligamentoplastie Hormis la poursuite de l évolution arthrogène et les douleurs chroniques qui peuvent l accompagner quel que soit le traitement, le traitement chirurgical n est pas dénué de complications : pseudarthrose, gêne du matériel d arthrodèse, récidive du collapsus carpien en cas de ligamentoplastie avec instabilité secondaire (stade V) Les complications générales habituelles rencontrées en traumatologie de la main (infection, syndrome douloureux chronique, compression nerveuse secondaire, etc.) peuvent survenir, en fonction du type et de la durée du traitement Les conséquences sur le plan professionnel peuvent être lourdes : perte de force, raideur du poignet et douleurs chroniques peuvent conduire à un reclassement professionnel, notamment chez le travailleur manuel, à envisager précocement. Au stade d arthrose, la restauration de la force, de la mobilité du poignet et de l indolence est rarement obtenue ensemble. Il faudra choisir les options thérapeutiques privilégiant l un des trois critères en fonction du type d activité Pour les sportifs, la rupture scapho-lunaire signe bien souvent l arrêt de la carrière sportive de haut niveau. Elle implique l arrêt de l activité sportive pendant une période de quatre à six mois. La reprise, en l absence de complication, s accompagnera bien souvent de douleurs, de raideur ou de manque de force, avec un impact différent selon le type de sport pratiqué Bibliographie 1 * Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist : Scapholunate advanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg 1984;9A: Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, McIntyre LW, Whipple TL. Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg Am 1996;78: Garcia-Elias M. Carpal instability. In : Wolfe S (ed). Green s operative hand surgery, 6th ed. Philadelphia : Elsevier, 2011: Ruch DS, Poehling GG. Arthroscopic management of partial scapholunate and lunotriquetral injuries of the wrist. J Hand Surg 1996;21A: Danoff JR, Karl JW, Birman MV, Rosenwasser MP. The use of thermal shrinkage for scapholunate instability. Hand Clin 2011;27: Lee JI, Nha KW, Lee GY, et al. Long-term outcomes of arthroscopic debridement and thermal shrinkage for isolated partial intercarpal ligament tears. Orthopedics 2012;35:e Hirsh L, Sodha S, Bozentka D, et al. Arthroscopic electrothermal collagen shrinkage for symptomatic laxity of the scapholunate interosseous ligament. J Hand Surg 2005;30B: Busse F, Felderhoff J, Krimmer H, Lanz U. Scapholunate dissociation : Treatment by dorsal capsulodesis. Handchir Mikrochir Plast Chir 2002;34: * Walsh JJ, Berger RA, Cooney WP. Current status of scapholunate interosseous ligament injuries. J Am Acad Orthop Surg 2002;10: Cuénod P. Osteoligamentoplasty and limited dorsal capsulodesis for chronic scapholunate dissociation. Ann Chir Main Memb Sup 1999;18: Harvey EJ, Berger RA, Osterman AL, Fernandez DL, Weiss AP. Bone-tissue-bone repairs for scapholunate dissociation. J Hand Surg 2007;32A: Brunelli GA, Brunelli GA. Carpal instability with scapho-lunate dissociation treated using the flexor carpi radialis and scaphoid- trapezoid ligament repair : Foundations, technique and results of preliminary series. Rev Chir Orthop Rep App Mot 2003;89: Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK. Three-ligament tenodesis for the treatment of scapholunate dissociation : Indications and surgical technique. J Hand Surg 2006;31A: Bleuler P. Dynamic repair of scapholunate dissociation with dorsal extensor carpi radialis longus tenodesis. J Hand Surg 2008;33A: Youm Y, McMurthy RY, Flatt AE, Gillespie TE. Kinematics of the wrist. I. An experimental study of radialulnar deviation and flexion- extension. J Bone Joint Surg Am 1978;60: * à lire ** à lire absolument 1256 Revue Médicale Suisse 3 juin _40_37956.indd :50