Quelques informations relatives à la mise en œuvre d un programme de dépistage prénatal du syndrome de Down au Québec NOTE

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1 COMMISSAIRE À LA SANTÉ ET AU BIEN-ÊTRE Quelques informations relatives à la mise en œuvre d un programme de dépistage prénatal du syndrome de Down au Québec NOTE POUR LA CONSULTATION SUR LE DÉPISTAGE DU SYNDROME DE DOWN FÉVRIER 2008

2 1. Le contexte du projet de programme Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) élabore actuellement une nouvelle politique de périnatalité qui pourrait comprendre la mise en œuvre d un programme de dépistage prénatal pour le syndrome de Down 1. Ce projet s inscrit dans un contexte spécifique. Rappelons tout d abord que différents tests de dépistage prénatal du syndrome de Down sont actuellement disponibles de façon variable au Québec, tant dans le réseau public que dans le secteur privé. Ainsi, le dépistage est offert dans un certain nombre de régions seulement, en fonction d initiatives locales, en l absence de normes et de mécanismes de contrôle de la qualité et de la pratique (Forest et al., 2004). Il est aussi disponible dans de nombreux pays et dans plusieurs provinces canadiennes, par exemple en Ontario, au Manitoba, à Terre-Neuve et au Labrador (Forest et al., 2004). Au Québec, le dépistage du syndrome de Down a fait l objet en 1999 et en 2003 de rapports préparés par l Agence d évaluation des technologies et des modes d intervention en santé (AETMIS). Ces rapports recommandaient alors que le dépistage maternel sérique au deuxième trimestre soit rendu accessible à toutes les femmes enceintes du Québec qui le désirent, suite à une information complète et de qualité (Framarin, 1999; Framarin, 2003). Dans le même esprit, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) recommandait en 2007 que «Toutes les Canadiennes enceintes, sans égard à l âge, devraient se voir offrir, par l intermédiaire d un processus de consentement éclairé, un test de dépistage prénatal visant les aneuploïdies fœtales significatives sur le plan clinique les plus courantes.» (Summers et al., 2007). En 2005, le MSSS a désigné la génétique comme étant un domaine prioritaire et a publié le Plan d action ministériel en génétique ( ) qui fait état de l organisation des services en génétique au Québec et propose des mesures à mettre en œuvre. Le dépistage prénatal du syndrome de Down constitue l un des programmes prévus dans ce plan d action(lamarche et al., 2005). 1 Les informations contenues dans cette note concernant le programme québécois de dépistage du syndrome de Down ont été tirées d un document de travail obtenu par le Commissaire à la santé et au bien-être auprès du ministère de la Santé et des Services sociaux en janvier 2008 (Forest et al, 2008). 2

3 2. Le programme de dépistage prénatal du syndrome de Down envisagé par le MSSS Objectifs du programme L objectif principal du programme que le MSSS projette d implanter est d offrir, au sein du réseau public de santé et de services sociaux, un dépistage prénatal du syndrome de Down à toutes les femmes enceintes et aux couples du Québec qui le désirent. Les objectifs secondaires sont les suivants : - Assurer la qualité, l efficacité et l efficience du dépistage; - Assurer la participation des femmes sur la base d un consentement libre et éclairé; - Assurer que le programme s adapte dans le temps aux nouveaux développements notamment en matière de techniques de dépistage; - Assurer la continuité des services après le dépistage (conseil génétique, examens diagnostiques, etc.); - Suivre et assurer la performance du programme. Participation volontaire et éclairée La participation au programme serait volontaire et éclairée, après l obtention d une information complète et non directive, transmise par le professionnel chargé du suivi de la grossesse ou un autre professionnel dédié. Par la suite, les femmes enceintes recevraient l information relative à la signification des résultats. Celles dont les résultats présenteraient un haut taux de risque seraient dirigées vers le test diagnostique sur la base d un consentement libre et éclairé. Enfin, les femmes dont les résultats démontreraient qu elles portent un fœtus qui présente le syndrome auraient accès à un conseil génétique. Les options proposées seraient l interruption volontaire de grossesse ou la continuation de celle-ci. Technique de dépistage privilégiée En ce qui concerne la technique de dépistage qui devrait être privilégiée, un comité d experts a été mis sur pied en 2003 par le MSSS pour faire des recommandations sur la mise en place au Québec d'un programme de dépistage du syndrome de Down. 3

4 Ce comité a proposé que soit retenue la technique du dépistage sérique intégré (mesure des marqueurs sériques aux 1 er et 2 e trimestres), avec échographie de datation. Cela implique : - Un premier prélèvement sanguin destiné à mesurer un marqueur sérique dans le sang maternel (PAPP-A) ( semaines); - Un deuxième prélèvement sanguin effectué au début du 2 e trimestre (14-16 semaines) pour mesurer 3 marqueurs (-hcg, AFP et ue3). Les échantillons pour le dépistage des marqueurs du 2 e trimestre seraient acceptés jusqu à la 20 e semaine de grossesse. Mise en place du programme La première phase de la mise en œuvre du programme consisterait d abord à modifier les programmes de dépistage ayant cours actuellement dans les deux centres hospitaliers universitaires (CHU) Mères-enfants du Québec pour que soit utilisée la technique du dépistage intégré sérique avec échographie de datation. Le programme serait ensuite étendu progressivement à l ensemble du réseau public québécois. Les informations concernant la mise en œuvre du programme seraient transmises dans tous les établissements habilités à le faire, où sont effectués des suivis de grossesses. Les échographies de datation ainsi que les prises de sang seraient effectuées aussi dans ces établissements. Les analyses biochimiques seraient, pour leur part, menées à l Hôpital Sainte-Justine et au Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), les deux CHU Mères-enfants du Québec. 3. Les enjeux relatifs à la mise en œuvre du programme Le dépistage prénatal du syndrome de Down implique des décisions reproductives et soulève de nombreux enjeux sociaux et éthiques. En réaction à la mise en œuvre éventuelle du programme envisagé par le ministère, plusieurs acteurs concernés de près par le sujet ont soulevé des préoccupations relativement à ces enjeux. Ces préoccupations sont de différents ordres. Mentionnons par exemple la pertinence d avoir un tel programme universel, la manière dont celuici serait mis en œuvre, les soins offerts à la femme enceinte, la place et le soutien que notre société accorde aux personnes qui présentent un handicap et ce que cela sousentend par rapport à notre conception de la normalité, la valeur d une vie humaine et les questions que soulève l introduction des nouvelles technologies dans notre système de santé et de services sociaux. Ces préoccupations renvoient par ailleurs à des interrogations concernant nos responsabilités collectives relatives à la mise en 4

5 œuvre ou non de tels programmes qui interpellent la sphère privée tout en ayant des implications sociales importantes. Qui devrait décider de la mise en œuvre de tels programmes? Ces décisions devraient-elles être soumises au débat public? 4. La consultation menée par le Commissaire à la santé et au bien-être En raison des enjeux soulevés par la mise en œuvre d un programme de dépistage prénatal du syndrome de Down au Québec et des préoccupations exprimées par divers acteurs, le ministre de la Santé et des Services sociaux a confié au Commissaire à la santé et au bien-être le mandat de tenir une consultation à ce sujet. À cet effet, un ensemble d acteurs aux préoccupations diverses sont invités à présenter leurs positions à propos de ces enjeux. Le Commissaire va aussi consulter le Forum de consultation à ce sujet. 5

6 Références Forest, J.-C., Blouin, D., Cartier, L., Désilets, V., Framarin, A., Lemyre, É., et al. (2004). Rapport du Comité d'expert sur le dépistage prénatal du syndrome de Down et autres aneuploïdies. Ministère de la santé et des services sociaux. Forest, J.-C., Framarin, A., Ouellet, D., Lemyre, E., Roy, G., Massé, J., et al. (2008). Programme québécois de dépistage prénatal du syndrome de Down - Cadre de référence -. Ministère de la santé et des services sociaux. Framarin, A. (1999). Les enjeux du dépistage et du diagnostic du syndrome de Down. Conseil d évaluation des technologies de la santé du Québec - CETS, Agence d'évaluation des technologies et modes d'intervention en santé - AETMIS, Ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie du Québec. Montréal. 5fe27 (page consultée le 3 janvier 2007). Framarin, A. (2003). Le dépistage prénatal du syndrome de Down et d autres aneuploïdies au premier trimestre de la grossesse. Agence d'évaluation des technologies et modes d'intervention en santé - AETMIS, Ministre de la Recherche, de la Science et de la Technologie du Québec. Montréal (page consultée le 3 janvier 2007). Lamarche, M.-C., Ouellet, D., Lanouette, C.-M., Fortin, S., Roy, G., & Vachon, M.- H. (2005). L organisation des services de génétique au Québec - Plan d'action Ministère de la santé et des services sociaux - Gouvernement du Québec. Québec pdf (page consultée le 3 janvier 2007). Summers, A. M., Langlois, S., Wyatt, P., & Wilson, R. D. (2007). Directive clinique de la SOGC - Dépistage prénatal de l aneuploïdie foetale. J Obstet Gynaecol Can, 29,