Rapport final de l évaluation des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra

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1 Rapport final de l évaluation des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra Nom du consultant : Nicolas Rakotondramaka 30/07/2010 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. i

2 RESUME EXECUTIF L émergence des mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra intéresse la population locale malgré le taux d adhésion faible de la population au sein des mutuelles de santé existantes. Ce résultat est en général influencé par les actions menées durant le processus de mise en place de la mutuelle notamment les sensibilisations. Les points forts de ces sensibilisations sont basés sur l implication des leaders d opinion au niveau local et l appui des responsables régionaux ou district en collaboration avec le chef CSB. Pendant la mise en œuvre de la mutuelle de santé, on a constaté des évolutions progressives comme des évolutions dégressives du taux d adhésion des membres. Il y a des nouveaux membres comme ceux qui ont démissionné. Dans la plupart des cas, le principal argument qui convînt la population locale d adhérer à la mutuelle de santé est l existence effective du soin gratuit à la fois pour le membre et sa famille. En effet, il y a des membres qui ont tiré beaucoup d avantages et renouvèlent chaque année son adhésion. Ces membres sont satisfaits par rapport à leur état de santé qui s améliore grâce au service offert par la mutuelle. Ils constatent également un changement sur leur niveau de vie et toutefois une amélioration du rendement de leur travail quotidien. Certains membres affirment que leurs adhésions dans la mutuelle de santé leur a permis d épargner une somme d argent pouvant être attribuée soit à la scolarisation des enfants soit à l investissement d outil de travail agricole. Par contre, il y a ceux qui n ont pas constaté réellement ces avantages. Effectivement, il y a des défaillances par rapport à ce qui est prévu. Certains membres se plaignent contre la rupture de stock de médicament pendant la période de couverture sans qu il y ait remboursement des achats de médicaments. Certains d autres ne sont pas satisfaits des services offerts par le CSB si on se réfère à la durée trop longue des attentes, à la consultation précipitée du chef CSB, à la gamme de médicament trop restreinte et quelquefois par rapport au comportement et attitude du responsable de CSB. Par ailleurs, il y a des mutuelles de santé qui a chaque fin d exercice disposent d une trésorerie très importante par rapport aux autres qui n en ont pas et n arrivent même pas à payer la facture des tiers. Cette évaluation a permis de connaitre tous les facteurs qui entravent le bon fonctionnement de la mutuelle de santé : Parmi les facteurs qui influencent le taux d adhésion de la population locale, on peut citer : (i) la collaboration avec les responsables au niveau de la Région, du District, de la Commune ainsi que le personnel du CSB pendant les sensibilisations ; (ii) l intégration des USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. ii

3 leaders d opinions dans le processus de mise en place de la mutuelle ; (iii) la bonne préparation de la sensibilisation : période, contenu, durée, fréquence. Parmi les facteurs qui incitent le bon fonctionnement de la mutuelle de santé on peut citer : (i) la prise de responsabilité des membres visàvis de leurs obligations; (ii) l assiduité des membres du bureau exécutif des mutuelles de santé ; (iii) l existence des représentants des membres par Fokontany dans l AG de la mutuelle ; (iv) la transparence de gestion par la majorité des mutuelles de santé ; (v) la faculté des membres à augmenter le montant de la cotisation et (vi) l appropriation de la mutuelle de santé par les membres. Par ailleurs, il y les facteurs qui entravent le bon fonctionnement des mutuelles de santé, parmi lesquels on peut citer : (i) le manque de collaboration entre les responsables de la mutuelle de santé et ceux de la commune ; (ii) le manque voire absence de sources de financement pour la majorité des mutuelles de santé ; (iii) la non maîtrise du système de gestion administratif et financier par les responsables de la mutuelle de santé ; (iv) l inexistence des structures entre autres le comité de suivi et le conseil d administration ; (v) l inexistence de collaboration entre les mutuelles de santé ; (vi) l inexistence de manuel de procédure de gestion. Des suggestions ont été recueillies auprès des différents acteurs en vue de tracer une nouvelle stratégie de redynamisation des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra. Cette stratégie est caractérisée par l existence d une stratégie conceptuelle d une part et d une stratégie opérationnelle d autre part. La stratégie conceptuelle implique tous les acteurs au niveau de la Région dont essentiellement le responsable chargé du développement sanitaire au niveau de la Région, le SSD au niveau du District et les organismes d appui et les services techniques régionaux. Leurs interventions sont axées sur : Le recadrage politique, juridique et institutionnel de la stratégie pour l amélioration de la santé de la population au niveau régional ; La planification régionale dans le cadre du développement sanitaire au niveau régional ; Le renforcement de capacités de tous les acteurs au niveau régional ; L élaboration d un programme de sensibilisation de la population dans le cadre de l amélioration de la santé ; La mise en place des structures locales pour le renforcement de la sensibilisation ; Le renforcement de capacité des animateurs de la santé en matière de sensibilisation et de communication ; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. iii

4 La conception et l élaboration d un système de suivi et d encadrement des mutuelles de santé ; La mise en place du comité de suivi au sein de la mutuelle de santé ; La mise en place d un système de communication en matière de santé au niveau régional ; L élaboration d un système de gestion des bases des données sur la santé de la population au niveau de la région. La stratégie opérationnelle implique tous les acteurs au niveau de la Commune et du Fokontany dont essentiellement le responsable chargé du développement sanitaire au niveau de la Commune, le chef Fokontany, les animateurs de santé, les responsables et membres de la mutuelle de santé. Leurs interventions sont axées sur: L établissement d un protocole d accord de coopération ou de collaboration avec la Commune et le CSB ; L identification d une politique de pérennisation des mutuelles de santé ; La sensibilisation de la population locale pour adhérer au sein de la mutuelle de santé ; La sensibilisation des membres de la mutuelle de santé ; L amélioration et perfectionnement des outils de gestion administrative et financière de chaque mutuelle de santé ; La recherche de financement en vue d autonomie des mutuelles de santé ; La mise en place de la fédération des mutuelles de santé dans la région. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. iv

5 Table des matières Introduction1 I METHODE D EVALUATION... 3 I.1 Les étapes à suivre pour l évaluation... 3 I.2 La revue bibliographique... 4 I.3 Affinage méthodologique... 6 I.3.1 Structuration de la collecte des informations... 6 I.3.2 Les critères d évaluation... 6 I.3.3 Informations collectées et échelle d appréciation... 8 I.4 La collecte des données I.4.1 La formation des enquêteurs et des superviseurs I.4.2 Le prétest I.4.3 L organisation de la collecte de données I.5 Traitement et analyse des données I.6 La rédaction des rapports I.7 Le calendrier de réalisation de l évaluation II RESULTATS OBTENUS ET ANALYSES II.1 Fonctionnalité et performance du processus de mise en place des Mutuelles de santé II.2 Fonctionnalité et performance du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé II.2.1 La prise de responsabilité des membres et des différentes structures existantes de la mutuelle 21 II.2.2 Le système de gestion des mutuelles de santé II.2.3 Effectivité et efficacité de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS 40 II.2.4 Efficience de la mise en œuvre de la mutuelle de santé II.2.5 Impact de la mise en œuvre de la mutuelle de santé sur la vie socioéconomique des membres II.2.6 Viabilité des mutuelles de santé III RECOMMANDATIONS SELON LES ACTEURS III.1 Recommandations émanant des membres III.1.1 Recommandations des membres par rapport à la vie associative de la mutuelle de santé III.1.2 Recommandations des membres pour l amélioration de la prestation du CSB III.2 Recommandations des membres du bureau exécutif III.3 Recommandations des responsables du CSB : IV STRATEGIE POUR LA REMISE A L ECHELLE DES MUTUELLES DE SANTE DANS LA REGION DE HAUTE MATSIATRA IV.1 Schéma conceptuel de la stratégie IV.2 Stratégie Régionale pour la remise à l échelle des mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra IV.3 STRATEGIE D OPERATIONNALISATION AU NIVEAU COMMUNAL ET LOCAL 63 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. v

6 Liste des tableaux Tableau 1: Informations collectées et échelle d appréciation sur le processus de mise en place de la mutuelle de santé...8 Tableau 2: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport à la prise de responsabilité des membres et des structures...9 Tableau 3: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport au système de gestion des mutuelles de santé Tableau 4: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport à la prestation de soin et de traitement Tableau 5 : Organisation spatiale de la collecte des données Tableau 6: Calendrier de réalisation effective de la mission Tableau 7 : Les critères de satisfaction des membres Tableau 8: Volume monétaire dépensé entre membre et non membre pour la santé Tableau 9: Taux de fréquentation des membres aux CSB Tableau 10: Impact sur la vie socioéconomique des membres Tableau 11 : Problèmes de fonctionnalité des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra Tableau 12 : Intervention des acteurs locaux dans l opérationnalisation des actions USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. vi

7 ACRONYMES AG : Assemblée Générale BE : Bureau Exécutif CA : Conseil d'administration CSB : Centre de Santé de Base CHD : Centre Hospitalier de District DRSPFPS : Direction Régionale de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale FANOME : Financement pour l Approvisionnement Non stop en Médicaments IFM : Institution Financière Mutualiste KMs : Kaomina Mendrika salama MAP Madagascar Action Plan MEG : Médicaments Essentiels Génériques MINSANPFPS : Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale ONG Organisation Non Gouvernementale OPCI : Organisme Privé PHACOM : Pharmacie Communautaire PhaGDis : Pharmacie de Gros de District PJ : Pièces Justificatives Phagecom : Pharmacie à Gestion Communautaire PV : Procès Verbal RMA : Rapport Mensuel d Activités STEP : Stratégies et Techniques contre l Exclusion sociale et la Pauvreté USAID : United States Agency International Development USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. vii

8 INTRODUCTION Cadrage de la mission Souciant des problèmes d inaccessibilité à la santé de la population pour des raisons financières, le projet bilatéral financé par USAID et mise en œuvre par le projet Santénet 1 avait mise en place des mutuelles de santé dans plusieurs régions de Madagascar notamment dans la Région de Haute Matsiatra. L objectif du projet était de lever les barrières économiques de la population aux services des centres de soins de santé par un mécanisme d assurance maladie à travers ces mutuelles de santé. Actuellement, le projet entre dans sa deuxième phase et tente de mettre en œuvre une stratégie de pérennisation des actions de chaque mutuelle. Mais pour arriver à cet objectif de pérennisation, le projet procède à une évaluation des mutuelles existantes afin de pouvoir capitaliser les acquis et d en tirer et définir une nouvelle piste d amélioration ou de réorientation tant sur le processus de mise en place des mutuelles que celui de sa mise en œuvre. Dans cette optique, l évaluation portera essentiellement sur les aspects administratifs et organisationnels des mutuelles tout en surlignant sur leurs fonctionnalités ainsi que leurs performances. L évaluation se réalise dans la région de Haute Matsiatra là ou on rencontre une forte concentration de mutuelles de santé presque par commune. Les objectifs spécifiques de l évaluation comprennent quatre points principaux dont : Objectif spécifique 1 : Evaluer le processus de mise en place des mutuelles de santé Objectif spécifique 2 : Evaluer les résultats et impacts de la mise en œuvre des mutuelles de santé Objectif spécifique 3 : Analyser et apprécier la fonctionnalité et performance des mutuelles de santé Objectif spécifique 4 : Identifier des recommandations en vue d élaboration de stratégie de pérennisation des mutuelles de santé. Les hypothèses relatives à ces objectifs spécifiques sont les suivantes : Hypothèse 1 : L évaluation des différentes étapes dans le processus de mise en place des mutuelles de santé permet d analyser et de décrire les facteurs qui influencent le taux d adhésion de la population au niveau de la Commune 1 Projet bilatéral Gouvernement Américain Gouvernement Malagasy d'appui au MinSanPFPS USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 1

9 Hypothèse 2 : L évaluation du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé permet de constater et d apprécier les résultats de ces mutuelles et les impacts chez les bénéficiaires tant du point de vue économique que social Hypothèse 3 : L analyse et l appréciation de la fonctionnalité et de la performance administrative, financière et organisationnelle permet de capitaliser les forces et faiblesses des mutuelles afin de pouvoir tirer des leçons pour la réorientation dans la pérennisation. Hypothèse 4 : L intégration des différents acteurs dans le processus d évaluation permet d identifier des recommandations les plus appropriés et adaptées à chaque mutuelle pour que cette dernière trouve une nouvelle redynamisation. Les résultats attendus à l issue de cette évaluation sont les suivants : Résultat attendu 1 : Les facteurs qui influencent le taux d adhésion de la population locale dans la mutuelle de santé sont connus. Résultat attendu 2 : Les résultats et impacts de la mise en œuvre de la mutuelle de santé sont identifiés et analysés. Résultat attendu 3 : Les facteurs qui influencent le bon fonctionnement et le disfonctionnement des mutuelles sont identifiés et analysés. Résultat attendu 4 : Les recommandations pour la redynamisation ou la remise à l échelle des mutuelles sont recueillies et analysées Le présent document relate les résultats de l évaluation des mutuelles de santé dont le contenu présente : La méthode adoptée pour la réalisation de l évaluation ; Les résultats de l évaluation ; Les recommandations selon les différents types d acteurs ; La stratégie pour la remise à l échelle des mutuelles USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 2

10 I METHODE D EVALUATION I.1 Les étapes à suivre pour l évaluation La démarche à suivre pour la réalisation de l évaluation comprend 5 étapes. Le schéma suivant explique d une manière plus simple ces étapes. Schéma 1 : Démarche méthodologique pour la réalisation de la mission Etape méthodologique Principales activités Résultats attendus Etape 1: Bibliographie Revue des documents relatifs aux mutuelles Concept global de la mission Etape 2: Affinage méthodologique Identification des cibles Critères d échantillonnage Définition du taux d échantillonnage Concept des outils de collecte et analyse des données : questionnaires Planification Protocole d évaluation détaillé Etape 3: Collecte de données sur terrain Formation des enquêteurs et superviseurs Test des outils de collecte et d analyse des données Réalisation des enquêtes Outils de collecte par cible Outils d analyse Rapport de formation Etape 4: Saisie et traitement des données Apurement des données Saisie des données Analyse des données Résultats préliminaires de l évaluation Etape 5: Rédaction des rapports Restitution des résultats Rédaction du rapport provisoire Rédaction du rapport final Rapport provisoire Rapport final USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 3

11 I.2 La revue bibliographique La revue bibliographique a été réalisée durant tout le processus de l évaluation. Son objectif est d une part de mettre au point le cadrage méthodologique d évaluation et d autre part de connaître les stratégies existantes dans d autres pays d Afrique en matière de mutuelle de santé. Pour l affinage de la méthodologie d évaluation, l analyse bibliographique est axée sur la maîtrise du cadre politique, socioéconomique et institutionnelle des mutuelles de santé. Parmi les informations indispensables pour cet affinage méthodologique on peut mentionner : La politique Ministérielle pour l amélioration de la santé de la population ; La politique Régionale pour la concrétisation des actions relatives à la santé de la population locale; Le contexte local justifiant la raison d être de la création des mutuelles de santé ; Les démarches suivies pour la mise en place des mutuelles de santé et les acteurs impliqués dans ce processus de mise en place; Le système de fonctionnement des mutuelles de santé; Le système de suivi évaluation de chaque mutuelle de santé. Comme l objectif de l évaluation est d identifier une stratégie pour la remise à l échelle de toutes les mutuelles de santé, d autres informations ont été recueillies surtout pour le cas des mutuelles de santé en Afrique. Parmi les principaux documents consultés, on peut citer: Le guide des promoteurs pour la mise en place des mutuelles de santé à Madagascar ; Politiques d exemption pour les soins de santé à Madagascar : le cas de prise en charge universelle Mutuelle de santé en Afrique : caractéristique et mise en place ; Guide de gestion des mutuelles de santé en Afrique ; Des documents et informations sur les mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra Des fichiers relatant les rapports de suivi des mutuelles ont été également consultés durant cette étape A l issue de cette étude bibliographique, on a pu schématiser le concept méthodologique comme présenté ci après : USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 4

12 Schéma 2 : Concept de la méthodologie Analyse du processus de mise en place Analyse du processus de mise en œuvre Plaidoyer Comité d initiative Prise de conscience sur la nécessité de la mutuelle Gestion administrative Ressource humaine Documents divers Etude de Faisabilité Analyse de la situation ou étude du contexte Comptabilité Journal : caisse / Banque Pièces justificatives Préalables Gestion financière Budget & plan Trésorerie Compétenc e Montage du projet Formulation du type de la mutuelle de santé Système de suivi Compte de résultat/bilan Suivi et contrôle Efficacité Analyse et appréciation de la fonctionnalité et de performance Impact Efficience Pertinence Durabilité Capitalisation : Acquis positifs et négatifs Leçons à retenir Recommandations en vue d une élaboration d une stratégie de pérennisation USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 5

13 I.3 Affinage méthodologique I.3.1 Structuration de la collecte des informations Le concept de la collecte des informations dépend du type d information à collecter et surtout des différentes cibles. On a identifié quatre cibles pour la collecte des informations : les membres, les non membres, les membres du bureau exécutif de la mutuelle, les responsables du CSB, les responsables du SSD. Le schéma suivant présente la structuration et le mode de collecte d information : Schéma 3 : Démarche et méthode globale pour la collecte des informations Niveau administratif Cibles Méthode de collecte d informations Responsable District Service de Santé de District (SSD) Interview Superviseur Commun e Centre de Santé de Base (CSB) Interview Superviseur/ Enquêteurs Bureau exécutif Focus group Enquêteurs Fokontan y Ménages membres Enquête structurée Enquêteurs Ménages non membres Enquête structurée Enquêteurs En général, le nombre de ménages à enquêter est de 1200 dont 600 sont membres d une mutuelles. Ces ménages répartissent dans 40 Communes rurales des six districts dont Lalangina, Isandra, Ambalavao, Ambohimahasoa, Ivohibato et Ikalamavony. I.3.2 Les critères d évaluation L évaluation est basée sur l analyse de l effectivité, de l efficacité, de l efficience et la durabilité des actions menées ainsi que les impacts des ces actions et le système de fonctionnement de la mutuelle de santé par rapport à l objectif de sa mise en place. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 6

14 Au sujet de l effectivité, l évaluation a permis de constater si les actions prévues durant la phase de mise en place ainsi que les actions envisagées pour la mise en œuvre des mutuelles de santé ont été réellement menées. L efficacité des mutuelles de santé est centrée sur la mesure dans laquelle les produits obtenus ont été ou seront atteints et sur la question de savoir si chaque mutuelle a chance de contribuer aux effets directs et les impacts escomptés : Estce que les résultats escomptés ont été obtenus? Dans quelle mesure les produits prévus ontils été ou serontils effectués? Quelle est la qualité des produits? L efficience mesure la «productivité». Elle évalue les résultats obtenus en relation avec les dépenses engagées et les ressources utilisées durant le processus de mise en place et de mise en œuvre de la mutuelle de santé. L analyse est centrée alors sur la relation entre la quantité, la qualité et la fourniture en temps opportun des intrants, à savoir le personnel, les consultants, les voyages, la formation, l équipement et les dépenses accessoires d une part, et d autre part la quantité, la qualité et la fourniture en temps opportun des produits. Elle détermine si les dépenses engagées sont suffisamment justifiées et examine si les ressources ont été dépensées avec autant d économie que possible : Les produits effectifs ou attendus ontils justifié les dépenses engagées? Les ressources ontelles été dépensées aussi économiquement que possible? Les activités de programme ontelles chevauché ou fait double emploi avec d autres interventions analogues (autre financement)? Y atil des moyens plus efficaces de fournir des produits plus nombreux et de meilleure qualité avec les intrants disponibles? La durabilité détermine la mesure dans laquelle les résultats ont eu ou ont chance d avoir d amélioration après la cessation des appuis et le retrait des ressources externes. Les facteurs affectant la durabilité sont examinés en fonction du degré de priorité attribué à la mutuelle par les parties prenantes. L analyse apprécie également sur la disponibilité ou non des ressources locales (gestion, financement, personnel) qui seraient nécessaires pour maintenir les résultats du programme à long terme : Estil probable que les produits de la mutuelle seront maintenus après le retrait du soutien externe? Estceque les bureaux exécutifs et les bénéficiaires pourrontils poursuivre les activités de la mutuelle par leurs propres moyens? USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 7

15 L impact mesure les résultats obtenus mais qui ne sont pas prévus dès la mise en œuvre de la mutuelle : L action atelle eu, audelà de ses résultats attendus, une influence dans un autre domaine ou sur un autre plan? Estce que ces impacts vontils en encontre des objectifs prétendus pour la mise en œuvre de la mutuelle? Quelles en sont les mesures d atténuation pour freiner les impacts négatifs? Quelles sont les mesures d accompagnement pour obtenir un meilleur rendement de la mise en œuvre de la mutuelle? I.3.3 Informations collectées et échelle d appréciation Cinq types de questionnaires ont été établis pour le recueil des informations. Ces questionnaires diffèrent selon les cibles mais se sont complémentaires pour pouvoir faire le recoupement des informations. Ces questionnaires sont rédigés en version Malagasy pour faciliter la collecte des informations. (Cf annexe 1 : les questionnaires par cibles) I Informations collectées et échelle d appréciation pour le processus de mise en place des mutuelles L évaluation de la fonctionnalité et la performance des actions menées pendant le processus de mise en place des mutuelles a considéré les points suivants : Pertinence de la mise en place de la mutuelle de santé Efficacité des efforts alloués pendant la mise en place des mutuelles de santé Efficience de la mise en place de la mutuelle de santé Tableau 1: Informations collectées et échelle d appréciation sur le processus de mise en place de la mutuelle de santé Informations collectées Valeur du taux Echelle d appréciation Taux de pourcentage des Supérieur à 50% Très élevé membres de la famille ayant Entre 20 et 50% Elevé bénéficié la mise en place de Entre 10 et 20% Moyennement élevé la mutuelle de santé Entre 5et 10% Faible Inférieur à 5% Très faible Taux d adhésion de la Supérieur à 50% Très élevé population au moment du Entre 20 et 50% Elevé lancement de la mutuelle de Entre 10 et 20% Moyennement élevé santé Entre 5et 10% Faible Inférieur à 5% Très faible Dépense < budget prévu Elevé Taux de réalisation de budget par rapport au résultat Dépense = budget prévu Moyen Dépense > budget prévu Faible USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 8

16 I Informations collectées et échelle d appréciation du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé L évaluation de la fonctionnalité et de la performance des actions menées pendant le processus de mise en œuvre des mutuelles de santé est basée sur les points suivants : Effectivité et efficacité par rapport à la prise de responsabilité des différentes structures et des membres Effectivité et efficacité du système de gestion des mutuelles de santé Effectivité et efficacité de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS Efficience de la mise en œuvre de la mutuelle de santé Impact de la mise en œuvre de la mutuelle de santé Durabilité des mutuelles de santé Tableau 2: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport à la prise de responsabilité des membres et des structures Informations collectées Valeur du taux Echelle d appréciation Taux de réalisation de la Supérieur à 80% Très élevé cotisation Entre 50 et 80% Elevé Entre 20 et 50% Moyennement élevé Entre 10 et 20% Faible Inférieur à 10% Très faible Capacité de sensibilisation Supérieur à 10 familles Très élevé des membres Entre 6 à 10 familles Elevé Entre 1 et 5 familles Moyennement élevé 0 famille sensibilisée Faible Respect de la procédure par les membres Respect et exécution des décisions prises par les membres Taux d assistance des membres aux différentes réunions de présentation de rapport Taux de prise de Supérieur à 70% Entre 50 et 70% Entre 20 et 50% Entre 10 et 20% Inférieur à 10% Supérieur à 80% Entre 50 et 80% Entre 20 et 50% Entre 10 et 20% Inférieur à 10% Supérieur à 70% Entre 50 et 70% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 9

17 responsabilité des membres de l Assemblée Générale Taux de prise de responsabilité des membres du Bureau exécutif Taux de prise de responsabilité du comité de suivi Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Tableau 3: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport au système de gestion des mutuelles de santé Informations collectées Valeur du taux Echelle d appréciation Taux d existence des Supérieur à 80% Très élevé documents administratifs Entre 60 et 80% Elevé Taux d existence des documents de comptabilité Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Existence de planification Supérieur à 80% Très élevé Existence de budget Existence de documents Entre 50 et 80% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 50 et 80% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 10

18 juridiques Entre 50 et 80% Elevé Taux de réalisation des inventaires de matériels Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 50% Entre 30 et 50% Entre 15 et 30% Entre 5 et 15% Inférieur à 5% Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible Tableau 4: Informations collectées et échelle d appréciation par rapport à la prestation de soin et de traitement Informations colectées Valeur du taux Echelle d appréciation Taux d amélioration de la Supérieur à 80% Très élevé santé des membres Entre 60 et 80% Elevé Taux de satisfaction des membres par rapport au service et paquet de service Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Supérieur à 80% Entre 60 et 80% Entre 30 et 60% Entre 15 et 30% Inférieur à 15% Moyennement élevé Faible Très faible Très élevé Elevé Moyennement élevé Faible Très faible I.4 La collecte des données Cette étape comprend : La formation des enquêteurs et les superviseurs ; Le prétest des outils de collecte des données sur terrain ; La collecte de données I.4.1 La formation des enquêteurs et des superviseurs L objectif de la formation consiste à renforcer la capacité des superviseurs et des enquêteurs en matière de collecte des informations. Les thèmes de formation ont été conçus pour que les enquêteurs et les superviseurs s imprègnent dans l évaluation des mutuelles de santé. Ces thèmes concernent : USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 11

19 La notion générale sur la mutuelle de santé, sa mise en place et son système de fonctionnement ; La notion générale sur l évaluation d un projet ; L évaluation de la fonctionnalité et de la performance des mutuelles de santé ; Le remplissage des questionnaires La notion sur la technique d enquête Photo 1 : Enquêteur en train de partager ses expériences Photo 2 : Importance d une pause après des heures d apprentissage théorique I.4.2 Le prétest Le prétest constitue un préalable pout toute investigation sur terrain. Son objectif global est d identifier ou de prévoir les éventuelles difficultés susceptibles de se produire pendant la réalisation d une enquête et d envisager les mesures pour éviter les obstacles et les différents problèmes. Les objectifs spécifiques du prétest comprennent en effet les points suivants : Habituer les enquêteurs aux techniques de choix des membres et non membres à enquêter Familiariser les participants au remplissage des questionnaires Trouver des solutions pour surmonter ou éviter les éventuels problèmes durant l enquête. Le prétest a été réalisé au niveau de deux mutuelles de santé qui se trouvent dans les communes de Soaindrana et de Mahatsinjo respectivement appartenant aux Districts d Ivohibato et de Lalangina. Chaque enquêteur a réalisé une enquête auprès d un membre de la mutuelle et un non membre. Pour le choix de la personne à enquêter, on avait envisagé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 12

20 de procéder selon les instructions prévues pendant la formation mais pour des raisons liées à la gestion des temps, le prétest s est limité tout simplement dans le cadre de la compréhension et maitrise de remplissage des questionnaires. Les membres enquêtés ont été choisis à partir de la liste des membres de la mutuelle auprès du service de santé de chaque commune. Pour mieux gérer le temps, on avait choisi des ménages plus proches du centre de santé de base. Le choix des non membre s est fait en général dans le même village auprès des ménages ayant des enfants moins de 5 ans. Photo 3 : Identification des membres avec le responsable de la mutuelle (cidessus) Photo 4 : Le superviseur en train d organiser son équipe pour le prétest A la fin de cette pratiquetest d investigation, une séance de feedback a permis de donner des solutions aux problèmes rencontrés et surtout de faire l amélioration des questionnaires tant du point de vue contenu que formulation. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 13

21 I.4.3 L organisation de la collecte de données 40 communes appartenant à 6 Districts sont concernées par l évaluation. Avec 22 enquêteurs et trois superviseurs, l organisation de la collecte des données s est déroulée comme suit : Tableau 5 : Organisation spatiale de la collecte des données District Communes Nombre enquêteur Nombre superviseur Ikalamavony Ikalamavony Fitampito 2 Mangidy Nasandratrony Isandra Andoharanomaintso Iavinomby Soatanana Isorana Anjoma Itsara Fanjakana Talata Ampano Ivohibato Andranovorivato Maneva Vohibato Ouest Mahasoabe Andranomiditra Mahaditra Ankaramena Besoa Sendrisoa Ambalavao Lalangina Ankola Nord (Mahazony) Ambohimahamasina Ambinanindovoka 2 Andrainjato Lalangina Alakamisy Ambohimaha Androy Ambalamahasoa 2 Mitongoa Sahambavy Ambohimahaso a Ialamarina Fandrandava Taindambo Morafeno Ankafina Ambalakindresy Ampitana Befeta Vohitrarivo Ankerana USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 14 1

22 I.5 Traitement et analyse des données La matrice de saisie des données a été élaborée par l équipe du projet. C est l équipe du projet même qui a réalisé la saisie des données. Vu le volume de dossiers traités, la saisie des données a connu un retard par rapport au délai prévu dans le protocole de la réalisation de l évaluation. Ce retard a eu un impact sur le calendrier de l analyse des données ainsi que celui de la rédaction des rapports. L analyse consiste à : L organisation des données : l organisation des données consiste à regrouper les différentes informations selon l objectif de l évaluation. C est à partir des différentes options de réponses obtenues lors de l enquête qu on procède à établir la matrice d analyse. L établissement de la matrice d analyse : la matrice d analyse a été élaborée sous Excel. Elle permet d analyser les données quantitatives et qualitatives L interprétation des données : l interprétation se traduit par un jugement apporté par rapport à l échelle d appréciation définie dans la méthodologie. Le jugement débouche à la classification des mutuelles selon leur fonctionnalité et leur performance. L interprétation permet également de regrouper les suggestions des acteurs concernés par la mise en œuvre de la mutuelle de santé à partir desquelles on définit la stratégie appropriée pour sa pérennisation. I.6 La rédaction des rapports La rédaction du rapport comprend deux étapes : Le rapport provisoire Le rapport final Le rapport provisoire est la première version préfinalisée du rapport final. Il reflète déjà les points forts de l évaluation ainsi que les grandes lignes ou pistes à suivre pour la remise à l échelle des mutuelles de santé selon l objectif de l évaluation. C est sur la base des commentaires de la version provisoire du rapport qu on établit le rapport final qui est la version prête à l édition et diffusion. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 15

23 I.7 Le calendrier de réalisation de l évaluation Le calendrier de réalisation de la mission est présenté dans le tableau suivant. Tableau 6: Calendrier de réalisation effective de la mission Avril Mai Juin Juillet Etape Etape 1 : Revue bibliographique Etape 2 : Affinage méthodologiqu e Etape 3 : Collecte de données sur terrain Etape 4 : Traitement et saisie des données Etape 4 (bis) : Analyse des données Etape 5 : Rédaction des rapports Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 16

24 II RESULTATS OBTENUS ET ANALYSES II.1 Fonctionnalité et performance du processus de mise en place des Mutuelles de santé Le processus de mise en place des mutuelles de santé comprend : La prise de conscience sur la nécessité de la mutuelle de santé : le plaidoyer, comité d initiative ; L analyse de la situation ou étude du contexte : l étude de faisabilité et l identification des préalables ; La formulation du type de la mutuelle de santé : montage du projet et mise en place de la mutuelle de santé. Les critères d évaluation de la fonctionnalité et de la performance du processus de mise en place des mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra sont basés essentiellement sur : Pertinence de la mise en place de la mutuelle de santé Efficacité des efforts alloués pendant la mise en place des mutuelles de santé Efficience de la mise en place de la mutuelle de santé Résultat 1 : Un pourcentage très élevé des membres de la famille ayant bénéficié la mise en place de la mutuelle de santé La mise en place des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra trouve sa raison d être. Elle a répondu au besoin de la population locale dans le domaine de sécurité sanitaire car avec un nombre de 3946 personnes issues des familles membres de la mutuelle, 2958 membres de ces familles soit à peu près 75% sont sous couvertures sanitaires dont 704, soit 24%, sont des enfants de moins de cinq ans (cf graphe 1) Graphe 1: Pourcentage des membres de la famille sous couverture sanitaire 0 Effectif total des membres de la famille enquêtée Effectif des membres de la famille sous couverture Effectif des enfants de moins de 5 ans Malgré l éloignement du centre de santé, plusieurs familles ont manifesté leurs intérêts pour l adhésion au sein de la mutuelle de santé car parmi les 625 familles enquêtées 4% soit USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 17

25 familles habitent audelà de 10km du centre de santé, et 31% habitent entre 5 et 10km. 41% des familles membres habitent entre 1 et 5 km du centre de santé. D une manière globale, si on raisonne à l échelle régionale, on peut envisager que les ¾ de la population de la Région soit à peu près plus de personnes sont sous couverture sanitaire si toutes les familles ont adhéré au sein de la mutuelle. Résultat 2 : Un taux d adhésion généralement faible de la population pour certaine mutuelle au moment du lancement. En général, la majorité des mutuelles ont un taux d adhésion Graphe 2: Pourcentage des mutuelles selon le taux d'adhésion des membres au moment du lancement de moins de 5% au moment du 40.0 lancement de la mutuelle (Cf 40 graphe 2). Parmi les 40 mutuelles évaluées, mutuelles soit 40% ont ce 20 taux très faibles parmi lesquelles on peut citer celles des 10 communes d Iarintsena, 2.5 Ankerana, Alakamisy 0 Ambohimaha et Ampitana. Par contre, 23% des mutuelles ont un taux d adhésion élevé de plus de 20% au moment de lancement, ce qui correspond à 9 mutuelles de santé sur 40. Ces mutuelles sont celles qui se trouvent dans les communes d Ambohimahasoa, Maneva et Mahazony qui ont des taux d adhésion de plus de 50% tandis que les mutuelles dans les communes Androy, Vohitrarivo, Ankasina Tsarafidy, Ambalakindresy, Anjoma Itsara et Ambinanindovoka ont un taux d adhésion de plus de 20% au moment de lancement. Les mutuelles ayant un taux d adhésion moyennement élevé sont représentées par les 36% des mutuelles évaluées avec un taux d adhésion entre 10 à 20% de la population locale. (Cf annexe 2) Les principaux facteurs qui influencent le taux d adhésion élevé de la population sont basés essentiellement sur la manière et approche adoptée pendant la sensibilisation. ilisation. Selon l enquête, 2 Fiche de suivi MAP DRSP SPF : Effectif de la population par District dans la région de Haute Matsiatra est de USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 18

26 35% des membres enquêtés n ont pas adhéré au sein de la mutuelle dès le moment du lancement car la majorité de ces membres ne sont pas convaincus des informations véhiculées durant la sensibilisation. En effet, les facteurs d efficacité de la sensibilisation dépendent : Du nombre de sensibilisation effectué par commune ou par localité : pendant l enquête, 75% des membres ont affirmé l existence au moins trois fois de séance de sensibilisation au niveau de la commune et du Fokontany. Au niveau de certaine localité, la sensibilisation a été menée précipitamment et n a pas été faite qu au plus en deux reprises.(cf annexe3) Du nombre ou taux d assistance de la population aux différentes séances de sensibilisation : selon le résultat des enquêtes, 85% des membres enquêtés ont mentionné leur assistance aux différentes séances de sensibilisation (cf annexe 4) De la période de réalisation de la sensibilisation : 30% des membres enquêtés ont affirmé qu ils n ont pas assisté aux séances de sensibilisation car ils ont été occupés par leur travail quotidien (Cf annexe5) ; Des personnes responsables de la sensibilisation : en général, l équipe chargée de la réalisation de la sensibilisation est composée du Chef CSB, du responsable au sein de la Commune, du chef Fokontany et des animateurs locaux (cf annexe 6) De l objet même de la sensibilisation : 70% des membres enquêtés se sont intéressés Résultat 3 : Efficience des actions pour la mise en place des mutuelles de santé Le budget prévu pour la mise en place d une mutuelle est de 500 Dollars. Les actions concernées pour de coût concernent : Toutes les actions de sensibilisation : le plaidoyer, la mise en place du comité d initiative et la sensibilisation de la population locale de base Tous les déplacements relatifs aux différentes missions sur le terrain Toutes les séances de formation des membres des différentes structures des mutuelles Les dépenses durant les ateliers de sensibilisation que ce soit au niveau des communes ou des Fokontany Les dépenses pour les supports didactiques de formation Selon les enquêtes, jusqu à la fin de l année 2008, toutes les mutuelles ont été mise en place. Autrement dit, le budget alloué pour cette phase a été utilisé d une manière optimale. On a constaté quand même la différence de la durée de la mise en place de ces mutuelles de santé. La sensibilisation peut durer plus d une année pour pouvoir passer au lancement de la USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 19

27 mutuelle et cela a certainement un impact sur la gestion du budget. Ce délai dépend de plusieurs facteurs : L éloignement des zones de sensibilisation ; L accessibilité de ces zones ; La population cible et surtout les responsables communaux et les leaders d opinions au niveau des villages LEÇONS APPRISES POUR LA MISE EN PLACE DE LA MUTUELLE DE SANTE Les facteurs suivants constituent la réussite du processus de mise en place de la mutuelle de santé au niveau de la Région : Besoin exprimé par la population bénéficiaire ; Importance de la collaboration entre les acteurs concernés : Région, District, Commune, le CSB et ONG ou organismes d appui Importance de la mise en place du comité d intiative Implication des leaders d opinions dans le processus ; Période, contenu et fréquence de la sensibilisation ; Les acteurs chargés de la réalisation de la sensibilisation USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 20

28 II.2 Fonctionnalité et performance du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé L effectivité et l efficacité du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé se sont basées sur : La prise de responsabilité des différentes structures et des membres Le système de gestion des mutuelles de santé Effectivité et efficacité de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS Efficience de la mise en œuvre de la mutuelle de santé Impact de la mise en œuvre de la mutuelle de santé Durabilité des mutuelles de santé II.2.1 La prise de responsabilité des membres et des différentes structures existantes de la mutuelle L évaluation de l effectivité et de l efficacité des membres et des structures de la mutuelle peut être mesurée à partir du degré de leur prise de responsabilité et de leur assiduité par rapport à leurs rôles respectifs. A. Prise de responsabilité des membres Résultat 1 : Un taux de paiement de la cotisation élevé des membres La réalisation de la cotisation est le seul critère pertinent d adhésion des membres dans une mutuelle. Presque 84% des membres enquêtés ont réalisé sa cotisation avant la période de couverture (cf graphe 3). Selon l enquête, la provenance de l argent est en général issue de la vente des produits agricoles ou d élevage et cela concerne les 65% des membres enquêtés. Les 35% apportent leurs obligations à partir des salaires journaliers. Graphe 3: Pourcentage des membres selon la période de réalisation de la cotisation Avant la période de couverture Pendant période couverture Pas de limite la de Pendant la période de récolte Pas de réponse USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 21

29 Pour cela, 93% des membres peuvent payer en une seule tranche sa part de cotisation tandis que pour les restes, le paiement de la cotisation se fait par tranche selon leur responsabilité. Le paiement de cotisation par tranche concerne surtout les familles de grande taille 3 ainsi que celles qui n ont pas d activité fixe source de revenu. En général, 83% des membres enquêtés sont satisfaits du montant de la cotisation appliqué au sein de leur mutuelle de santé. 10% des membres trouvent même que le montant est trop bas contrairement à l avis des 6% des membres qui préjugent ce montant trop élevé. Malgré ces divergences d opinions, 88% des membres enquêtés pourront augmenter sa part de cotisation en cas d amélioration des offres de la mutuelle de santé selon la classification suivante: (cf graphe 4) : Graphe 4: Classification des membres selon leur possibilité d'augmenter le montant de la cotisation Pourcentage des membres Zero ariary moins de 1000Ar Entre 1000 et 2000Ar Entre 2000 et 3000ar Supérieur à 3 000Ar Sans opinion Selon le graphe : 19% des membres enquêtés peuvent augmenter de moins de 1000Ar leur cotisation ; 42% des membres enquêtés peuvent augmenter leur cotisation pour un montant entre 1000Ar et 2000Ar ; 20% des membres enquêtés peuvent augmenter leur cotisation pour un montant entre 2000Ar et 3000Ar ; 7% des membres enquêtés peuvent augmenter leur cotisation à un montant plus de 3000Ar. 1% des membres enquêtés soit 6 n auront pas avoir la faculté d augmenter leur cotisation malgré l amélioration des offres. 11% des membres enquêtés n ont pas de réponses par rapport à la question. 3 Familles de grande taille : l effectif des membres de la famille plus de huit personnes avec des enfants de moins de 5 ans USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 22

30 Les facteurs qui ont constitués des entraves aux membres pour pouvoir honorer leurs cotisation sont les suivants : Le problème financier lié aux différentes charges familiales ; Le mauvais rendement agricole lié au climat ou sècheresse. Toutefois, la définition du montant de la cotisation pose des problèmes à cause : De la typologie différente des ménages ; Du manque de concertation pour la détermination de la cotisation ; D absence de l esprit mutualiste des membres : n osent pas payer plus pour éviter la perte d argent en cas d absence de maladie LEÇONS APPRISES Les facteurs qui favorisent le paiement de cotisation sont liés: au montant de la cotisation qui devrait correspondre au revenu des ménages et adopter par tous les membres ; au comportement des membres qui devrait avoir l esprit mutualiste. Résultat 2 : Capacité de sensibilisation importante des membres Les membres jouent un rôle très important dans la sensibilisation interne de la mutuelle et surtout la sensibilisation de la population locale non membre. Selon les enquêtes effectuées, 67% soit 346 membres enquêtés ont assumé ce rôle de sensibilisation dont leur capacité à la sensibilisation peut être mesurée par le nombre de familles qui ont décidé de s adhérer dans la mutuelle (cf graphe 5). Pour cette action de sensibilisation : 78 membres parmi les 346 ont pu sensibiliser plus de dizaine de familles pour adhérer dans la mutuelle ; 79 membres ont fait la sensibilisation avec succès pour l adhésion de 6 à 10 familles et ; Graphe 5: Classification des membres selon leur capacité de sensibilisation Pourcentage des membres membres ont fait la sensibilisation avec succès pour l adhésion de 1 à 5 familles Supérieur à 10 familles Entre 6 et 10 familles Entre 1 et 5 familles Sensibilisation sans résultat Zéro sensibilisation Sans réponse USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 23

31 La sensibilisation effectuée par les membres a un impact très important sur le taux d adhésion de la population non membre au sein de la mutuelle de santé. Par rapport à l année de lancement de la mutuelle, des augmentations du taux d adhésion ont été observées pour les mutuelles dans les communes Ambohimahamasina (15% à 42%), Morafeno (10% à 44%) et Iarintsena (0,2% à 47%). Ce taux d adhésion reste encore élevé mais au moins inchangé pour d autres mutuelles comme celles des communes Mahazony (51% à 52%), Ambalakindresy et Vohitrarivo o (respectivement 34 % et 25 %) : cf graphe 6 Graphe 6: Les mutuelles ayant une évolution du taux d'adhésion par rapport à l'année de lancement Taux d'adhésion Année de lancement Alakamisy Ambohimaha Ambalakindresy Ambohimahamasina Ampitana Ankerana Befeta Iarintsena Mahazony Morafeno Vohitrarivo 2009 Par contre, une nette diminution du taux d adhésion est constatée pour certaines mutuelles comme celles dans les communes Ambalamahasoa (71% à 4%), Maneva (69% à 7%), Anjoma Itsara (24% à 5%) : cf graphe 7 Graphe 7: Les mutuelles ayant une diminution du taux d'adhésion des membres par rapport à l'année de lancement Taux d'adhésion Ambalamahasoa Ambinanindovoka Andrainjato Andranomiditra Androy Anjoma Itsara Ankafina Tsarafidy Mahaditra Mahasoabe Maneva Taindambo Année de lancement 2009 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 24

32 A partir de l observation de la liste des membres de chaque mutuelle, on a constaté que seulement 17,5% des mutuelles de santé ont un taux d adhésion des membres supérieur à 20% pour l année (cf graphe 8) Graphe 8: Les mutuelles ayant un taux d'adhésion élevé en 2009 Taux d'adhésion Pour le cas des 60% des mutuelles de santé, ce taux est inférieur à 5%. Les facteurs de performance de la sensibilisation sont basés sur : L information des avantages des membres par rapport au soin gratuit ; L information sur l importance de la vie associative de la mutuelle ; L information sur la facilité d accès à la santé par rapport au blocage financier de la famille surtout pendant la péride de soudure. LEÇONS APPRISES Les membres ont un rôle non négligeable dans le cadre de la sensibilisation de la population locale. Avec une bonne capacité de communication et de sensibilisation des membres, on peut assurer une augmentation progressive du taux d adhésion de la population locale au sein de la mutuelle. Résultat 3 : Respect de la procédure de traitement par la majorité des membres La procédure à suivre pour le soin des malades est stipulée dans le règlement intérieur de chaque mutuelle de santé. Presque toutes les mutuelles possèdent la même procédure à suivre pour le soin des malades. Cette procédure concerne essentiellement la consultation et la récupération des médicaments : En cas de consultation, le patient doit apporter le carnet signé par le trésorier avec le reçu de paiement de la cotisation ; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 25

33 En cas de récupération de médicament, le patient doit présenter l ordonnance auprès du dispensateur Selon les enquêtes des membres, plus de 70% respectent la procédure tandis que selon les responsables de la mutuelle de santé 75% des membres respectent cette procédure. Le non respect de la procédure s est produit lorsque : Il y a le cas de malade d urgence où la famille de la patiente s est précipitée pour l évacuation du malade en oubliant le carnet et reçu (cas d existence d épidémie); Le membre ignore les règles ou des disciplines appliquées au niveau de la mutuelle. LEÇON APPRISE Le respect de la procédure de traitement par les membres garantit l organisation et l harmonisation des actions administratives au sein de la mutuelle. Il est alors très important de rappeler à tous les membres le contenu des disciplines surtout pour les nouveaux adhérents. Chaque membre est en effet responsable de l application de ces disciplines. Résultat 4 : Respect et exécution des décisions prises par l assemblée générale Normalement, avant toute prise de décision, les représentants à l assemblée générale par Fokontany devraient consulter les membres. Selon l enquête, 31% des membres ont été déjà consultés pour une prise de décision au sein de l assemblée générale. Ce taux est plus ou moins acceptable vue la difficulté qui s expose par rapport à l effectif des membres et surtout leur répartition spatiale. Mais quel que soit ce taux de consultation, 83% des membres respectent les décisions prises par l assemblée générale même si l objet de la décision ne leur est pas satisfaisant. Ce taux élevé permet de dire que l assemblée générale est respectée par les membres. LEÇON APPRISE Tant que la mutuelle de santé répond les besoins réels des membres en matière de recouvrement sanitaire, ils contribuent à toutes les actions fixées par l assemblée générale. Il est quand même indispensable de consulter ces membres avant de prendre une décision importante qui pourra affecter leur motivation. La désobéissance des membres aux dispositifs pris par l assemblée générale peut perturber la vie associative de la mutuelle de santé et pourra entraîner la dissolution même de l association. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 26

34 Résultat 5 : Taux d assistance faible des membres aux différentes réunions surtout à la présentation du rapport financier En général, les membres n ont pas assumé leur rôle relatif à l assistance des réunions notamment les rapports financiers réalisés par les membres du bureau exécutif (cf graphe 9) Graphe 9: Pourcentage d'assistance des membres aux différentes réunions 46 Pourcentage Assistance aux réunions Non assistance mais informés Non assistance ni informés Selon l enquête : 28% des membres ont assisté à la séance de présentation du rapport 46% des membres n ont pas assisté mais sont informés de l existence de la séance de présentation du rapport 26% des membres n ont pas assisté LEÇON APPRISE Chaque membre devrait assister à toutes les séances de présentation des rapports organisées par les responsables du bureau exécutif de la mutuelle de santé. Cette présence est très indispensable pour que les membres connaissent la situation réelle de la mutuelle de santé. Ils peuvent apporter éventuellement des suggestions en vue de l amélioratin du système de gestion administrative et surtout financière de la mutuelle de santé. B. Prise de responsabilité des différentes structures de la mutuelle Pendant le processus de mise en place des mutuelles de santé, on a insisté essentiellement sur la création des structures indispensables pour le fonctionnement de la mutuelle de santé. Ces structures sont entre autres le bureau exécutif, l assemblée générale et le comité de suivi. Actuellement presque 95% des mutuelles disposent à la fois un bureau exécutif et une assemblée générale et 73% des mutuelles enquêtées ont leur comité de suivi. Depuis la création des mutuelles, la mise en place du conseil d administration a été recommandée mais son existence reste encore un projet pour la plupart des mutuelles de santé. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 27

35 Résultat 1 : Un taux moyennement élevé de prise de responsabilité des Assemblées Générales des mutuelles de santé L assemblée générale est constituée par trois représentants des membres par Fokontany. Selon l enquête, seulement 57% des mutuelles existantes ont leur Assemblée Générale qui assure normalement ses fonctions. Dans la plupart des cas, les responsabilités non réalisées par l Assemblée générale sont les suivantes : Approbation du rapport émanant des différentes structures telles que le bureau exécutif et le comité de suivi ; Evaluation de la prestation du bureau exécutif ; Inexistence de relation avec les autres mutuelles ; Détermination de l apport des bénéficiaires pour le développement de la mutuelle ; Mise en place du comité de suivi et de contrôle ; Prise de décision pour l adhésion et licenciement des membres ; Approbation ou modification du statut selon le contexte existant. Les principales raisons qui expliquent la non réalisation de ces rôles sont liées à : L incompétence des membres par rapport à leur niveau d instruction et leur expérience dans la vie communautaire ; L ignorance des rôles et attributions ; L existence de conflit entre la mutuelle de santé et le chef CSB ; La manière de désigner les membres ; L occupation quotidienne des membres de l AG ; Le niveau de conception faible pour définir l avenir de la mutuelle ; L absence de rigueur dans la prise de décision ; L absence de motivation des membres ; L irresponsabilité des membres ; L éloignement de la zone d habitation des membres de l AG par rapport au centre de santé LEÇON APPRISE Les membres représentatifs de l assemblée générale de chaque mutuelle devraient être élus par les membres. Ces membres doivent avoir le minimum de critères pour qu ils puissent assurer ses responsabilités. Ces critères sont liés essentiellement : au niveau d instruction, à la capacité de communication et de sensibilisation, à la motivation de la personne. Malgrè ces critères, les membres de l assemblée générale devront avoir des formations par rapport à leurs rôles. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 28

36 Résultat 2 : Un taux moyennement élevé de prise de responsabilité et d assiduité du bureau exécutif des mutuelles de santé Les membres du bureau exécutif de la mutuelle de santé sont normalement élus par l assemblée générale. Pour la majorité des mutuelles de santé concernées par l évaluation, ces membres sont désignés soit par le chef CSB soit par le responsable au niveau du District ou de la Commune. Selon l enquête, seulement 59% des mutuelles existantes ont leur bureau exécutif qui assure normalement ses fonctions. En général, les tâches non réalisées par la plupart des bureaux exécutifs des mutuelles de santé sont les suivantes: Gestion de tous les matériels et biens de la mutuelle de santé ; Inexistence de rapport financier (concerne 12% des mutuelles enquêtées); Préparation et élaboration du budget Préparation et élaboration de la planification des activités de la mutuelle Préparation et élection des membres du comité de suivi et contrôle Concernant les rapports financiers, presque toutes les mutuelles de santé présentent le rapport financier au niveau de l assemblée générale. La fréquence de présentation varie selon chaque mutuelle (cf graphe 10) Graphe 10: Fréquence de présentation de rapport financier Pourcentage des mutuelles Annuelle Semestrielle Mensuelle Aucun rapport Sans réponse Selon le graphe : 34% des mutuelles de santé enquêtées font la présentation du rapport annuellement ; 6% des mutuelles de santé font la présentation à tous les trois à 6 mois ; 42% des mutuelles de santé font la présentation presque mensuellement ; 12% des mutuelles de santé ne font pas de présentation de rapport financier ; 6% des mutuelles de santé n ont pas de réponse. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 29

37 Selon l enquête auprès des bureaux exécutifs, 89% des présidents, 82% des trésoriers et 56% des secrétaires ont assumé correctement leurs rôles. Pour certaine mutuelle, l inexistence de secrétaire constitue un facteur qui bloque le fonctionnement administratif de la mutuelle de santé (Cf graphe 11). Ces valeurs ont été obtenues sur la base du degré de connaissance des rôles et attributions par acteurs concernés c'estàdire, le président de la MS, le trésorier et le secrétaire. On a supposé qu une tâche non connue n est pas réalisée. Pour les secrétaires en particulier, on a constaté qu il y a un système de classement des dossiers de la mutuelle mais pas selon leur type ou leur chronologie. Parmi les dossiers observés sont les procès verbaux des réunions, les rapports de suivi et le tableau de bord de la mutuelle de santé. 80% des secrétaires font le classement des procès verbaux des différentes réunions, 58% pour le classement des rapports de suivi et seulement 30% pour le classement du tableau de bord de la mutuelle. La discussion avec le bureau exécutif a permis de dire que l existence de motivation pour ces membres selon leurs rôles respectifs peut constituer un levier pour lancer le dynamisme et prise de responsabilité au sein de cette structure. Depuis la création de la mutuelle, les membres du bureau exécutif ne reçoivent pas ni indemnité ni salaire. Malgré cela, on peut constater l assiduité des membres du bureau exécutif pour les mutuelles de santé évaluées. Pour les membres, 46% parmi les enquêtés ont exprimé leur satisfaction par rapport à la prestation du bureau exécutif tandis que 24% sont moyennement satisfaits de cette prestation. Les raisons de non satisfaction des membres sont liées aux différentes tâches que les membres du bureau exécutif n ont pas pu assumer. Graphe 11: Prise de responsabilité des principaux membres du Comité Exécutif Les facteurs qui entravent la non réalisation des rôles du Bureau exécutif sont les suivantes : Inexistence du conseil d administration et du comité de suivi ; Pourcentage Président Trésorier Secrétaire USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 30

38 Incompétence des membres dans le domaine qu on leur a confié : toutefois, le rôle de tous les membres est assuré par une seule personne à cause de cette défaillance technique. Il arrive parfois que c est le chef CSB qui détient les documents de la mutuelle et assure les fonctions des membres du bureau exécutif. Occupation quotidienne des membres qui explique l absence fréquente des membres; Répartition des tâches entre les membres du bureau exécutif qui explique la confusion des tâches surtout entre président et secrétaire ou le président et le trésorier; Manque d organisation au sein du bureau exécutif qui entraîne le taux de satisfaction des membres; Manque ou absence de dynamisme ; Ignorance des rôles et attributions pour la gestion de la mutuelle ; Eloignement de la zone d habitation des membres par rapport au centre ; Infiltration politique ausein de la mutuelle. LEÇON APPRISE Les membres du bureau exécutif de chaque mutuelle de santé devraient être élus par les membres. Ces membres doivent avoir le minimum de critères pour qu ils puissent assurer ses responsabilités. Ces critères sont liés essentiellement : au niveau d instruction, à la capacité de communication et de sensibilisation, à la capacité d organisation, à la motivation de la personne. L existence d un encadrement et de recyclage de formation est en effet très indispensable pour les membres du bureau exécutif de la mutuelle de santé. Toutefois, la motivation des membres du bureau exécutif peut constituer un facteur de prise de responsabilité des membres. Résultat 3 : Un taux moyennement élevé de prise de responsabilité des comités de suivi Rappelons que 73% des mutuelles de santé enquêtées seulement disposent de comité de suivi et de contrôle. Parmi ces comités existants, 50% seulement ont pu réaliser leurs tâches. Parmi les tâches qui n ont pas été réalisées pour certain comité de suivi et de contrôle sont : Le remplissage des fiches de suivi ; L appui aux différentes structures de la mutuelle en termes de conseil ; La considération des plaintes issues des membres et la transmission de ces plaintes auprès de la structure compétente. Les principales raisons qui expliquent la non réalisation des tâches du comité de suivi sont les suivantes : USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 31

39 L inexistence de comité même au sein de la mutuelle : manque de volonté des membres de la mutuelle de santé pour assurer cette fonction ; L inexistence de fiche de suivi et de contrôle : la mutuelle de santé n arrive pas à reproduire les fiches de suivi évaluation ; L ignorance de l'importance et de l'utilité de ce comité de suivi ; Inexistence de motivation par rapport à la lourdeur des tâches. En général, les membres actuels du comité de suivi de chaque mutuelle montrent leur assiduité. Par contre, certains membres réclament des motivations pour que l accomplissement de leurs tâches se fasse d une manière périodique et régulière. LEÇON APPRISE L existence du comité de suivi au sein d une mutuelle de santé est très indispensable pour assurer le système d autoévaluation au niveau de la mutuelle de santé. L efficacité de cette structure repose sur l existence des moyens et de la motivation de ses membres. Toutefois, le renforcement de capacité des membres du comité de suivi est nécessaire pour que ces derniers puissent améliorer leurs rôles. Remarque : Le conseil d administration de la mutuelle de santé Pour cette évaluation, l existence de conseil d administration au sein de la mutuelle n est pas attendue car sa mise en place n a pas été recommandée pendant la création de la mutuelle pour éviter la complication ou la confusion des tâches avec les structures. On peut supposer alors que les informations obtenues pendant les enquêtes sur l existence de conseil d administration n est qu une simple incompréhension entre l enquêté et l enquêteur. Malgré tout, selon la discussion avec le responsable au sein des mutuelles, 45% affirment avoir leur conseil d administration. Parmi ces comités existants, 30% seulement ont pu réaliser correctement leurs tâches. II.2.2 Le système de gestion des mutuelles de santé L évaluation de la fonctionnalité et de la performance du système de gestion de la mutuelle de santé peut être mesurée à partir des critères d effectivité et d efficacité des outils de gestion et la manière de leur utilisation par les responsables. Résultat 1 : Un taux moyennement élevé à élevé d existence de documents administratifs des mutuelles de santé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 32

40 Chaque mutuelle dispose le minimum de document administratif requis pour assurer le fonctionnement de la mutuelle (cf graphe 12): Graphe 12: Taux d'existence de documents administratifs des mutuelles Registre des membres Pourcentage Liste des membres Registre de la cotisation Enregistrement des factures 20 Dossier de la mutuelle de santé 0 63% des MS possèdent un registre des membres : ce document concerne l enregistrement des consultations suivies par les membres et ses familles prises en charge par la mutuelle. 93% des MS possèdent la liste des membres : ce document présente le non des membres et les membres de la famille prise en charge par la mutuelle. 95% des MS possèdent le registre de la cotisation : ce document concerne l enregistrement des membres ayant réalisé leurs cotisations relatives à la période de couverture. 93% des MS possèdent un cahier d enregistrement des factures : ce document concerne la liste des factures présentant les paiements réalisés visàvis des fournisseurs. 73% des MS possèdent un dossier de la mutuelle de santé : ce document concerne les dossiers relatifs à la constitution de la mutuelle de santé. Le document contient le statut, le règlement interne de la mutuelle 58% des MS possèdent un document relatif aux consultations : ce document présente les différents types de consultations réalisées pendant la période de couverture prises en charge par la mutuelle de santé. 58% des MS possèdent un dossier relatif aux contrats : ce document concerne les conventions existantes entre la mutuelle et ses partenaires dont le CSB et le centre de distribution de médicaments. Dans la majorité des cas, chaque mutuelle de santé se contente d avoir la liste des membres, le registre de cotisation et les factures comme dossiers principaux pour le fonctionnement administratif de la mutuelle. Plus de 90% des mutuelles possèdent ces documents. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 33

41 En général, 70% des mutuelles ont de difficultés pour l utilisation de ces documents. Ces difficultés reposent sur : L ignorance de l utilité et de l importance du document ; L incompétence de la personne chargée de remplissage et de gestion des documents Dans certain cas, l ensemble des activités administratives de la mutuelle est enregistré dans un seul document. Ce cas représente les 10% des mutuelles existantes. Dans d autres cas, les documents administratifs de la mutuelle sont retenus par le chef CSB. Ce cas se produit en cas de conflit entre les membres du bureau exécutif ou en cas de renouvellement des membres de celuici. LEÇON APPRISE Chaque mutuelle de santé devrait avoir le minimum de document administratif pour assurer la gestion administrative de l association. Ces documents sont entre autres, le registre des membres, la liste des membres, le cahier d enregistrement des cotisations et le classeur ou le cahier d enregistrement des factures. Les membres du bureau exécutif doivent maîtriser l utilisation de ces documents. Toutefois, il est nécessaire de mettre un système de suivi et d encadrement des membres du bureau exécutif par rapport à l utilisation de ces documents. Résultat 2 : Un taux élevé d existence de documents de comptabilité des mutuelles Chaque mutuelle dispose les documents de comptabilité recommandés requis pour le fonctionnement de la mutuelle : (cf graphe 13) Graphe 13: Taux d'existence de documents de comptabilité des mutuelles Pourcentage Existence de journal caisse Existence de journal banque Existence de grand livre Existence de pièces justificatives 0 Selon le graphe : 85% des MS possèdent un journal caisse : ce document concerne l enregistrement journalier des mouvements financiers via caisse. 88% des MS possèdent un journal banque : ce document présente l enregistrement de tout mouvement financier via banque. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 34

42 75% des MS possèdent un document de classement des pièces justificatives : un système de regroupement des pièces justificatives factures et quittance pour les différentes opérations d achat ou de vente de matériels. Par rapport aux pièces justificatives, 98% des membres enquêtés reçoivent soit un reçu ou une quittance en contre partie du paiement de la cotisation ou régularisation d autre rapport financier des bénéficiaires. En général, l utilisation de ces documents ne pose pas de problème pour les responsables au sein de la mutuelle. Par contre, on a constaté que certains trésoriers n ont pas les connaissances requises en matière de comptabilité ce ci peut être apprécié par l existence d un seul document qui enregistre tous les mouvements financiers de la mutuelle de santé. Remarque : Grand livre Ce document sert à l enregistrement selon la nature des comptes à partir des journaux. L utilisation de ce document n a pas été suggérée pour toutes les mutuelles de santé. Pourtant, selon l enquête, certaine mutuelle de santé déclare avoir ce document et cela concerne 56% des mutuelles de santé enquêtées. LEÇON APPRISE Chaque mutuelle de santé devrait avoir au moins le journal caisse et un dossier pour le classement des pièces justivicatives. La disposition de compte bancaire facilite la gestion financière de l association : contrôle interne par l adoption du système de cosignataire de chèque, facilitation de paiement de facture de prestation de service des clients. Les membres du bureau exécutif doivent maîtriser l utilisation de ces documents. Toutefois, il est nécessaire de mettre un système de suivi et d encadrement des membres du bureau exécutif par rapport à l utilisation de ces documents. Résultat 3 : Un taux moyennement élevé d existence de planification des mutuelles En général, à peu près la moitié des mutuelles de santé enquêtées ont une planification annuelle des activités. 53% des mutuelles de santé élaborent sa planification presque annuellement tandis que 47% l élaborent selon les objectifs fixés dans une période de 3 à 6 mois. Les différentes activités considérées dans la planification sont généralement : La construction du bureau de la mutuelle de santé ; La construction du grenier communautaire ; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 35

43 La collecte et vente de produit agricole : ce sont des parts de cotisations sous forme de produits agricoles (essentiellement du riz) ou d élevage ; La sensibilisation par fokontany ; La réunion pour l'utilisation du fonds de la mutuelle de santé ; L organisation des fêtes en vue de levée de fonds ; La contribution des mutuelles de santé dans la réparation éventuelle du CSB ; Le nettoyage de l'enceinte du CSB. Les facteurs qui entravent la réalisation des activités prévues dans la planification sont généralement liés : A la discontinuité des actions due à l absence de passation de service lors du renouvèlement des membres du bureau exécutif ; A la divergence d opinion entre les responsables communaux ou le chef CSB avec les mutuelles de santé ; A l inexistence de fonds à mobiliser : les mutuelles de santé se limitent à la collecte de cotisation comme source de financement. Presque toutes les mutuelles de santé ne sont pas capables d organiser des activités de levée de fonds même si cellesci soient souhaitées par plusieurs membres. LEÇON APPRISE Chaque mutuelle de santé devrait collaborer avec les structures locales décentralisées comme la Commune. Ses activités devront être en synergie et en harmonie avec celles qui ont été identifiées dans le plan communal de développement de la commune. La planification devrait être également établie d une manière concertée avec les membres pour que ces derniers puissent contribuer à la réalisation des activités prévues. Toutes actions prévues doivent avoir une rubrique budgétaire pour que celleci ne constitue pas un blocage pour la réalisation. Résultat 4 : Un taux élevé d existence de budget pour les mutuelles ayant une planification d activité Le budget est la traduction en terme financier des activités prévues. En général, le budget est dressé par le bureau exécutif une fois que les activités prévues sont définies. Pendant les enquêtes, on a constaté que 75% des mutuelles possèdent un budget relatif aux actions USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 36

44 prévues pour l année d exercice 2009 mais le problème reste au niveau de l application. Ce problème a toujours un lien avec l absence de fonds à mobiliser. Toutefois, certaines mutuelles ne possèdent pas de budget car les membres du bureau exécutif ne sont pas capables de l établir. Dans d autres cas, l absence de planification justifie l absence du budget et cela depuis la création de la mutuelle. LEÇON APPRISE L existence du budget garantit la réalisation des activités prévues dans la planification. Dans le cas où la mutuelle de santé rencontre des éventuels problèmes financiers, la nécessité des activités de levée de fonds est recommandée pour éviter la contrainte budgétaire pour la réalisation des activités prévues. Résultat 5 : Un taux élevé d existence de documents juridiques des mutuelles Ces documents juridiques concernent les dossiers de constitution de la mutuelle de santé. Ils comprennent le récépissé relatif à la déposition auprès de l administration du dossier contenant le PV de constitution de la mutuelle de santé, le statut t et le règlement interne. En général, presque la moitié des mutuelles existantes n ont pas de récépissé. Selon le responsable de la mutuelle de santé, la démarche pour l officialisation de la mutuelle de santé est encore en cours et que le dossier est déjà envoyé auprès du responsable du District pour contrôle de conformité. Les autres mutuelles de santé déclarent que cette officialisation n est pas pour le moment prioritaire d autant plus que la procédure d officialisation est trop longue. Malgré cela, plus de 75% des mutuelles de santé existantes possèdent de statut et de règlement intérieur mais leurs applications ne sont pas effectives. Confère graphe 14 pour apprécier le taux de satisfaction des membres par rapport à l application du règlement intérieur de la mutuelle. Graphe 14: Taux de satisfaction des membres par rapport à l'application du règlement interne de la mutuelle Pourcentage Très satisfait Moyennement satisfait 16.3 Non satisfait Ne connaît pas le RI 0 Graphe 15: Taux de satisfaction des membres par rapport à l'application du statut de la mutuelle Concernant le règlement intérieur de 80 la mutuelle de santé, seulement 46% Très satisfait Moyennement satisfait USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV Non satisfait 37

45 des membres sont très satisfaits par rapport à son application et 16% sont moyennement satisfaits. A peu près 33% des membres enquêtés ne connaissent pas le contenu du règlement interne de la mutuelle. Pour le statut, seulement 24% des membres enquêtés sont très satisfaits de son application. Les 12% des membres sont moyennement satisfaits et le reste ne connaissent pas le contenu du statut soit à peu près 64% (Cf graphe 15). Que ce soit pour le règlement interne ou le statut, l ignorance du contenu de ces documents repose sur la non implication des membres pendant le processus de leur élaboration. De plus, le manque de sensibilisation ou d information sur ces documents n entre pas dans le programme d action de la mutuelle de santé. LEÇON APPRISE L application des dispositifs réglementaires prévus dans le statut et le règlement intérieur garantit l harmonisation de la vie associative de la mutuelle de santé. Ces dispositifs doivent être connus par tous les membres afin qu ils puissent contrôler leur application. Résultat 6 : Taux faible de réalisation d inventaire de matériel des mutuelles La majorité des mutuelles de santé n a pas de stratégie d investissement de matériels pour l amélioration du fonctionnement et de la prestation de service offert par la mutuelle de santé. L absence de cette stratégie est due au manque de connaissance de la part des différentes structures de la mutuelle de santé et surtout de l absence d encadrement technique et de gestion des mutuelles de santé depuis sa création. Par conséquent, la plupart des mutuelles de santé ne possèdent pas de matériels ou de biens à ses propres possessions. L inexistence d inventaire est très logique et justifiée par l absence de ces matériels et des biens. Selon l enquête réalisée auprès des membres du bureau exécutif, 20% des mutuelles procèdent à l inventaire de matériel mais cela n est pas périodique vu la quantité et le type de matériels existants : 1 mutuelle de santé déclare avoir une table bureau ; 1 mutuelle de santé déclare avoir une armoire ; 2 mutuelles de santé déclarent avoir une machine calculatrice ; 43% seulement des mutuelles possèdent d un cachet. Le responsable de l inventaire varie selon les mutuelles de santé mais en général il est assuré par l un des membres du bureau exécutif entre autres le président ou le trésorier. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 38

46 Pour le fonctionnement de la mutuelle de santé, le bureau exécutif utilise le matériel des membres dont : balance, sac de riz, bicyclette pour le déplacement. La mutuelle de santé utilise également le matériel du CSB. LEÇON APPRISE Chaque mutuelle de santé devrait adopter un système d inventaire périodique des biens et matériels de l association. L existence de responsable des inventaires est dans ce cas nécessaire. Pour le cas des mutuelles de santé qui ne disposent pas de moyens pour assurer ses fonctionnements, une planification des acquisitions de matériel ou planification des investissements doit être établie et cela dans le court, moyen et le long terme. Résultat 7 : Inexistence de manuel de procédure d achat pour toutes les mutuelles de santé Le manuel de procédure est un outil qui permet aux membres du bureau exécutif de prendre une décision sans obligatoirement consulter tous les membres ou de l assemblée générale. Son existence favorise le contrôle interne contre tout abus d utilisation de fonds de la mutuelle de santé. Presque à toutes les mutuelles, il n y a pas de support écrit pour les règles d achat de matériel ou de fourniture et de paiement des services. La pratique d achat se caractérise comme suit : La majorité des achats se fait par espèce quelque soit le montant de la facture ; La décision revient dans la plupart des cas au président du BE ; Exigence de facture ou de pièce justificative à tout type d achat. Il n y a pas de responsable fixe chargé des achats mais dans la plupart des cas, cette fonction est assurée par le trésorier et quelques fois avec le président du BE. Il n y a pas de contrôle de conformité des acquisitions selon le bon de commande car ce dernier n existe même pas. Si le contrôle existe, il est assuré par le président du BE. LEÇON APPRISE L existence de confusion de tâches au sein de la mutuelle de santé dans la procédure d achat de matériel justifie la nécessité d un manuel de procédure d achat pour toutes les mutuelles de santé. Ce manuel de procédure devrait être élaboré par le bureau exécutif et validé au niveau de l assemblée générale. Son contenu devrait tenir compte des étapes de prise de USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 39

47 décision, du responsable des achats, de la modalité de paiement, du signataire du chèque, du contrôle de conformité de matériel. II.2.3 Effectivité et efficacité de la prestation relative au soin et traitement des membres de la MS L évaluation de la fonctionnalité et de la performance des services offerts par la mutuelle peut être mesurée à partir de l état t de santé des membres et leurs satisfactions par rapport aux différents services. Résultat 1 : Amélioration de la santé des membres La mise en œuvre de la mutuelle de santé a porté des résultats positifs sur la santé des membres. Selon les enquêtes, 93% des membres enquêtés ont mentionné avoir bénéficié de soin gratuit pendant la période de couverture offerte par la mutuelle de santé en Plusieurs types de maladies sont traités et pris en charge par la mutuelle de santé mais le paludisme, le déparasitage et l accouchement sont les soins fréquemment obtenus au près du CSB (respectivement 18%, 45% et 23%). En plus des consultations individuelles des membres, 16% des familles ayant des enfants de moins de 5 ans bénéficient la pesée. Le graphe 16 illustre l état de santé des membres grâce à l existence de la mutuelle : 37 % soit 231 membres sur les 625 enquêtés sont en bonne santé 24% soit 150 membres sur 625 enquêtés trouvent son état de santé amélioré 30% soit 188 membres sur 625 enquêtés sont en état de santé moyen Pour la famille des membres (cf graphe 17) : 30 % de la famille des enquêtés en bonne santé 26% de la famille des enquêtés trouvent son état de santé amélioré 35% de la famille des enquêtés Graphe 16: Pourcentage de l'état de santé des membres Pourcentage Pourcentage Très bonne santé S'améliore Moyen Graphe 17: Pourcentage de l'état de santé de la famille des membres enquêtés Mauvais Très mauvais Sans opinion Très bonne santé S'améliore Moyen Mauvais Très mauvais Sans opinion USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 40

48 en état de santé moyen Remarque : 9% soit 56 membres sur 625 enquêtés n ont pas fréquenté au CSB pendant l année 2009 LEÇON APPRISE La mutuelle de santé contribue à l amélioration de la santé des membres grâce au système de prise en charge ou de soin gratuit offert selon le paquet de service. L existence de la mutuelle de santé favorise la fréquentation des membres au niveau de CSB en cas de maladie et améliore leur état de santé. Résultat 2 : Taux de satisfaction moyen à élevé des membres par rapport au service et au paquet de service La performance des services offerts par le CSB a été appréciée selon la satisfaction des membres. Le tableau suivant présente le taux de satisfaction des membres par rapport à ces types de services de la mutuelle de santé. Tableau 7 : Les critères de satisfaction des membres Critère de satisfaction Obtention de médicament en cas de maladie 85% Remboursement des frais d achat de médicament 24% L offre de la mutuelle par rapport au paquet de service 51% La durée de la période de couverture 35% Le service d accueil au sein du CSB 85% La propreté du centre de soin 70% La durée d attente des patients 17% Taux de satisfaction des membres Satisfaction par rapport à l obtention de médicament 85% des membres ont obtenu des médicaments en cas de maladie. Les principales raisons qui expliquent l insatisfaction des autres membres sont liées d une part à la rupture de stocks et d autre part au type ou genre de médicament offert par le médecin. En cas de rupture de stock de médicaments, les membres sont obligés d en acheter au niveau de la pharmacie. Plusieurs plaintes par rapport à la non obtention de médicaments ont été déposées au sein de la mutuelle mais la majorité de ces plaintes n ont pas eu de réponses satisfaisantes de la part des responsables. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 41

49 Satisfaction par rapport au remboursement de frais d achat de médicament 177 membres sont concernés par Graphe 18: Classification des membres non l achat de médicament pour satisfaits par rapport au montant du coût d'achat l année 2009 parmi les 625 de médicament membres enquêtés mais seulement 24% de ces membres soit 42 ont été satisfaits du remboursement des frais d achat de médicament. Les 134 membres soit les 76% n ont pas eu de satisfaction sfaction pour le remboursement (cf graphe 18). Effectif des membres Moins de 10000Ar 60 Plus de 10000Ar Sans réponse En 2009, l effectif des membres ayant acheté de médicament à un montant inférieur à Ar est de 96 tandis que ceux qui ont acheté à un montant supérieur à ar est de 23. Par rapport au volume d argent engagé par les membres, le pourcentage de remboursement est très faible pour la mutuelle de santé (cf graphe 19). Par rapport à ces achats, le montant du coût de médicament s élève à Ar tandis que le montant remboursé par la mutuelle est de Ar soit 4% du coût total déboursé par les membres pour l achat de médicament. 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000, ,000 0 Graphe 19: le montant remboursé par rapport au montant engagé (en ariary) 3,080,000 Volume d'argent engagé 134,300 Volume d'argent remboursé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 42

50 Selon les responsables, le remboursement des médicaments est valable pour des arguments correspondants aux règlements de la mutuelle. Le remboursement est en effet rejeté si : La période d achat de médicament dépasse la période de couverture définie par la mutuelle ; L ordonnance mentionne porte l avis favorable du médecin du CSB avec qui la mutuelle fait le contrat ; Il arrive des cas où la mutuelle ne peut pas effectuer le remboursement surtout si la caisse de la mutuelle ne permet plus à ces remboursements. De plus toutes les dépenses avancées par le membre ne sont pas remboursées si ce dernier ne procède pas à la demande de remboursement avec des pièces justificatives visées par le médecin. Satisfaction des membres par rapport au paquet de service En général, la détermination du paquet de service de la mutuelle de santé dépend essentiellement du montant de la cotisation et l effectif des membres. Plus les cotisations sont faibles, plus les offres sont limitées. Pendant les enquêtes, on a supposé que lorsque les membres enquêtés réclament la prise en charge d une maladie quelconque, cela signifie qu ils ne connaissent pas les offres de la mutuelle de santé ou ils n ont pas encore été atteints par ces maladies. On peut dire que la réclamation équivaut à une insatisfaction. Le graphe 20 illustre le rapport entre l offre et l attente des membres relatif au paquet de service offert par la mutuelle (cf annexe7). Graphe 20: Rapport de satisfaction entre offre et attente Transport Accouchement Planing familial Fréquence des réponses Offre Attente Hospitalisation Diarrhée Vaccination Déparasitage IRA Prénatale Paludisme toutes les maladies Source : Enquête des membres de la mutuelle de santé Mai 2010 Région Haute Matsiatra USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 43

51 Le rapport de satisfaction supérieur à la valeur 1 exprime que les offres existantes répondent aux attentes des membres. Les attentes correspondantes au transport en cas d évacuation sanitaire et la prise en charge de toutes sortes de maladie sont pour le moment très difficiles pour les mutuelles tant qu il n y a pas de stratégie de financement durable. Satisfaction des membres par rapport à la durée de la couverture sanitaire La durée de la période de couverture varie selon les mutuelles de santé. 60% soit 24 mutuelles de santé sur les 40 enquêtées ont une période de couverture d une année. Les périodes partielles de couverture sanitaire correspondent aux périodes de soudures c'estàdire du mois août au mois de février ou mars et cela concerne les 40% des mutuelles de santé enquêtées. Le résultat des enquêtes auprès des membres a montré que : 59% des membres sont satisfaits de la période de couverture pour une année de la mutuelle de santé ; 20% des membres sont moyennement satisfaits de la période de couverture sanitaire limitée seulement pour la période de soudure. Ces membres souhaitent la couverture pendant toute l année ; 4% des membres souhaitent une période de couverture de plus d une année ; 17% des membres n ont pas exprimé leurs satisfactions par rapport à la durée de la période de couverture. Satisfaction des membres par rapport aux services d accueil En général, la majorité des membres sont très satisfaits du service d accueil offert par la mutuelle et le centre de santé. 85% des membres enquêtés ont exprimé sa satisfaction par rapport au service d accueil. Malgré ce taux de satisfaction élevé, le service d accueil pour certaine mutuelle présente des faiblesses parmi lesquelles : L absence fréquente du médecin responsable (45% des cas d insatisfaction) L infiltration politique au niveau du CSB Le comportement inacceptable du médecin (20% des cas d insatisfaction) La consultation trop précipitée L existence de conflit entre le chef CSB et les membres L inexistence de consultation en dehors des horaires de travail surtout la nuit USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 44

52 L insuffisance de médecin qui entraîne la durée d attente très longue ou la précipitation de la consultation. Les arguments qui expliquent l insatisfaction des membres par rapport au comportement du chef CSB sont les suivants : Comportement ivre du chef CSB pendant les heures de travail ; Des mots blessants de la part du médecin ou de la sagefemme ; Existence des familles ou groupes plus favorisés par le médecin ; Caractère hautain du médecin ; Médecin ne respecte pas les horaires de travail ; Manque d organisation au niveau du CSB. Satisfaction des membres par rapport à la propreté du CSB 70% des membres sont satisfaits de la propreté du CSB et 15% des membres trouvent le CSB à un état de propreté inacceptable. L insalubrité des CSB est due à : l insuffisance de personnel chargé de nettoyage ou d entretien du CSB ; l insuffisance de moyen pour le nettoyage ; l inexistence de programme d assainissement du centre et son environnement ; l inexistence de contrôle de la part du Ministère ; l inexistence de clôture de l enceinte du centre de soin ; l inexistence de point d eau pour faciliter le nettoyage Satisfaction des membres par rapport à la durée d attente Seulement 17% des membres ont exprimé la durée d attente des patients acceptable. Plus de la moitié des membres par contre la trouve très longue. Plusieurs raisons peuvent expliquer la durée d attente trop longue et l insatisfaction des membres : Inexistence d organisation au sein du CSB : pas de distribution de ticket pour les patients ; Insuffisance de personnel au sein du CSB : manque de médecin ou de personnel d appui ; Pas de considération des malades graves qui devront être soignés le premier ; Pas de considération de l éloignement des patients ; Pas de respect de l horaire de travail : le temps de pause trop élargi II.2.4 Efficience de la mise en œuvre de la mutuelle de santé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 45

53 L efficience de la mise en œuvre de la mutuelle de santé est mesurée à partir de la comparaison des dépenses engagées pour la santé entre les membres et les non membres. La comparaison concerne le pourcentage des membres d une part et le volume monétaire déboursé entre membre et non membre par classe de dépense (cf graphe 21). Graphe 21: Comparaison des membres et non membres par rapport aux dépenses pour la santé Pourcentage Zéro dépense Moins de à Plus de Membres 11.8 Non membres Selon ce graphe, on a constaté que le pourcentage des membres qui ne déboursent pas d argent pour la santé est presque doublé par rapport à celui des non membres. Ces membres représentent plus du quart des membres enquêtés soit à peu près 168 membres. On peut dire également que le pourcentage des membres ayant déboursé de l argent pour la santé est toujours inférieur à celui des non membres quelle e que soit la gamme de dépense : Un taux légèrement inférieur des membres par rapport aux non membres qui s engagent à acheter par leur propre moyen de médicament ou de payer des services pour la santé pour un coût de moins de 10000ariary Un taux inférieur des membres par rapport aux non membres qui s engagent à acheter par leur propre moyen de médicament ou de payer des services pour la santé pour un coût entre 10000ariary et 20000Ariary Un taux inférieur des membres par rapport aux non membres qui s engagent à acheter par leur propre moyen de médicament ou de payer des services pour la santé pour un coût supérieur à 20000Ariary En termes de volume monétaire, on peut dire que la moyenne de la dépense engagée pour l achat de médicament des membres est supérieure à celle des non membres quelle que soit la classe de dépense. Le tableau et graphes 22 et 23 suivants expliquent ce fait : Tableau 8: Volume monétaire dépensé entre membre et non membre pour la santé. Membres Non membres Gamme de dépenses Nombr e Nombre Volume monétair e (Ariary) Zéro ariary 0 Moins de Moyenne (En ariary) Volume monétaire (an ariary) Moyenne (en ariary) USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 46

54 à Plus de Total Valeur monétaire (x 1000 ariary) Graphe 22: Volume d'argent engagé par classe de dépense entre membre et non membre 4,000 3,000 2,000 1,000 Moins de à Pour la moyenne des dépensess engagées de moins de ariary, une différence de 254Ar est observée entre les membres et les non membres avec respectivement les moyennes de 4190Ar et 3936Ar. La même tendance est observée pour la classe de dépense engagée entre 10000Ar et 20000Ar avec une différence de 227Ar entre la moyenne chez les membres et les non membres. Mais pour la classe de Plus de Dépense membre Dépense non membre dépense engagée dépassant les 20000Ar, la tendance reste la même mais par contre avec une différence très significative de Ar entre les membres et les non membres. Moyenne de dépense ( x 1000 ariary) Graphe 23: Moyenne de dépense des membres et non membres Moins de à Plus de Dépense moyenne membre Moyenne dépense non membre II.2.5 Impact de la mise en œuvre de la mutuelle de santé sur la vie socioéconomique des membres Résultat 1 : Augmentation du taux de fréquentation des membres au CSB USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 47

55 L évolution du taux de fréquentation des membres au CSB indique un changement de comportement des membres qui habituellement en cas de maladie consultent les guérisseurs traditionnels. Ce changement de comportement a été très remarqué pendant les trois premières années de création des mutuelles de santé au niveau de la Région (cf graphe 24). Entre 2006 et 2007, avec presque les mêmes nombre de consultation au sein du CSB, le taux de fréquentation des membres est doublé (cf tableau ci après). Effectif de la population x 1000 Graphe 24: Fréquentation au CSB des membres par rapport au non membre Non membre 40 Membre Tableau 9: Taux de fréquentation des membres aux CSB Année Nombre de consultation enregistré auprès du CSB Effectif des membres Pourcentage des membres ,85% ,39% ,76% ,37% L effectif des membres ayant fréquenté le CSB en 2009 reste au même niveau que celui de l année 2007 ce qui explique que ce comportement est planté dans la tradition des membres. La baisse du taux de fréquentation au CSB des membres entre 2008 et 2009 peut être expliquée par la diminution du taux d adhésion de la population de certaine mutuelle. On peut également envisager que la baisse du taux de fréquentation au CSB des membres ait un lien avec l amélioration de l état de santé de ces derniers. Grâce à la fréquentation des membres au CSB en cas de maladie, 94% des membres enquêtés se sentent être en sécurité sanitaire. Cette tranquilité se répercute positivement sur la vie quotidienne ienne de la famille des membres : 29% des membres trouvent son état de santé bon ; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 48

56 25% des membres n ont plus de soucis pour la santé ; 17% des membres n ont plus la crainte par rapport au blocage financier en cas de maladie. Résultat 2 : Des changements observés sur la vie socioéconomique des membres Plusieurs changements ont été observés au sein de la famille membre de la mutuelle et ces changements se manifestent positivement sur leur vie socioéconomique. Le tableau suivant exprime ces changements: Tableau 10: Impact sur la vie socioéconomique des membres Changements constatés dans la vie socioéconomique Fréquence Pourcentage des membres Diminution de la dépense relative à la santé ,9 Utilisation du fonds pour la vie quotidienne 21 3,4 Amélioration de la santé ,0 Amélioration du cadre d'éducation des enfants 6 1,0 Amélioration du cadre de travail et de la production 35 5,6 Amélioration du niveau de vie de la famille 78 12,5 Grâce à la couverture des soins par la mutuelle de santé, les membres n ont plus de souci pour leur santé. Cela a des impacts sur le rendement de travail agricole des paysans et permet d epargner une partie du revenu familial à un nouvel investissement soit pour l amélioration des outils de production, soit pour l amélioration du cadre de scolarisation des enfants. II.2.6 Viabilité des mutuelles de santé La viabilité des mutuelles de santé dépendra essentiellement des critères suivants : Autofinancement sûr et durable ; Appropriation par les membres de la mutuelle de santé. Résultat 1 : Viabilité mitigée des mutuelles par rapport aux sources de financement USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 49

57 Selon les enquêtes auprès des bureaux exécutifs, les mutuelles de santé n ont pas d autre source de financement que la cotisation des membres et cela concerne presque toutes les mutuelles de santé. Actuellement, si on se réfère aux sources de financement d une mutuelle de santé, on peut dire que la pérennisation de celleci reste mitigée. 50% de ces mutuelles de santé disposent de réserve de trésorerie (cf annexe8). En 2009, les mutuelles de santé existantes peuvent être classées selon le montant de cette réserve (cf graphe 25) : Graphe 25: Pourcentage des mutuelles selon la disposition de réserve en Plus de Ar Ar à Ar Ar à Ar Moins de Ar Zéro ariary Sans réponse 0 Selon le graphe: 5% des mutuelles de santé ont une réserve de plus ariary en ,5% des mutuelles de santé ont une réserve entre ariary à Ariary en 15% des mutuelles de santé ont une réserve entre Ariary à ariary en ,5% des mutuelles de santé ont une réserve inférieure à ariary en ,5% des mutuelles de santé ne disposent pas de réserves en 2009 et ; Presque le tiers des mutuelles de santé n ont pas d informations sur le reliquat de l exercice On peut estimer que l inexistence de reliquat à chaque fin d exercice est due à l effet combiné des arguments suivants : Le montant de la cotisation des membres trop bas et n arrive pas à supporter la prise en charge des membres ; L effectif des membres très limité : taux d adhésion des membres inférieur au taux de démission ; L existence d une épidémie de maladie ; Le comportement des membres (abus au traitement) ; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , 00, en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 50

58 L existence de détournement de fonds par le gestionnaire de la mutuelle. Selon l enquête, il n y a pas d activité de levée de fonds organisée pour renflouer la caisse de la mutuelle de santé. Pourtant cette idée est très sollicitée par la plus part des membres dans le but d améliorer les offres de la mutuelle de santé. Les réserves de la mutuelle de santé sont : Virées ou déposées auprès de la banque ; Utilisées pour la couverture des membres en prolongeant la période ; Reportées pour le prochain exercice; Destinées à l achat de matériel ; Utilisées pour d autres fins Résultat 2 : Possibilité de pérennisation des mutuelles en cas d appropriation des membres Plusieurs facteurs pourront influencer l appropriation de la mutuelle par les membres. Parmi ces facteurs, on a déjà identifié quelques uns à partir de l analyse des opinions des membres et des responsables de la mutuelle. Ces facteurs concernent entre autres : Le taux élevé des membres pour pouvoir augmenter le montant de la cotisation ; Le taux élevé des membres par rapport à leur contribution dans la sensibilisation de la population non membre; Les impacts positifs sur la santé des membres et de leurs familles ; Les impacts positifs sur le changement de la vie socioéconomique des membres USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 51

59 CONCLUSION PARTIELLE 1 : Tableau 11 : Problèmes de fonctionnalité des mutuelles de santé dans la Région de Haute Matsiatra ACTIONS Problèmes rencontrés La mise en place des mutuelles Fonctionnalité de la mutuelle Prestation du chef CSB ou CHD Initiative de la création des mutuelles par les promoteurs : Région, SSD, Projet, CSB Non implication des membres de la mutuelle dans l élaboration des règles de gestion de la mutuelle : statut et règlement interne Précipitation des actions de la sensibilisation : fréquence rare et absence de sensibilisation au niveau du Fokontany Infiltration politique dans le projet Les membres des différentes structures désignés mais pas élus Absence d encadrement des responsables du BE Manque d esprit mutualiste chez les membres Inexistence de comité de suivi et de contrôle chez certaine mutuelle Inexistence de transparence de gestion financière Assemblée générale constituée par des représentants par Fokontany Non application des règles de gestion de la mutuelle Lenteur administrative chez les responsables de la mutuelle : incompétence de certains membres visàvis de ses responsabilités Ignorance des tâches et responsabilités des membres du BE Existence de détournement de fonds de la mutuelle Existence de conflit entre membres du bureau exécutif Presque toutes les mutuelles n ont pas de local ou de siège indépendant Insuffisance de fonds pour satisfaire les besoins sanitaires des membres Non remboursement en cas d achat de médicaments chez les pharmacies Absence fréquente du chef CSB Existence de groupe favorisé Comportement du chef CSB Rupture de stock de médicament pendant la période de couverture : problème de gestion des stocks chez FANOME 4 ou Phacom 5 Phagecom 6 Gamme très restreinte de médicament : Médicaments Essentiels Génériques (MEG) Non remboursement des médicaments Absence d organisation pour l accueil des patients Consultation trop précipitée : pas d analyse ni de diagnostic 4 Financement pour l Approvisionnement Non stop en Médicaments 5 Pharmacie Communautaire 6 Pharmacie communautaire villageoise USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 52

60 CONCLUSION PARTIELLE 2 : Les leçons tirées par rapport à la fonctionnalité et performance des mutuelles de santé Facteurs de réussite pour la mise en place de la mutuelle de santé : Besoin exprimé par la population bénéficiaire ; Importance de la collaboration entre les acteurs concernés : Région, District, Commune, le CSB et ONG ou organismes d appui Importance de la mise en place du comité d intiative Implication des leaders d opinions dans le processus ; Période, contenu et fréquence de la sensibilisation ; Les acteurs chargés de la réalisation de la sensibilisation Facteurs de réussite de la mutuelle de santé liés au comportement des membres : Réalisation à terme de la cotisation et des autres obligations Contribution à la sensibilisation : niveau familial, village, FKT, Commune Respect des procédures de gestion de la mutuelle Le comportement mutualiste des membres ; Assistance aux différentes réunions de présentation de rapport ; Exécution des décisions prises par l assemblée générale Facteurs de réussite de la mutuelle de santé liés au comportement de l AG : Consultation des membres par FKT avant toute réunion de prise de décision ; Assistance des membres aux différentes réunion de l AG ; Connaissance des rôles et attributions ; Information et communication des membres sur les nouvelles de la mutuelle. Facteurs de réussite de la mutuelle de santé liés au comportement des membres du BE: Assiduité des membres ; Organisation et partage de responsabilité entre les membres; Collaboration étroite avec les membres de l AG ; Collaboration avec les responsables communaux. Facteurs de réussite de la mutuelle de santé liés à la gestion administrative et financière : La transparence de gestion au sein de la mutuelle ; Utilisation et maîtrise des outils de gestion administrative et financière ; Existence de planification et de budget Application des règlements de la mutuelle ; Existence d un système de suivi et de contrôle interne de la mutuelle ; Existence de suivi de l application des conventions et contrats avec les partenaires USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 53

61 III RECOMMANDATIONS SELON LES ACTEURS III.1 Recommandations émanant des membres III.1.1 Recommandations des membres par rapport à la vie associative de la mutuelle de santé Augmentation de la cotisation avec une facilité de paiement durant la période de couverture ; Apport des bénéficiaires en nature : produits agricoles ou élevages ; Organisation d une activité pour la levée des fonds de la mutuelle ou recherche de source de financement ; Implication ou consultation des membres dans le processus de prise de décision au niveau de la mutuelle de santé; Adoption d une procédure d élection des membres du BE et des AG à toutes les mutuelles de santé; Transparence de la gestion financière de la mutuelle de santé; Renforcement de capacité des membres des différentes structures de la mutuelle de santé; Sensibilisation et informations des règlements de la mutuelle de santé. III.1.2 Recommandations des membres pour l amélioration de la prestation du CSB Amélioration du système d organisation pour l accueil des patients ; Renforcement de l effectif du personnel au sein du CSB ; Amélioration de la consultation : analyse et diagnostic ; Consultation médicale permanente par la mise en place d un système de relais des responsables au sein du CSB ; Mise en place d un système de gestion des stocks de médicaments outre que les MEG ; Amélioration du comportement d accueil du responsable au sein du CSB ou CHD. III.2 Recommandations des membres du bureau exécutif Existence d une motivation pour les membres selon leurs responsabilités respectives ; Renforcement de capacité en matière de gestion administrative et financière des membres du BE ; Existence d encadrement technique du personnel permanent de la mutuelle de santé ; En cas d absence de compétence des membres, on peut procéder à des personnels salariés ; Mise en place de la structure de suivi et de contrôle interne de chaque mutuelle de santé; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 54

62 Intervention de l Etat en termes d appui financier et matériel ; Collaboration avec les responsables du District, de la Commune et du FKT ; Collaboration étroite avec les représentants de l AG dans l élaboration de la planification des actions et de la budgetisation ; Elaboration d un plan d investissement de matériel de la mutuelle ; Existence de suivi et de contrôle des CSB par le MINSANPFPS 7 III.3 Recommandations des responsables du CSB : Facture à tarif forfaitaire pour la mutuelle et le reste payé par les membres ; Information des membres sur le contenu de la convention ; Planification périodique de la commande des stocks de médicaments ; Amélioration de la gamme de médicament au niveau du centre de distribution de médicament : FANOME, Phagecom Activité annuelle pour une levée de fonds de la mutuelle ; Révision à la hausse du montant de la cotisation envue de l amélioration des offres ; Cotisation par individu mais pas par famille ; Renouvellement du carnet pour éviter les abus et les escroqueries ; Gestion financière avec transparence au niveau de chaque mutuelle. 7 Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 55

63 IV STRATEGIE POUR LA REMISE A L ECHELLE DES MUTUELLES DE SANTE DANS LA REGION DE HAUTE MATSIATRA IV.1 Schéma conceptuel de la stratégie. Le concept de la stratégie pour la redynamisation en vue de pérennisation des mutuelles de santé nécessite un recadrage de la politique régionale relative à l objectif de l amélioration de la santé. Le schéma suivant présente le concept du mécanisme de mise en œuvre de cette stratégie. Schéma : Schéma conceptuel de la stratégie de remise à l échelle des mutuelles Région Région SSD CSB, CHD ACTIONS Commune Commune Fokontany Animateur Mutuelle santé Membres O R G A N I S M E S D A P P U I S Conception Court Long terme terme Planification régionale (activités, budgétaire, organisationnelle ; Recherche de financement ; Stratégie d intervention ; Méthode de suivi et évaluation EVALUATIO N Opérationnalisation Court Long terme terme Stratégie de sensibilisation Officialisation des MS Système de gestion Système de communication Système de suivi Légende : Intervention temporaire Intervention permanente Synergie des interventions USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 56

64 La mise en œuvre de la politique régionale sur la santé exige comme conditions préalables : l intégration de tous les acteurs concernés que ce soit au niveau de la Région, du District ou au niveau de la Commune ainsi que le service déconcentré du Ministère de la santé La valorisation des acquis positifs des mutuelles et les leçons tirées de la mise en œuvre de la mutuelle; Les principaux acteurs dans la mise en œuvre de la stratégie sont les acteurs au niveau de la Région et du District d une part et les acteurs au niveau de la Commune d autre part. Les acteurs au niveau de la région comprennent le responsable chargé de la santé au niveau de la Région, le Service de Santé du District et le CHD ou CSB. Au niveau de la commune, les acteurs sont essentiellement les responsables communaux, les responsables au niveau des Fokontany, les responsables des différentes structures de la mutuelle et les membres de la mutuelle. Ces acteurs garantissent d une manière permanente les actions définies que ce soit au niveau régional, communal et local. Les organismes d appuis n interviennent que d une manière ponctuelle dans le circuit de mise en œuvre de la stratégie de remise à l échelle des mutuelles. Leurs interventions peuvent être au niveau conceptuel ou opérationnel. Selon le schéma, les acteurs au niveau régional interviennent au niveau de la conception. Leurs actions sont focalisées sur : L élaboration de la planification régionale : les activités à entreprendre et la budgétisation des actions ; l organisation des actions La recherche de financement : conception d un système de financement durable pour les mutuelles de santé ; La conception de stratégie de réalisation des animations, des sensibilisations ou des formations ; La conception du système de suivi et évaluation des mutuelles de santé Par contre les acteurs au niveau communal et local interviennent dans l opérationnalisation des actions. Leurs actions sont décrites dans le tableau suivant selon le type d acteur : USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 57

65 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 58

66 Tableau 12 : Intervention des acteurs locaux dans l opérationnalisation des actions Acteurs Intervention pour la redynamisation des mutuelles de santé Commune Fokontany Animateur Structures de la mutuelle de santé Membres Sensibilisation Intégration dans le PCD les programmes pour la santé Mise en place d un système d appui permanent des Mutuelles de santé Mise en œuvre de la politique communale relative à la santé Sensibilisation Concrétisation des programmes de la commune en matière de santé Sensibilisation de la population locale Information sur la politique régionale et communale Planification Budgétisation Système de contrôle Mise en place des structures nécessaires Gestion administrative et financière Gestion associative Gestion des matériels Politique de pérennisation de la mutuelle Réalisation des cotisations Assistance aux différentes réunions Exécution des décisions prises à l assemblée générale Contribution à l amélioration du statut et du règlement interne Concertation sur la définition des paquets de services Définition du montant de la cotisation Détermination de la modalité de paiement des cotisations (etc.. ;) USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 59

67 IV.2 Stratégie Régionale pour la remise à l échelle des mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra COMPOSANTE 1 : Conditions préalables Axe 1.1 Recadrage politique, juridique et institutionnel de la stratégie pour l amélioration de la santé au niveau régional Plan d actions : Elaborer un cadre politique, juridique et institutionnel relatif à l amélioration de la santé au niveau de la Région. Sur ce point, les actions porteront sur la détermination : De la vision Régionale sur la santé ; Des objectifs à court, moyen et à long terme ; D une assise juridique régionale ; Des attributions de toutes les institutions (Etatiques ou privées) La mise en place d un système d union des mutuelles ou fédération des mutuelles dans la région Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui Axe 1.2 Planification Régionale pour l amélioration de la santé Plan d action : Elaborer une planification à court, moyen et à long terme relatif au programme de santé régional; Sur ce point, l action portera sur : L identification des actions à court, moyen et à long terme La conception du budget à affecter pour chaque type d activité : planification budgétaire La détermination des ressources matérielles et humaines : confection des affiches ou dépliants,etc L identification des sources de financement : recherche de partenariats envue d appui technique et financier des mutuelles de santé dans la Région. Responsable : Région District SSD Communes Les organismes d appui USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 60

68 Axe 1.3 Renforcement de capacités de tous les acteurs au niveau régional Plan d action : Elaboration d un programme de renforcement de capacité des structures de MS Conception des modules ou thème de renforcement de capacité ; Détermination des rôles de chaque intervenant dans le renforcement de capacité ; Réalisation de la formation. Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui COMPOSANTE 2 : Stratégie de SENSIBILISATION Axe 2.1 : Elaboration d un programme de sensibilisation de la population Plan d action : Elaboration d un programme de sensibilisation au niveau communal; Elaboration d un programme de sensibilisation au niveau des FKT; Elaboration d un programme de sensibilisation au niveau des zones éloignées du CSB. Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui Axe 2.2 Mise en place des structures locales pour le renforcement de la sensibilisation Plan d action : Identification avec les membres de la mutuelle les personnes pouvant assurer le rôle d un animateur de santé; Etablissement des cahiers de charges des animateurs ; Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui Axe 2.3 : Renforcement de capacité des animateurs de la santé en matière de sensibilisation et de communication Plan d action : Conception du guide de formation des animateurs ; Planification des formations Réalisation de la formation. Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 61

69 COMPOSANTE 3 : STRATEGIE D ENCADREMENT ET DE SUIVI DES MUTUELLES DE SANTE Axe 3.1 : Conception et élaboration d un système de suivi et d encadrement des MS Plan d action : Etablissement d un cadre de collaboration entre la Région, District et mutuelle Elaboration du programme de suivi et d encadrement; Réalisation de l encadrement au niveau de chaque mutuelle de santé Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui Axe 3.2 : Mise en place du comité de suivi au sein de la mutuelle Plan d action : Identification des membres du comité de suivi de la mutuelle Formation du comité de suivi de la mutuelle Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui COMPOSANTE 4 : Système de communication au niveau régional Axe 4.1 : Mise en place d un système de communication en matière de santé Plan d action : Elaboration d un canevas de rapport sur l état de santé des membres Formation du BE sur le remplissage du canevas Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui Axe 4.2 : Elaboration d une base des données sur la santé Plan d action : Concevoir un système de gestion des données sur la santé de la population; Formation du gestionnaire des données au niveau régional ; Système de mise à jour des données USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 62

70 Responsables : Région District SSD Communes Les organismes d appui IV.3 STRATEGIE D OPERATIONNALISATION AU NIVEAU COMMUNAL ET LOCAL COMPOSANTE 1 : LES ACTIONS A COURT ET A MOYEN TERME AU NIVEAU DE LA MUTUELLE DE SANTE Axe 1.1 : Etablissement d un protocole d accord de coopération avec la commune et le CSB Plan d action : Elaboration d un contrat de collaboration entre Commune et mutuelle de santé ; Identification des attributions de chaque institution dans la mise en œuvre de la politique de santé au niveau communal ; Intégration des actions de santé de la mutuelle dans le programme de santé de la commune. Axe 1.2 : Réunion des différentes structures de la mutuelle avec les membres pour l identification de la politique de pérennisation de l association Plan d actions : Discussion de l objectif à court, moyen et à long terme de chaque mutuelle ; Identification des actions à réaliser pour chaque mutuelle selon leurs objectifs ; Recadrage des règlements internes et statut de chaque mutuelle avec la participation de tous les membres ; Révision d une manière concertée du paquet de service en fonction du montant de la cotisation fixé par les membres; Discussion sur la mise en place du comité d application des règlements de la mutuelle ; Discussion sur l engagement de personnel salarié ou des motivations des membres permanents des différentes structures de la mutuelle. Discussion sur la réalisation des activités sources de financement outre que la cotisation ; Axe 1.3 : Réalisation de la sensibilisation au niveau Commune et FKT en vue d augmenter le taux d adhésion de la population locale au sein de la mutuelle Plan d action : Planification temporelle et spatiale de la sensibilisation à l échelle du FKT et de la Commune ; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 63

71 Réalisation d une assemblée générale au niveau du FKT pour l information de la population locale sur la raison d être et les intérêts et avantages de la mutuelle de santé ; Visite à domicile des familles à grande taille pour l information détaillée des intérêts et avantages de la mutuelle ; Affichage des offres de services de la mutuelle au niveau du bureau de la Commune ou des FKT ; Organisation d une réunion avec les Associations des Parents des Elèves au niveau des Ecoles primaires publiques ; Organisation de sensibilisation pendant le jour de marché au niveau du FKT ou de la Commune ; Intervention pendant les fêtes traditionnelles organisées au niveau des FKT ou commune. Information de la population locale sur la mutuelle à travers les stations radios ou télévisions locales ; Inscription des nouveaux membres de la mutuelle de santé. Axe 1.4 : Sensibilisation des membres à l intérieur de la mutuelle de santé Plan d action : Développement de l esprit mutualiste chez les membres : formation, sensibilisation, éducation Sensibilisation périodique relative aux obligations des membres visàvis de la mutuelle de santé; Sensibilisation et information sur le règlement intérieur et le statut de la mutuelle de santé ; Informations des programmes d actions de la mutuellede santé. Axe 1.5 : Amélioration des outils de gestion administrative et financière de chaque mutuelle Plan d action : Renouvellement des documents administratifs et financiers de chaque mutuelle selon les normes requis (réajustement selon les acquis lors du recyclage de formation) ; Etablissement d un manuel de procédure de gestion de la mutuelle ; Mise en place d un système de suivi et de contrôle interne de la gestion financière de la mutuelle ; Mise en place de la règle de transparence de gestion au niveau de la mutuelle. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 64

72 COMPOSANTE 2 : LES ACTIONS A LONG TERME AU NIVEAU DE LA MUTUELLE DE SANTE Axe 2.1 : Autonomie des mutuelles de santé Plan d action Renforcement des structures de gestion de chaque mutuelle : mise en place du Conseil d administration ; mise en place du comité de suivi évaluation externe de chaque mutuelle : engagement de technicien temporaire pour la réalisation des tâches nécessitant des compétences techniques Identification des sources de financement durable pour chaque mutuelle Construction de local indépendant pour chaque mutuelle Axe 2.2 : Mise en place de la fédération des mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra Plan d action : Evaluation de toutes les mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra Etude de faisabilité de la mise en place de la fédération des mutuelles de santé : l aspect juridique et institutionnel ; l aspect social, économique et organisationnel ; l aspect technique sur le fonctionnement ; Identification des conditions préalables pour la mise en place de la fédération des mutuelles : l aspect juridique et institutionnel, l aspect social, économique et organisationnel, l aspect technique sur le fonctionnement ; Identification des critères de regroupement des mutuelles dans la Région : critère spatial, critère économique, OPCI 8 Sensibilisation de toutes les mutuelles existantes pour la mise en place d une fédération ou union des mutuelles de santé dans la région de Haute Matsiatra Etablissement d un protocole d accord entre mutuelle dans la région Mise en place de la fédération des mutuelles dans la région : établissement des dossiers juridiques de la mutuelle ; élection des membres des différentes structures de la Fédération des mutuelles, construction d un local de la fédération des mutuelles 8 OPCI : Organismes Public de Cooperation Intercommunales selon DECRET N portant règlementation de la création,de l'organisation et du fonctionnement d'un Organisme Public de Coopération Intercommunale USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 65

73 CONCLUSION Les hypothèses proposées pour la réalisation de cette évaluation sont en général justifiées pour apprécier la fonctionnalité et la performance des mutuelles de santé. Hypothèse 1 : L évaluation des différentes étapes dans le processus de mise en place des mutuelles de santé permet d analyser et de décrire les facteurs qui influencent le taux d adhésion de la population au niveau de la Commune Les facteurs qui influencent le taux d adhésion de la population locale au sein de la mutuelle sont les suivants : La collaboration avec les responsables au niveau de la Région, du District, de la Commune ainsi que le personnel du CSB pendant les sensibilisation ; L intégration des leaders d opinions dans le processus de mise en place de la mutuelle La bonne préparation de la sensibilisation : période, contenu, durée, fréquence Hypothèse 2 : L évaluation du processus de mise en œuvre des mutuelles de santé permet de constater et d apprécier les résultats de ces mutuelles et les impacts chez les bénéficiaires tant du point de vue économique que social L objectif de la mise en place des mutuelles de santé consiste à la levée des barrières financières pour favoriser l accessibilité de la population locale à la santé. L évaluation du processus de la mise en œuvre de ces mutuelles a permi de dégager les résultats et impacts suivants : Resultat 1 : Taux d amélioration de santé élevé des membres de la mutuelle ; Résultat 2 : Pourcentage important de l effectif des membres ayant bénéficié le soin gratuit de la mutuelle de santé Impact 1 : Changement positif du comportement des membres par rapport à la fréquentation au niveau du CSB Impact 2 : Augmentation du rendement de travail des membres ; Impact 3 : Amélioration du cadre de l éducation des enfants ; Impact 4 : Amélioration du niveau de vie des membres : possibilité d investissement en outil de production Impact 5 : Changement positif du comportement associatif des membres Hypothèse 3 : L analyse et l appréciation de la fonctionnalité et de la performance administrative, financière et organisationnelle permet de capitaliser les forces et faiblesses des mutuelles afin de pouvoir tirer des leçons pour la réorientation dans la pérennisation. Les forces de la mutuelle reposent sur : USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 66

74 La prise de responsabilité des membres visàvis de leurs obligations ; L assiduité des membres du bureau exécutif des mutuelles Existence des représentants des membres par Fokontany dans l AG de la mutuelle Transparence de gestion par la majorité des mutuelles Faculté des membres à augmenter le montant de la cotisation Appropriation de la mutuelle par les membres Faiblesses de la mutuelle : Manque de collaboration avec la commune Source de financement très limitée pour la majorité des mutuelles Système de gestion administratif et financier non maîtrisé par les responsables Inexistence des structures : comité de suivi et conseil d administration Collaboration avec les autres mutuelles quasiment inexistante Inexistence de manuel de procédure Hypothèse 4 : L intégration des différents acteurs dans le processus d évaluation permet d identifier des recommandations les plus appropriés et adaptées à chaque mutuelle pour que cette dernière trouve une nouvelle redynamisation. Chaque type d acteur impliqué dans la mise en œuvre de la mutuelle avance des recommandations pour le perfectionnement de la fonctionnalité et la performance des mutuelles. Ces suggestions concernent les points suivants : L amélioration du système de gestion administrative et financière des mutuelles ; L amélioration de la vie associative des mutuelles de santé ; L amélioration de l application des conventions avec les partenaires techniques de chaque mutuelle dont essentiellement le centre de santé de base. Le système adopté pour la pérennisation de chaque mutuelle La redynamisation des mutuelles de santé nécessite une stratégie régionale, communale et locale qui met en exergue l implication de tous les acteurs : Stratégie conceptuelle pour les acteurs régionaux ; Stratégie opérationnelle por les acteurs communaux et locaux. Ces stratégies devront considérer tous les aspects pouvant favoriser : l appropriation des mutuelles par les membres; l autonomie de chaque mutuelle notamment en matière financière ; la pérennisation des actions malgrè le retrait des partenaires financiers et techniques. USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 67

75 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 68

76 Annexe 1 : Les outils de collecte de données INFORMATIONS COLLECTEES AUPRES DES MEMBRES DE LA MUTUELLE DE SANTE Information générale : District de rattachement Commune de rattachement Fokontany éloignement du village d habitation par rapport au CSB Taille du ménage des membres Effectif des membres de la famille prise en charge par la mutuelle de santé Information sur la mise en place de la mutuelle de santé Période de la mise en place de la mutuelle de santé ; Raisons qui expliquent la non adhésion du membre dès la création de la mutuelle ; Raisons qui expliquent l adhésion du membre dès la création de la mutuelle ; Nombre de familles que le membre a déjà sensibilisé Raisons qui attirent la population locale d adhérer dans la mutuelle de santé ; La personne qui a fait la sensibilisation sur la mutuelle de santé Nombre de sensibilisation relative à la mise en place de la mutuelle de santé ; Assistance par le membre des séances de sensibilisation ; Les raisons de non assistance aux séances de sensibilisation sur la mutuelle de santé ; Les problèmes constatés pendant le processus de mise en place de la mutuelle de santé Les suggestions pour l amélioration de la sensibilisation de la population locale pour adhérer au sein de la mutuelle de santé Information sur la vie associative de la mutuelle de santé Existence de consultation des membres avant la prise de décision ; Mode d information des décisions prises au sein de l AG aux membres de la mutuelle de santé ; Exécution des décisions prises au niveau de l AG ; Suggestion par rapport au processus de prise de décision ; Application du règlement intérieur et du statut de la mutuelle de santé Raisons qui expliquent la non satisfaction du membre par rapport à l application ou non du règlement intérieur ou du statut ; Suggestions pour l application du règlement intérieur et du statut ; La prise de responsabilité des membres du bureau exécutif de la mutuelle de santé ; Suggestion pour l amélioration de la prestation des membres du BE de la MS ; Information sur le paquet de service ou offre de la mutuelle de santé Les offres de la mutuelle de santé ; Avis des membres par rapport aux offres de la mutuelle de santé ; Les différents types de consultations attendues Les suggestions pour l amélioration des offres de la MS ; Information sur la durée de la période de couverture La durée de la période de couverture ; Avis des membres par rapport à la durée de la période de couverture ; USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 69

77 La durée de la période de couverture attendue par le membre ; Les suggestions pour l amélioration de la durée de la période de couverture. Information sur la cotisation Avis du membre par rapport au montant de la cotisation ; Suggestion sur la détermination du montant de la cotisation ; Possibilité du membre d augmenter la cotisation en cas d amélioration des offres. Information sur la santé des membres : Etat de santé du membre et de sa famille ; Genres de maladies qui affectent le membre ou sa famille ; Absence de consultation en cas de maladie et ses raisons ; Existence de plainte en cas d absence de consultation Suggestion pour éviter l absence de consultation. Information sur l obtention de médicament en cas de maladie : Obtention de médicament à chaque consultation ; Les réactions en cas de non obtention de médicament ; Coût des médicaments en cas d achat auprès des pharmacies ; Remboursement des frais de médicaments par la mutuelle de santé ; Suggestion pour éviter la rupture de stock de médicament et le remboursement des achats de médicaments Information sur la procédure de traitement Les différentes étapes à suivre en cas de maladie Degré de satisfaction du membre par rapport à la procédure Suggestion du membre pour la facilitation de la procédure de traitement Information sur le service Les points faibles du service d accueil et suggestion Les points faibles sur l hygiène du centre de santé de base et suggestion Les points faibles pour la durée d attente et suggestion Information sur la réalisation de la cotisation Période de paiement de la cotisation ; Mode de paiement de la cotisation ; Raisons de paiement par tranche de la cotisation ; Source d argent pour le paiement de la cotisation ; Période de non réalisation de la cotisation et la raison ; Suggestion pour faciliter le paiement de la cotisation. Information sur la gestion au sein de la mutuelle Les pièces justificatives en cas de paiement de la cotisation ; Réaction en cas d absence de pièces justificatives ; Suggestion pour la justification du paiement de la cotisation ou autres apports USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 70

78 Période de présentation du rapport financier de la mutuelle de santé ; Assistance du membre aux séances de présentation des rapports financiers Raison de non assistance des séances de présentation des rapports et mode d information ; Suggestion pour que tous les membres connaissent la situation financière de la mutuelle de santé. Information sur les impacts de la mutuelle de santé Dépenses annuelles engagées par la famille pour la santé Impact sur le moral du membre et de sa famille par rapport à la sécurisation sanitaire ; Les craintes du membre et de sa famille par rapport à leur état de santé ; Les différents changements observés dans la vie socioéconomique du membre INFORMATIONS COLLECTEES AUPRES DES NON MEMBRES Information générale : District de rattachement Commune de rattachement Fokontany éloignement du village d habitation par rapport au CSB Taille du ménage des membres Information sur la mise en place de la mutuelle de santé Connaissance de l enquêté sur l existence de la mutuelle de santé Situation de l enquêté visàvis de la mutuelle de santé (ancien membre ou jamais membre) Raisons de non adhésion au sein de la mutuelle de santé Information sur la vie associative de la mutuelle de santé en cas de membre démissionnaire : Points faibles de la vie sociale de la mutuelle de santé ; Points faibles sur la gestion financière de la mutuelle de santé ; Problème avec le centre de santé de base ; Points de vue par rapport à l offre de la mutuelle de santé. Information sur l état de santé de l enquêté Les différents types de maladie nécessitant la consultation médicale Dépenses engagées par la famille pour la santé Information sur la source d argent Fréquentation aux centres de soin pendant la période de soudure en cas de maladie ; Source d argent pour les différentes consultations ; Stratégie de la famille en cas de problème financier. Possibilité de la personne à payer de la cotisation en cas d amélioration des offres de la mutuelle de santé ; Les différentes consultations attendues par la mutuelle de santé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 71

79 INFORMATIONS COLLECTEES AUPRES DES MEMBRES DU BUREAU EXECUTIF DES MUTUELLES DE SANTE Information générale sur la mutuelle de santé : District de rattachement Commune de rattachement Effectif des membres depuis la création de la mutuelle de santé Mode d adhésion au sein de la mutuelle Information sur la gestion administrative, financière et institutionnelle de la mutuelle de santé Rubrique Gestion administrative La comptabilité de la mutuelle de santé La gestion financière Les documents juridiques Procès verbaux des reunions Rapport de suivi et d évaluation ; Tableau de bord des mutuelles de santé Informations collectées Information sur les activités de la mutuelle de santé : Existence de planification ; Période d élaboration de la planification ; Le contenu de la planification ; Les problèmes rencontrés qui entravent la réalisation des activités Les solutions apportées par rapport aux éventuels problèmes rencontrés Suggestion par rapport à l élaboration de la planification Information sur la gestion des biens et matériels de la mutuelle de santé Les matériels et biens de la mutuelle de santé ; Période de réalisation d inventaire ; Les raisons qui expliquent l absence d inventaire de matériels ; Le responsable de l inventaire ; Les problèmes rencontrés pour l inventaire et solutions apportées ; Suggestion par rapport à la réalisation de l inventaire Information sur la prise de responsabilité des membres du BE : Les différentes structures existantes au sein de la mutuelle Les raisons qui expliquent l absence de structures requises ; Suggestion pour la création des structures inexistantes ; Suggestion pour l amélioration des structures existantes Les documents administratifs existant et utilisé par la mutuelle de santé Les raisons qui expliquent l inexistence des documents Les problèmes rencontrés par rapport à l utilisation des documents Les solutions apportées par rapport aux problèmes rencontrés Les suggestions pour l amélioration des documents de la mutuelle de santé Information sur la responsabilité de chaque structure : Le rôle de l assemblée générale ; Le rôle et responsabilité du bureau exécutif ; Le comité de suivi ; Le rôle du conseil d administration ; Les tâches non assumées par chaque structure Les raisons qui expliquent la non réalisation des tâches. Suggestion pour chaque structure pour l accomplissement des tâches par les membres USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 72

80 Information sur le rôle des membres du bureau exécutif de la mutuelle de santé : Rôle du président Rôle du trésorier Rôle du secrétaire Les problèmes rencontrés par chaque membre Les suggestions pour l amélioration de la prestation de chaque membre du BE ; Information sur la procédure d achat de matériel ou de fourniture Les différentes étapes à suivre en cas d achat de matériel ou de fourniture ; Le responsable des achats ; Les raisons qui expliquent l inexistence de responsable d achat ; Le responsable du contrôle de conformité des achats ; Les problèmes rencontrés par les membres du BE en cas d achat de matériel ou de fourniture ; Suggestion pour faciliter la procédure d achat Information sur la procédure de traitement Les différentes étapes à suivre en cas de maladie ; Les facteurs qui incitent les membres de ne pas respecter la procédure de traitement ; Le rôle du secrétaire en cas de présence de malade ; Les suggestions pour l amélioration de la procédure de traitement ; Information sur les sources de financement de la mutuelle de santé Les différentes sources de financement de la mutuelle de santé ; La période de paiement de cotisation ; Les problèmes déjà rencontrés par la mutuelle de santé en termes de recette et les solutions apportées ; Utilisation de l argent en cas de reliquat ; Suggestion pour que la mutuelle ne rencontre de problèmes financiers Information sur l avenir de la mutuelle de santé Evolution de la trésorerie de la mutuelle de santé par année ; Suggestion pour l utilisation des réserves de fonds ; INFORMATIONS COLLECTEES AUPRES DU CSB OU DU COGES FANOME Informations générales : District de rattachement Commune de rattachement Responsables du CSB Statistique par rapport à la consultation pendant les quatre dernières années Nombre de la population ; Nombre de consultation ; Effectif des membres ayant fait de la consultation ; Les différentes sortes de maladies fréquemment observées Information sur la concrétisation de la convention Les points faibles durant la réalisation de la convention avec les mutuelles de santé ; Les problèmes rencontrés entre le responsable du CSB et celui de la mutuelle de santé ; Le contenu de la convention Le respect du contrat par les deux parties USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 73

81 Existences de non régularisation de factures par la mutuelle de santé Existence de dette auprès de la mutuelle de santé ; La relation actuelle entre le CSB et la mutuelle de santé Information par rapport aux membres de la mutuelle de santé Les problèmes du CSB avec les membres de la mutuelle de santé Le respect du dispositif organisationnel par les membres Les mesures prises par le CSB en cas de non respect de la procédure de traitement ; Information sur l aspect technique : Les points faibles sur l aspect technique rencontré par le CSB ; Les problèmes rencontrés pour la consultation des membres Les différentes sortes de plaintes et la réaction du centre par rapport aux plaintes ; Existence et fréquence des cas de maladie non traitée au sein du CSB type de maladie Information sur l approvisionnement de médicament Existence de rupture de stock de médicaments Les raisons qui expliquent la rupture de stock Les mesures prises par le CSB en cas de rupture de stock de médicaments Les suggestions du CSB pour éviter la rupture de stock de médicaments Information sur la relation entre le CSB et le District et Région Les différents types de rapports auprès du District La période de réalisation de ces rapports Réunion avec les responsables au niveau du District et de la Région Objets des différentes réunions Les suggestions émises par le CSB pour les responsables du District, de la région concernant les MS Les facteurs qui bloquent la réalisation de ces suggestions Information sur l avenir des mutuelles de santé Raison ou pas de redynamisation des mutuelles de santé Les impacts de la mise en place des mutuelles de santé au niveau de la circonscription Information sur la stratégie de redynamisation des mutuelles de santé Les différents efforts à entretenir pour l amélioration de la collaboration entre CSB et les MS; Les mesures d accompagnement pour la réalisation de ces efforts ; Les mesures à prendre pour les différents acteurs ; Les appuis possibles pour l amélioration de la prestation du centre de santé USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 74

82 Annexe 2 : Taux d adhésion des membres pendant la période de lancement des mutuelles Taux d'adhésion Données non disponibles Mutuelle lancement Iarintsena 0,2 Andrainjato Ankerana 2,72 Besoa Alakamisy Ambohimaha 4 Fandrandava Fitampito Ampitana 4 Ialamarina Befeta 6 Ikalamavony Mahasoabe 7,4 Mangidy Taindambo 7,4 Mitonga Isorana 7,5 Sendrisoa Andranomiditra 9,5 Ankaramena Morafeno 10,3 Fanjakana Talatanampano 11 Vohibato Ouest Mahaditra 12,1 Iavonomby Vohibola 12,3 Sahambavy 12,6 Nasandratrony 13,7 Ambohimahamasina 15,1 Soatanana 15,1 Ankarinarivo 19,4 Androy 23,5 Vohitrarivo 24,71 Ankafina Tsarafidy 29 Ambalakindresy 34,33 Anjoma Itsara 45,3 Ambinanindovoka 49,22 Mahazony 51,4 Maneva 69,1 Ambalamahasoa 71,3 Annexe 3 : Sensibilisations réalisées avant la mise en place de la mutuelle Nombre de sensibilisation Fréquence Pourcentage , , , , ,3 Autres réponses 26 4,2 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 75

83 Annexe 4 : Nombre de participation aux différentes réunions de sensibilisation Nombre de participation aux Fréquence Pourcentage différentes réunions , , , , , ,3 Annexe 5 : Raisons de non assistance aux différentes réunions Raison de non assistance aux réunions de sensibilisation Fréquence Pourcentage Non intéressé 3 4,1 Non avisé 24 32,9 Occupé par le travail 22 30,1 Existence de représentant 11 15,1 Eloignement par rapport au lieu de réalisation de la sensibilisation 13 17,8 Annexe 6 : Les acteurs impliqués dans les actions de sensibilisation pour la mise en place de la mutuelle Type d acteurs Fréquence Pourcentage Région 28 4,5 District 0 0,0 Commune ,2 Fokontany ,4 Animateur / santé ,8 Famille 63 10,1 Société 69 11,0 Média 16 2,6 CSB ,8 ONG 2 0,3 Membre 4 0,6 Educateur école 2 0,3 Pas de réponse 2 0,3 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 76

84 Annexe 7 : Rapport entre offre et attente des membres Type de soin offert par la mutuelle Offre selon les membres Attente des membres Rapport de satisfaction Transport ,8 Accouchement ,9 Planning familial ,3 Hospitalisation ,0 Diarrhée ,5 Vaccination ,2 Déparasitage ,3 IRA ,6 Prénatale ,2 Paludisme ,0 Toutes les maladies ,8 Annexe 8: Montant de la réserve pendant les trois dernières années des mutuelles Mutuelle Reliquat 2007 Reliquat 2008 Reliquat Autres Nd Nd Nd USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 77

85 USAID/Santénet2 est mis en œuvre par RTI International, selon le contrat n GHSI , en partenariat avec CARE International, CRS, PSI, IntraHealth International et DRV. 78