A quoi pensez-vous? (diagnostic positif)
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- Estelle Larouche
- il y a 8 ans
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1 Cas clinique Mme D. 24ans, depuis 3 semaines: Asthénie Rhinorrhée Obstruction nasale Ecoulement nasal postérieur Toux productive le matin+++ Voix enrouée le matin +++ Douleurs modérées infraorbitaires
2 A quoi pensez-vous? (diagnostic positif) Sinusite aiguë Quels sont vos 2 diagnostics étiologiques principaux? Origine infectieuse: -Virale -bactérienne Origine allergique
3 Origine infectieuse Diagnostic étiologique Bactérien: (consensus afssaps 2005) critères majeurs:(au moins 2) -persistance douleurs sinusiennes malgré ttt antalgique >48h -douleur sinusienne unilatérale pulsatile augmentée à antéflexion de la tête -augmentation rhinorrhée, purulente critères mineurs: (+/- associés) -fièvre >3jours, s.cliniques >10jours
4 Origine infectieuse Virale: - rhinorrhée claire - absence fièvre,... Origine allergique: Diagnostic étiologique (2) -terrain atopique (ATCD personnels et familiaux asthme, eczéma, conjonctivite,...) -épisodes antérieurs, périodicité (saisonnier) -éternuements en salves -prurit nasal
5 Finalement Mme D.: Asthme chez frère et mère Episode antérieur rhinorrhée avec prurit nasal Éternuements en salve Rhinorrhée claire Prurit nasal Apyrétique => Rhinosinusite allergique
6 Rappels allergie physiopathologie 1)Sensibilisation allergénique Présentation allergène LT4 activation LB: plasmocytes IgE spécifiques+++ 2)Re-exposition Hypersensibilité immédiate: interaction allergène-ige préformées activation mastocytes: libération histamine+++ hypersécrétion muqueuse
7 En pratique: Indications bilan allergologique paraclinique? devant un échec thérapeutique Recommandations: Non systématiques Malades mono ou pauci sensibilisés Orientation par interrogatoire pour type d'allergènes testés Eviction allergénique/ désensibilisation envisagée
8 Bilan allergologique MG: Interrogatoire: contexte survenue (intérieur, extérieur, influence saisons) Notion d'exposition à des allergènes -pneumallergènes les + fréquents (acariens, animaux domestiques, pollens,...) -trophallergènes les + fréquents (poisson, crustacés, fruits, légumes,...) recherche toutes manifestations allergiques gravité(oedème Quincke, choc anaphylactique) retentissement
9 MG: Paraclinique: 1)Tests in vitro Bilan allergo (2) IgE totaux: intérêt limité (nbx FP et FN) mais repère patients atopiques IgE spécifiques: orientés par interrogatoire (mélange pneumallergènes les + fréquents) Relai avec un allergologue
10 2) Tests in vivo Bilan allergo (3) Tests cutanés: Prick tests+++ -Allergènes les + fréquents et ceux repérés par interrogatoire - -Résultats: mesure de la papule(comparaison avec témoin) 10 à 15 mn après injection. Positivité si papule >3mm IDR (Patch tests=>eczéma)
11 Bilan allergo (4) Prick test positif
12 Tests de provocation Bilan allergo (5) - -Consentement éclairé -SURVEILLANCE stricte -Méthode: reproduction a minima des symptômes, après introduction de l'allergène par la voie naturellement sensibilisante (orale, nasale, respiratoire: bronchique, alvéolaire, conjonctival) -CONTRE INDICATION: Réactions anaphylactiques graves -Indications: Formes sévères, allergènes professionnels
13 Bilan allergo (6) ATTENTION: Tests in vivo ou in vitro positifs Confirmation imputabilité allergène: Corrélation clinique et paraclinique!!!!
14 Traitement sinusite allergique Traitement symptomatique+++ En pratique: antalgiques corticoïdes nasaux: Nasacort Anti histaminiques: Telfast +/- corticothérapie voie générale cure courte si symptômes persistants ou sévères Education patiente=surveillance -reconsultation rhinorrhée purulente, fièvre => ATB
15 Traitement sinusite allergique (2) Recommandations: Cromones locaux (stabilisateurs membrane mastocytaire, antidégranulants) Corticothérapie locale+++ Anticholinergiques (rhinite allergique +++) Antihistaminiques (anti H1)
16 Traitement sinusite allergique (3) Corticoïdes par voie générale en cure courte: -indications rhinite allergique sévère -corticoïdes injectables retard indiqué dans rhinite saisonnière isolée parfaitement contrôlée (une seule injection annuelle). Immunothérapie= désensibilisation -injection sous cutanée de façon répétée de - acariens, pollens chez patients mono ou paucisensibilisés
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