AIDES SPECIFIQUES aux étudiants se destinant au métier d enseignant --- DOSSIER

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1 MINISTERE DE L EDUCATION NATIONALE MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE NOM PRENOM ETABLISSEMENT : AIDES SPECIFIQUES aux étudiants se destinant au métier d enseignant --- DOSSIER Inscription 2011/2012 (intitulé/discipline) Spécialité /Parcours complémentaire Concours Enseignant préparé (intitulé/discipline) Boursier sur critères sociaux : Echelon Avez-vous bénéficié de ces aides au titre de l année universitaire 2010/2011 : OUI/NON VOUS AVEZ CONSTITUE UN DOSSIER SOCIAL ETUDIANT UFR Aide au mérite 1- Compléter les pages 1,2,3 et 4 de ce dossier, dater et signer en bas de la page Joindre une copie de la notification 2011/2012 qui vous a été transmise par le Crous. 3- Fournir un certificat de scolarité 2011/ Joindre un engagement sur l honneur à vous présenter à un concours externe de recrutement d enseignants organisé par le ministère de l Education nationale au titre de la session Joindre un relevé d identité bancaire, postal ou d épargne à votre nom. VOUS N AVEZ PAS CONSTITUE DE DOSSIER SOCIAL ETUDIANT 1- Compléter les pages 1,2,3 et 4 de ce dossier, dater et signer en bas de la page Fournir les pièces nécessaires à l instruction de votre dossier (cf liste jointe) 3- Joindre un engagement sur l honneur à vous présenter à un concours externe de recrutement d enseignants organisé par le ministère de l Education nationale au titre de la session Joindre un relevé d identité bancaire, postal ou d épargne à votre nom. DOSSIER COMPLET A DEPOSER AU PLUS TARD LE 18 NOVEMBRE 2011 AUPRES DU SERVICE DES ETUDES ET DE LA SCOLARITE. ATTENTION! UN DOSSIER INCOMPLET RETARDE L EXAMEN DE VOTRE DEMANDE. La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, s applique à la précédente demande. Elle vous donne un droit d accès et de rectification pour les données vous concernant. Cette requête doit être adressée auprès Directeur du CROUS. 1

2 A COMPLETER PAR LE CANDIDAT REFERENCE du DOSSIER (NUMERO INE) :. NOM :.. Nom de jeune fille :.. Prénom :.. Date de naissance : Adresse du domicile du candidat : Code postal : Ville :. Téléphone électronique :. familiale (célibataire, marié, etc..) : Nationalité :. Adresse du domicile de la famille du candidat (si différente de celle de l étudiant) : Code postal : Ville :. Profession des parents :. 2

3 VOTRE CURRICULUM VITAE Année d obtention du bac : Mention : Inscription universitaire Niveau d études (bac+ ) Etablissement fréquenté (ou autre situations) Diplôme préparé Résultat Admis (A) Ou Refusé (R) Boursier (oui/non) OBSERVATIONS EVENTUELLES DU (DE LA) CANDIDAT(E) : Je certifie l exactitude de tous les renseignements portés sur la présente notice sachant que toute erreur ou omission dans ces renseignements peut entraîner le rejet de ma demande ou le retrait de l aide accordée. Je m engage à suivre à plein temps les cours, travaux pratiques et dirigés, ainsi qu à me présenter aux concours et examens pour lesquels une aide me sera attribuée. A défaut, le remboursement de l aide pourra m être réclamé. DATE et SIGNATURE de l étudiant(e), précédée de la mention «Lu et approuvé» Quiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration en vue d obtenir un paiement ou un avantage quelconque indu, sera puni d un emprisonnement de un à quatre ans et d une peine d amende de 9 000, ou de l une de ces deux peines seulement (loi n du 31 juillet 1968, article 22) 3

4 (A remplir par le candidat en lettres majuscules) Nom et prénom du candidat : Concours préparé (nature et discipline) : RESERVE A L ETABLISSEMENT IDENTIFICATION DE L ETABLISSEMENT (cachet) Nombre de candidatures examinées : Contingent de bourses attribué : (au titre du concours préparé par discipline) AVIS DU PRESIDENT DE L UNIVERSITE OU DU CHEF D ETABLISSEMENT CLASSEMENT PROPOSE : sur candidats Date et signature : 4

5 générale DOSSIER SOCIAL ETUDIANT Année universitaire Photocopie de l avis fiscal ou des avis fiscaux (imposition, non imposition) concernant les revenus perçus en 2009 (avis fiscal 2010) par vos parents, et votre propre avis fiscal en cas de déclaration séparée. - Candidat de nationalité étrangère, dont la famille réside en France : attestation sur l honneur de vos parents, indiquant s ils perçoivent ou non des revenus à l étranger, et, le cas échéant leur montant. - Justificatifs de scolarité 2011/2012 pour vous et vos frères et sœurs inscrits dans l enseignement supérieur. s particulières Le jugement fait mention pour vous d une pension alimentaire versée par votre père et vous êtes à charge de votre mère Le jugement fait mention pour vous d une pension alimentaire versée par votre mère et vous êtes à charge de votre père Le jugement ne fait pas mention pour vous du versement d une pension alimentaire ou le jugement fait mention d une garde alternée Vos parents sont divorcés ou séparés Copie du jugement de divorce (seules les ressources de votre mère seront prises en considération) Copie du jugement de divorce (seules les ressources de votre père seront prises en considération) Copie du jugement (les ressources des deux parents seront prises en considération) Changements intervenus dans votre famille Décès de l un de vos parents Copie acte de décès Justificatif des revenus de l autre parent y compris pension de reversion Chômage de l un ou des deux parents Attestation du Pôle Emploi mentionnant le montant des allocations perçues Retraite de l un ou des deux parents Justificatifs de l ensemble des pensions perçues y compris complémentaires. Maladie de l un ou des deux parents entraînant une baisse durable des revenus. Justificatifs des indemnités perçues Justificatif mentionnant la date de fin de l arrêt de travail. Votre situation personnelle Vous avez obtenu le statut de réfugié. Attestation de l OFPRA Vous avez été recueilli au titre de l aide sociale à l enfance. Attestation de l organisme compétent. Vous êtes inscrit au Pôle Emploi et ne percevez pas Attestation des ASSEDIC d indemnité. Vous êtes atteint d une incapacité permanente ou d un handicap nécessitant l aide d une tierce personne. Justificatifs correspondants à votre situation Vous êtes pupille de la Nation ou bénéficiez d une protection particulière 5