Requête aux fins d ouverture d une mesure de protection juridique (articles 425 et suivants du code civil)

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1 Requête aux fins d ouverture d une mesure de protection juridique (articles 425 et suivants du code civil) présentée à par : Votre identité Monsieur ou Madame le Juge des Tutelles TRIBUNAL D INSTANCE 27 Place Saint Pierre BAR-LE-DUC o Madame o Monsieur Votre nom (de famille): Votre nom d époux (se) : Vos prénoms : Vos date et lieu de naissance Votre nationalité : Votre profession : Votre adresse : Votre courriel : (En indiquant votre adresse mail, vous acceptez que le greffe vous adresse toutes les notifications par voie électroniques conformément aux dispositions de l article du code de procédure civile, vus acceptez de lui notifier tout changement de votre adresse mail sachant que vous pouvez révoquer votre consentement à tout moment par déclaration orale ou courrier adressé au greffe) Article : Par dérogation aux dispositions du présent titre, lorsqu'il est prévu qu'un avis est adressé par le greffe à une partie par tous moyens, il peut lui être envoyé au moyen d'un courrier électronique ou d'un message écrit, transmis, selon le cas, à l'adresse électronique ou au numéro de téléphone qu'elle a préalablement déclaré à cette fin à la juridiction. Cette déclaration préalable mentionne le consentement de cette partie à l'utilisation de la voie électronique ou du message écrit transmis au numéro de téléphone, pour les avis du greffe transmis dans l'instance en cours, à charge pour elle de signaler toute modification de son adresse électronique ou de son numéro de téléphone. Ce consentement peut être révoqué à tout moment. Votre numéro de téléphone : Votre numéro de télécopie : 1

2 sollicite l ouverture d une mesure de protection juridique au bénéfice de : L identité de la personne à protéger o Madame o Monsieur Son nom (de famille): Son nom d époux (se) : Ses prénoms : Ses date et lieu de naissance : Sa nationalité : Sa profession : Sa situation de famille : o célibataire o en concubinage depuis le o pacsé(e) depuis le o marié(e) depuis le o séparé(e) de fait depuis le o séparé(e) de corps/ date du jugement : o divorcé(e) /date du jugement : o veuf (ve) depuis le L adresse de son domicile : Son lieu de résidence ou d hospitalisation (si différent du domicile) : Son courriel : Son numéro de téléphone Le cas échéant, nom et adresse du conjoint : Le cas échéant, son régime matrimonial : o communauté légale (réduite aux acquêts) o communauté universelle o séparation o participation aux acquêts Lien de parenté avec le requérant : 2

3 L identité de ses proches Noms, adresses postale et mail, téléphone de ses parents, enfants autres proches parents et amis : Nom et adresse de son médecin traitant : Le cas échéant, nom et adresse de son notaire : Le cas échéant, nom et adresse de son avocat : 3

4 Description du patrimoine de la personne à protéger (à renseigner en fonction des éléments dont vous disposez) REVENUS MENSUELS salaires ou bénéfices non commerciaux ou bénéfices industriels et commerciaux ou revenus agricoles : indemnités chômage : pension de retraite/de réversion : pension alimentaire perçue : Allocations familiales, logement, RSA : Autres (préciser) : Soit un total de /mois CHARGES MENSUELLES Loyer et charges locatives ou prêts immobiliers : frais de maison de retraite u autre établissement d accueil : Autres charges (préciser) : Soit un total de /mois PATRIMOINE PRINCIPAL Immeubles (adresse et valeur) : Comptes bancaires créditeurs (nom et adresse des banques, montant des soldes) ou assurances vie (nom et adresse des compagnies d assurances valeur des contrats et bénéficiaires: Autres : Montant total approximatif du patrimoine de la personne à protéger : 4

5 Les motifs de la demande (énoncé des faits justifiant l ouverture d une mesure de protection précisez : - la nature de l altération des facultés de la personne à protéger Accomplit-elle seule les actes de la vie courante (manger, se laver, se déplacer)? A-t-elle la notion de l argent? Se situe-t-elle dans le temps et de l espace? - si une personne s occupe actuellement des affaires de la personne à protéger (avec procuration sur compte bancaire, mandat etc) - si un acte particulier (vente d un bien immobilier, démarches administratives etc) est envisagé prochainement) L altération des facultés de la personne à protéger a été constatée par le Docteur conformément aux dispositions de l article 431 du code civil. 5

6 Nature de la mesure envisagée Remplissez cette rubrique si vous le pouvez O SAUVEGARDE DE JUSTICE pour : O assurer à la personne une protection juridique temporaire O représenter la personne dans l accomplissement d un ou plusieurs actes déterminés. Indiquez les actes envisagés : O protéger d urgence la personne, dans l attente d un placement sous curatelle ou tutelle. Indiquez les motifs de l urgence : O CURATELLE La personne, sans être hors d état d agir elle-même, a besoin d être assistée ou contrôlée d une manière continue dans les actes importants de la vie civile. O la personne est capable de percevoir seule ses revenus et assurer le règlement de ses dépenses (curatelle simple) O la personne est incapable de percevoir seule ses revenus et assurer le règlement de ses dépenses (curatelle renforcée) La mesure de protection doit porter : O TUTELLE O sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...) O sur le patrimoine O sur la personne et le patrimoine La personne se trouve dans l impossibilité d agir personnellement et a besoin d être représentée d une manière continue dans les actes de la vie courante La mesure de protection doit porter : O sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...) O sur le patrimoine O sur la personne et le patrimoine 6

7 coordonnées de la personne susceptible d être mandataire spécial, curateur ou tuteur o Madame o Monsieur Son nom (de famille): Son nom d époux (se) : Ses prénoms : Ses date et lieu de naissance : Sa nationalité : Sa profession : Son adresse: Son courriel : Son numéro de téléphone Lien de parenté avec le requérant : Renseignements complémentaires La personne à protéger a-t-elle donné mandat à un tiers sur ses comptes bancaires? Le cas échéant, précisez les coordonnées du mandataire : Et les banques et numéros des comptes concernés : La personne à protéger a-t-elle établi un mandat de protection future? O Non O Oui : ce mandat a-t-il pris effet? O non O oui : à quelle date? 7

8 La personne à protéger a-t-elle été informée de la demande de mesure de protection? O oui ; par qui? O non ; pourquoi? Si la demande de mesure de protection n'émane pas de la famille proche de la personne à protéger (conjoint, parents, enfants, frères et sœurs), cette famille proche a-t-elle été informée de cette demande? O oui ; par qui? O non ; pourquoi? Fait à le Signature Liste des pièces jointes : (cochez les cases correspondant aux pièces produites) O copie intégrale de moins de trois mois de l acte de naissance de la personne à protéger (obligatoire) O Certificat médical (émanant d un médecin inscrit sur la liste tenue par le procureur de la République, liste disponible au tribunal d instance) (obligatoire) O le cas échéant, mandat de protection future établi par la personne à protéger O autres (précisez) Votre demande ne pourra être examinée que si elle est accompagnée d'un certificat médical établi par un médecin spécialiste inscrit sur la liste du procureur de la République du tribunal du lieu de résidence de la personne à protéger. Son coût de 160 est à la charge de la personne à protéger ; toutefois, si ses ressources sont insuffisantes, ce coût peut être éventuellement avancé par l Etat ; pour cela, il faut adresser la présente requête au procureur de la République, et non au juge des tutelles, en joignant les justificatifs des ressources de la personne à protéger. 8

9 QUELQUES INFORMATIONS Les mesures de protection judiciaire sont des mesures subsidiaires qui ne sont ordonnées que si les conditions suivantes sont remplies : - les facultés personnelles de la personne à protéger (majeure ou mineure émancipée) sont altérées - les intérêts de la personne ne sont pas suffisamment protégés par les procurations et mandats qu il peut accorder à ses proches, pour agir à sa place auprès de sa banque ou d autres organismes, ou par les règles de son régime matrimonial s il est marié. Avant de déposer une requête aux fins de protection Il faut également vérifier que la personne à protéger n a pas prévu à l avance sa protection, par la conclusion d un mandat de protection future. Il existe trois types de mesures : La sauvegarde de justice C est une mesure provisoire et de courte durée (1an maximum renouvelable une fois pour la même durée). Le placement sous sauvegarde de justice permet à la personne de conserver l exercice de ses droits, mais de contester des actes qu elle aurait effectués pendant la mesure et qui seraient contraires à ses intérêts. Cette mesure peut être ordonnée dans l attente de l ouverture d une mesure de curatelle ou de tutelle. Un mandataire spécial peut être désigné et autorisé à effectuer certains actes déterminés, par exemple les actes de disposition. La mesure prend alors fin lorsque ces actes sont accomplis. La curatelle C est une mesure d'assistance. Un curateur est désigné pour assister le majeur dans tous les actes concernant la gestion de son patrimoine, et dans certains actes concernant la protection de sa personne (mariage, signature d une convention de pacs etc) Elle peut être : - simple : le majeur sous curatelle simple peut faire seul les actes de gestion courante, appelés «actes d'administration» (ex : gérer son compte bancaire) ; les actes considérés comme les plus importants (actes de disposition, par ex : un emprunt d un montant important ou une vente immobilière) nécessitent l'assistance de son curateur - renforcée : le curateur perçoit les ressources du majeur et règle ses dépenses, sur un compte ouvert au nom de celui-ci. A tout moment, le juge peut aménager la curatelle et décider que le majeur protégé peut accomplir seul un acte de disposition, ou qu il ne peut accomplir seul certains actes de gestion courante. Dans tous les cas, la personne sous curatelle conserve son droit de vote. La tutelle C est une mesure de représentation. Un tuteur est désigné, pour faire à la place du majeur, avec l autorisation préalable du juge des tutelles pour les actes les plus graves, tous les actes concernant sa personne et/ou ses biens. La personne sous tutelle peut perdre son droit de vote. 9