NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES (Norme Ouverte d'echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs)

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1 L'Assurance Maladie Sécurité Sociale AMPI Union Nationale des Régimes Sociaux NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES (Norme Ouverte d'echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) Cahier des Charges NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 VERSION JANVIER 2003 DECEMBRE 1998

2 Le présent cahier des charges est la copropriété des auteurs indiqués ci-après :! Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)! Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA)! Assurance Maladie des Professions Indépendantes (AMPI)! Union Nationale des Régimes Spéciaux (UNRS). Ces co-auteurs sont donc titulaires des droits d'auteur sur le dit Cahier des Charges conformément à l'article L du code de la propriété intellectuelle. La publication ci-après n'entraîne aucune cession des droits d'auteurs à quelque personne que ce soit. Toute atteinte aux droits d'auteur constitue un délit et est passible des sanctions indiquées au chapitre V du titre III du livre III du Code de la Propriété Intellectuelle. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003

3 * Cette mise à jour intègre notamment les évolutions inhérentes à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ; la précédente version du document est modifiée sur les points suivants : " page 2! Dernier paragraphe " pages 23 à 35! Information sur les échanges NOEMIE O.C. " page 41! Présentation nouvelle référence NOEMIE O.C. " page 43! Présentation nouvelle référence NOEMIE O.C. " page 73! Dernier paragraphe " page 75! Nouvelle entité "détail prestation" " page 79! Nouvelle entité "frais hospitalier" " pages 93 à 94! Particularités PROCEDURE A " pages 101 à 102! PROCEDURE B/Nouvelles références NOEMIE O. C. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003

4 " page 104 à 107! Spécificités PROCEDURE B " pages 124 à 156! CCAM/Présentation générale " pages 161! Actualisation " pages 162! Suppression annexe 4 " annexes 6 à 24! Actualisation " annexe 25! Création " annexe 26! Actualisation " annexe 27! Création " annexe 28! Création NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003

5 SOMMAIRE 1 PREAMBULE CARACTERISTIQUES GENERALES Généralités La référence Structure générale Exemple de référence Remarques sur la présentation hiérarchique de la référence Remarques sur le tableau de structure de la référence Exemple de vidage de fichier à la référence Remarques sur la référence PRINCIPES TECHNIQUES Longueur des entités physiques Format des données Cadrage des zones Initialisation des zones Format des dates Format des montants Délimiteur d'entité Modalités de télétransmission L'échange physique NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003

6 4 CATALOGUE DES REFERENCES DISPONIBLES La référence de création des enregistrements Adhérents Présentation des enregistrements Adhérents Mise à jour des enregistrements Adhérents Epuration des enregistrements Adhérents Rejets et signalements Cas particulier de pluralité d'organismes Complémentaires pour un même adhérent Traitement des flux NOEMIE O.C Fonctionnalités à disposition des O.C Les références de retour d'informations de paiement Constitution des enregistrements de retour d'informations Avis de paiement aux assurés Avis de règlement aux partenaires de santé (pharmacies, cliniques, etc.) Présentation des références Création d'enregistrements Adhérents.... Référence Retour d'informations de paiement.... Référence Référence Les rejets ou signalements.... Référence DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES Liste des entités physiques (classée sur le numéro croissant) Entité 000 En tête... NOP-ENT Entité 010 Organisme Complémentaire... NOP-OCO Entité 025 Mandataire avec adresse... NOP-MNA Entité 045 Destinataire de règlement avec adresse... NOP-DRA Entité 070 Date comptable... NOP-DAT Entité 080 Lot... NOP-LOT Entité 100 Numéro de facture... NOP-FAC NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003

7 Entité 110 Assuré... NOP-ASS Entité 120 Malade... NOP-MAL Entité 121 Malade avec qualité... NOP-MAX Entité 130 Adresse et domiciliation... NOP-ADA Entité 140 Adhérent Organisme Complémentaire... NOP-ADH Entité 155 Sinistre Accident... NOP-SIN Entité 160 Critère d'archivage... NOP-ARC Entité 209 Acte Professionnel... NOP-PCM Entité 222 Frais Hospitaliers... NOP-HCM Entité 238 Indemnités journalières... NOP-PIX Entité 290 Rejet ou Signalement... NOP-LRS Entité 990 Contrôle... NOP-CTL Entité 999 Fin... NOP-FIN TIERS PAYANT COORDONNE - GENERALITES PROCEDURE A Référence PROCEDURE B Référence Référence Référence Référence Les délais Spécificités des entités CCAM Présentation Générale Exemples ANNEXES Annexe 1 Liste des rejets ou signalements suite à l'envoi d'un fichier (Régime Général) Annexe 2 Type d'émetteur ou de destinataire... NOE-TYE OU TYD Annexe 3 Grands Régimes... NOE-GRM Annexe 4 Organismes Gestionnaires... NOE-ORG Annexe 5 Compactage... NOE-CPG Annexe 6 Numéro d'organisme Complémentaire... MUT-NRO Annexe 7 Clé du Numéro d'organisme Complémentaire... MUT-CL NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003

8 Annexe 8 Code civilité... CIV-COD Annexe 9 Complément numéro de voie... VOI-CNU Annexe 10 Nature du Nom... NOM-NAT Annexe 11 Qualité de bénéficiaire... NOE-BQL Annexe 12 Code Mouvement... MVT-COD Annexe 13 Nature Assurance... ASU-NAT Annexe 14 Nature de prestations... PRS-NAT Annexe 15 Complément d'actes... CPL-COD Annexe 16 Qualificatif de dépense... DPN-QLF Annexe 17 Spécialité Exécutant ou Prescripteur... EXE-SPE Annexe 18 Zone tarif Exécutant... EXE-ZTA Annexe 19 Code nature d'indemnité journalière... IPJ-COD Annexe 20 Codification des rejets ou signalements de l'application (Régime Général)... LRS-COD Annexe 21 Mode de traitement... PSH-MDT Annexe 22 Discipline Médico-tarifaire... PSH-DMT Annexe 23 Mode de règlement... DRG-MOD Annexe 24 Type de contrat adhérent... CTA-TYP Annexe 25 Localisation dentaire... LOC-DNTX Annexe 26 Type d'échanges... NOE-APP Annexe 27 Code modificateur... MOD-COD Annexe 28 Code remboursement exceptionnel... RMB-COD NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003

9 1 - PREAMBULE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 1

10 Les Caisses Nationales des Régimes obligatoires de Protection Sociale de l'assurance Maladie - Régime Agricole, Régime Général et Régime des Professions Indépendantes - ainsi que l'union Nationale des Régimes Spéciaux ont convenu d'effectuer des échanges d'informations avec les Organismes Complémentaires de Protection Sociale au travers d'une application informatique nationale développée par la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés. Cette application dénommée Norme Ouverte d'echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs N.O.E.M.I.E. permet un retour des informations de paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures sanitaires diverses, indemnités journalières), liquidées par les organismes de base de ces Régimes, vers les - Partenaires de Santé : médecins, auxiliaires médicaux, cliniques, dispensaires... - Organismes Complémentaires de Protection Sociale. Pour ce faire, on suppose que les Intervenants Extérieurs cités disposent de moyens informatiques leur donnant la possibilité d'exploiter les informations fournies par télétransmission. La présente documentation définit la norme d'échanges avec les Organismes Complémentaires ainsi que les conditions de sa mise en place pratique. Elle s'adresse plus particulièrement au personnel informaticien de ces Organismes Complémentaires chargé de sa mise en oeuvre technique. Celui-ci pourra, en cas de besoin, contacter le correspondant local de l'organisme d'assurance Maladie avec lequel l'organisme Complémentaire souhaite procéder à des échanges d'informations. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 2

11 2 - CARACTERISTIQUES GENERALES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 3

12 1 - GENERALITES Tout échange informatique de données entre un Organisme d'assurance Maladie et un Organisme Complémentaire s'intègre dans la norme d'échange NOEMIE. Cette norme permet de véhiculer vers - l'organisme d'assurance Maladie les informations nécessaires à la constitution du fichier Adhérents dont la gestion est exclusivement de la responsabilité de l'organisme Complémentaire qui les fournit - l'organisme Complémentaire les informations relatives au paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures, indemnités journalières) effectué par l'organisme d'assurance Maladie les rejets ou signalements issus du traitement des fichiers transmis par l'organisme Complémentaire. NOEMIE se présente sous la forme d'un CATALOGUE national de structure de fichier. Chaque structure est appelée REFERENCE identifiée par un numéro. Chaque REFERENCE est constituée d'entites PHYSIQUES, qui sont des ensembles logiques de données, séparées entre elles par un délimiteur de fin d'entité. Exemple : l'entité 209 (NOP-PCM) correspond à une ligne de prestations du décompte. Chaque entité physique est identifiée par un numéro à 3 chiffres (exemple : l'entité début de fichier est identifiée sous le numéro 000). L'organisme Complémentaire choisit dans le CATALOGUE, en accord avec l'organisme d'assurance Maladie, la REFERENCE dont l'organisation hiérarchique et le contenu des données permettront un traitement aval complet par l'organisme receveur. la référence 689 ne comporte aucune information concernant le règlement des indemnités journalières contrairement à la référence 688. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 4

13 2 - LA REFERENCE STRUCTURE GENERALE Une REFERENCE se présente sous la forme d'entites PHYSIQUES mises bout à bout. Ces ENTITES PHYSIQUES sont, à l'intérieur d'une référence, organisées selon une structure hiérarchique (NIVEAU). Au sein d'un même niveau hiérarchique, les ENTITES ont un ordre constant (SEQUENCE) EXEMPLES DE REFERENCE La référence 408 permettant la création du fichier ADHERENTS servira de 1er exemple Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire niveau assuré niveau adhérent + contrat niveau malade niveau fin assuré fin niveau fin Organisme Complémentaire fin niveau fin référence Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 5

14 2.2.1 Remarques sur la présentation hiérarchique de la référence Une référence est bornée par une entité de début de référence (000) et de fin de référence (999). Ces entités sont hors niveau hiérarchique. Plusieurs fichiers peuvent être ajoutés les uns après les autres et faire partie du même envoi. Chaque niveau hiérarchique comporte une ou plusieurs entités physiques. Tous les niveaux hiérarchiques définis dans une référence sont obligatoires. Les entités constitutives de la référence sont décrites, dans le chapitre 5, sous la forme utilisée dans le langage COBOL. Les 5 premiers caractères d'une entité permettent de l'identifier et de connaître son niveau hiérarchique. Exemple : entité 110 (Assuré) dans la référence 408 : DONNEES DE L'ENTITE Type Niveau Délimiteur de de fin l'entité d'entité Chaque niveau hiérarchique est clos par une entité 990 sauf le niveau hiérarchique le plus bas numéroté 99 qui est facultatif. Chaque entité 990 contiendra le nombre d'entités de niveau immédiatement inférieur. Dans l'exemple pris, l'entité 990, qui clôt le niveau hiérarchique 01 (Organisme Complémentaire) comptabilisera le nombre de niveaux inférieurs 02 (Assuré). L'entité 990 du niveau hiérarchique 02 (Assuré) dénombrera les niveaux inférieurs 99 (Adhérent + contrat et malade). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 6

15 L'exemple ci-après décrit, pour un fichier à la référence 408, la cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités des niveaux Niveau Niveau Niveau Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Remarques sur le tableau de structure de la référence Ce tableau présente en trois colonnes le niveau, la séquence, l'entité correspondante à ce niveau et cette séquence. L'entité 010 est unique pour un Organisme Complémentaire L'entité 110 est unique pour un assuré. Les entités 140 (adhérent + contrat) et 120 (malade) sont répétées autant de fois qu'il y a de bénéficiaires rattachés à un même assuré. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 7

16 2.2.3 Exemple de vidage de fichier à la référence MU CP MUNOEVAL N PLAVOISINE C @ LAVOISINE FABIEN 5010@ C @ LEVOISIN MARIE CLAUDE 5010@ C @ LAVOISINE DELPHINE 5010@ MU CP MUNOEVAL Type d'entité 01 Niveau de l'entité dans la hiérarchie NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 8

17 La référence 689 de retour d'informations vers l'organisme Complémentaire servira de 2ème exemple. Présentation sous forme hiérarchique 000 début de fichier 010 Organisme Complémentaire niveau date journée comptable niveau assuré niveau /130 malade/adresse hab. niveau mandataire avec adresse niveau destinataire avec adresse niveau adhérent + contrat niveau références d'imputation niveau lot niveau facture niveau critère d'archivage niveau actes professionnels niveau frais hospitaliers niveau fin destinataire fin niveau fin mandataire fin niveau fin malade/adresse hab. fin niveau fin assuré fin niveau fin journée comptable fin niveau fin Organisme Complémentaire fin niveau fin fichier Remarques sur la référence Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE Bornage du fichier par les entités 000 (début du fichier) et 999 (fin de fichier). - Les entités 990 comportent le nombre d'entités de niveau immédiatement inférieur mais également les cumuls des montants du niveau hiérarchique qu'elles ferment. - Ainsi l'entité 990 qui clôt le niveau hiérarchique 02 (date journée comptable) contiendra le cumul des montants de la journée comptable pour l'organisme Complémentaire désigné en niveau On remarque que les entités 121 et 130 figurent au même niveau 04 mais présentées séquentiellement avec une numérotation de séquence qui est respectivement 01 et Les entités 209 et 222 sont répétées autant de fois qu'il y a d'actes présents sur la facture. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 9

18 L'exemple suivant présente, pour un fichier à la référence 689, la cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités et des cumuls de montants des niveaux Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Montant = a 209 Montant = b 990 Compteur niveau inférieur = 7 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b Montant = c 990 Compteur niveau inférieur = 6 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montant = c 990 Compteur niveau inférieur = 2 Cumul Montants = a + b + c 999 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b + c NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 10

19 3 - PRINCIPES TECHNIQUES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 11

20 1 - LONGUEUR DES ENTITES PHYSIQUES Chaque entité a une longueur fixe, mais toutes les entités n'ont pas la même longueur. Ainsi l'entité 070 (date journée comptable) a une longueur de 12 caractères, alors que l'entité 209 (ligne acte) a une longueur de 190 caractères. Les entités de début (000) et de fin (999) de fichier ont une longueur de 128 caractères. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 12

21 2 - FORMAT DES DONNEES CADRAGE DES ZONES Les zones numériques (picture 9) sont cadrées à droite, complétées pour la partie gauche non significative par des zéros. Les zones alphanumériques (picture X) ou alphabétiques sont cadrées à gauche et complétées par des blancs INITIALISATION DES ZONES Les zones alphanumériques ou alphabétiques sont initialisées à blanc et les zones numériques à zéro FORMAT DES DATES Toutes les dates présentes dans les diverses entités de NOEMIE y compris les bornes de l'échange (000 et 999) sont sous la forme JJMMAA sauf l'entité 140 (adhérent + contrat) pour laquelle les dates sont sous la forme SSAAMMJJ FORMAT DES MONTANTS Tous les montants sont exprimés en euros avec 2 décimales. Ils occupent en général une longueur de 8 caractères (picture 9(6)V99). Les exceptions sont les cumuls pour lesquels une plus grande capacité est exigée. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 13

22 3 - DELIMITEUR D'ENTITE Les entités physiques sont séparées entre elles par une donnée purement technique : le délimiteur d'entité. Il constitue dans le descriptif physique de chaque entité (chapitre 5) la dernière zone nommée NOE-DLM de picture X. Sa valeur est : - en code ASCII : le soit 100 en octal, ou 40 en hexadécimal - en code EBCDIC : le soit 174 en octal, ou 7C en hexadécimal. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 14

23 4 - MODALITES DE TELETRANSMISSION L'Organisme Complémentaire peut utiliser, en fonction des volumes transmis, deux protocoles de transmission : "PESIT/HORS SIT" (gros volumes) et "XMODEM CNAMTS" (volumes faibles ou moyens). XMODEM CNAMTS doit avoir reçu une certification par un organisme désigné par la CNAMTS. La liste des sociétés informatiques ayant obtenu l'agrément est accessible sur le site du CNDA à l'adresse : Rubrique "autres domaines". L'Organisme d'assurance Maladie tient à la disposition de l'organisme Complémentaire ou de sa société de services informatiques le cahier des charges du protocole "XMODEM CNAMTS". Le protocole "PESIT/HORS SIT" est disponible auprès du GSIT (Groupement des systèmes interbancaires de compensation, Washington Plaza PARIS CEDEX 08). Ces deux protocoles sont susceptibles de modifications en fonction d'évolutions techniques. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 15

24 5 - L'ECHANGE PHYSIQUE Il s'agit de véhiculer les entités physiques qui constituent toute référence. Pour satisfaire la diversité des cas, le mode VARIABLE est inévitable. Sa forme la plus simple et la plus ouverte est la suivante : - caractères répétés en fonction d'un compteur- (OCCURS DEPENDING ON) donnant le nombre de caractères utilisés - limitation à une valeur maximale (proche de 8192) LE FORMAT D'ECHANGE Télétransmission par CFT La structure est directement issue de la construction logique des informations à transmettre. La longueur maximale est fixée à 8132 (partie fixe 4 caractères numériques étendus, le reste en partie variable). Le bloc a une valeur de 8192 caractères. L'enregistrement physique se présente globalement de la manière suivante : nnnn DONNEES A ECHANGER (nnnn=nombre de caractères utiles) La capacité maximale de la zone données à échanger (ou nombre de caractères utiles) est fixée à Les enregistrements physiques ainsi constitués sont bornés par deux enregistrements particuliers de longueur utile 128, entête (entité 000) et fin (entité 999). Le découpage physique peut être réalisé comme suit : identification de l'envoi (émetteur, destinataire, date, référence de l'échange) nl 01 Destinataire 1@02 Assuré 1@Adresse de Assuré 1@03 Bénef 1@99 Prestation 1@99 Prestation 2@03 fin de Bénef 2@99 Prestation 3@03 fin de niveau@ n2 02 fin de niveau@02 Assuré 2@ Adresse de Assuré 2@03 Bénef 3@99 Prestation 4@99 Prestation 5@03 fin de niveau@02 fin de niveau@01 fin de niveau@01 Destinataire 2@ n3 02 Assuré 2@Adresse de Assuré n fin de l'envoi (comptages) Le découpage physique décrit ci-dessus est l'étape ultime de constitution d'une norme NOEMIE, lorsque l'échange est réalisé par CFT. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 16

25 5.2 - Raccrochage de la procédure XMODEM Le protocole de télétransmission XMODEM impose une contrainte physique : XMODEM ne supporte qu'un échange par unités de 128 caractères regroupées en bloc atteignant au maximum 8128 caractères. Le fichier à transmettre ou à recevoir est donc découpé en unités figées de 128 caractères pour le protocole XMODEM. En entête de chacune de ces unités on place un caractère 0 (zéro) suivi de 127 caractères utiles. En entête de la dernière unité du bloc, qui a généralement une taille inférieure à 127 caractères utiles, le caractère 0 est remplacé par le caractère 1. Ce mécanisme ne s'applique pas aux bornes début et fin (000 et 999) puisque leur taille est fixée à 128 caractères. Ce découpage se superpose à celui en entités physiques délimitées par Après découpage le fichier peut se représenter de la façon suivante : 128 caractères Entité caractères unité 1 0 unité caractères unité unité caractères Bloc. unique.. unité n 127 dernière unité 1 X Entité caractères La décomposition ainsi établie, la reconstitution se fait par une simple mise bout à bout des caractères utiles en supprimant les caractères de contrôle 0 jusqu'à la dernière unité physique reconnaissable par le caractère de contrôle 1. Ce caractère est à supprimer. Les caractères suivants jusqu'à la marque de fin de la dernière entité sont à conserver. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 17

26 Ces caractères de contrôle se situent donc tous les 128 caractères à compter du premier 0 (zéro) qui suit le dernier caractère de l'entité 000 jusqu'au caractère de contrôle 1. La dernière unité, marquée par le caractère de contrôle 1 peut être composée des derniers caractères du fichier (hors entité 999) si la taille de ce fichier est inférieure à 8128 caractères ou des derniers caractères d'un bloc de données proche de 8128 caractères si le volume du fichier est supérieur à cette valeur. Une entité physique n'est pas sécable en deux blocs de 8128 caractères. L'exemple présenté ci-dessus correspond à un fichier dont la taille est inférieure à 8128 caractères. Un fichier de taille supérieure à 8128 caractères présenterait le découpage suivant : 128 caractères Entité caractères unité 1 0 unité caractères unité unité caractères Bloc. 1.. unité n 127 dernière unité 1 X unité 1 du bloc suivant unité 2 du bloc suivant 127 caractères. Bloc. 2 unité n du bloc suivant 127 dernière unité 1 X Entité caractères NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 18

27 4 - CATALOGUE DES REFERENCES DISPONIBLES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 19

28 1 - LA REFERENCE DE CREATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS La référence, permettant de créer ou de mettre à jour des enregistrements ADHERENTS, est unique. Elle est numérotée 408 dans le catalogue des références NOEMIE. Le principe de création et de maintenance des enregistrements ADHERENTS est décrit ci-après. Il est rappelé que les informations indispensables à la maintenance de ces enregistrements sont exclusivement de la responsabilité de l'organisme Complémentaire qui les fournit PRESENTATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS Le fichier d'enregistrements présenté par l'organisme Complémentaire doit comporter autant de lots que d'organismes d'assurance Maladie rattachés à un même centre informatique avec indication, entre autres, dans l'entité 000 (début de fichier) de la référence 408 : - du code organisme gestionnaire (voir remarque en annexe 4) - de l'identification du fichier : (information donnée par l'organisme d'assurance Maladie). La prise en compte des enregistrements Adhérents par le(s) Centre(s) Informatique(s) des Organismes d'assurance Maladie ne s'effectue qu'au vu des informations validées par ces derniers. Un accusé de réception des flux validés est envoyé à l'organisme Complémentaire au moyen de la référence 929 ou MISE A JOUR DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS Celle-ci est à l'initiative de l'organisme Complémentaire qui présente un fichier dont la structure est conforme à la Norme NOEMIE en utilisant la même référence qui a servi pour la création en masse des enregistrements Adhérents. Ce fichier peut comporter des mouvements - de création de nouveaux enregistrements Adhérents - de mise à jour d'enregistrements Adhérents déjà créés - d'interrogation en vue de consulter les informations contenues dans les enregistrements Adhérents - d'annulation d'enregistrements Adhérents existants. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 20

29 Fréquence d'envoi : à l'appréciation de l'organisme Complémentaire sachant que le délai de mise à jour peut avoir une incidence sur le retour des informations de paiement. IMPORTANT : En aucun cas il n'y a enrichissement des informations à partir des fichiers gérés par les Organismes d'assurance Maladie EPURATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS L'épuration des enregistrements doit être effectuée par des mouvements d'annulation qui pourront être transmis dans le fichier des mises à jour. Le mouvement d'annulation peut, exceptionnellement, être déclenché à l'initiative de l'organisme d'assurance Maladie dans le seul cas où l'adhérent demande à celui-ci de ne pas transmettre les informations de paiement le concernant au titre du respect de la loi Informatique et Libertés REJETS ET SIGNALEMENTS Le traitement des enregistrements fournis par l'organisme Complémentaire donne lieu à un contrôle de validité de la structure et du contenu de ces enregistrements. La détection d'une anomalie provoque, selon le niveau et l'importance de l'erreur, soit le rejet de la totalité de l'envoi soit un signalement vers l'émetteur (voir liste des codes rejet et signalement en annexe 1). Un deuxième niveau de contrôle est institué qui met en oeuvre la confrontation des informations validées des enregistrements Adhérents avec celles contenues dans les fichiers gérés par l'organisme d'assurance Maladie. Le résultat peut faire apparaître des anomalies ou des impossibilités signalées à l'organisme Complémentaire (voir liste des codes rejet et signalement en annexe 20). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 21

30 CAS PARTICULIER DE PLURALITE D'ORGANISMES COMPLEMENTAIRES POUR UN MEME ADHERENT Lors de la prise en compte d'un enregistrement émanant de l'organisme Complémentaire, un contrôle est mis en oeuvre visant à vérifier que l'enregistrement n'existe pas déjà pour un autre organisme. Si tel est le cas : - un signalement est effectué à l'organisme Complémentaire qui présente cet enregistrement ainsi qu'à celui déjà présentsans qu'il soit fait obstacle à sa création dans le fichier intéressé. L'information qui est communiquée ne fera en aucun cas état de l'identification (codifiée ou non) de l'autre Organisme Complémentaire. Les Organismes Complémentaires qui reçoivent ce signalement feront donc leur affaire des suites à lui donner. Dans le cas où un Organisme Complémentaire présente un enregistrement alors qu'il existe déjà pour le bénéficiaire concerné 2 enregistrements actifs, le mouvement est rejeté (voir rejet 67R en annexe 20). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 22

31 TRAITEMENT DES FLUX NOEMIE O.C. 408 PRECISIONS NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 23

32 REGLES DE GESTION DES CONTRATS Chaque bénéficiaire dispose de 3 rubriques O.C. distinctes (Entité MUT-NRO); chaque rubrique peut contenir jusqu'à 3 types de contrat (Entité CTA-TYP). Schéma : Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat 0.C. "X" Bénéficiaire O.C. "Y" O.C. "Z" Les mises à jour de ces données sont faites de manière unitaire ; les contrôles portent sur : - le numéro d'identifiant NOEMIE O.C. (MUT-NRO) - le type de contrat (CTA-TYP). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 24

33 Dans un flux NOEMIE O.C. 408 donné, les codes mouvements (Entité 140/MVT-COD) sont traités dans l'ordre suivant : annulation création modification Gestion : CODE MOUVEMENT (MVT-COD) PRESENCE DU CONTRAT DANS LE FICHIER ASSURES DE L'ORGANISME DE BASE Org. Complémentaire (MUT-NRO) Contrat (CTA-TYP) MESSAGE VERS O.C. VIA NOEMIE O.C. 929 OU 932 (ENTITE LRS-COD/LRS-LIB) NON NON Création (MVT-COD = "C") OUI OUI 33C : création info O.C. acquittée OUI NON NON NON 25R : modif. imposs. Rub O.C./CT non trouvée Modification (MVT-COD = "M") OUI OUI 32C : Modification info O.C. acquittée OUI NON 25R : modif. imposss. Rub. O.C./C.T. non trouvée Annulation ( MVT-COD= "A") NON NON 14R : annul. imposs : Rub O.C./CT inconnue OUI OUI 34C : annulation info O.C. acquittée OUI NON 14R : annul. imposs : Rub. O.C./CT inconnue NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 25

34 CHEVAUCHEMENT DE CONTRATS Il est toléré que 2 contrats puissent se chevaucher. O.C. "X" sur O.C. "X".: Exemple : existence pour O.C. "X" d'un contrat (CTA-TYP) "01" envoi par O.C. "X" d'un nouveau contrat (CTA-TYP) "02" en mode création. Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 (entité LRS-COD/LRS-LIB) O.C. "X" CONTRAT EXISTANT NOUVEAU CONTRAT 33C : création info O.C. acquittée PLUS 53S : chevauchement contrat / NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 26

35 O.C. "X" sur O.C. "Y" Exemple : existence d'un contrat (CTA-TYP) "01" pour O.C. "X" envoi par O.C. "Y" (en mode création) d'un nouveau contrat (CTA-TYP) "01" Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 (entité LRS-COD/LRS-LIB) O.C. "X" CONTRAT EXISTANT 53S : chevauchement contrat / O.C. "Y" NOUVEAU CONTRAT 33C : création info O.C. acquittée PLUS 53S : chevauchement contrat / REMARQUE : Afin de préserver la qualité des données mutualistes contenues dans les Fichiers Assurés des régimes obligatoires, les Organismes Complémentaires qui reçoivent le signalement "53S" doivent se rapprocher des adhérents concernés pour régularisation. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 27

36 Au-delà de deux chevauchements, émission du rejet : 67R : Information refusée - 2 contrats déjà en cours SYNTHESE Deux contrats en chevauchement OUI NON (mais déjà un contrat valide pour le bénéficiaire concerné) Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 (Entité LRS-COD/LRS-LIB) 67R : Information refusée - 2 contrats déjà en cours 53S : Chevauchement contrat JJMMSSAA / JJMMSSAA Période de chevauchement Destinataire(s) du message O.C. à l'origine du flux 408 Les deux O.C. en dualité NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 28

37 REGLE D'EPURATION DES CONTRATS DANS LE FICHIER ASSURES DES ORGANISMES DE BASE Pour un même organisme complémentaire (MUT-NRO), si les trois zones contrats sont complétées, et qu'un quatrième contrat doit être enregistré, l'occurrence portant la date de début de contrat le plus ancienne est supprimée (quel que soit le type de contrat) Exemple : Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat O.C. "X" Envoi d'un contrat : "03" période de garantie : " Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat O.C. "X" Suppression de l'occurrence portant date début de contrat la plus ancienne Situation finale : Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 (entité LRS-COD/LRS-LIB) O.C. "X" C : création info O.C. acquittée NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 29

38 CMU Rappel : La création des contrats CMU (CTA-TYP "89") sont à la charge des régimes obligatoires. A réception des signalements : 60S : création contrat CMU adhérent connu 61S : prolongation contrat CMU JJMMSSAA 63S : création contrat CMU 65S : création CT CMU renouvellement CPAM JJMMSSAA 66S : création CT CMU renouvellement O.C. JJMMSSAA Les Organismes Complémentaires accusent réception des flux ; ils retournent à l'émetteur de l'information, et pour le bénéficiaire concerné un flux 408 [code mouvement (MVT-COD) "M" ou "C"] reprenant le numéro d'adhérent qu'ils associent au contrat. Les dates début et fin de contrat du contrat CMUC doivent être strictement identiques à celles fournies par les organismes gestionnaires du régime de base. Dans la négative : Rejet : 59R : Seulmt autorisé à modifier n d'adhérent. Un contrat privé (CTA-TYP 85, 87, 88 ou 89) ne peut chevaucher un contrat CMU, la date début de contrat privé doit être supérieure à la date de fin du contrat CMUC. Dans la négative : Rejet : 56R : Contrat CMU déjà en cours. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 30

39 Informations à traiter par les Organismes Complémentaires. Comme suite : - aux traitements RNIAM (Répertoire National Inter-Régimes Assurance Maladie) - aux mutations intra CTI (même Fichiers Assurés). LES SIGNALEMENTS ORIGINE Nouveau NIR 40S Changement idt Matriculaire X XX XX XX XXX XXX RNIAM Nouvelle date de naissance 41S changement date naissance-bénéf : XX/XX/XX RNIAM 43S annulation bénéficiaire mutualiste RNIAM 38S changt de caisse XXX vers XXX avec conv Mutation Intra CTI sont adressés aux Organismes Complémentaires gestionnaires. Ces informations doivent être prises en compte par les Organismes Complémentaires : Les flux retour prestations constitués postérieurement aux modifications reprennent les nouvelles données, Pour les bénéficiaires concernés les flux 408 constitués postérieurement à la réception de ces signalements doivent reprendre les nouvelles coordonnées des bénéficiaires (numéro d'immatriculation, date de naissance) ou être adressés à la nouvelle caisse gestionnaire. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 31

40 Dans la négative : 40S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 18R : assuré inconnu au fichier 41S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 20R : bénéficiaire inconnu au fichier 38S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 21R : assuré géré par une autre caisse. Le signalement 43 est envoyé à l'organisme Complémentaire pour information : le bénéficiaire a été annulé physiquement du fichier assuré de l'organisme gestionnaire. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 32

41 FONCTIONNALITES A DISPOSITION DES ORGANISMES COMPLEMENTAIRES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 33

42 RESTITUTION FICHIER ADHERENTS Les Organismes Complémentaires peuvent demander aux régimes obligatoires une restitution de leur fichier Adhérents. Les demandes, qui doivent conserver un caractère annuel, sont présentées aux habituels interlocuteurs des régimes obligatoires (un interlocuteur organisme de base par centre informatique). Les données sont restituées sous la forme d'un flux NOEMIE O.C. 929 ou 932, les entités 290 ont la structure suivante : Entité 140 : Code mouvement (MVT-COD) = D Entité 290 : Identifiant O.C. demandeur Code organisme CPAM gestionnaire Codification (LRS-COD) : MUX D FICHIER DES ADHERENTS DE LA MUTUELLE XXXXXXXX DE LA CPAM XXX La restitution est globale par CTI ; elle concerne, pour un traitement donné, toutes les CPAM rattachées à un même Centre Informatique. Le code "Applications/Type d'échanges" (entités 000 et 999) aura (courant 2003) la valeur "RA" (actuellement "RJ"). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 34

43 TRANSPOSITION Pour des raisons diverses : - identification nationale hétérogène - fusions Les Organismes Complémentaires peuvent demander aux régimes obligatoires de migrer une population d'adhérents déclarée sous un identifiant O.C. "X" vers un identifiant O.C. "Y". Le résultat des transpositions est adressé aux Organismes Complémentaires demandeurs sous la forme d'un flux NOEMIE O.C. 929 ou 932. Pour chacun des contrats transposés, l'organisme Complémentaire reçoit le signalement : 75S : changt. identifiant O.C. AAAAAAAA NNNNNNNN ancien identifiant nouvel identifiant Le code "Applications/Type d'échanges" (entités 000 et 999) aura (courant 2003) la valeur "TP" (actuellement "RJ"). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 35

44 2 - LES REFERENCES DE RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT Selon les conventions conclues entre l'organisme d'assurance Maladie et l'organisme Complémentaire, les références de retour d'informations vers ce dernier permettent - soit de fournir les données relatives au seul paiement des prestations de l'assurance Maladie pour que l'organisme Complémentaire calcule la part qu'il couvre éventuellement - soit de transmettre les informations, toutes calculées de la part obligatoire de l'assurance Maladie et de celle supportée par l'organisme Complémentaire. Les références à retenir vont couvrir l'ensemble de ce champ de possibilités. Elles vont retracer les diverses options envisageables. Les points clés à privilégier sont le numéro de l'organisme Complémentaire, le numéro d'adhérent de préférence aux identifiants classiques (numéro de matricule assuré et identifiant bénéficiaire). Pour ce type d'intervenant il est prévu un retour avec les adresses des acteurs en jeu. Tout type de prestations est envisagé a priori CONSTITUTION DES ENREGISTREMENTS DE RETOUR D'INFORMATIONS Les enregistrements de paiement issus de la liquidation des prestations par l'organisme d'assurance Maladie sont confrontés aux informations figurant dans les enregistrements Adhérents et donnent lieu, selon la situation rencontrée, au traitement suivant : Adhérent présent et date des soins comprise dans la période de validité du contrat - Constitution d'un fichier d'enregistrements de retour d'informations selon la référence de la Norme NOEMIE choisie. Adhérent présent et date des soins hors période de validité du contrat - Pas d'enregistrement de retour NOEMIE vers l'organisme Complémentaire. Adhérent présent dans plusieurs Organismes Complémentaires avec chevauchement de contrats hors CMU (aucun des contrats n'a la valeur 89) - La période de chevauchement est neutralisée : il n'y a pas d'enregistrement de retour d'informations vers l'un ou l'autre des Organismes Complémentaires en concurrence. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 36

45 - Les informations relatives aux soins dont la date se situe AVANT ou APRES cette période de chevauchement sont transmises à l'organisme Complémentaire intéressé. Adhérent présent dans plusieurs Organismes Complémentaires avec chevauchement de contrat / un des contrats a la valeur "89" (adhérent CMUste) - Le type de contrat 89 prime. Les informations relatives aux soins dispensés durant la validité du contrat sont adressées à l'organisme Complémentaire qui assure la garantie CMU. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 37

46 Adhérent inconnu - A l'évidence, il ne peut y avoir de retour d'informations vers un Organisme Complémentaire. L'envoi de ce fichier vers l'organisme Complémentaire s'effectue par télétransmission selon le protocole retenu. La fréquence d'envoi est fonction de l'organisme Complémentaire puisque c'est lui qui prend l'initiative de consulter, dans le cadre de télétransmission, si un fichier de retour d'informations est disponible. Cette consultation reste possible, en règle générale, pendant un délai d'une semaine à compter de la création du fichier. Une fois consulté le fichier est détruit après sauvegarde pendant une durée variable selon l'organisme d'assurance Maladie. Ce délai permet à l'organisme Complémentaire d'obtenir, exceptionnellement, un duplicata du fichier mis initialement à sa disposition AVIS DE PAIEMENT AUX ASSURES L'assuré est avisé de la transmission d'informations le concernant par un message porté sur l'avis de paiement qui lui est destiné. Cet avis comportera le calcul de la part complémentaire : si la convention entre les parties le prévoit expressément sous réserve d'un accord entre les parties dès lors que l'organisme Complémentaire adhère à la procédure A ou B et pour les soins dispensés en tiers payant intégral aux bénéficiaires de la CMU ou aux assurés (et bénéficiaires) ayant souscrit un contrat auprès d'un médecin référent. Si un décompte a fait l'objet d'un éclatement à la source c'est le message spécifique "le professionnel de santé a transmis ce dossier directement à l'organisme complémentaire" qui est repris sur l'avis sans référence aucune à l'o.c. destinataire AVIS DE REGLEMENT AUX PARTENAIRES DE SANTE (pharmacies, cliniques, etc.) Suivant les moyens informatiques dont ils disposent, ceux-ci reçoivent - soit un bordereau récapitulatif des paiements - soit un fichier d'enregistrements de retour d'informations de paiement selon les références de la Norme NOEMIE propres à ces partenaires et décrits dans un cahier des charges spécifique. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 38

47 3 - PRESENTATION DES REFERENCES CREATION D'ENREGISTREMENTS ADHERENTS Référence 408 Le contrat est rattaché à un bénéficiaire et un seul. Ces deux entités figurent au niveau détail. Un regroupement par assuré est réalisé. Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 140 adhérent + contrat 120 malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin référence Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 39

48 3.2 - RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT Prestations en nature + frais hospitaliers + prestations en espèces Références : 688 Après un critère majeur sur l'assuré et le malade, on trouve les destinataires de paiement avec adresse comme niveaux importants ; le numéro d'adhérent, les références d'imputation et le critère d'archivage sont en report (niveau 99). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 40

49 Référence 688 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de fichier 010 organisme complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre - accident 080 lot 100 facture 160 critère d'archivage 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 238 indemnités journalières 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 41

50 Prestations en nature + frais hospitaliers MAIS SANS LES INDEMNITES JOURNALIERES Références : 689 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 42

51 Référence 689 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de fichier 010 organisme complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre - accident 080 lot 100 facture 160 critère d'archivage 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 43

52 3.3 - LES REJETS ou SIGNALEMENTS Référence 929 Rupture sur assuré ; malade, adhérent et ligne rejet signalement en report niveau 99. Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 120 malade 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin référence Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 44

53 5 - DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 45

54 LISTE DES ENTITES PHYSIQUES (classées sur le numéro croissant) NOP-ENT NOEMIE EN-TETE NOP-OCO ORGANISME COMPLEMENTAIRE NOP-MNA MANDATAIRE AVEC ADRESSE ET DOMICILIATION NOP-DRA DESTINATAIRE REGLEMENT AVEC ADRESSE ET DOMICILIATION NOP-DAT DATE COMPTABLE NOP-LOT LOT NOP-FAC NUMERO DE FACTURE NOP-ASS ASSURE NOP-MAL MALADE NOP-MAX MALADE AVEC QUALITE NOP-ADA ADRESSE ET DOMICILIATION HABITUELLES NOP-ADH ADHERENT MUTUELLE NOP-SIN SINISTRE ACCIDENT NOP-ARC CRITERE D'ARCHIVAGE NOP-PCM ACTES PROFESSIONNELS NOP-HCM FRAIS HOSPITALIERS NOP-PIX INDEMNITES JOURNALIERES NOP-LRS LIGNE REJET SIGNALEMENT NOP-CTL CONTROLE NOP-FIN NOEMIE FIN NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 46

55 ENTITE EN-TETE 000 NOP - ENT Cette entité est spécifique à tout échange qui respecte un processus NOEMIE. Elle est la borne début de tout échange. Quelques grands aspects de son utilité sont à mettre en évidence : - les diverses informations concernant l'émetteur : identifiant, type, programme - les diverses informations concernant le destinataire : identifiant, type, programme - les informations propres à l'échange : type d'échange ou contenu, norme ou référence, version, mode de transport - l'information relative à la monnaie utilisée pour l'échange. - des éléments techniques indispensables pour faciliter ou vérifier l'échange et assurer son intégrité : mot de passe, indication de compactage, de cryptage, message complémentaire. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 47

56 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ENT 000 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ENT ENREGISTREMENT PHYSIQUE NOEMIE EN-TETE NOE-TYPX TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-IDE IDENT. EMETTEUR ET DESTINATAIRE POUR NOEMIE NOE-TYE XX...TYPE D'EMETTEUR... Annexe 2 NOE-NUE (14)...NUMERO D'EMETTEUR NOE-NUER RED NOE-NUE - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO D'EMETTEUR X(6) NOE-GAPE CARACTERISTIQUES EMETTEUR NOE-GRM GRAND REGIME... Annexe 3 NOE-ORG (3)...ORGANISME GESTIONNAIRE... Annexe 4 NOE-CEN (3)...CENTRE GESTIONNAIRE NOE-PGE X(6)...PROGRAMME EMETTEUR NOE-TYD XX...TYPE DE DESTINATAIRE... Annexe 2 NOE-NUD (14)...NUMERO DE DESTINATAIRE NOE-NUDR RED NOE-NUD - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO DE DESTINATAIRE X(6) NOE-GAPD CARACTERISTIQUES DESTINATAIRE NOE-GRM GRAND REGIME... Annexe 3 NOE-ORG (3)...ORGANISME GESTIONNAIRE... Annexe 4 NOE-CEN (3)...CENTRE GESTIONNAIRE NOE-PGD X(6)...PROGRAMME DESTINATAIRE NOE-APP XX...APPLICATION - TYPE D'ECHANGE... Annexe 26 NOE-FIC X(6)...IDENTIFICATION DU FICHIER NOE-DRIX DATE DE CREATION DU FICHIER NOE-DRI (6)...DATE DE CREATION DU FICHIER NOE-NRM X(4)...NORME UTILISEE - REFERENCE DE L'ECHANGE NOE-VRS XX...VERSION UTILISEE NOE-CPG X...COMPACTAGE... Annexe 5 NOE-CRY X...CRYPTAGE MON-TYP X...TYPE DE MONNAIE U = EURO X(12) NOE-LONX LONGUEUR D'ENREGISTREMENT NOE-LON (3)...LONGUEUR D'ENREGISTREMENT NOE-MDP X(6)...MOT DE PASSE NOE-MES X(37)...ZONE MESSAGE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 48

57 ENTITE ORGANISME COMPLEMENTAIRE 010 NOP - OCO Chacun des malades, bénéficiaire de l'assurance maladie, peut souscrire un contrat avec l'organisme Complémentaire de son choix. Selon le type de contrat et les prestations concernées, il reçoit une indemnisation ou part complémentaire. L'identifiant est un simple numéro d'organisme complémentaire. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 49

58 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - OCO 010 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-OCO ENTITES PHYSIQUE ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOE-MUTD DONNEES DE L'ENTITE MUT-NUC NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE AVEC CLE MUT-NRO (7)...NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE NUMERIQUE... Annexe 6 MUT-CLE CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE MUT-CL CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE NUMERIQUE... Annexe 7 NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 50

59 ENTITE MANDATAIRE AVEC ADRESSE/DOMICILIATION 025 NOP - MNA Le mandataire désigne un intervenant extérieur dans le processus de règlement des prestations. C'est lui qui perçoit les sommes à verser aux destinataires de règlement qui lui sont rattachés et selon les cas prévus. Il se charge ensuite de redistribuer à chacun ce qui lui revient. En cas de trop perçu, de dette potentielle, c'est au destinataire final du règlement que les retenues sont affectées. Il n'est ainsi qu'un intermédiaire, une sorte de boîte aux lettres, entre l'organisme payeur qu'est l'organisme d'assurance Maladie et les destinataires effectifs des règlements. Son identifiant est véhiculé par l'information DRG-NUM. Cette entité a pour objet de véhiculer les informations relatives à ce mandataire, accompagné de son adresse et de sa domiciliation. L'adresse et la domiciliation sont classiques, les mêmes remarques que pour NOP-ADA (130) peuvent être faites. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 51

60 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MNA 025 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-MNA ENTITE PHYSIQUE MANDATAIRE AVEC ADRESSE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MNAD DONNEES DE L'ENTITE DRG-NUME NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT DRG-NUM (15)...NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT ADR-ZON ZONE ADRESSE CIV-COD X(3)...CODE CIVILITE... Annexe 8 NPR-ZON ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG X(25)...NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)...PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT VOI-NUM X(4)...NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU X...COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC.)... Annexe 9 VOI-TYP X(3)...TYPE DE VOIE... Annexe 9 VOI-LIB X(25)...LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL X(25)...COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB X(25)...LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX CODE POSTAL ALPHA BDI-COD (5)...CODE POSTAL BDI-LIB X(25)...LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD X(3)...MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT... Annexe 23 DOM-ZON ZONE DOMICILIATION CIV-COD X(3)...CODE CIVILITE... Annexe 8 NOM-USG X(25)...NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)...PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT BNQ-NUMX NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP BNQ-NUM (5)...NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP GUI-NUMX NUMERO DE GUICHET GUI-NUM (5)...NUMERO DE GUICHET D'UN ETABLISSEMENT FINANCIER CPT-NUM X(11)...NUMERO DE COMPTE BANCAIRE OU CCP RIB-CLEX CLE DU RIB RIB-CLE CLE DU RIB NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 52

61 ENTITE DESTINATAIRE DE REGLEMENT AVEC ADRESSE 045 NOP - DRA Le destinataire de règlement désigne l'intervenant à qui est destiné le paiement en final. Il est donc possible de retrouver : - un employeur - un praticien ou un auxiliaire (médecin, sage-femme, infirmière, laboratoire, dentiste, ambulancier, pharmacien...) - un établissement ou une clinique -... Le destinataire assuré n'est jamais véhiculé par ce concept. Un intermédiaire financier ne peut jamais être considéré comme un destinataire de règlement. Il devient un mandataire (voir NOP-MNA). Par cette entité est donc véhiculée la notion de destinataire de règlement accompagné de l'adresse et de la domiciliation qui servent au paiement. L'adresse et la domiciliation sont classiques, les mêmes remarques que pour NOP-ADA (130) peuvent être faites. Remarque : Lorsque ce destinataire est un "tiers inconnu" (tiers occasionnel non référencé dans les fichiers permanents du Centre Informatique), le numéro de destinataire retourné par NOEMIE est forcé à NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 53

62 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - DRA 045 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-DRA ENTITE PHYSIQUE DESTIN. REGL. ET ADRESSE NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-DRAD DONNEES DE L'ENTITE DRG-NUME NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT DRG-NUM (15)...NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT ADR-ZON ZONE ADRESSE CIV-COD X(3)...CODE CIVILITE... Annexe 8 NPR-ZON ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG X(25)...NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)...PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT VOI-NUM X(4)...NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU X...COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS,TER, ETC.)... Annexe 9 VOI-TYP X(3)...TYPE DE VOIE... Annexe 9 VOI-LIB X(25)...LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL X(25)...COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB X(25)...LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX CODE POSTAL ALPHA BDI-COD (5)...CODE POSTAL BDI-LIB X(25)...LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD X(3)...MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT... Annexe 23 DOM-ZON ZONE DOMICILIATION CIV-COD X(3)...CODE CIVILITE... Annexe 8 NOM-USG X(25)...NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)...PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT BNQ-NUMX NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP BNQ-NUM (5)...NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP GUI-NUMX NUMERO DE GUICHET GUI-NUM (5)...NUMERO DE GUICHET D'UN ETABLISSEMENT FINANCIER CPT-NUM X(11)...NUMERO DE COMPTE BANCAIRE OU CCP RIB-CLEX CLE DU RIB RIB-CLE CLE DU RIB NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 54

63 ENTITE DATE COMPTABLE 070 NOP - DAT Cette entité est réduite à l'information DATE COMPTABLE. La date indique le jour où le paiement ou virement est fait. C'est le seul indice datant l'opération effectuée par les services comptables de l'organisme d'assurance Maladie. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 55

64 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - DAT 070 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-DAT ENTITE PHYSIQUE DATE COMPTABLE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-DATD DONNEES DE L'ENTITE JCO-DAT (6)...DATE DE JOURNEE COMPTABLE (JJMMAA) NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 56

65 ENTITE LOT 080 NOP - LOT Pour travailler plus souplement, il est indispensable de pratiquer pour un échange, par regroupement de factures. Ce désir est satisfait en introduisant la notion de LOT. Un lot est une "enveloppe" de factures regroupées selon des critères divers et variés. Il est caractérisé par une date de constitution et un numéro quelconque à compétence des seuls émetteurs qui sont à l'origine de la création des factures. Il n'est en fait, pas toujours dépendant de factures et peut se généraliser sans problème, à tout échange structuré. Ce concept est reçu par le système qui le restitue à l'émetteur sans l'altérer. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 57

66 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - LOT 080 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-LOT ENTITE PHYSIQUE LOT POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-LOTD DONNEES DE L'ENTITE JCO-DRIX DATE DE CONSTITUTION D'UN LOT NOE-DRI (6)...DATE DE CONSTITUTION D'UN LOT LOT-NUM X(3)...NUMERO DE LOT NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 58

67 ENTITE NUMERO DE FACTURE 100 NOP - FAC Cette entité est basée sur la notion classique du concept FACTURE. Il est important de le définir comme suit : une facture est un ensemble de prestations remboursables pour un même malade, une même nature d'assurance, une même modulation du ticket modérateur. Elle peut concerner un ou plusieurs destinataires de règlement. Son numéro est unique pour un intervenant dans un lot donné. Le numéro qui compose la présente entité est ainsi une partie de l'identifiant du concept facture. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 59

68 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - FAC 100 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-FAC ENTITE PHYSIQUE NUMERO DE FACTURE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-FACD DONNEES DE L'ENTITE FAC-NUM X(9)...NUMERO DE FACTURE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 60

69 ENTITE ASSURE 110 NOP - ASS Cette entité va traduire les informations propres à tout assuré qui est alors, strictement considéré comme ouvreur de droits. Les données présentes sont les classiques matricule et sa clé (calculée selon le principe modulo 97). La possibilité est offerte de délivrer deux noms. Ce sont les habituels nom patronymique et nom marital. Cette ouverture se traduit par l'ajout de la nature du nom à chacun d'eux. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 61

70 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ASS 110 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ASS ENTITE PHYSIQUE ASSURE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOE-ASSD DONNEES DE L'ENTITE ASS-MAC MATRICULE DE L'ASSURE ASS-SEX X...SEXE ASS-ANN XX...ANNEE ASS-MOI XX...MOIS ASS-RES X(8)...RESTE ASS-CLEX CLE DU NUMERO D'ASSURE ASS-CLE CLE DU NUMERO D'ASSURE NOM-INF OCC INFORMATIONS NOM AVEC SA NATURE NOM-NAT X...NATURE DU NOM... Annexe 10 NOM-STD X(25)...NOM DU BENEFICIAIRE PRM-USG X(15)...PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 62

71 ENTITE MALADE 120 NOP - MAL Il s'agit du bénéficiaire des soins, ses droits sont fonction de la famille dont il fait partie, de l'assuré qui ouvre les droits de l'ensemble de la famille. Il est alors indispensable d'indiquer l'identifiant de ce bénéficiaire. Cet identifiant est composé de la date de naissance complète et d'un rang de naissance pour le Régime Général. Ce dernier est attribué automatiquement à la création d'un bénéficiaire au sein d'une famille selon un algorithme qui est propre au système de gestion des assurés. Il faut ajouter le centre administratif dont dépend le malade. En effet, ce centre dans des cas limites, peut être différent de celui de l'assuré. En complément, sont indiqués les habituels nom et prénom du malade. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 63

72 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MAL 120 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-MAL ENTITE PHYSIQUE MALADE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MALD DONNEES DE L'ENTITE BEN-IDF IDENTIFIANT DU BENEFICIAIRE NAI-DRIX DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE NAI-DRI (6)...DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE BEN-RNGX RANG DU BENEFICIAIRE BEN-RNG RANG DE NAISSANCE DU BENEFICIAIRE... Régime Général NOM-BEN X(25)...NOM DU BENEFICIAIRE PRM-BEN X(15)...PRENOM DU BENEFICIAIRE RTT-UGEX UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT RTT-UGE (4)...UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 64

73 ENTITE MALADE AVEC QUALITE 121 NOP - MAX Cette entité est proche de l'entité 120/NOP-MAL. Elle est simplement enrichie de la qualité de bénéficiaire. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 65

74 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MAX 121 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-MAX ENTITE PHYSIQUE MALADE ENRICHIE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MAXD DONNEES DE L'ENTITE BEN-IDF IDENTIFIANT DU BENEFICIAIRE NAI-DRIX DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE NAI-DRI (6)...DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE BEN-RNGX RANG DU BENEFICIAIRE BEN-RNG RANG DE NAISSANCE DU BENEFICIAIRE... Régime Général NOE-BQL XX...QUALITE DE BENEFICIAIRE TRANSCODIFIEE POUR NOEMIE... Annexe 11 NOM-BEN X(25)...NOM DU BENEFICIAIRE PRM-BEN X(15)...PRENOM DU BENEFICIAIRE RTT-UGEX UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT RTT-UGE (4)...UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 66

75 ENTITE ADRESSE ET DOMICILIATION 130 NOP - ADA Cette entité se découpe en 2 grandes parties. a) ADRESSE Il s'agit de l'adresse à laquelle tout envoi concernant un malade doit être fait. b) MODE DE REGLEMENT et DOMICILIATION Le mode de règlement est la façon dont le paiement doit se pratiquer. Les possibilités s'étendent du virement bancaire, du virement sur compte postal, des divers modes papier : colbert, mandats..., au chèque émis par l'agent Comptable de l'organisme d'assurance Maladie. La domiciliation est constituée des classiques informations d'un relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP). Cette série d'informations est relative, de manière habituelle, à l'assuré. Plus exceptionnellement, elle est renseignée par les données propres au bénéficiaire concerné. C'est le cas du conjoint séparé, divorcé, ou du bénéficiaire qui dispose d'une domiciliation propre. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 67

76 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ADA 130 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ADA ENTITE PHYSIQUE ADRESSE ET DOM. HABITUEL. NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-ADAD DONNEES DE L'ENTITE ADR-ZON ZONE ADRESSE CIV-COD X(3)...CODE CIVILITE... Annexe 8 NPR-ZON ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG X(25)...NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)...PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT VOI-NUM X(4)...NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU X...COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC.)... Annexe 9 VOI-TYP X(3)...TYPE DE VOIE... Annexe 9 VOI-LIB X(25)...LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL X(25)...COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB X(25)...LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX CODE POSTAL ALPHA BDI-COD (5)...CODE POSTAL BDI-LIB X(25)...LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD X(3)...MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT... Annexe 23 DOM-ZON ZONE DOMICILIATION CIV-COD X(3)...CODE CIVILITE... Annexe 8 NOM-USG X(25)...NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)...PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT BNQ-NUMX NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP BNQ-NUM (5)...NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP GUI-NUMX NUMERO DE GUICHET GUI-NUM (5)...NUMERO DE GUICHET D'UN ETABLISSEMENT FINANCIER CPT-NUM X(11)...NUMERO DE COMPTE BANCAIRE OU CCP RIB-CLEX CLE DU RIB RIB-CLE CLE DU RIB NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 68

77 ENTITE ADHERENT ORGANISME COMPLEMENTAIRE 140 NOP - ADH Cette entité va comporter les éléments relatifs à la gestion du fichier des individus adhérents à un Organisme Complémentaire. Sont ainsi présents : Le numéro d'adhérent qui est l'identifiant du malade qui a passé un contrat avec un Organisme Complémentaire. Il s'agit d'une information capitale. L'historique (3 occurrences) est systématiquement prévu dans cette forme complète. Le type de contrat va exprimer les champs de couverture de l'organisme Complémentaire pour le malade souscripteur (cf remarques annexe 24). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 69

78 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ADH 140 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ADH ENTITE PHYSIQUE ADHERENT ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-ADHD DONNEES DE L'ENTITE ADH-NUM X(8)...NUMERO D'ADHERENT A UN ORGANISME COMPLEMENTAIRE MVT-COD X...CODE MOUVEMENT... Annexe 12 NOE-CTA OCC INFORMATIONS CONTRAT ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE CTA-TYP TYPE DE CONTRAT ADHERENT... Annexe 24 CTA-DSD (8)...DATE DEBUT CONTRAT ADHERENT (SSAAMMJJ) CTA-DSF (8)...DATE FIN CONTRAT ADHERENT (SSAAMMJJ)... Date butoir : NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE (Valeur " " acceptée, vaut contrat actif) NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 70

79 ENTITE SINISTRE ACCIDENT 155 NOP - SIN Cette entité est prévue pour supporter l'ensemble des REFERENCES D'IMPUTATION d'un paiement de prestations. Il s'agit d'abord de la nature d'assurance concernée par le décompte. Si accident ou sinistre il y a, elle se complète de l'indication de date. Ceci permet de rapprocher toute prestation de l'accident ou sinistre d'origine. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 71

80 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - SIN 155 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-SIN ENTITE PHYSIQUE SINISTRE ACCIDENT POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-SIND DONNEES DE L'ENTITE ASU-NAT XX...NATURE D'ASSURANCE Annexe 13 SIN-NUMX NUMERO DE SINISTRE SIN-NUM (9)...NUMERO DE SINISTRE RCT-DRDX DATE DU RECOURS CONTRE TIERS (DATE D'ACCIDENT) RCT-DRD (6)...DATE DU RECOURS CONTRE TIERS (DATE DE L'ACCIDENT) NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 72

81 ENTITE CRITERE D'ARCHIVAGE 160 NOP - ARC Il s'agit de l'identification d'un dossier archivé par l'organisme d'assurance Maladie. Grâce à ce seul moyen, on peut remonter aux pièces justificatives du dossier. Elle est apte à recevoir toute identification d'archives existante avec une capacité limitée à 17 caractères. Elle sert également à l'élaboration de la facturation du service rendu. Sont comptabilisées par fichier donné (pour un même Organisme Complémentaire, une même date comptable, une même caisse émettrice ) les entités 160 portant valeurs différentes. Si dans un même fichier, plusieurs entités 160 comportent des valeurs strictement identiques, seule 1 entité 160 est retenue pour le comptage. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 73

82 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ARC 160 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ARC ENTITE PHYSIQUE CRITERE ARCHIVAGE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-ARCD DONNEES DE L'ENTITE ARC-DET X(17)...LIEN D'ARCHIVAGE... Détail pour le Régime Général : NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE. - 2 C pour le millésime de l'année de liquidation - 3 C pour le quantième du jour de liquidation - reste pour la référence du décompte NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 74

83 ENTITE ACTES PROFESSIONNELS 209 NOP - PCM C'est une entité de base de transport des prestations remboursables. Toutes les prestations en nature hormis les prestations hospitalières sont véhiculées par cette entité. Il s'agit principalement : - des actes professionnels - des majorations sur actes professionnels - des frais de déplacements - des prestations sanitaires diverses (pharmacie, fournitures, primes diverses en maternité...). La cohabitation entre les actes non codés relevant de la NGAP et les actes codés de la CCAM est possible, y compris dans une même facture. Les données présentes s'intéressent à quelques grands axes : - informations portant sur les DROITS - Elles sont liées à chaque acte et sont fonction de la date des soins - informations relatives au lieu et à la DATE - Il s'agit des dates de début et fin des soins, de la date à laquelle la prescription de l'acte a été faite - informations relatives au REMBOURSEMENT - C'est l'ensemble des informations qui expliquent comment le montant à rembourser est calculé - informations relatives à l'acte - informations relatives au complément Alsace-Moselle. Pour chaque acte qui donne lieu à un complément au titre du régime local, le taux complémentaire et le montant correspondant sont fournis. (le montant de base de l'acte n'inclut pas cette somme, si le montant global est recherché, il faut systématiquement ajouter les 2 montants remboursés : part régime général et part complémentaire pour l'obtenir). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 75

84 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PCM ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... Annexe 22 PRN-DRI (6)...DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT XN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = négatif P = positif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... Annexe 14 CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... Annexe 15 MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... Annexe 27 MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM)... Annexe XX...FILLER CAB-SUP X...SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM) * RMB-COD X...CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... Annexe 28 ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE... Annexe 16 * La zone a été prévue mais à la date de diffusion de ce document la possibilité de facturer ce supplément n'est pas retenue. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 76

85 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... * NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE EXE-NUM (9)...NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT... Annexe 17 EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... Annexe 18 NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE PRE-NUM (9)...NUMERO DE PRESCRIPTEUR PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR... Annexe 17 PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... Annexe 18 LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE LOC-DNT XX...LOCALISATION DENTAIRE... Annexe 25 NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE * 0 = Assuré 1 = Tiers 3 = Médecin référent 4 = Filière MSA paiement assuré 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé } solution temporaire NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 77

86 ENTITE FRAIS HOSPITALIERS 222 NOP - HCM Cette entité est proche de NOP - PCM (entité actes professionnels). Toutes les généralités de celle-ci restent identiques. Les commentaires spécifiques vont être envisagés par différence entre les frais hospitaliers et le reste. Sont principalement transmis par ce biais : - tous les séjours - les frais de salle d'opérations, frais de salle de travail - les majorations éventuelles sur frais hospitaliers - le forfait hospitalier La notion de date de prescription n'a pour ces prestations plus lieu d'être. Ont été ajoutés : - le coefficient global C'est le coefficient global qui permet de tarifer quelques prestations hospitalières indexées sur les coefficients des interventions pratiquées. Il est indispensable pour rendre compte du détail des calculs du remboursement. - l'indicateur du forfait Dans tous les cas où un forfait hospitalier a pour conséquence un paiement ou une retenue au destinataire, une ligne PHD spécifique au forfait est transmise. Elle a le mode de construction habituel. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 78

87 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - HCM 222 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-HCM ENTITE PHYSIQUE FRAIS HOSPITALIERS POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PHDD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PHD ENTITE LIGNE FRAIS HOSPITALIERS NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... Annexe 22 EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif P = Positif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION... Annexe 14 CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... Annexe 15 ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE... Annexe 16 GLO-COF (5)V99...COEFFICIENT GLOBAL POUR HOSPITALISATION FJH-EXI CODE FORFAIT A GENERER (1 = OUI, O = NON) NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 79

88 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - HCM 222 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE * * 0 = Assuré 1 = Tiers 3 = Médecin référent 4 = Filière MSA paiement assuré 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé } solution temporaire NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 80

89 ENTITE INDEMNITES JOURNALIERES 238 NOP- PIX Toutes les prestations en espèces (PE) sont véhiculées par cette entité. Il s'agit aussi bien des paiements des périodes à indemniser que des délais de carence etc. Les données présentes s'intéressent à quelques grands axes : - informations portant sur les DROITS - (même remarque que NOP-PAD) - informations relatives au REMBOURSEMENT et à l'acte - Ce sont les dates, identifiant d'une période d'arrêt de travail, le qualificatif de la période (variation de l'ij) le montant remboursé. - informations relatives au complément des Organismes Complémentaires - Il est prévu un complément pour une indemnisation de période d'arrêt de travail (même démarche que pour les prestations en nature). REGLES DE GESTION SIMPLE a) Le délai de carence - Il y a transmission systématiquement d'une entité PIJ pour indiquer la carence éventuelle. Ainsi, pour des IJ maladies normales et en début d'arrêt de travail, une première ligne existe. Elle indique les classiques 3 jours de carence avec un montant remboursé à zéro (IJP-COD = CAR). b) Les périodes à indemniser - La deuxième entité donne les informations relatives aux jours qui suivent ce délai non indemnisable. Le montant est valorisé normalement (IJP-COD = NOR ou autres...). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 81

90 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PIX 238 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PIX ENTITE PHYSIQUE INDEMNITES JOURN. POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PIXD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PIX ENTITE LIGNE INDEMNITES JOURNALIERES POUR NOEMIE NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE NOE-RIJ INFOS REMBOURSEMENT D'IJ POUR NOEMIE PER-DRD (6)...DATE DEBUT DE LA PERIODE D'IJ PER-DRF (6)...DATE DE FIN DE LA PERIODE D'IJ IJP-COD X(3)...CODE NATURE D'INDEMNITE JOURNALIERE... Annexe 19 IJP-VAR X...CODE VARIATION DE L'IJ (- AVANT, + APRES) IJP-NBR (3)...NOMBRE D'IJ PAYEES DE LA PERIODE IJP-MON (6)V99...MONTANT DE L'IJ DE LA PERIODE REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif P = Positif NOE-BIJ INFOS DE BASE D'IJ POUR NOEMIE PRN-DRD (6)...DATE DEBUT DE LA PRESCRIPTION D'ARRET DE TRAVAIL IJP-DNB (3)...DENOMBREMENT D'INDEMNITES JOURNALIERES IJB-MON (6)V99...MONTANT DE L'IJ DE BASE NORMALE NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... O = Assuré 1 = Tiers NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 82

91 ENTITE REJET OU SIGNALEMENT 290 NOP - LRS Cette entité est prévue pour supporter le compte-rendu de tout type de contrôle : rejet, signalement, bon fonctionnement. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 83

92 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - LRS 290 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-LRS ENTITE PHYSIQUE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-LRSD DONNEES DE L'ENTITE NOE-LRS ENTITE LIGNE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE LRS-COD X(10)...CODIFICATION... Annexe 1/Annexe 20 LRS-LIB X(80)...LIBELLE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 84

93 ENTITE CONTROLE 990 NOP- CTL Il s'agit d'une entité purement technique. C'est elle qui va marquer les "fin-niveau" d'une REFERENCE. Elle comporte les 3 aspects suivants : - comptage - Le nombre affecté est le nombre de niveaux inférieurs dans la hiérarchie. Si on se situe à la fin d'un niveau 3 d'une référence ce compteur indique le nombre de niveaux 4 qui existent. On peut concrétiser ceci avec une référence qui cherche à respecter scrupuleusement la structure externe : un lot L1 est composé de X factures. - Le niveau 3 est alors assimilé au concept de lot L1. La fin du niveau 3 va indiquer le nombre de factures, soit X. La facture est assimilée au niveau 4. - montant - Dans les références où ce concept a un sens, c'est-à-dire pour des échanges véhiculant des prestations réglées ou à régler, on indique le montant des niveaux inférieurs. C'est une information complémentaire au comptage précédent et qui suit une logique tout à fait similaire. Ce montant est accompagné du signe indiquant le bilan du point de vue paiement ou retenue. - identification - La structuration en divers niveaux implique que pour chacun des lots, un identifiant soit retenu. Cet identifiant, par sécurité est transféré dans la marque de fin-niveau. Dans l'exemple envisagé précédemment, il s'agit du numéro de lot L1. L'ensemble de ces 3 aspects est un garant d'intégrité des informations transmises. Il est le moyen de valider tout échange d'un point de vue structure et respect de la règle prévue. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 85

94 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - CTL 990 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-CTL ENTITE PHYSIQUE CONTROLE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-CTLD DONNEES DE L'ENTITE NOE-REF X(17)...IDENTIFICATION DU NIVEAU DE RUPTURE NOE-CPTX COMPTEUR DU NIVEAU INFERIEUR DANS LA HIERARCHIE NOE-CPT (8)...COMPTEUR DU NIVEAU INFERIEUR DANS LA HIERARCHIE NOE-CUMX CUMUL DES MONTANTS DU NIVEAU INFERIEUR NOE-CUM (9)V99...CUMUL DES MONTANTS DE NIVEAU INFERIEUR NOE-SIC SIGNE DU CUMUL ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif P = Positif NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 86

95 ENTITE FIN 999 NOP - FIN Cette entité mérite des commentaires semblables à ceux pour la borne début. Elle joue en effet un rôle tout à fait symétrique. L'identifiant de l'émetteur et du destinataire des informations sont présents. Deux informations relatives au comptage s'y ajoutent. Il s'agit du nombre d'enregistrements échangés physiquement et du nombre de réalisations du niveau immédiatement inférieur dans la hiérarchie de la référence NOEMIE. Ce peut être le nombre de lots mais aussi selon la référence, le nombre de destinataires de règlement, de mandataires etc. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 87

96 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - FIN 999 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-FIN ENREGISTREMENT PHYSIQUE NOEMIE FIN NOE-TYPX TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-IDE IDENT. EMETTEUR ET DESTINATAIRE POUR NOEMIE NOE-TYE (XX)...TYPE D'EMETTEUR... Annexe 2 NOE-NUE (14)...NUMERO D'EMETTEUR NOE-NUER RED NOE-NUE - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO D'EMETTEUR X(6) NOE-GAPE CARACTERISTIQUES EMETTEUR NOE-GRM GRAND REGIME... Annexe 3 NOE-ORG (3)...ORGANISME GESTIONNAIRE... Annexe 4 NOE-CEN (3)...CENTRE GESTIONNAIRE NOE-PGE X(6)...PROGRAMME EMETTEUR NOE-TYD XX...TYPE DE DESTINATAIRE... Annexe 2 NOE-NUD (14)...NUMERO DE DESTINATAIRE NOE-NUDR RED NOE-NUD - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO DE DESTINATAIRE X(6) NOE-GAPD CARACTERISTIQUES DESTINATAIRE NOE-GRM GRAND REGIME... Annexe 3 NOE-ORG (3)...ORGANISME GESTIONNAIRE... Annexe 4 NOE-CEN (3)...CENTRE GESTIONNAIRE NOE-PGD X(6)...PROGRAMME DESTINATAIRE NOE-APP XX...APPLICATION - TYPE D'ECHANGE... Annexe 26 NOE-FIC X(6)...IDENTIFICATION DU FICHIER NOE-NBEX NOMBRE D'ENREGISTREMENTS NOE-NBE (8)...NOMBRE D'ENREGISTREMENTS (BORNES COMPRISES) X(19) NOE-NBLX NOMBRE DE LOTS NOE-NBL (3)...NOMBRE DE LOTS NOE-CMFX CUMUL DES MONTANTS DU FICHIER NOE-CMF (9)V99...CUMUL DES MONTANTS DU FICHIER NOE-SMF SIGNE DU MONTANT DU FICHIER ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif P = Positif X(31)...FILLER NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 88

97 TIERS PAYANT COORDONNE PROCEDURE A / PROCEDURE B GENERALITES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 89

98 Afin de faire bénéficier du tiers payant intégral les personnes relevant du dispositif CMUC ou inscrites auprès d'un médecin référent et d'assurer un paiement unique aux professionnels de santé aux établissements de santé, deux procédures ont été définies : LA PROCEDURE A Dans la procédure A et après avoir reçu délégation de l'organisme Complémentaire, l'organisme de base liquide les parts obligatoire et complémentaire et procède au paiement du professionnel de santé LA PROCEDURE B La procédure B prévoit la liquidation par chaque organisme pour la part qui le concerne, un rapprochement étant effectué ensuite pour permettre le paiement unique du professionnel de santé par l'organisme de base. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 90

99 PROCEDURE A NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 91

100 Les flux inhérents à la PROCEDURE A sont repris dans des fichiers NOEMIE distincts de référence 688 ou 689 conformément à la référence NOEMIE retenue par l'o.c. pour ses échanges NOEMIE habituels Le code "type d'échange" présent dans les entités 000 et 999 permet de distinguer la nature du flux ; il prend la valeur : RP : retour Prestations pour les flux NOEMIE classiques TA : taux complémentaire PROCEDURE A pour les flux spécifiques PROCEDURE A. Ainsi l'o.c. " " qui a choisi la référence NOEMIE 688 pour ses échanges NOEMIE 1 et qui adhère à la PROCEDURE A récupère le cas échéant * un fichier comprenant : des FLUX NOEMIE 1 des FLUX PROCEDURE A 000CP MU RPN N @ @ Type d'échanges 000CP MU TAN N @ @ REFERENCE NOEMIE 690 ORDRE DE RECUPERATION VARIABLE * L'O.C. réceptionne des flux NOEMIE PROCEDURE A à condition qu'il y ait eu pour une date comptable donnée, liquidation par l'organisme de base émetteur de soins dispensés en tiers payant intégral à ses adhérents. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 92

101 PROCEDURE A/CMU Les images décomptes spécifiques procédure A/CMU reprennent les particularités suivantes : - Entité 209 NOP-PCM (actes professionnels) / Rubrique NOE-POC (entité part complémentaire) Taux part complémentaire MUT-TAU : taux du ticket modérateur pris en charge par l'organisme Complémentaire Montant part complémentaire d'une prestation MUT-MON : montant pris en charge par l'organisme Complémentaire Base de remboursement O.C. MUT-BAS : base de remboursement de la prestation Montant butoir part complémentaire O.C. MUT-BUT : cette zone n'est renseignée que dans le cas où le paiement fait suite au traitement d'un flux télétransmis par un professionnel de santé (sinon zone à zéros) Destinataire montant Part complémentaire MUT-DES : 1 (tiers) Dans tous les cas, ces entités sont rattachées : - à une entité "025/Mandataire de règlement" ou "045/Destinataire de règlement" qui reprend : le numéro d'identification du dispensateur des soins ainsi que ses adresse et domiciliation. - à une entité 140 dont la rubrique "type de contrat adhérent/cta-typ" a la valeur "89" (valeur réservée aux contrats CMUstes). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 93

102 PROCEDURE A/MEDECIN REFERENT Les images décomptes spécifiques procédure A / Médecin Référent reprennent les particularités suivantes : - Entités 209 NOP - PCM (actes professionnels) / Rubrique NOE-POC (entité part complémentaire) Taux part complémentaire MUT-TAU : taux du ticket modérateur pris en charge par l'organisme Complémentaire Montant part complémentaire d'une prestation MUT-MON : montant pris en charge par l'organisme Complémentaire Base de remboursement O.C. MUT-BAS : base de remboursement de la prestation Montant butoir part complémentaire O.C. MUT-BUT : cette zone n'est renseignée que dans le cas où le paiement fait suite au traitement d'un flux télétransmis par un professionnel de santé (sinon zone à zéros) Destinataire montant Part complémentaire MUT-DES : 3 (médecin référent) Dans tous les cas ces entités sont rattachées à une entité "045/Destinataire de règlement" qui reprend : - Le numéro d'identification du dispensateur des soins ainsi que ses adresse et domiciliation. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 94

103 CLAUSE D'IMMEDIATETE Afin de satisfaire à la clause d'immédiateté fixée par les textes et relatifs à la CMUC, la création des contrats CMUC (type de contrat "89" est à la charge des organismes gestionnaires de la part obligatoire. Pour permettre aux Organismes Complémentaires de distinguer les enregistrements effectués pour leur compte par les organismes de base et de pouvoir y donner suite, une nouvelle référence NOEMIE est mise en place : la référence 932. Cette référence copiée sur la référence rejets/signalements 929 s'en distingue par : son entité 121 qui reprend la qualité du bénéficiaire son entité 130 qui reprend les données adresse et mode de règlement. Précision : cette référence peut être utilisée par tout organisme complémentaire, qu'il participe ou non au dispositif CMUC, elle n'a cependant pas d'intérêt particulier pour les Organismes Complémentaires hors dispositif CMUC puisque l'entité 130 n'est renseignée que dans le seul cas d'interventions des organismes de base sur les contrats CMUC. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 95

104 REFERENCE 932 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 organisme complémentaire 110 assuré 121 malade 130 adresse TABLEAU DE STRUCTURE 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin organisme complémentaire 999 fin référence NIVEAU SEQUENCE ENTITE COMPARAISON 929/ /000 début de référence 010/010 organisme complémentaire 110/110 assuré 120/121 malade 130 adresse 140/140 adhérent 290 /290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin organisme complémentaire 999 fin référence NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 96

105 PROCEDURE B NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 97

106 La procédure B répond au circuit NOEMIE suivant : TARIFICATION ORGANISME DE BASE NOEMIE 652 TARIFICATION ORGANISME COMPLEMENTAIRE VIREMENTS : - Organisme d'assurance Maladie - Organisme Complémentaire FICHIER INSTANCE RAPPROCHEMENT 652/352 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 98

107 Quatre références NOEMIE O.C. sont utilisées : - trois pour le sens Organisme d'assurance Maladie Organisme Complémentaire : référence NOEMIE 652 (retour prestations) : référence NOEMIE 695 (reflet des paiements effectués pour le compte de l'organisme Complémentaire) : référence NOEMIE 951 (rejets) - une pour le sens Organisme Complémentaire Organisme d'assurance Maladie : référence NOEMIE 352 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 99

108 REFERENCE 652 Le fichier NOEMIE 652 fournit les données relatives au paiement des prestations de l'assurance maladie pour les soins dispensés en tiers payant intégral à des bénéficiaires relevant du dispositif CMUC ou aux personnes ayant souscrit un contrat auprès d'un médecin référent. 000 début de fichier 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 164/160 critères de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. - Archivage 140 adhérent 155 sinistre accident 080 lot 100 facture 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 990 fin critère 990 fin destinataire 990 fin mandataire TABLEAU DE STRUCTURE 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 100

109 REFERENCE 352 Les prestations tarifées par l'organisme Complémentaire sont transportées au moyen de cette référence, elle est le pendant de la référence 652. On retrouve le critère de liaison comme identifiant principal de l'échange (entité 164). En plus des prestations transmises à l'aller enrichies des montants parts complémentaires, des mouvements financiers ainsi que des rejets de tarification peuvent être retournés par l'organisme Complémentaire. Présentation sous forme hiérarchique 000 début de fichier 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 164/160 critères de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. - Archivage 140 adhérent 155 sinistre accident TABLEAU DE STRUCTURE 080 lot 100 facture 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 250 Mouvements financiers 290 Messages 990 fin critère 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 101

110 REFERENCE 695 La référence 695 qui est transmise de façon systématique et obligatoire permet à l'organisme Complémentaire de vérifier que les montants parts complémentaires réellement payés correspondent aux montants calculés par ses soins et présents dans le flux 352 correspondants. Ainsi l'organisme Complémentaire rapproche le lien d'archive attestant du paiement de la part RC du lien d'archive fourni dans le flux 352, le rapprochement s'effectuant par comparaison des entités 164 présentes dans chacun des fichiers NOEMIE O.C. Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre accident 080 lot TABLEAU DE STRUCTURE 100 facture 160 critère d'archivage 164 critère de liaison OC/CPAM 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 258 ajustement 990 fin critère 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin référence NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 102

111 REFERENCE 951 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de fichier 010 organisme complémentaire 164 critère de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. 110 assuré 120 malade 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin critère de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier TABLEAU DE STRUCTURE NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 103

112 - Les références 688 et 689 de retour d'informations fournissent les données relatives au paiement des prestations de l'assurance maladie exclusion faite des prestations inhérentes à la procédure B. - La référence 652 de retour d'informations fournit les données relatives au paiement des prestations de l'assurance maladie pour les soins dispensés en tiers-payant intégral aux bénéficiaires du dispositif CMUC ou aux personnes ayant souscrit un contrat auprès d'un médecin référent. Les prestations remboursées à 100 % par le régime obligatoire et ne comportant pas une des prestations remboursables au-delà du ticket modérateur pour la CMU, ne sont pas renvoyées en procédure B. ( présentes dans les flux 688 ou 689) - La référence 695 renseigne l'organisme Complémentaire sur les montants part complémentaire réellement payés. La donnée NOE-APP (application type d'échanges) des entités 000 NOP-ENT et 999 NOP-FIN reprises dans les références spécifiques PROCEDURE B (352, 652, 695, 951) porte la valeur : "TC". Les liens d'archives spécifiques procédure B sont repris dans le fichier NOEMIE 652 puis, et après agrégation des flux 352 dans les fichiers NOEMIE 695. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 104

113 Les images décomptes ❶ Médecin référent - reprennent toutes en entité 209 un destinataire montant part complémentaire (MUT-DES) de valeur 3 (Médecin Référent) ❷ CMU - reprennent en entité 140 un type de contrat (CTA-TYP) de valeur 89 (contrat réservé CMUiste). Les flux 695 adressés aux Organismes Complémentaires après rapprochement des fichiers NOEMIE 652 et 352 reprennent dans les zones réservées à cet effet les montants R.C. réellement payés. - Les entités 209 (actes professionnels) / Rubrique NOE-POC (entité part complémentaire) se déclinent de la manière suivante : Taux part complémentaire MUT-TAU Montant part complémentaire d'une prestation MUT-MON Base de remboursement O.C. MUT-BAS : taux du ticket modérateur pris en charge par l'organisme Complémentaire. Cette zone prend la valeur "OOO" dès lors que le montant RC associé correspond : - au montant cumulé de la part ticket modérateur et d'un complément sur prestation - au seul montant d'un complément sur prestation : montant pris en charge par l'organisme Complémentaire. : Base de remboursement de la prestation Le fichier NOEMIE 652 réceptionné par l'organisme Complémentaire et retourné à l'organisme de base sous la référence NOEMIE 352 ne doit subir aucune altération. Ainsi et dès récupération du fichier NOEMIE 652, l'organisme Complémentaire est invité : à enrichir le fichier des montants part complémentaire qu'il prend en charge à procéder le cas échéant à des opérations de récupération à retourner les flux tarifés vers l'organisme émetteur sous la référence NOEMIE 352. Le fichier NOEMIE 352 reprend en sus du fichier NOEMIE 652 deux entités de niveau 99 : l'entité 250 (Mouvements financiers) par laquelle l'organisme Complémentaire fait transiter les opérations de récupération précitées l'entité 290 (Messages) qui permet à l'organisme Complémentaire d'indiquer aux professionnels de santé les causes des rejets (signalements) de paiements. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 105

114 PROCEDURE B / LES DELAIS Afin de respecter les obligations conventionnelles des organismes gérant la part obligatoire et relatives aux délais de remboursement des professionnels de santé et des établissements de santé, un délai butoir pour le retour du flux 352 a été paramétré. Ce délai à été fixé à 5 jours ouvrés, il prend effet à compter de la date de création du fichier NOEMIE O.C. restituée à l'organisme Complémentaire dans l'entité 000 du fichier 652 comme suit : (NOE-DRI-positions 56 à 61) date de création du fichier 000CP MU TCN N 128 Les centres informatiques mettent les flux 652 à disposition des Organismes Complémentaires le jour même de leur constitution. L'Organisme Complémentaire prend l'initiative de vérifier quotidiennement si un fichier retour est en attente de récupération. Les flux 352 retournés au régime de base dans le délai imparti, sont rapprochés du fichier instances ; les remboursements des professionnels ou établissements de santé sont effectués. Un retour NOEMIE 695 d'acquittement de paiement part R.C. est retourné à l'organisme Complémentaire pour vérification des montants R.C. réellement payés.. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 106

115 FLUX NON RECEPTIONNES DANS LE DELAI IMPARTI A l'issue du délai butoir et sans retour de flux 352, la procédure A est appliquée. L'Organisme Complémentaire réceptionne un flux d'acquittement de paiement part R.C. sous la référence NOEMIE 695. Afin de différencier ces "flux PROCEDURE A" qui doivent demeurer exceptionnels, l'indicateur "Type d'échanges" en entité 000/999 du fichier 695 a la valeur "TA". FLUX RÉCEPTIONNES DANS LE DÉLAI IMPARTI MAIS AVEC DIVERGENCES Dès lors qu'il existe une discordance entre le fichier reçu et le fichier attendu, un rejet est adressé à l'organisme Complémentaire via la référence NOEMIE 951. Si à réception de ce rejet le délai butoir n'est pas atteint, l'organisme Complémentaire a la possibilité de rectifier le flux divergent et de le réémettre sous la référence NOEMIE 352. Dès lors qu'après correction par l'organisme Complémentaire le rapprochement 652/352 peut être effectué par l'organisme de base dans le délai accordé, la procédure B est appliquée. Si à réception de ce rejet, l'organisme Complémentaire n'est pas en mesure de réémettre un flux 352 corrigé dans le délai imparti, l'organisme de base applique la procédure A et procède au règlement du professionnel de santé ou de l'établissement de soins (parts légale et complémentaire). FLUX RECEPTIONNES HORS DELAI (soit postérieurement au délai de 5 jours ouvrés et après application de la procédure A par le régime de base). L'instancier ayant été vidé et les professionnels de santé et établissements de soins remboursés des parts légales et complémentaires, l'organisme Complémentaire reçoit dans son flux NOEMIE 951 le rejet spécifique "080 / Décompte absent en instance". NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 107

116 DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 108

117 LISTE DES ENTITES PHYSIQUES (classées sur le numéro croissant) NOP-ENT NOEMIE EN-TETE (page 48) NOP-OCO ORGANISME COMPLEMENTAIRE (page 50) NOP-MNA MANDATAIRE AVEC ADRESSE (page 52) NOP-DRA DESTINATAIRE REGLEMENT AVEC ADRESSE (page 54) NOP-DAT DATE COMPTABLE (page 56) NOP-LOT LOT (page 58) NOP-FAC FACTURE (page 60) NOP-ASS ASSURE (page 62) NOP-MAX MALADE AVEC QUALITE (page 66) NOP-ADA ADRESSE ET DOMICILIATION HABITUELLES (page 68) NOP-ADH ADHERENT MUTUELLE (page 70) NOP-SIX SINISTRE-ACCIDENT (page 72) NOP-ARC CRITERE D'ARCHIVAGE (page74) NOP-COC CRITERE DE LIAISONS ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE/O.C. (page 111) NOP-PCM ACTES PROFESSIONNELS (pages 113 à 114) NOP-HCM FRAIS HOSPITALIERS (pages 116 à 117) NOP-MFI MOUVEMENTS FINANCIERS (page 119) NOP-AJU AJUSTEMENT (page 121) NOP-LRS REJET OU SIGNALEMENT (page 123) NOP-CTL CONTROLE (page 86) NOP-FIN NOEMIE FIN (page 88) Les entités grisées, détaillées ci-après, sont : - soit spécifiques à la procédure B - soit communes avec les références NOEMIE retour prestations existantes ; les zones réservées à la tarification complémentaire sont mises en évidence. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 109

118 ENTITE CRITERE DE LIAISON ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE/O.C. 164 NOP - COC Cette entité contient l'identifiant permettant de reconstituer le décompte commun, à partir du décompte stocké dans le système d'information de l'assurance Maladie et de celui contenant les informations complémentaires restituées par l'organisme Complémentaire. Le numéro d'identification du décompte a la structure suivante : Millésime (4) + quantième de traitement (3) + numéro d'ordre (8). Par ailleurs, l'organisme Complémentaire peut indiquer sur cette entité : - le numéro de l'agence gestionnaire de l'assuré (point d'accueil de rattachement de l'assuré à l'organisme Complémentaire) On y retrouve également le sens de la régularisation. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 110

119 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - COC 164 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-COC ENTITE CRITERE DE LIAISON ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE/O.C. NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-COCD DONNEES DE L'ENTITE COC-IDT (15)...IDENTIFICATION DU DECOMPTE (AAAA + QTI + N D'ORDRE) RGU-SEN X...SENS DE LA REGULARISATION * AGE-NUM (8)...NUMERO D'AGENCE (RESERVE ORGANISME COMPLEMENTAIRE) NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE * N = Négatif P = Positif zone à blanc = paiement simple NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 111

120 ENTITE ACTE PROFESSIONNEL 209 NOP PCM Caractéristiques décrites en page 75 du présent document. Les informations relatives à la tarification de la part légale doivent être restituées en l'état par l'organisme Complémentaire dans le fichier retour 352. Dans les zones réservées à la tarification complémentaire, le taux régime complémentaire correspond : 1) au taux réel dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire est limitée au seul montant du ticket modérateur 2) au taux zéro (000) dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire correspond aux montants cumulés de la part ticket modérateur et d'un complément sur prestation ou au seul montant d'un complément sur prestation ; la zone "montant part complémentaire" est alimentée en conséquence. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 112

121 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PCM ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... Annexe 22 PRN-DRI (6)...DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT XN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = négatif P = positif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... Annexe 14 CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... Annexe 15 MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... Annexe 27 MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM)... Annexe XX...FILLER CAB-SUP X...SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM) RMB-COD X...CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... Annexe 28 ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE... Annexe 16 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 113

122 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (Suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... * NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE EXE-NUM (9)...NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT... Annexe 17 EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... Annexe 18 NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE PRE-NUM (9)...NUMERO DE PRESCRIPTEUR PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR... Annexe 17 PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... Annexe 18 LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE LOC-DNT XX...LOCALISATION DENTAIRE... Annexe 25 NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE * 1 = Tiers 3 = Médecin référent NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 114

123 ENTITE FRAIS HOSPITALIERS 222 NOP - HCM Caractéristiques reprises en page 78 du présent document. Les informations relatives à la tarification de la part légale doivent être restituées en l'état par l'organisme Complémentaire dans le fichier retour 352. Dans les zones réservées à la tarification complémentaire, le taux régime complémentaire correspond : 1) au taux réel dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire est limitée au seul montant du ticket modérateur 2) au taux zéro (000) dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire correspond aux montants cumulés de la part ticket modérateur et d'un complément sur prestation ou au seul montant d'un complément sur prestation ; la zone "montant part complémentaire" est alimentée en conséquence. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 115

124 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - HCM 222 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-HCM ENTITE PHYSIQUE FRAIS HOSPITALIERS POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PHDD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PHD ENTITE LIGNE FRAIS HOSPITALIERS NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... Annexe 22 EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif P = Positif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION... Annexe 14 CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... Annexe 15 ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE... Annexe 16 GLO-COF (5)V99...COEFFICIENT GLOBAL POUR HOSPITALISATION FJH-EXI CODE FORFAIT A GENERER (1 = OUI, O = NON) NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 116

125 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - HCM 222 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (Suite) OBSERVATIONS NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE * * 1 = Tiers 3 = Médecin référent NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 117

126 ENTITE MOUVEMENTS FINANCIERS 250 NOP - MFI L'Organisme Complémentaire peut être amené à procéder à des redressements. Les opérations de récupération transitent par cette entité. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 118

127 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MFI 250 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-MFI ENTITE PHYSIQUE MOUVEMENTS FINANCIERS POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MFID DONNEES DE L'ENTITE NOE-MFI ENTITE LIGNE MOUVEMENT FINANCIER POUR NOEMIE NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE CPT-REF X(10)...REFERENCE DE LA DETTE CPT-DRI (6)...DATE D'ENREGISTREMENT D'UNE DETTE CPT-NAT X(3)...NATURE DE LA DETTE Valeur fixe "IND" (indu sur prestations) REC-NAT X(3)...NATURE DES OPERATIONS DE RECUPERATION * MVT-MON (6)V99...MONTANT DU MOUVEMENT FINANCIER ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE N = Négatif P = positif CPT-SOL (6)V99...MONTANT DU SOLDE D'UNE DETTE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE * CIN constat initial REC récupération RPR retenue sur prestation NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 119

128 ENTITE AJUSTEMENT 258 NOP - AJU On comptabilise dans cette entité la différence entre le montant du décompte et le montant des prestations effectivement transmises aux tiers. Cette différence correspond généralement à des mouvements financiers (dettes, reliquats ). NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 120

129 DESSIN DE ZONES ENTITE AJUSTEMENT 258 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-AJU ENTITE AJUSTEMENT NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-AJUD DONNEES DE L'IDENTITE NOE-AJU ENTITE LIGNE MOUVEMENT FINANCIER POUR NOEMIE MVT-MON (6)V99...MONTANT DU MOUVEMENT FINANCIER ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 121

130 ENTITE REJET OU SIGNALEMENT 290 NOP - LRS Cette entité va permettre à l'organisme Complémentaire : de véhiculer des messages de communication vers les Professionnels de Santé de préparer le cas échéant des messages de rejet de paiement et d'indiquer les causes des rejets. Les messages ou rejets éventuellement retournés par l'organisme Complémentaire peuvent être associés à un numéro de ligne prestation. Ainsi l'entité 290 est transmise par l'organisme Complémentaire soit à la suite d'une ligne de prestation, soit en une seule fois en fin de facture. * La zone codification (LRS-COD/positions 8 à 17) sera alimentée conformément à l'annexe 20 du présent cahier des charges. * Le rejet d'une ligne de la facture entraîne le rejet de la tarification de l'ensemble des lignes. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 122

131 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - LRS 290 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-LRS ENTITE PHYSIQUE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-LRSD DONNEES DE L'ENTITE NOE-LRS ENTITE LIGNE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE LRS-COD X(10)...CODIFICATION annexe 20 LRS-LIB X(80)...LIBELLE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 123

132 Toutes les entités "Retours prestations" présentées dans ce document permettent la cohabitation entre les actes non codés relevant de la NGAP et les actes codés de la classification commune des actes médicaux (CCAM) CCAM/PRESENTATION GENERALE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 124

133 La Loi du 4 janvier 1993, le décret du 6 mai 1995 ont rendu obligatoire le codage des actes. La Commission Permanente de la NGAP a été saisie en octobre 1994 pour une refonte tarifaire des actes de chirurgie. La CCAM est le nouveau référentiel qui va remplacer les deux nomenclatures actuelles : la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) en secteur libéral et le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) en secteur hospitalier. Elaborée par la CNAMTS et les services techniques du Ministère, en étroite collaboration avec les Sociétés Savantes, la CCAM constitue une liste d'actes codée, commune aux secteurs public et privé. Elle est destinée à décrire plus précisément chaque acte, à servir de base tarifaire à une juste rémunération de l'acte en secteur libéral et à l'allocation des ressources aux établissements dans le cadre du Programme de Médicalisation des Systèmes d'information (PMSI). La CPAM répond aux principes suivants : Principe de "l'acte global" Classement par grands appareils et non par spécialités Niveau de détail suffisant mais non excessif Non mention de la pathologie dans le libellé Précision de chaque libellé. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 125

134 I - PRINCIPE DE L'ACTE GLOBAL Notion d acte global Chaque libellé décrit l acte dans sa globalité au cours de la séquence opératoire ; il comprend implicitement l ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l acte dans la règle de l art, y compris la rédaction de son compte-rendu. C est-à-dire que le libellé d un acte inclut implicitement tous les temps obligés qui concourent habituellement à son achèvement, et que sa réalisation suit une technique ou utilise une méthode actuellement considérée comme idéale et validée. Le libellé recouvre toutes les variantes de l acte décrit, quand celles-ci n ont pas été individualisées par un ou des libellés spécifiques. En conséquence, la CCAM est constituée de deux types d actes globaux : Les libellés d acte isolé ou AI : un acte isolé est un acte qui peut être réalisé de manière indépendante. Les libellés de procédures ou P : une procédure est un regroupement usuel d actes isolés. Il n existe donc pas dans la CCAM de libellés de gestes élémentaires : un geste élémentaire est un temps obligé d un AI ou d une P et qui n a aucun sens à titre isolé. Cas particuliers au principe de l'acte global Actes à plusieurs équipes : si au cours d une même intervention, deux ou plusieurs praticiens de disciplines différentes concourent, chacun pour leur part, à la réalisation d un acte isolé ou d une procédure. Actes en plusieurs phases : dans certains cas, la réalisation d un traitement complet impose une succession de temps distincts, complémentaires les uns des autres, décalés dans le temps, mais concourant chacun au résultat final : chacun des temps est appelé phase de traitement. Chaque phase est un temps élémentaire du traitement complet, et, comme tel, ne peut figurer sous forme de libellé indépendant dans la CCAM. Actes se déroulant sur une durée prolongée : certains actes nécessitent pour leur achèvement une continuité du soin initial, prolongé sur une période plus ou moins longue sans que l on puisse distinguer vraiment de phases différentes. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 126

135 Cas particulier de l anesthésie générale ou locorégionale (hors chirurgie dentaire) en référence à l acte global : la notion même d acte global exclut tout libellé d anesthésie de la CCAM ; on ne fait jamais d acte d anesthésie isolé ; l anesthésie est un temps obligé de l acte chirurgical ou de certains actes médicaux interventionnels. Autrement dit, tout acte de chirurgie ou interventionnel invasif est un acte, en fait à deux équipes ; pour alléger l écriture, ces deux temps ne sont pas identifiés sous chaque libellé mais le seront par l affectation systématique de deux codes activité à chaque code principal des actes toujours réalisés sous anesthésie. Actes ou gestes complémentaires : pour éviter la multiplication des libellés dans la CCAM, une dérogation au principe de l acte global a été introduite : la notion d acte complémentaire. On appelle acte complémentaire (AC), un acte facultatif pratiqué avec un acte isolé (AI) ou une procédure (P), qui ne peut être réalisé de manière indépendante. Associations répertoriées : dans certaines disciplines, ou pour certaines pathologies, le traitement impose la réalisation de plusieurs temps chirurgicaux qui peuvent être effectués au cours de la même intervention ou bien chacun d eux à des dates différentes ; par ailleurs chacun de ces temps peut comporter plusieurs modalités pour un organe donné ; si l on avait voulu inscrire l ensemble des procédures possibles, la multiplication des libellés aurait été excessive ; ont donc été inscrits les différents actes isolés pour chacun des temps et le praticien associera les actes isolés qu il a réalisés. Associations non répertoriées (non prévues dans des tables) : en médecine, il existe, effectivement une infinité d associations d actes possibles et, donc du fait même de ce caractère infini, impossible à prévoir ; si le praticien réalise lors de la même intervention deux actes dont l association n est pas usuelle et donc non prévue dans la CCAM, alors il pourra associer les deux libellés correspondants sous quatre conditions : que l un des libellés ne soit pas un temps obligé de l autre que cette association ne corresponde pas, en fait, à une procédure que cette association ne corresponde donc pas à une association prévue qu il le signale par un code supplémentaire indiquant qu il s agit bien d une association non prévue ou d une procédure exceptionnelle. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 127

136 II - CLASSEMENT PAR GRAND APPAREIL La CCAM est une nomenclature d actes et non de spécialités, la classification par appareils suit une logique de "système anatomique". III - PRECISION DE CHAQUE LIBELLE/REGLES DE CONSTRUCTION La structuration de chaque libellé repose sur 4 axes qui sont l action, la topographie, la voie d abord et la technique. L action et la topographie sont obligatoires et figurent toujours en tête de libellé. La voie d abord : ce terme désigne le mode d accès au site opératoire. La technique ne figure dans le libellé que si elle apporte une discrimination en terme de description, de travail médical ou de coût de la pratique. A un libellé peut être associé un modificateur. On appelle modificateur (M) une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation et/ou la valorisation de l acte. Ils possèdent les propriétés suivantes : - définition très précise et caractère contrôlable - majoration significative du travail ou intérêt descriptif - fréquence inhomogène d un praticien à l autre - application possible à un grand nombre d Actes Isolés ou de Procédures - Ex. : le modificateur urgence répond à tous ces critères Le modificateur n'est applicable que si l acte ne contient pas déjà implicitement ou explicitement cette circonstance particulière. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 128

137 SYSTEME DE CODIFICATION Les codes sont constitués comme suit : Codes descriptifs de l acte codes supplémentaires ºßºßºßºßºßºßºß ºß ºß ºß ºß ºß ºß ºß ºß ºß ➀ ➁ ➂ ➃ ➄ ➅ ➆ ➇ ➀ code de l acte ➁ code activité ➂ code extension documentaire ➃ code phase de traitement ➄ et ➅ Modificateurs ➆ Association non prévue ➇ Remboursement exceptionnel Les codes ❶❷❸❹ décrivent l acte, les codes ❶❷❹ permettent de le tarifer, les codes ❶❹ sont nécessaires au groupage dans le PMSI Les codes complémentaires ❺ ❼ ❽ peuvent être nécessaires pour préciser les circonstances dans lesquelles l acte a été effectué, ils ont une incidence sur la tarification. Les codes ❸ et ❻ sont purement descriptifs et n interviennent pas dans la tarification de l acte. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 129

138 ❶ CODE DE L'ACTE Il s'agit d'un code alphanumérique de 7 caractères dont les 4 premiers, alphabétiques, sont signifiants et les 3 derniers, numériques, sont aléatoires. AA AA NNN topographie action Accès et/ou technique compteur ❷ CODE ACTIVITE compteur Ce code identifie les actions des différents intervenants pour un même acte (cf page 127/point : cas particulier de l'anesthésie générale). ❸ CODE EXTENSION DOCUMENTAIRE Ce code a été créé à la demande des Sociétés Savantes, il donne un niveau de détail supplémentaire, qui ne modifie pas significativement les moyens mis en œuvre. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 130

139 ❹ CODE PHASE DE TRAITEMENT Ce code permet de repérer la phase de traitement pour les actes en plusieurs phases (cf page 126/point : actes en plusieurs phases). ❺ et ❻ CODES MODIFICATEURS Ces codes précisent les circonstances de l'acte. Ils sont ❺ ou non ❻valorisés pour la description : le nombre total de modificateurs disponibles devrait être d'une dizaine. A un acte donné, seuls certains d'entre eux seront applicables, pour décrire l'acte, le praticien pourra coder jusqu'à 4 modificateurs. Pour la tarification : 2 modificateurs seulement pourront être facturés, l'application de ces modificateurs entraînera une majoration, exprimée en pourcentage du tarif de base. ❼ CODES ASSOCIATION NON PREVUE Ce code supplémentaire permet de rembourser des associations d'actes non prévues, mais non exclues. Les valeurs différentes du code permettront de distinguer les taux d'abattement applicables aux actes de cette association. ❽ CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL Pour chaque acte, la nomenclature précise son "admission au remboursement" : "remboursable", "non remboursable", "remboursable selon circonstances". Pour les actes de cette dernière catégorie seulement, un code devra être indiqué par le professionnel lorsque l'indication médicale autorise le remboursement de l'acte. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 131

140 LE CONTEXTE TECHNIQUE Chaque acte ou prestation élémentaire est identifié par un code et non plus par une lettre-clé et un coefficient. A un code correspond un libellé et un prix unitaire Chaque code est affecté d'attributs qui précisent ses caractéristiques propres. Le prix unitaire d'un acte correspondra à l'honoraire versé au professionnel de santé et résultera de la négociation tarifaire. La CCAM concerne le secteur d activité libéral (en cabinet et en établissement privé) et le secteur public (soins externes et praticiens ayant une activité libérale à l hôpital). Les lettres clés concernées sont les suivantes : BDC, BR2, BR4, D, DC, KA, KC, KCC, KE, KMO, PRA, RIN, SC, SCM, SPR, ORT, PRO, TO, Z, ZN, ainsi que la plupart des K (environ 95%). Ces lettres clé correspondent aux actes techniques réalisés par les médecins (catégorie 1) et les chirurgiens dentistes (catégorie 4) qu ils exercent à titre libéral, salarié ou remplaçant. Les éléments qui permettent de rembourser les actes de la CCAM seront issus : de la base CCAM : c est la base de référence, elle comprend les attributs propres à chaque acte (code acte, libellé, code activité, modificateurs applicables, actes associables, actes incompatibles, prix unitaire,...) d informations transmises par le professionnel de santé, de règles de gestion : ce sont les dispositions générales de la nomenclature qui déterminent les règles tarifaires. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 132

141 A l exception de la lettre clé, du coefficient, des majorations nuit & férié, les informations actuellement saisies par les Professionnels de Santé subsistent : Identifiant du professionnel de santé, Date d exécution, Quantité (pour certains types d actes), Montant des honoraires, Code motif de dépassement, Frais de déplacement Numéro de dent (actes dentaires). Code regroupement : Pour des raisons de confidentialité, les codes affinés des actes de la CCAM ne peuvent être transmis aux organismes complémentaires, Des "codes regroupements" signifiants, déterminés à partir du code de l'acte, seront transmis à la place du code CCAM, Ces codes agrégés correspondent à des familles d'actes de même nature. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 133

142 LISTE DES CODES REGROUPEMENTS ACTES Actes chirurgicaux (y compris petits actes) Accouchements, césariennes, Actes d'anesthésie-réanimation Actes de radiologie conventionnelle, scanner, IRM, Actes de radiologie vasculaire diagnostique, Actes de médecine nucléaire diagnostique Actes d'échographie/doppler Actes d'endoscopies et divers actes diagnostiques (audiométrie, petits actes ophtalmo, dermato ) Actes de radiologie et cardiologie interventionnelle, Actes de chimiothérapie, Actes de radiothérapie, Actes de médecine nucléaire thérapeutique Soins conservateurs dentaires Actes dentaires Parodontologie Prothèses dentaires Implantologie Traitement orthopédie dento-faciale Actes de prophylaxie bucco-dentaire Actes de chirurgie ADC Actesd'obstétrique ACO Actes d'anesthésie ADA Actes d'imagerie ADI (hors échographie) Actes d'échographie ADE Actes techniques médicaux ATM (hors imagerie) Soins dentaires SDE Parodontologie PAR CODES REGROUPEMENT Actes divers de prothèse dentaire ADP Prothèse dentaire fixe métallique PFM Prothèse dentaire fixe esthétique PFE Prothèse dentaire amovible PDA Implantologie IMP Traitement orthopédie dento-faciale TOR Prophylaxie bucco-dentaire AXI NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 134

143 Les données reprises dans les flux NOEMIE O.C. "retour prestations" sont : les codes regroupement les codes modificateurs tarifants (ceux qui ont une signification médicale seront banalisés) les codes remboursement exceptionnel 16 occurrences de localisation dentaire La localisation dentaire est basée sur la norme internationale ISO qui code les arcades, sextants, dents permanentes, dents temporaires sur 2 chiffres. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 135

144 ENTITE 209 : QUELQUES PRECISIONS CONCERNANT LA CCAM MODE DE TRAITEMENT/DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE Les données "Mode de traitement/discipline Médico-Tarifaire" sont renseignées dans le cas de soins dispensés en soins externes ou au cours d'un séjour hospitalier DATE DE PRESCRIPTION La date de prescription correspond à la date de prescription de l'acte ou de la prestation ou à la date des soins si l'acte n'est pas soumis à prescription. DATE DES SOINS La date des soins correspond à la date d'exécution de l'acte ou à la date de délivrance (produits pharmaceutiques ). DATE DE FIN DES SOINS La date de fin des soins n'est jamais renseignée. PRIX UNITAIRE Pour un acte donné, le prix unitaire correspond au prix unitaire de la base CCAM hors modificateur et hors association BASE DE REMBOURSEMENT La base de remboursement correspond au prix unitaire de l'acte majoré ou minoré en fonction : des codes "associations" des codes "modificateur" minorations majorations NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 136

145 TAUX DE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL Le taux de remboursement correspond au taux de prise en charge du régime obligatoire. MONTANT REMBOURSE Le montant remboursé correspond au résultat de l'opération : base de remboursement x taux SIGNE DE L'ACTE Le signe de l'acte a la valeur "P" dans le cas d'un paiement normal ou "N" dans le cas d'une régularisation (déventilation d'honoraires par le régime obligatoire suite à indu ) CODE MODIFICATEUR 4 modificateurs sont autorisés, seuls 2 modificateurs tarifants sont admis. L'ordre de prise en compte sera conforme à l'ordre de saisie du Professionnel de Santé CODE REMBOURSEMENT Par définition, un acte peut être toujours remboursable jamais remboursable remboursable selon les circonstances. Ce code peut en conséquence avoir les valeurs : O = OUI (acte remboursable selon circonstances avec demande de remboursement exceptionnel) N = NON (acte remboursable selon circonstances, remboursement exceptionnel non demandé) Blanc = acte toujours remboursable ou acte jamais remboursable NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 137

146 QUANTITE D'ACTES, COEFFICIENT DE L'ACTE, DENOMBREMENT DES ACTES Pour un acte relevant de la CCAM, les données : quantité d'actes, coefficient de l'acte, dénombrement des actes prennent systématiquement la valeur "1". MONTANT DE LA DEPENSE Le montant de la dépense correspond au montant réel de la dépense (montant facturé). QUALIFICATIF DE LA DEPENSE Les valeurs du code "Qualificatif de la dépense" restent inchangés (cf annexe 16) SPECIALITE PRESCRIPTEUR/EXECUTANT La donnée "Spécialité du prescripteur ou de l'exécutant" est détaillée dans l'annexe 17 du présent cahier des charges. ZONE TARIF PRESCRIPTEUR/EXECUTANT La zone tarif du prescripteur ou de l'exécutant renseigne sur la situation conventionnelle du praticien : conventionné non conventionné honoraires libres dépassement permanent Ces valeurs sont reprises dans l'annexe 18 du présent cahier des charges. LOCALISATION DENTAIRE La localisation dentaire est basée sur la norme internationale ISO , sa codification est reprise dans l'annexe 25 du présent cahier des charges. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 138

147 EXEMPLES * : A Acte CCAM isolé sans modificateur TOUJOURS REMBOURSABLE (tarif opposable) Libellé Code regroupement Codes modificateurs PU en (tarif de base CCAM) Base de remboursement en Montant facturé en soins dentaires SDE 23,60 23,60 23,60 Qualificatif de la dépense Code remboursement exceptionnel * Les valeurs des montants et des données tarifaires sont purement fictives. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 139

148 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTIO... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)...DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX...FILLER... CAB-SUP X...SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X...CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P S D E NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 140

149 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE... ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE... ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE... NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE... MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C.... MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C... MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE... EXE-NUM (9)...NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE... PRE-NUM (9)...NUMERO DE PRESCRIPTEUR... PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE... LOC-DNT XX...LOCALISATION DENTAIRE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 141

150 B Acte CCAM isolé sans modificateur TOUJOURS NON REMBOURSABLE (pas de tarif CCAM) Libellé Code regroupement Codes modificateurs PU en (tarif de base CCAM) Base de remboursement en Montant facturé en Qualificatif de la dépense soins dentaires SDE 0,00 0,00 25,00 NR Code remboursement exceptionnel NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 142

151 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTION... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)...DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX...FILLER... CAB-SUP X...SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X...CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P S D E N R NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 143

152 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE... ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE... ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE... NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE... MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C.... MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C... MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE... EXE-NUM (9)...NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTAN... EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE... PRE-NUM (9)...NUMERO DE PRESCRIPTEUR... PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR... PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE... LOC-DNT XX...LOCALISATION DENTAIRE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 144

153 C Acte CCAM isolé sans modificateur REMBOURSABLE OU NON SELON CIRCONSTANCE ❶ Acte présenté AVEC demande de remboursement exceptionnel. Libellé Code regroupement Codes modificateurs PU en (tarif de base CCAM) Base de remboursement en Montant facturé en Qualificatif de la dépense Code remboursement exceptionnel implantologie IMP 50,00 50,00 50,00 O NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 145

154 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTIO... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)...DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE... N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX...FILLER... CAB-SUP X...SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X...CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P I M P O NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 146

155 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE... ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE... ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE... NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE... MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C.... MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C... MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE... EXE-NUM (9)...NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE... PRE-NUM (9)...NUMERO DE PRESCRIPTEUR... PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE... LOC-DNT XX...LOCALISATION DENTAIRE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 147

156 D Acte CCAM isolé sans modificateur REMBOURSABLE OU NON SELON CIRCONSTANCE ❷ Acte présenté SANS demande de remboursement exceptionnel. Libellé Code regroupement Codes modificateurs PU en (tarif de base CCAM) Base de remboursement en Montant facturé en Qualificatif de la dépense Code remboursement exceptionnel implantologie IMP 50,00 0,00 60,00 NR N NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 148

157 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTIO... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)...DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX...FILLER... CAB-SUP X...SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X...CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX......QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P I M P N N R NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 149

158 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE... ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE... ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE... NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE... MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C.... MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C... MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE... EXE-NUM (9)...NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT..... EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT..... NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE... PRE-NUM (9)...NUMERO DE PRESCRIPTEUR... PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR..... PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR..... LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE... LOC-DNT XX...LOCALISATION DENTAIRE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 150

159 E Acte CCAM isolé REMBOURSABLE AVEC 2 MODIFICATEURS (un en clair et un "banalisé") Libellé Code regroupement Codes modificateurs PU en (tarif de base CCAM) Base de remboursement en Montant facturé en radiographie ADI B M 86,00 137,60 137,60 Qualificatif de la dépense Code remboursement exceptionnel NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 151

160 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTIO... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)...DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX...FILLER... CAB-SUP X...SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X...CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P A D I B M NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 152

161 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE... ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE... ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE... NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE... MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C.... MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C... MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE... EXE-NUM (9)...NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT... EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE... PRE-NUM (9)...NUMERO DE PRESCRIPTEUR... PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR... PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE... LOC-DNT XX...LOCALISATION DENTAIRE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 153

162 F Acte CCAM isolé REMBOURSABLE AVEC 3 MODIFICATEURS codés par le praticien dont 2 retenus en tarification donc transmis via NOEMIE O.C. Libellé Code regroupement Codes modificateurs PU en (tarif de base CCAM) Base de remboursement en Montant facturé en Qualificatif de la dépense Code remboursement exceptionnel intervention chirurgicale ADC E B (M non transmis) 150,00 237,00 287,00 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 154

163 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTION... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)...DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)...DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)...DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)...DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99...PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)...TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99...MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)...NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX...CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X...CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX...FILLER... CAB-SUP X...SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X...CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)...QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99...COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)...DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99...MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX...QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P A D C E B E D NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 155

164 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE... ALM-TAU (3)...TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE... ALM-MON (6)V99...MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE... NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE... MUT-TAU (3)...TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-MON (6)V99...MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION... MUT-BAS (6)V99...BASE DE REMBOURSEMENT O.C.... MUT-BUT (6)V99...MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C... MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE... EXE-NUM (9)...NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT... EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE... PRE-NUM (9)...NUMERO DE PRESCRIPTEUR... PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR... PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE... LOC-DNT XX...LOCALISATION DENTAIRE NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 156

165 6 - ANNEXES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 157

166 LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE A L'ENVOI D'UN FICHIER (Régime Général) ANNEXE 1 CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS 100 ABSENCE BORNE DEBUT DE L'ENVOI 101 NUMERO D'EMETTEUR NON NUMERIQUE 102 NUMERO DE CAISSE NON NUMERIQUE 103 DATE DE L'ENVOI NON NUMERIQUE 104 LONGUEUR BORNE DEBUT NON NUMERIQUE 105 IDENTIFICATION ENVOI ABSENT EN TABLE 106 REFERENCE DE L'ENVOI NON NUMERIQUE Les 3 premières positions de NOE- NRM doivent être numériques 107 REFERENCE LUE # REFERENCE EN TABLE réf. lue : réf. table : 108 REFERENCE ENTETE = ZERO 111 CAISSE HORS CETELIC caisse lue : Contrôle par rapport au poste de la table 492 accédé sur émetteur, caisse et application La Caisse est contrôlée par rapport à la table CODE GRAND REGIME ERRONE Signalement : 01 = régime général 113 NUMERO DE CETELIC INEXISTANT 114 DATE D'ENVOI INVALIDE La date doit avoir la structure JJMMAA (jour, mois, an) 115 DATE D'ENVOI > DATE DE MANDATEMENT La date de l'envoi par le tiers est inférieure ou égale à la date de mandatement 116 CENTRE DIFFERENT DE ZERO Signalement CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS 118 TYPE D'EMETTEUR LU # TYPE EN TABLE type lu : type table : 128 COMPTEUR BORNE DEBUT # COMPTEUR PARTIE VARIABLE > ENTITE DE LONGUEUR > MAXIMUM RESERVE enreg no ind entité no 202 ABSENCE DE DELIMITEUR EN FIN D'ENREGIS enreg no ind entité no 203 ZONE TECHNIQUE D'ENTITE NON NUMERIQUE 204 NIVEAU HORS PLAGE DE VALEUR (990) niv lu : plage : 1 entité no 205 ABSENCE ENREG. FIN DE DECOUPAGE XMODEM Signalement : contrôle du même type que celui sur référence La zone de stockage banalisée a une longueur fixée à 300 Un enregistrement physique est constitué d'un nombre entier d'entités, donc se termine par un délimiteur de fin d'entité Par zone technique, on entend numéro d'entité et niveau L'indice de la table "contrôle" est hors des limites Le dernier enreg. XMODEM issu du découpage NOEMIE doit avoir une codif. 1 pour provoquer une écriture d'enreg. NOEMIE 206 ENTITE 000 ou 999 DANS CONTENU NOEMIE Les bornes d'envoi figure sur 1 enreg. spécifique XMODEM et non comme le contenu NOEMIE 207 LONGUEUR D'ENREG ISSU DE XMODEM > COMPTEUR DE LOTS NON NUMERIQUE (990) niv ide entité no Il y a plus de 64 enreg. XMODEM issus d'un enreg. NOEMIE Sur une entité de contrôle de fin de niveau 117 NOM DU FICHIER ABSENT Signalement : sert d'identifiant à la transmission REMARQUE : La détection d'une erreur autre qu'un signalement entraîne l'invalidation de l'ensemble de l'envoi. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 158

167 LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE A L'ENVOI D'UN FICHIER (Régime Général) ANNEXE 1 CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS 222 MONTANT NON NUMERIQUE (990) niv ide entité no 223 SIGNE DU MONTANT INVALIDE niv ide entité no 224 FIN NIVEAU 990 A TORT niv lu niv réf. entité no 225 COMPTEUR DE LOTS FAUX (990) niv lus cal entité no 226 MONTANT ERRONE (990) lu. cal. entité no 241 ENTITE INCONNUE (AU NIVEAU 99) type d'entité : entité no : 242 NIVEAU DETAIL HORS SEQUENCE niv réf. type entité no 261 SEQUENCE D'ENTITES NON RESPECTEE lu réf entité no 300 ABSENCE BORNE FIN D'ENVOI Divergence avec le niveau attendu en table de contrôle Contrôle avec les cumuls des compteurs du niveau inférieur Contrôle avec les cumuls des compteurs du niveau inférieur Un niveau 99 doit suivre un autre niveau 99 ou le niveau hiérarchique le plus élevé Par rapport à la description de la table de contrôle 303 NOMBRE D'ENREG. NON NUMERIQUE (999) Sur la borne fin de l'envoi 304 NOMBRE DE LOTS NON NUMERIQUE (999) 305 MONTANT NON NUMERIQUE (999) 306 SIGNE DU MONTANT INVALIDE (999) CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS 323 NOMBRE DE LOTS ERRONE (999) lu calculé 324 MONTANT ERRONE (999) lu. calculé. 325 SEQUENCE D'ENTITE NON FINIE niveau entité référence 328 COMPTEUR BORNE FIN # NUMERO DE MUTUELLE NON NUMERIQUE Mutuelle : 410 DESTINATAIRE ENTETE # DEST MUT EN BASE Dest lu : Dest en base : 420 IDENTIFICATION ENVOI ABSENT EN BASE Mutuelle : 421 REFERENCE BORNE DEBUT # REFERENCE EN BASE Réf lue : Réf base : 422 ENTITES DESTINATAIRES DETAIL INCOMPATIBLE Lorsqu'on traite la borne fin l'indice de parcours de la table de contrôle doit être revenu à sa valeur initiale Vérification cohérence numéro destinataire par rapport à la base mutuelle Contrôle par rapport à la base mutuelle Vérification de la cohérence entre référence lue et celle trouvée dans la base mutuelle 423 PAS DE LIAISONS CMU Vérification par rapport à la base mutuelle si le code PROCEDURE est saisi à "B". 321 IDENTIFIANT ENREG. FIN # ENREG. DEBUT La zone NOE-IDE de la borne fin doit être identique à celle de la borne début 322 NOMBRE D'ENREGISTREMENTS FAUX (999) lu calculé Contrôle avec le cumul des compteurs des niveaux 01 REMARQUE : La détection d'une erreur autre qu'un signalement entraîne l'invalidation de l'ensemble de l'envoi. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 159

168 NOE-TYE ou NOE-TYD TYPE D'EMETTEUR OU DE DESTINATAIRE ANNEXE 2 CODE LIBELLE BF CC CE CF CI CM CP CT EN MA MU PB RM RP SI SL SM SR TE TP TR SE BANQUE DE FRANCE CAISSE DES CULTES CAISSE DE RETRAITE ET DE PREVOYANCE DES CLERCS ET EMPLOYES DE NOTAIRES (CRPCEN) SNCF CHAMBRE DE COMMERCE ET D'INDUSTRIE DE PARIS CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE (CNMSS) CPAM CTI (Centre de Traitement Informatique des Caisses Primaires) ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE (ENIM) MSA MUTUELLE PORT AUTONOME DE BORDEAUX SECURITE SOCIALE MINIERE RATP AUTRES EMETTEURS OU DESTINATAIRES (Stés Civiles Professionnelles,...) ORGANISMES CONVENTIONNES LOCAUX (AMPI) SECTION DES MUTUELLES NATIONALES SERVICE INFORMATIQUE REGIONAL (AMPI) TIERS ETABLISSEMENT TIERS - PARTENAIRES DE SANTE TIERS (AUTRES) CAISSES AUTONOMES DE SECURITE SOCIALE DU SENAT NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 160

169 NOE-GRM GRANDS REGIMES ANNEXE 3 Présence dans les entités : 000, 999 CODE LIBELLE CODE LIBELLE GRANDS REGIMES MUTUELLES DECOMPTEUSES REGIME GENERAL REGIME AGRICOLE ASSURANCE MALADIE DES PROFESSIONS INDEPENDANTES (AMPI) SNCF RATP ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE (ENIM) MINEURS ET ASSIMILES MILITAIRES DE CARRIERE PERSONNEL DE LA BANQUE DE FRANCE CLERCS ET EMPLOYES DE NOTAIRE CHAMBRE DE COMMERCE ET D'INDUSTRIE DE PARIS ASSEMBLEE NATIONALE CAISSES AUTONOMES DE SECURITE SOCIALE DU SENAT PORT AUTONOME DE BORDEAUX CAISSE DES FRANCAIS DE L'ETRANGER MINISTERE DES ANCIENS COMBATTANTS CAISSE ASSURANCE MALADIE DES CULTES MUTUELLE GENERALE DE L'EDUCATION NATIONALE MUTUELLE GENERALE MUTUELLE GENERALE DE LA POLICE FEDERATION FONCTIONNAIRE SLI MUTUELLE NATIONALE DES HOSPITALIERS MUTUELLE DE LA MARINE AUTRES MUTUELLES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 161

170 NOE-ORG ORGANISMES GESTIONNAIRES REGIME GENERAL ANNEXE 4 Données accessibles sur le site du GIE SESAM VITALE : NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 162

171 NOE-CPG COMPACTAGE ANNEXE 5 CODE LIBELLE DONNEES NON COMPACTEES DONNEES COMPACTEES TYPE 1 OU 2 DONNEES CODEES EN BINAIRE DONNEES COMPACTEES TYPE 3 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 163

172 MUT-NRO NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE ANNEXE 6 MUTUELLES * relevant du Code de la Mutualité INSTITUTIONS relevant du code rural 1) disposant d'un identifiant préfectoral Pos. 1 et 2 : Code Département Pos. 1 et 2 : Code Département Pos. 3 : Code Catégorie Pos. 3 : Code Catégorie 0, 1 Mutuelles locale et 2 régionale 9 Mutuelle nationale Pos. 4 à 7 : N de l'organisme Pos. 4 à 7 : N de l'organisme Pos. 8 : Clé de contrôle Pos. 8 : Clé de contrôle 2) disposant d'un seul identifiant SIREN Pos. 1 à 8 : 8 premiers caractères du numéro SIREN 2 CN 1CN 4CN 1CN INSTITUTIONS relevant du Code de la Sécurité Sociale SOCIETES D'ASSURANCES relevant du code des Assurances Pos. 1, 2 et 4: N de l'organisme Pos. 1, 2 et 4 : Identifiant du signataire de Pos. 3 : Code Catégorie la convention 3 Pos. 3 : Code Catégorie 8 4 Pos. 5 à 7 : Identifiant du délégataire Pos. 5 à 7 : Identifiant du délégataire éventuel de l'institution éventuel de la Société d'assurances Pos. 8 : Clé de contrôle Pos. 8 : Clé de contrôle * Délégataires de gestion des mutuelles : identifiants communiqués à titre transitoire par le Régime Obligatoire. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 164

173 MUT-CL9 CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE ANNEXE 7 Mode de calcul de la clé de contrôle - numéroter les chiffres du numéro de la droite vers la gauche - multiplier par 1 les chiffres de rang pair - multiplier par 2 les chiffres de rang impair - additionner l'ensemble de ces résultats, chiffre par chiffre - soustraire le résultat obtenu du multiple de 10, immédiatement supérieur : il constitue la clé Exemple :n rang pair x impair x Addition = 22 CLE = 8 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 165

174 CIV-COD CODE CIVILITE ANNEXE 8 CODE LIBELLE DR MLE MME MR SAN DOCTEUR MADEMOISELLE MADAME MONSIEUR PERSONNE MORALE, SANS CIVILITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 166

175 VOI-CNU COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE VOI-TYP TYPE DE VOIE ANNEXE 9 Complément au numéro de voie Type de voie Code LIBELLE Code LIBELLE Code B T Q C BIS TER QUATER QUINQUIES LIBELLE Code AER ALL APP ARC AUT AV BRE BSN BER BD BRG CPG CAN CAR CTR CCAL CHA CHS CHE COR CLR CRS CRX DSC DIG DOM ECA ECL EMP ENV LIBELLE AERODROME ALLEE APPARTEMENT ARCADE AUTOROUTE AVENUE BARRIERE BASSIN BERGE BOULEVARD BOURG CAMPING CANAL CARREFOUR CENTRE CENTRE COMMERCIAL CHASSE CHAUSSEE CHEMIN CORNICHE COULOIR COURS CROIX DESCENTE DIGUE DOMAINE ECART ECLUSE EMPLACEMENT ENCLAVE ENC ENT ESC ESP ETG FG FON FOR FOS GAL GRI GPE GPT HLG HLE HAM HIP ILE IMM IMP JTE L-D LOT MAR MTE PKG PRV PAS PLE PL PLN ENCLOS ENTREE ESCALIER ESPLANADE ETAGE FAUBOURG FONTAINE FORET FOSSE GALERIE GRILLE GROUPE GROUPEMENT HALAGE HALLE HAMEAU HIPPODROME ILE IMMEUBLE IMPASSE JETEE LIEU-DIT LOTISSEMENT MARCHE MONTEE PARKING PARVIS PASSAGE PASSERELLE PLACE PLAINE PLT PNT PCH PTE POT PRO QU QUA RAC REM RES RLE RPE RPT ROC RTE RUE SEN SQ TRA TRN TRT VAL VEN VGE VIL VLA ZA ZAC ZAD ZI PLATEAU POINTE PORCHE PORTE POTERNE PROMENADE QUAI QUARTIER RACCOURCI REMPART RESIDENCE RUELLE RAMPE ROND-POINT ROCADE ROUTE RUE SENTE SENTIER SQUARE TRAVERSE TERRAIN TERTRE VAL VALLEE VALLON VENELLE VILLAGE VILLE VILLA ZONE D'ACTIVITE ZONE D'AMENAGEMENT CONCERTE ZONE D'AMENAGEMENT DIFFERE ZONE INDUSTRIELLE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 167

176 NOM-NAT NATURE DU NOM ANNEXE 10 CODE LIBELLE M P U X MARITAL PATRONYMIQUE USAGE EX... NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 168

177 NOE-BQL QUALITE DE BENEFICIAIRE ANNEXE 11 CODE LIBELLE A AU C E ASSURE ASCENDANTS, DESCENDANTS, COLLATERAUX ET ALLIES JUSQU AU 3EME DEGRE (ARTICLE L DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE), AUTRES AYANTS DROIT (HORS ARTICLE L DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE) CONJOINT, CONJOINT SEPARE, CONJOINT DIVORCE, CONJOINT VEUF, CONCUBIN ENFANTS NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 169

178 MVT-COD CODE MOUVEMENT ANNEXE 12 CODE LIBELLE A C D I M Annulation Création Demande (restitution fichier adhérents) Interrogation Mise à jour NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 170

179 ASU-NAT NATURE ASSURANCE ANNEXE 13 CODE LIBELLE AS AT MA PS MALADIE A.T. MATERNITE PRESTATION SUPPLEMENTAIRE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 171

180 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE A AAD AAR ABA ACO ADA ADC ADE ADI ADP ADU AIS AM AMB AMC AMD AMF AMI AMK AMO AMP AMS AMY ANP APD ARA ARE ARM AS1 AS2 AS3 AS4 AS5 ATM FORFAIT ACCOUCHEMENT SIMPLE AUTRES ACC. TRAIT. A DOM. APP. ASSIS. RESPIRATOIRE AMBULANCES AGREEES ACTES D'OBSTETRIQUE (CCAM) ACTES D'ANESTHESIE (CCAM) ACTES DE CHIRURGIE (CCAM) ACTES D'ECHOGRAPHIE (CCAM) ACTE D'IMAGERIE (CCAM) ACTES DIVERS DE PROTHESE DENTAIRE (CCAM) ANALYSES/FROTTIS DE DEPISTAGE ACTES INFIRMIERS DE SOINS FORFAIT ACCOUCHEMENT MULTIPLE ACTE DE KINESITHERAPIE/BILAN ACTES DE KINESITHERAPIE EN ETABLISSEMENT INTERVENTION + ANESTHESIE DUREE < OU = 12 FORFAIT PUBLIC IVG MEDICAMENTEUSE SOINS INFIRMIERS ACTES DE KINESITHERAPIE SEANCES D'ORTHOPHONIE SOINS DE PEDICURIE ACTE DE KINESITHERAPIE/SUIVI SEANCES D'ORTHOPTIE FORFAIT ACTIVITE NON PROGRAMMEE INTERVENTION + ANESTHESIE, 24 > DUREE > 12 ALLOC. MATER. REDUITE POUR ADOPTION FRAIS D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION ALLOC. DE REPOS MATERNITE NORMALE FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL GPE 1 FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL GPE 2 FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL 15 % FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL GPE 2+FAS1 FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL GPE2+FAS2 ACTES TECHNIQUES MEDICAUX HORS IMAGERIE (CCAM) ATP ATU AUT AXI B BDA C CA CNP COR CPH CS CSC CTH D DC DCM DCS DEL DI ENQ ENT ET1 ET2 ET3 ET4 ET5 ET6 ETI ETR EXH EXP EXS AUTRES MOYENS DE TRANSPORT ACCUEIL ET TRAITEMENT URGENCES FRAIS D'AUTOPSIE ACTES DE PROPHYLAXIE BUCCO-DENTAIRE (CCAM) ACTES DE BIOLOGIE BUCCO-DENTAIRE AGRICOLE (SPECIFIQUE REGIME AGRICOLE) CONSULTATION CONSULTATION APPROFONDIE CONSULTATION NEURO-PSYCHIATRE PODO-ORTHESES COPIE D'ORDONNANCE CONSULTATION SPECIALISTE CONSULTATION SPECIFIQUE CARDIOLOGIE COMPLEMENT AU FORFAIT THERMAL ACTES DENTAIRES ACTES CHIRURGIE DENTAIRE DEPLACEMENT COLLEGE DES TROIS MEDECINS DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN DEPLACEMENT ENQUETE LEGALE DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS HONORAIRES ENQUETE LEGALE FORFAIT D'ENTREE SOINS A L'ETRANGER 70 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 75 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 80 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 60 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 65 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 35 % (CMU) ECART TIPS INDEMNISABLE SOINS A L'ETRANGER SEJOUR EXTREME > SEUIL HAUT FRAIS D'EXPERTISE COLLEGE 3 MEDECINS (AT) EXAMEN SPECIAL * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 172

181 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE F01 F02 F03 F04 F05 F06 F07 F08 F09 F10 F11 F12 F13 F14 F15 FA1 FA2 FC0 FC1 FC2 FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT D'ACCUEIL (CHIRURGIE AMBULATOIRE) FORFAIT D'ACCUEIL (CHIRURGUE AMBULATOIRE) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) * Codes spécifiques CMU FC3 FC4 FC5 FC6 FC7 FC8 FC9 FCJ FCO FDA FDC FDI FDO FDR FE FED FET FF0 FF1 FF2 FF3 FF4 FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT JOURNALIER CHIRURGIE CARDIAQUE FORFAIT CONSOMMABLE ONEREUX (CARDIOLOGIE) COMPLEMENT CMU SUR PROTHESE DENTAIRE ADJOINTE * COMPLEMENT CMU SUR PROTHESE DENTAIRE CONJOINTE * FORFAIT DIVERS (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) COMPLEMENT CMU SUR SOINS D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE * COMPLEMENT CMU SOINS DENTAIRES/REPARATION * FRAIS D'ENVIRONNEMENT FOURNITURES EQUIPEMENTS DEROGATOIRES (DISPOSITIFS EXPERIMEN- TAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT D'EDUCATION THERAPEUTIQUE ET INTERESSEMENT (DISPOSI- TIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 173

182 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE FF5 FF6 FF7 FF8 FFM FGA FJ FJO FJA FJC FJL FJR FJS FNN FNO FOB FOC FOL FP FP0 FP1 FP2 FP3 FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT FRAIS DE MATERIEL FRAIS DE GESTION POUR CENTRE DE GRAND APPAREILLAGE FORFAIT JOURNALIER (EDITION) FORFAIT HOSPITALIER TRANSPLANTATION FORFAIT JOURNALIER DE SORTIE A LA CHARGE DE L'ASSURE FORFAIT JOURNALIER CMU/AME FORFAIT REGIME LOCAL SEUL(DU PAR LE REGIME LOCAL ALSACE- MOSELLE) FORFAIT JOURNALIER DE SORTIE A LA CHARGE DU REGIME OBLIGATOIRE HEBERGEMENT > 24 H FORFAIT NOUVE NE FRAIS SEANCES DE SOINS SANS OXYGENE FRAIS SEANCES D'OXYGENE AVEC BOUTEILLE FRAIS SEANCES D'OXYGENE AVEC CONCENTRATEUR FRAIS SEANCES AVEC OXYGENE LIQUIDE FORFAIT PANSEMENT FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FP4 FP5 FP6 FP7 FP8 FP9 FPA FPE FRL FS FSE FSG FSO FST FSY FTC FTH FTN FTO FTR FUN GHM GLU HCM FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT PERSONNES AGEES FORFAIT PEDIATRIE FORFAIT JOURNALIER DE SORTIE A LA CHARGE DU REGIME ALSACE MOSELLE FRAIS DE SOINS FORFAIT DE SEANCE FRAIS SALLE DE TRAVAIL ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE OU DYSTOCIE FRAIS DE SALLE D'OPERATION FRAIS SALLE DE TRAVAIL ACCOUCHEMENT SIMPLE FRAIS DE SALLE D'OPERATION EN PSYCHIATRIE FORFAIT TRAITEMENT CHIRURGIE CARDIAQUE FORFAIT BASE ETABLIS. THERMAL FORFAIT TECHNIQUE TARIF NORMAL FORFAIT TRANSPLANTATION ORGANES FORFAIT TECHNIQUE TARIF REDUIT FRAIS FUNERAIRES SEJOUR GHM NUTRIMENTS POUR INTOLERENTS GLUTEN HONORAIRES COLLEGE DES TROIS MEDECINS * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 174

183 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE HN HNN HS HTH HUM IC ICE ICR ICS ID IF IFA IG IGA IGB IGM IGP IK IKM IKP IKS IMD IMP IPD IPS IRA IRC IRG IRM IRP IVB IVE HORS NOMENCLATURE HOSPITALISATION NOUVEAU-NE AVEC MERE HONORAIRES DE SURVEILLANCE FORFAIT HEBERGEMENT CURE THERMALE AUTRES PRODUITS ORIGINE HUMAINE CONSULTATION GENERALE IVG INDEMNITE POUR CHANGEMENT D'EMPLOI INDEMNITE COMPLEMENT REEDUCATION CONSULTATION SPECIALISTE IVG INDEMNITE DE DEPLACEMENT INDEM. FORFAITAIRE DEPLACEMENT INDEM. FORFAITAIRE DEPLACEMENT POUR AUXILIAIRES MEDICAUX INTERVENTION IVG ANESTHESIE IVG INVESTIGATIONS BIOLOGIQUES PHARMACIE IVG PHARMACIE IVG INDEMNITES KILOMETRIQUES INDEMNITES KILOMETRIQUES MONTAGNE INDEMNITES KILOMETRIQUES PLAINE INDEMNITES KILOMETRIQUES SKI FORFAIT INTERVENTION DUREE < OU = 12 H IMPLANTOLOGIE (CCAM) FORFAIT INTERVENTION 24 H > DUREE > 12 h PERTE DE SALAIRE INDEM. REMPL. MATERNITE REDUITE (ADOPTION) INDEMNITE MATERNITE NORMALE COLLABORATEUR MAJOR. INDEM. REMPL. MATERNITE (A. GEMELL.) INDEM. REMPLACEMENT MATERNITE NORMALE MAJOR. INDEM. REMPL. MATERNITE (ET PATHOL. ) VERIFICATION BIOLOGIQUE IVG VERIFICATION ECHOGRAPHIQUE IVG K KA KB KC KCC KDU KFC KE KFA KFB KMO KTH LAI LEN LUN MA MAC MAD MD MDD MDE MDI MDN MED MEI MEN ACTES DE SPECIALITE ACTES DE CHIRURGIE D'URGENCE PRELEVEMENT/DIRECTEUR DE LABORATOIRE ACTES DE CHIRURGIE OU CHIRURGIE DENTAIRE PAR STOMATOLOGUE ACTES SPECIFIQUES DE CHIRURGIEN PRELEVEMENT/FROTTIS DE DEPISTAGE MAJORATION FORFAIT ACCOUCHEMENT ACTES D'ECHOGRAPHIE, ECHOTOMOGRAPHIE OU DOPPLER FORFAIT CHIRURGIE KC < 120 FORFAIT CHIRURGIE KC > 120 ACTES D'ORTHOPHONIE PAR MEDECIN PRATIQUES MEDIC. COMPL. EN CURE THERMALE LAIT HUMAIN LENTILLES OPTIQUES MONTURE OPTIQUE MAJORATION POUR ASTREINTE MATERIELS ET APPAREILS DE CONTENTION MATERIELS ET APPAREILS DE TRAITEMENTS DIVERS MAJORATION DE DEPLACEMENT/CRITERES MEDICAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT DIMANCHE OU JOUR FERIE/CRITERES MEDICAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT/CRITERES ENVIRONNEMENTAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT EN MILIEU DE NUIT (24 H A 6 H)/ CRITERES MEDICAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT DE NUIT (20 H A 24 H ET 6 H A 8 H) /CRITERES MEDICAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT DIMANCHE OU JOUR FERIE/CRITERES ENVIRONNEMENTAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT EN MILIEU DE NUIT (24 H A 6 H)/ CRITERES ENVIRONNEMENTAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT DE NUIT (20 H A 24 H ET 6 H A 8 H /CRITERES ENVIRONNEMENTAUX * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 175

184 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE MG MK1 MK2 MK3 MK4 MM MMD MPI MRD MRF MRI MX1 MX4 MX7 NA NUT OP1 OP2 OP3 OP4 OP5 OP6 OPM OPR OPT ORC ORP ORT P PA PAN PAR PAU MAJORATION POUR GARDE CURES THERMALES FORFAIT KINE 18 séances collectives CURES THERMALES FORFAIT KINE 18 séances individuelles CURES THERMALES FORFAIT KINE 9 séances collectives CURES THERMALES FORFAIT KINE 9 séances individuelles MAJORATION MILIEU DE NUIT MAJORATION MAINTIEN A DOMICILE (SUPPRIME AU 1/10/2002) MAJORATION PHARMACIE ILES REGLEMENT DEBUT DE CONTRAT MEDECIN REFERENT REGLEMENT FIN DE CONTRAT MEDECIN REFERENT MEDECIN REFERENT INFORMATIQUE MEDICAMENT D'EXCEPTION (100 %) MEDICAMENT D'EXCEPTION (100 %) MEDICAMENT D'EXCEPTION (65 %) NON ACTE ALIMENT DIETITIQUE COMPLEMENT CMU SUR VERRES UNIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES UNIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES UNIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES MULTIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES MULTIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES MULTIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR MONTURE * REPARATION OPTIQUE OPTIQUE ACCESSOIRES DE PROTHESE ET D'ORTHOPEDIE ORTHOPROTHESES ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE PAR STOMATOLOGUE ACTES ANATOMO-CYTO-PATHOLOGIE ORTHESES PANSEMENTS PARADOTONLOGIE (CCAM) PROTHESE AUDITIVE PB PDA PDO PEX PFE PFM PFR PH1 PH4 PH7 PHA PHH PHJ PHN PII PJ PJC PME PMR PMS POC PPC PRA PRO PSI RES RF RP RPJ S SAP SC SCH SCM SD PRELEVEMENT SANGUIN PAR DIRECTEUR DE LABORATOIRE NON MEDECIN PROTHESE DENTAIRE AMOVIBLE (CCAM) PRETIUM DOLORIS (AVANCE/AT) PROTHESE EXTERNE NON ORTHOPEDIQUE PROTHESE DENTAIRE FIXE ESTHETIQUE (CCAM) PROTHESE DENTAIRE FIXE METALLIQUE (CCAM) PRIME DE FIN DE REEDUCATION (AT) PHARMACIE (100 %) PHARMACIE VIGNETTE BLEUE PHARMACIE VIGNETTE BLANCHE FORFAIT PHARMACIE ACCOUCHEMENT A DOMICILE PHARMACIE HOSPITALIERE FORFAIT PHARMACEUTIQUE JOURNALIER PHARMACIE NON REMBOURSABLE IMPLANT INTERNE FRAIS DE SEJOUR TM FRAIS DE SEJOUR IMPLANT MU PAR ELECTRICITE PREPARATION MAGISTRALE REMBOURSABLE MAJORATION PMSI PROTHESE OCULAIRE ET FACIALE APPAREILLAGE VENTILATION PPC (PRESSION POSITIVE CONTINUE) MAJORATION D'HONORAIRES POUR PRODUITS RADIOPHARMACEUTIQUES PROTHESE PAR STOMATOLOGUE PLAN DE SOINS INFIRMIERS REMBOURSEMENT DE SOINS READAPTATION FONCTIONNELLE REEDUCATION PROFESSIONNELLE RAPPEL PRIX DE JOURNEE SCELLEMENT DES SILLONS (SPECIFIQUE REGIME AGRICOLE) SUPPLEMENT ALIMENTATION PARENTERALE SOINS CONSERVATEURS PAR DENTISTE SUPPLEMENT CHAMBRE CHAUDE SOINS CONSERVATEURS PAR MEDECIN SEANCES DE DIAGNOSTIC * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 176

185 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE SDE SES SF SFC SFI SHO SIN SMU SNG SNS SPB SPR SSM STH TB TDR TH1 TH2 TH3 TH4 THR THS TMD TO TOR TRC TRP TSG TTH TXI UPH SOINS DENTAIRES HORS PARODONTOLOGIE ET IMPLANTOLOGIE (CCAM) SUITE A EXAMEN DE SANTE ACTES DE SAGE-FEMME SUPPLEMENT FORFAIT CHIMIOTHERAPIE SOINS INFIRMIERS PAR SAGE-FEMME SUPPLEMENT CHAMBRE PARTICULIERE POUR RAISON THERAPEUTIQUE SUPPLEMENT INCUBATEURS TRANSPORT PAR SMUR SANG PLASMA ET DERIVES FRAIS DE SEANCE DE SOINS SUPPLEMENT CHAMBRE PLOMBEE ACTES DE PROTHESE DENTAIRE PAR CHIRURGIEN-DENTISTE SUPPLEMENT POUR SURVEILLANCE MALADE FORFAIT SURVEIL. MEDICALE THERMALE PRELEVEMENT SANGUIN PAR TECHNICIEN DE LABORATOIRE TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE (ACTE GRATUIT) CURES THERMALES - FORFAIT GLOBAL CURES THERMALES - FORFAIT GLOBAL + KINE CURES THERMALES - FORFAIT 2ème ORIENTATION CURES THERMALES - FORFAIT GLOBAL + KINE FORFAIT SURV. MEDICALE THERMALE REDUIT 2EME ORIENTATION SUPPLEMENT SPECIFIQUE 2EME ORIENTATION TICKET MODERATEUR DENTAIRE TRAITEMENT D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE PAR CHIRURGIEN-DENTISTE TRAITEMENTS D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE (CCAM) TRANSPORT DU CORPS (AT) TRANS. REEDUCATION PROFESSIONNELLE (AT) FRAIS TRANSPORT PRODUITS SANGUINS FRAIS DE TRANSPORT EN CURE THERMALE TRANSPORT PAR TAXI URGENCE PHARMACIE V VA VEH VER VNP VP VS VSL VU Z ZM ZN VISITE VISITE D'URGENCE VEHICULE POUR HANDICAPES PHYSIQUES VERRES OPTIQUES VISITE NEUROPSYCHIATRE VOITURE PARTICULIERE VISITE SPECIALISTE TRANSPORT PAR VEHICULE SANITAIRE LEGER VISITE D'URGENCE ACTES DE RADIOLOGIE ACTES DE RADIOLOGIE MAMMOGRAPHIE ACTES DE MEDECINE NUCLEAIRE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 177

186 CPL-COD COMPLEMENT D'ACTES ANNEXE 15 CODE LIBELLE E F N P S T U FACULTATIF EXAMEN CONJOINT EXPERTISE MAJORATION DE FERIE MAJORATION DE NUIT PRESENT SORTIE TRANSFERT URGENCE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 178

187 DPN-QLF QUALIFICATIF DE DEPENSE ANNEXE 16 CODE LIBELLE AT DD DE ED GR NR S TM FACULTATIF TIERS-PAYANT AT DEPLACEMENT NON PRESCRIT DEPASSEMENT EXIGENCE ENTENTE DIRECTE GRATUIT NON REMBOURSABLE HONOR. GLOBALISES, SUITE TICKET MODERATEUR SEUL NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 179

188 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;; EXE-SPE SPECIALITE EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR PRE-SPE ANNEXE 17 CODE LIBELLE CODE LIBELLE PRESCRIPTEURS ET/OU EXECUTANT SUITE MEDECINE GENERALE ANESTHESIOLOGIE - REANIMATION CHIRURGICALE PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE CHIRURGIE GENERALE DERMATO-VENEROLOGIE RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE MEDECINE INTERNE NEURO-CHIRURGIE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE PEDIATRIE PNEUMOLOGIE RHUMATOLOGIE OPHTALMOLOGIE CHIRURGIE UROLOGIQUE NEURO-PSYCHIATRIE STOMATOLOGIE CHIRURGIE DENTAIRE SAGE-FEMME INFIRMIER MASSEUR-KINESITHERAPEUTE PEDICURE ORTHOPHONISTE ORTHOPTISTE LABORATOIRE D'ANALYSES MEDICALES MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION NEUROLOGIE PSYCHIATRIE GENERALE NEPHROLOGIE CHIRURGIE DENTAIRE SPECIALITE EN ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ANATOMIE-CYTOLOGIE-PATHOLOGIQUES DIRECTEUR LABORATOIRE MEDECIN LABORATOIRE POLYVALENT LABORATOIRE ANATOMO-PATHOLOGISTE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISMES CHIRURGIE INFANTILE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO- VASCULAIRE CHIRURGIE VASCULAIRE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE PHARMACIEN PHARMACIE MUTUALISTE AMBULANCIER AUTRES TRANSPORTEURS FOURNISSEURS GYNECOLOGIE MEDICALE HEMATOLOGIE MEDECINE NUCLEAIRE ONCOLOGIE MEDICALE ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE PSYCHIATRIE DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT RADIOTHERAPIE OBSTETRIQUE GENETIQUE MEDICALE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 180

189 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 MEDECINS ZT CONVENTIONNE 10 Paris et RP 11 Paris et RP 20 Autres départements et localités 22 Lyon, Marseille 23 Agglomération hab 24 Agglomération hab 25 Agglomération hab CONVENTIONNE HONORAIRES LIBRES 30 Autres départements et localités 31 Paris 32 Lyon, Marseille 33 Agglomération hab 34 Agglomération hab 35 Agglomération hab NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP 50 Lyon, Marseille 60 Agglomération hab 70 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne ZONE GEOGRAPHIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 181

190 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 MEDECINS (suite) ZT CONVENTIONNE DEPASSEMENT PERMANENT 80 Autres départements et localités 81 Paris 82 Lyon, Marseille 83 Agglomération hab 84 Agglomération hab ZONE GEOGRAPHIQUE 85 Agglomération hab MEDECINS SALARIES d'établissement ou de centre de santé 10 Paris et RP 11 Paris et RP 20 Autres départements et localités 22 Lyon, Marseille RP : certaines communes en région parisienne NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 182

191 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 CHIRURGIENS - DENTISTES ZT ZONE GEOGRAPHIQUE CONVENTIONNE 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP 50 Lyon, Marseille 60 Autres départements et localités SALARIE D'UN CENTRE DE SANTE 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités SAGES - FEMMES ZT ZONE GEOGRAPHIQUE CONVENTIONNE 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités CONVENTIONNE 40 Paris et RP, Lyon et Marseille 50 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 183

192 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 SAGES - FEMMES (suite) ZT ZONE GEOGRAPHIQUE SALARIEE d'un établissement ou d'un centre de santé 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités INFIRMIERES ZT ZONE GEOGRAPHIQUE CONVENTIONNE 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP, Lyon et Marseille 50 Agglomération hab 60 Autres départements et localités SALARIEE d'un établissement, d'un centre de santé ou d'un laboratoire 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 184

193 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 AUXILIAIRES MEDICAUX Masseurs-Kinésitérapeutes - Spécialité 26 Pédicures - Spécialité 27 Orthophonistes - Spécialité 28 Orthoptistes - Spécialité 29 ZT CONVENTIONNE 10 Paris et RP 20 Lyon, Marseille 30 Autres départements et localités NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP, Lyon et Marseille 50 Agglomération hab 60 Autres départements et localités SALARIE d'un établissement ou d'un centre de santé 10 Paris et RP 20 Lyon, Marseille 30 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne ZONE GEOGRAPHIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 185

194 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 LABORATOIRES Laboratoires d'analyses médicales - Spécialité 30 Directeurs de laboratoire médecin - Spécialité 38 Laboratoires polyvalents - Spécialité 39 Laboratoires d'anatomo-cytho-pathologie - Spécialité 40 ZT CONVENTIONNE pour spécialité 30, 39 et Paris et RP 20 Autres départements et localités 22 Lyon, Marseille 23 Agglomération hab 24 Agglomération hab 25 Autres départements et localités CONVENTIONNE pour spécialité Paris et RP 11 Paris et RP 20 Autres départements et localités 22 Lyon, Marseille 23 Agglomération hab 24 Agglomération hab 25 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne ZONE GEOGRAPHIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 186

195 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 LABORATOIRES (suite) Laboratoires d'analyses médicales - Spécialité 30 Directeurs de laboratoire médecin - Spécialité 38 Laboratoires polyvalents - Spécialité 39 Laboratoires d'anatomo-cytho-pathologie - Spécialité 40 ZT CONVENTIONNE HL pour spécialité Paris, Lyon, Marseille 33 Agglomération hab 34 Agglomération hab 35 Autres départements et localités CONVENTIONNE DP pour spécialité Paris 82 Lyon, Marseille 83 Agglomération hab 84 Agglomération hab 85 Autres départements et localités NONCONVENTIONNE 40 Paris, RP, Lyon et Marseille 50 Agglomération hab 60 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne ZONE GEOGRAPHIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 187

196 IJP-COD CODE NATURE D INDEMNITE JOURNALIERE ANNEXE 19 CODE LIBELLE ADO CAR CUM CUN CUR IPA IPC IPI MAJ MIJ MIN MIT NOR PER POS PRE REN I.J. ADOPTION CARENCE I.J. MAJOREES CURE I.J. NORMALES CURE I.J. REDUITES CURE INDEMNITE PATERNITE PRATICIENS AUXILIAIRES MEDICAUX CONVENTIONNES (PAMC) INDEMNITE PATERNITE CONJOINT PAMC INDEMNITE PATERNITE CONJOINT INFIRMIER I.J. MAJOREES I.J. MINIMUM "MAJOREE" I.J. MINIMUM "NORMALE" I.J. MI-TEMPS I.J. NORMALES CONGE PATERNITE I.J. POSTNATALES I.J. PRENATALES I.J. REDUITES POUR RENTE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 188

197 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 01 R Date naissance absente sur Mvt. Adhérent Entité 120 La date de naissance, sous la forme JJMMAA doit comporter des valeurs significatives 08 R Incomp. Date Début Date Fin de contrat Entité 140 La date de Fin de contrat est inférieure à la date de début 02 R Numéro de matricule erroné Entité 110 Hormis le cas des départements 2A et 2B, le NIR doit avoir une structure numérique significative 09 R Date de naissance bénéficiaire erronée Entité 120 Information absente ou non numérique ou incomplète 03 R Code Mouvement erroné Entité 140 Le code Mouvement présenté est différent de A, C, I, M 10 R Rang de bénéficiaire erroné Entité 120 idem à R Numéro d'o.c. erroné Entité 010 Le numéro doit être numérique et complété par des zéros ou la clé de contrôle est erronée 11 R RESERVE A LA CPAM 13 S RESERVE A LA CPAM 05 R Type de contrat erroné 06 R 07 R Date de début de contrat erronée Date de fin de contrat erronée Entité 140 Information absente ou non numérique ou incorrecte Entité 140 Information absente ou non numérique ou incomplète Entité 140 idem à R 15 R Annul imposs Rub O.C./CT inconnue Création bénéficiaire impossible > 19 Entité 140 La rubrique ou le contrat à annuler n'existe pas dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 140 La capacité maximale (19) a été atteinte pour le nombre de bénéficiaires ETUDE A FAIRE PAR LA CPAM (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 189

198 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 16 R Création O.C. impossible > 3 17 R O.C. inconnu au fichier 18 R Assuré inconnu au fichier 19 S RESERVE A LA CPAM 20 R Bénéficiaire inconnu au fichier 21 R Assuré géré par une autre Caisse 22 R Période validité O.C. non en cours Entité 140 La capacité maximale (3) a été atteinte pour le nombre d'o.c. ETUDE A FAIRE PAR LA CPAM Entité 010 L'O.C. n'est pas identifié dans le fichier correspondant de l'organisme d'assurance Maladie Entité 110 L'assuré n'est pas identifié dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 120 Le bénéficiaire n'est pas identifié dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 110 L'assuré n'est pas géré par la Caisse identifiée par l'o.c. Entité 140 La convention passée avec l'o.c. n'est pas ou plus valide 23 R Assuré non mutualiste 24 R Bénéficiaire non mutualiste 25 R Modif. imposs. Rub. O.C./CT non trouvée Entité 140 Les informations de mise à jour (MVT M) ou d'annulation (MVT A) ne peuvent être prises en compte. L'assuré n'est pas identifié dans le fichier de la CPAM, comme adhérent d'un O.C. Entité 140 Idem à R RESERVE A LA CPAM 27 S Divergence sur Etat Civil 28 R 29 R Rub. Bénéf. seule autorisée pour VITALE Origine flux différente de l'option Entité 140 La rubrique ou le contrat à modifier n'existe pas dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 120 Les informations d'etat Civil du bénéficiaire présenté sont divergentes de celles enregistrées dans le fichier de la CPAM VITALE VITALE (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 190

199 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 30 R 31 R 32 C Clé Matriculaire absente ou erronée Entité 110 Jour de naissance Bénéf. divergent Entité 120 Modification info O.C. acquittée 33 C Création info O.C. acquittée 34 C Annulation info O.C. acquittée 35 R Refus de l'adhérent aux échanges 36 i Situation mutualiste Adhérent Entité 140 La modification a bien été prise en compte dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 140 La création a bien été prise en compte dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 140 L'annulation a bien été prise en compte dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 140 Tout mouvement de MAJ (C, M, A) ou Interrogation (I) est refusé Entité 140 Le résultat de l'interrogation est retourné à l'o.c. identifié 37 i O.C. non trouvé 38 S 40 S 41 S 43 S Changement de Caisse XXX vers XXX - avec convention Changement Idt Matriculaire : XXXXX XX XXX XXX Changement Date naissance Bénéf.: XX/XX/XX Annulation Bénéficiaire Mutualiste Entité 140 L'O.C. ayant présenté un mouvement Interrogation n'est pas habilité à en recevoir le résultat Entité 290 L'O.C. existant est avisé du changement de Caisse pour son adhérent, au sein d'un même CTI. Cette nouvelle Caisse a une convention en cours avec l'o.c. (codes caisse des CPAM cédante et prenante restitués) Entité 290 L'O.C. est avisé du changement de NIR de l'assuré(e) (nouveau NIR restitué) Entité 290 L'O.C. est avisé du changement de date de naissance de son adhérent (nouvelle date de naissance restituée) Entité 290 L'O.C. est avisé de l'annulation, par la CPAM de l'enregistrement d'un bénéficiaire (annulation physique bénéficiaire) (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 191

200 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 44 à à à 52 R 53 S S S Chevauchement contrat JJMMSSAA/JJMMSSAA 55 R Non autorisé à mettre à jour contrat CMU 56 R Contrat CMU déjà en cours RESERVES A LA CPAM RESERVES A LA CPAM RESERVES A LA CPAM 57 à 58 R RESERVES A LA CPAM Entité 290 L'O.C. est avisé que le bénéficiaire est couvert par deux contrats. Le service NOEMIE O.C. est interrompu pendant la période de chevauchement restituée Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à créer ou à modifier un contrat 89 (à la charge de l'organisme de base) Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat privé dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat CMU C même périmé. La date début du contrat privé doit être supérieure à la date fin du contrat CMU 59 R Seulement autorisé à modifier N adhérent 60 S Création contrat CMU adhérent connu Entité 140 Pour un contrat 89/CMU la seule donnée modifiable par l'o.c. est le numéro d'adhérent. Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire disposant au fichier Assurés d'un contrat de droit privé pour le même O.C. (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 192

201 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 61 S Prolongation contrat CMU JJMMSSAA 62 S Modification contrat CMU 63 S Création contrat CMU 64 S Annulation contrat CMU JJMMSSAA 65 S 66 S Date de fin du précédent contrat Date de fin du précédent contrat Création CT CMU renouvlt CPAM JJMMSSAA Date de fin du précédent contrat Création CT CMU renouvlt O.C. JJMMSSAA 67 R Information refusée - 2 contrats déjà en cours Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU périmé pour le même O.C. Entité 140 Modification d'un contrat CMU Entité 140 Création d'un contrat CMU Entité 140 Annulation d'un contrat CMU Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un assuré disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU en gestion CPAM périmé Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un assuré disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU périmé géré par un O.C. Entité 140 Création ou modification de contrats privés entraînant plus de deux chevauchements 68 à 70 RESERVES A LA CPAM 72 S Modification info O.C. par CPAM Entité 140 Modification d'un contrat de droit privé par la CPAM (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 193

202 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 73 S Création info O.C. par CPAM 74 S Annulation info O.C. par CPAM Entité 140 Création d'un contrat de droit privé par la CPAM Entité 140 Annulation d'un contrat de droit privé par la CPAM 75 (spécifique transposition Identifiant NOEMIE O.C.) S Changt. identifiant O.C. AAAAAAAA NNNNNNNN Entité 140 Pour des raisons variées : - hétérogénéité d'identification - fusions et sur demande expresse d'un O.C., une population d'adhérents déclarée sous un indentifiant O.C. "X" peut être migrée vers un identifiant "Y". Ce signalement correspond au résultat du traitement, il est unique par bénéficiaire, l'ancien et le nouvel identifiant O.C. sont restitués. 76 RESERVE A LA CPAM 78 R Date fin contrat 85, 87, 88 obligatoire 80 R Incomp. type contrat/historique rubrique Entité 140 La date de fin des contrats 85, 87, 88 doit avoir une valeur significative. Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat 85 ou 87 (post CMUC) pour un bénéficiaire non déclaré ex CMUiste dans le fichier de l'organisme d'assurance maladie. (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 194

203 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 81 R Chevauchement contrat 85/87/88 interdit 82 R Contrat 85, 87 ou 88 en cours Entité 140 Chevauchement d'un contrat 85, 87 ou 88 interdit pour un bénéficiaire disposant déjà dans le fichier de l'organisme d'assurance maladie d'un contrat 85, 87 ou 88. La date début du contrat présenté doit être > à la date fin du contrat 85, 87 ou 88. Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat privé dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat 85, 87 ou 88 même périmé. La date début du contrat privé doit être > à la date fin du contrat 85, 87 ou (spécifique procédure B) R Décompte absent en instance Entité 164 L'identifiant transmis par l'organisme Complémentaire n'est pas connu parmi les décomptes conservés en instance 81 (spécifique procédure B) R Prestation non référencée en instance Entités Une prestation figurant au sein d'un décompte retourné par l'organisme Complémentaire n'est pas trouvé dans la liste des prestations en instance 82 (spécifique procédure B) R Incohérence entre rubriques du flux OC et Instances Entité 164 Pour un identifiant identique dans le flux en instance et dans celui restitué par l'organisme Complémentaire, certaines rubriques diffèrent. Le contrôle porte sur le matricule assuré, la date de naissance du bénéficiaire, le numéro de destinataire, le numéro d'organisme, le numéro de lot et le numéro de facture 83 (spécifique procédure B) R Valeur de rubrique fausse Rubrique XXX-XXX Une des rubriques restituée est mal formatée : matricule, date de naissance, numéro de destinataire, numéro d'organisme, numéro de lot, numéro de facture, montant part OC, taux part OC, numéro de ligne, date de création d'un mouvement financier, montant du mouvement financier (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 195

204 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 84 (spécifique procédure B) R Dépassement de capacité Plus de 45 entités Le nombre d'entités prestations (207, 227), rejets (290) et mouvements financiers (250) restitués par l'organisme Complémentaire, ne doit pas excéder 45, pour un même identifiant, sachant que la transmission du régime général est limitée à (spécifique procédure B) R Retour identifiant en double Entité 164 Dans un même fichier NOEMIE 351 il ne peut y avoir 2 entités 164 identiques 99 D Restitution fichier adhérents (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 196

205 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION RESERVE AUX ORGANISMES COMPLEMENTAIRES EN PROCEDURE B ANNEXE 20 (SENS O.C. NOEMIE 351 CPAM) Présence dans les entités : 290 CODE REJET (1) TYPE LIBELLE 01 M Facture déjà réglée par l'organisme Complémentaire au Professionnel de Santé 02 M Facture déjà réglée par l'organisme Complémentaire à l'assuré 03 M Prise en charge périmée chez l'organisme Complémentaire 04 M Prise en charge non délivrée par l'organisme Complémentaire 05 M Droits RC non ouverts pour Médecin Référent CODE SIGNALEMENT (1) TYPE LIBELLE 51 G Plafond autorisé déjà atteint 52 G Paiement en limite du plafond atteint 53 G Prise en charge périmée chez l'organisme Complémentaire 54 G Prise en charge non délivrée par l'organisme Complémentaire 55 G Montant remboursable RC < au TM (1) G : signalement, M : message de rejet de paiement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 197

206 PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT ANNEXE 21 CODE LIBELLE HOSPITALISATION COMPLETE (NON COMPRISE L HOSPITALISATION DE SEMAINE) HOSPITALISATION DE JOUR HOSPITALISATION DE NUIT HOSPITALISATION A DOMICILE CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES URGENCE HEBERGEMENT COMPLET OU INTERNAT (NON COMPRIS L INTERNAT DE SEMAINE) HEBERGEMENT DE NUIT (STRUCTURE REGROUPEE OU ECLATEE) SEMI-INTERNAT EXTERNAT PLACEMENT EN FAMILLE D ACCUEIL PRESTATIONS A DOMICILE OU EN MILIEU OUVERT INTERNAT DE SEMAINE TRAITEMENTS ET CURES AMBULATOIRES HOSPITALISATION DE SEMAINE ACCUEIL DE JOUR HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL CHIRURGIE OU ANESTHESIE AMBULATOIRE CURES THERMALES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 198

207 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE Scanographie X Radiothérapie externe (caesim, cobalt) Curiethérapie Immunologie (sans autre indication) Médecine générale (ou médecine interne) (supprimée à compter du ) Maladies infectieuses Toxicologie (y compris, en particulier activité centre antipoison) Réanimation médicale (y compris soins intensifs) Réanimation polyvalente (médicale et chirurgicale, y compris soins int.) Surveillance continue médecine (non compris soins intensifs) Surveillance continue polyvalente (médicale et chirurgicale, non compris soins intensifs) Pédiatrie indifférenciée Pédiatrie enfants et adolescents Pédiatrie nouveau-nés et nourrissons indifférenciée Pédiatrie nourrissons Néonatalogie Médecine gériatrique Spécialités médicales indifférenciées Allergologie Dermatologie et vénérologie indifférenciées Dermatologie Vénérologie Endocrino-diabétologie-nutrition et métabolisme indifférenciés Endocrinologie Diabétologie Nutrition métabolisme Hématologie et maladie du sang Hépato - gastro - entérologie Maladies tropicales et exotiques Médecine carcinologique Médecine cardio-vasculaire Neurologie Pneumologie indifférenciée Pneumologie non tuberculeuse Phtisiologie Rhumatologie Radiothérapie et médecine nucléaire indifférenciées Radiothérapie Médecine nucléaire Chirurgie générale Chirurgie infantile indifférenciée Chirurgie enfants et adolescents Chirurgie nouveau-nés et nourrissons Réanimation chirurgicale indifférenciée (y compris soins intensifs) Surveillance continue en chirurgie (non compris soins intensifs) Spécialités chirurgicales indifférenciées Chirurgie carcinologique Chirurgie des grands brûlés Chirurgie digestive Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire indifférenciées Chirurgie thoraco-pulmonaire Chirurgie vasculaire Chirurgie cardio-vasculaire Neurochirurgie Orthop. traumato. et chirurgie plastique et rép. indifférenciées Orthopédie - Traumatologie Chirurgie plastique et réparatrice O.R.L. et ophtalmologie indifférenciées O.R.L. Ophtalmologie Stomatologie et chirurgie maxillo-faciale indifférenciées Stomatologie NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 199

208 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE Chirurgie maxillo-faciale Urologie O.R.L., ophtalmologie et stomatologie indifférenciées Gynécologie, obstétrique indifférenciées Gynécologie Obstétrique Chroniques et convalescents indifférenciés Chroniques Repos - convalescence - régime indifférenciés Repos Convalescence Régime diététique Rééducation fonctionnelle et réadaptation polyvalente Cure thermale indifférenciée Médecine générale et spécialités médicales indifférenciées Long séjour pour personnes ayant perdu leur autonomie de vie Cure médicale en établissement d hébergement pour personnes âgées Rééducation fonctionnelle et réadaptation motrice Rééducation fonctionnelle et réadaptation neurologique Rééducation des affections respiratoires Chirurgie générale et spécialités chirurgicales indifférenciées Rééducation des maladies cardio-vasculaires Obstétrique sans possibilités chirurgicales Rééducation des affections hépato-digestives Repos convalescence indifférenciés Rééducation fonctionnelle et réadaptation (autre) Cure thermale des voies respiratoires Cure thermale en rhumatologie et séquelles de traumat. ostéo-articul. Cure thermale en dermatologie Lutte contre les toxicomanies (autres que l alcoolisme) Lutte contre l alcoolisme (y compris alcoologie) Lutte contre le cancer (C.R.L.C.) Lutte anti-hansénienne (lèpre) Postcure pour alcooliques Lutte contre la tuberculose indifférenciée Lutte contre la tuberculose pulmonaire (sana.pulm., hôtel de cure) Lutte contre la tuberculose extra-pulmonaire Cure et repos en préventorium Traitement préventif de la tuberculose (aérium) Médecine générale ou polyvalente (début ) Observation et traitement des pneumoconioses Médecine interne (début ) Accueil et orient. des malades atteints ou suspectés de tuberculose pulmonaire Postcure pour tuberculeux Psychiatrie générale Psychiatrie infanto-juvénile Pouponnière à caractère sanitaire (hébergement et soins en...) Placement familial sanitaire Action médico-sociale précoce pour enfants polyhandicapés Action médico-sociale précoce pour autre catégorie de clientèle Soins de type foyer à double tarification pour adultes handicapés Educ. Géné et soins spécial. pour enfants déficients intellectuels Educ. Géné et soins spécial. pour tous types de déficiences Hébergement en service de soins de longue durée Aide psychologique universitaire Education générale et soins pour arriérés profonds Education générale et soins pour arriérés profonds et débiles profonds Education générale et soins pour débiles profonds Education générale et soins pour débiles moyens Education générale et soins pour débiles légers Education générale et soins pour débiles légers et moyens Education générale et soins pour débiles moyens et profonds Education professionnelle et soins pour débiles profonds Education professionnelle et soins pour débiles moyens Education professionnelle et soins pour débiles légers Education professionnelle et soins pour débiles légers et moyens Education professionnelle et soins pour débiles moyens et profonds Education générale et soins pour enfants caractériels Education générale et soins pour enfants poly-handicapés NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 200

209 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE Education générale et soins pour infirmes moteur cérébraux Education générale et soins spécialisés pour enfants déficients moteurs Education générale et soins spécialisés pour enfants déficients visuels Education générale et soins pour aveugles Education générale et soins pour amblyopes Education générale et soins spécialisés pour enfants déficients auditifs Education générale et soins pour sourds Education générale et soins pour malentendants Education générale et soins pour déficients visuels et auditifs Chimiothérapie en hématologie et cancérologie Urgence médicale (service de porte) Transplantation du foie Transplantation rénale Transplantation cardiaque Urgence chirurgicale (service de porte) Urgence indifférenciée (service de porte) Interruption volontaire de grossesse Examens de santé et bilans Transplantation coeur-poumon Néphrologie Psychiatrie (sortie d essai) Allogreffe de moelle osseuse Autres transplantations d organes Action médico-sociale précoce pour tous types de déficiences Soins et éducation spécialisée à domicile pour enfants handicapés Activité des CMPP Action médico-sociale précoce pour enfants déficients auditifs Action médico-sociale précoce pour enfants déficients visuels Action médico-sociale précoce pour enfants déficients moteurs Action médico-sociale précoce pour enfants déficients intellectuels Placement familial spécialisé pour enfants handicapés Hébergement ouvert pour handicapés physique Hébergement ouvert pour handicapés mentaux Rééducation professionnelle pour adultes déficients moteurs Rééducation professionnelle pour adultes déficients intellectuels Hébergement en maison d accueil spécialisée handicapés physiques Hébergement et soins en maison d'accueil spécialisée pour adultes handicapés Hébergement en maison d accueil spécialisée hand. phys. et ment. Hospice indifférencié Hospice valides Hospice semi-valides Hospice invalides Maison de retraite Maison de retraite valides Maison de retraite invalides Activité des centres de jour pour personnes âgées Soins à domicile Lutte contre la stérilité Maison d accueil spécialisée pour sur-handicapés (hébergement en...) Placement familial spécialisé pour adultes handicapés Préorientation pour adultes handicapés Cure médicale spécialisée contre la tuberculose indifférenciée Cure médicale spécialisée contre la tuberculose pulmonaire Cure médicale spécialisée contre la tuberculose extra-pulmonaire Cure médicale spécialisée contre la tuberculose (préventorium) Autre cure médicale spécialisée pour enfants (aérium) Autre cure médicale spécialisée pour tous âges Cure médicale spécialisée en pneumologie pour enfants Cure médicale spécialisée en pneumologie pour tous âges Convalescence et réadaptation pour personnes âgées Cure médicale spécialisée en cardiologie pour enfants Cure médicale spécialisée en cardiologie pour tous âges Educat. Prof. et soins spécialisés pour adolescents déficients visuels Educat. Prof. et soins spécialisés pour adolescents polyhandicapés Educat. Prof. et soins spécialisés pour adolescents déficients intellectuels Educat. Prof. et soins spécial. pour tous types de déficiences (SAI) Educat. Géné. et Prof. et soins spécialisés pour enf. défic. intellect. Educat. Géné. et Prof. et soins spéc. pour tous types de déficiences Rééducation professionnelle pour autre catégorie de clientèle Entraînement à l hémodialyse à domicile et à l autodialyse Entraînement à la dialyse péritonéale à domicile NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 201

210 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE Entraînement à la dialyse péritonéale continue Dialyse péritonéale Dialyse péritonéale continue O.R.L. et stomatologie indifférenciées Logement foyer et section de cure médicale indifférenciés Education générale et soins pour I.M. et I.M.C. Maison de retraite et section de cure médicale indifférenciées Action socio-éducative liée au logement Hébergement ouvert pour handicapés physiques et mentaux Rééducation professionnelle pour tous types de déficiences Hébergement en foyer de vie pour handicapés physiques Hébergement en foyer de vie pour handicapés mentaux Hébergement en foyer de vie pour handicapés physiques et mentaux Hospice et section de cure médicale indifférenciés Maison de retraite semi-valides Soins courants en établissement d hébergement pour personnes âgées Education générale et prof. indiffér. et soins pour arriérés profonds Education générale et prof. indiffér. et soins arriérés et déb. prof. Education générale et prof. indiffér. et soins débiles profonds Accueil de l enfant accompagnant la mère convalescente Repos prénatal Convalescence post-natale Cure médicale non spécialisée pour enfants (MECS ouverte en permanence) Cure médicale non spécialisée pour enfants (MECS ouverte de façon temporaire) Cure thermale pour enfants (MECS ouverte en permanence) Cure thermale pour enfants (MECS ouverte de façon temporaire) Cure therm. enfants aff. chron. non tub. voies resp. (MECS ouv. perm) Cure therm. enfants aff. chron. non tub. voies resp. (MECS ouv. temp) Cure médicale pour enfants conv. rhumat. aigus (MECS ouv. perm) Cure médicale pour enfants conv. rhumat. aigus (MECS ouv. temp) Cure médicale pour enfants diabétiques (MECS ouv. perm) Cure médicale pour enfants diabétiques (MECS ouv. temp) Cure médicale pour enfants épileptiques (MECS ouv. perm) Cure médicale pour enfants épileptiques (MECS ouv. temp) Cure médicale pour enfants déficience temp. somato. psycho. (MECS perm) Cure médicale pour enfants déficience temp. somato. psycho. (MECS temp) Cure médicale pour enfants hémophiles (MECS perm) Cure médicale pour enfants hémophiles (MECS temp) Cure médicale pour enfants atteints d'infirm. orthopéd. (MECS perm) Cure médicale pour enfants atteints d'infirm. orthopéd. (MECS temp) Cure médicale pour enfants énurétiques (MECS perm) Cure médicale pour enfants énurétiques (MECS temp) Autre cure médicale spécialisée (MECS perm) Autre cure médicale spécialisée (MECS temp) Moyen séjour indifférencié Orthopédie Education générale et professionnellle. et soins spécialisés pour autre catégorie de clientèle Gynécologie chirurgicale Activité des étab. et services expérim. en fav. pers. âgées (animation...) Réanimation néonatale Réanimation pédiatrie Surveillance continue en cardiologie Surveillance continue en pédiatrie Surveillance continue en néphrologie Surveillance continue en urologie Réanimation en cardiologie Neutronthérapie Oxygénothérapie isolée Assistance ventilatoire sans trachéotomie Assistance ventilatoire endo-trachéale Trachéotomie isolée Cure thermale des affections des muqueuses bucco-linguales Hébergement spécialisé enfants et adolescents handicapés NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 202

211 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE Hébergement temporaire pour personnes âgées Nutrition parentérale pour enfants Nutrition parentérale pour adultes Education générale et soins enfants atteints troubles graves du langage Education générale et soins pour muets non sourds (aphasiques, diaphas.) Education générale et soins spécialisés pour autre catégorie de clientèle Education professionnelle et soins pour caractériels Education professionnelle et soins spécialisés pour adolescents déficients moteurs Education professionnelle et soins spécialisés pour adolescents déficients auditifs Education professionnelle et soins spécialisés pour autre catégorie de clientèle Education génér. et profes. indif. et soins débiles moyens Education génér. et profes. indif. et soins débiles légers Education génér. et profes. indif. et soins débiles légers et moyens Education génér. et profes. indif. et soins débiles moyens et profonds Education génér. et profes. indif. et soins pour caractériels Education génér. et profes. et soins spécialisés pour enfants polyhandicapés -id- pour infirmes moteur cérébraux Education génér. et profes. et soins spécialisés pour enfants déficients moteurs Education génér. et profes. indif. et soins spécialisés pour enfants déficients visuels -id- pour aveugles -id- pour amblyopes Education génér. et profes. et soins spécialisés pour enfants déficients auditifs -id- pour sourds -id- pour malentendants -id- pour déficients visuels et auditifs Accueil temporaire en maison d accueil spécialisée (M.A.S.) Accueil temporaire en foyer hébergement adultes handicapés Activité des étab. et services exper. en faveur de l enfance handicapée Activité des étab. et services exper. en faveur des adultes handicapés Activité étab. et services expér. adultes sauf P.A./handic. (Innov. soc.) Accueil temporaire en foyer de vie pour adultes handicapés Surv. par monitorage prévention mort subite et inexpliquée du nourrisson Soins hautement spécialisés en médecine Soins hautement spécialisés en chirurgie Soins hautement spécialisés en gynécologie, obstétrique Réanimation néonatale et pédiatrique Radiothérapie métabolique (ingestion de source) Maladies infectieuses tropicales et exotiques indifférenciées Autodialyse (uniquement en catégorie 141 hémodialyse à domicile) Cardiologie infantile Néphrologie infantile Carcinologie infantile Autres spécialités pédiatriques Hépatologie Gastroentérologie Réanimation chirurgicale infantile Réanimation chirurgicale adulte Traumatologie Convalescence et réadaptation Rééducation fonctionnelle et réadaptation motrice orientation rhumat. Rééducation fonctionnelle et réadaptation motrice orientation traumat. Accueil et traitement des urgences spécialisées (y compris urgence psych.) Immuno-hématologie Immuno-sérologie Imagerie par résonance magnétique Hémodialyse et hémofiltration pour chroniques adultes Hémodialyse et hémofiltration pour chroniques enfants Assistance ventilatoire avec prothèse extra-thoracique (insuff. respir.) Assist. ventil. pression positive continue/autres tech. part. agréées Insulinothérapie Psychiatrie pour arriérés profonds Atelier thérapeutique pour adultes NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 203

212 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE Atelier thérapeutique pour adolescents Sectorisation psychiatrique en milieu pénitentiaire Hématologie pédiatrique Soins et accompagnement des malades en phase terminale (soins palliat.) Traitements spécialisés contre la douleur Nutrition entérale à domicile Cure thermale pour maladies cardio-artérielles Cure thermale en neurologie Cure thermale pour affections psychosomatiques Cure thermale en phlébologie Cure thermale pour troubles du développement chez l'enfant Cure thermale en gynécologie Cure thermale pour maladies de l'appareil digestif et mal. métaboliques Cure thermale pour maladies de l'appareil urinaire et mal. métaboliques Préparation à la vie sociale pour adolescents handicapés Préparation à la vie sociale pour adolescents déficients moteur Education précoce pour enfants handicapés Acquisition auton. et/ou intégrale scolaire enfants handicapés Préparation à la vie sociale pour adolescents déficients auditifs Préparation à la vie sociale pour adolescents déficients visuels Préparation à la vie sociale pour adolescents polyhandicapés Préparation à la vie sociale pour adolescents déficients intellectuels Préparation à la vie sociale pour autre catégorie de clientèle Préparation à la vie sociale pour tous types de déficiences (SAI) Education précoce pour enfants déficients auditifs Education précoce pour enfants déficients visuels Education précoce pour enfants déficients moteurs Education précoce pour enfants polyhandicapés Education précoce pour enfants déficients intellectuels Education précoce pour autre catégorie de clientèle Education précoce pour tous types de déficiences (SAI) Acquisit. de l'autonomie et/ou intégrat. scol. pour enf. déficients auditifs Acquisit. de l'autonomie et/ou intégrat. scol. pour enf. déficients visuels Acquisit. de l'autonomie et/ou intégrat. scol. pour enf. déficients moteurs Acquisit. de l'autonomie et/ou intégrat. scol. pour enf. polyhandicapés Acquisit. de l'autonomie et/ou intégrat. scol. pour enf. déficients intellectuels Acquisit. de l'autonomie et/ou intégrat. scol. pour autre catégorie Acquisit. de l'autonomie et/ou intégrat. scol. pour tous types de déficients Hébergement ouvert en foyer pour adultes handicapés Education générale et soins spécialisés pour enfants handicapés Education professionnelle et soins spécialisés pour enfants handicapés Hébergement en maison de retraite Hébergement en logement-foyer pour personnes âgées seules (F1) Hébergement en logement-foyer pour personnes âgées couple (F2) Hébergement en logement-foyer pour personnes âgées (F1 bis) Hébergement de type foyer de vie pour adultes handicapés Hébergement en hospice Hébergement en foyer à double tarification pour adultes handicapés NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 204

213 DRG - MOD MODE DE REGLEMENT ANNEXE 23 MODE DE REGLEMENT LIBELLE BQE CAI CCP LCH MDI MDT MSS SAN SEV VIN VIREMENT BANCAIRE CAISSE VIREMENT POSTAL LETTRE CHEQUE MANDAT INTERNATIONAL MANDAT D'ASSIGNATION MANDAT SECURITE SOCIALE SANS REGLEMENT LETTRE CHEQUE SEVIGNE VIREMENT INTERNE (AG CPT) NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 205

214 CTA-TYP TYPE DE CONTRAT ADHERENT ANNEXE 24 Information numérique libre. La série 80 à 89 est réservée aux organismes d'assurance obligatoire obligatoire : Le type de contrat 89 est réservé aux bénéficiaires de la CMU. Les types de contrat 85, 87, 88 sont réservés aux sortants de la CMUC et aux primo demandeurs. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 206

215 LOC-DNTX LOCALISATION DENTAIRE ANNEXE 25 Table de numérotation des arcades, sextants et dents INTITULES NUMEROS Arcades Maxillaire supérieur 01 Mandibule 02 Sextants Sextant supérieur droit 03 Sextant antéro supérieur 04 Sextant supérieur gauche 05 Sextant inférieur gauche 06 Sextant antéro inférieur 07 Sextant inférieur droit 08 Dents Dents définitives de 11 à 18 de 21 à 28 de 31 à 38 de 41 à 48 Dents temporaires de 51 à 55 de 61 à 65 de 71 à 75 de 81 à 85 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 207

216 NOE-APP TYPE D'ECHANGES ANNEXE 26 CODE LIBELLE RA RJ RP TA TC TP Restitution fichier Assurés Rejet Retour prestations Taux complémentaire / PROCEDURE A Taux complémentaire / PROCEDURE B Transposition identifiants NOEMIE O.C. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 208

217 MOD - COD CODE MODIFICATEUR ANNEXE 27 Attention : la liste suivante est provisoire et peut être modifiée lors de la mise en oeuvre de la CCAM Code modificateur LIBELLE B E U M REALISATION D UN ACTE BILATERAL REALISATION D UN ACTE CHEZ UN ENFANT REALISATION D UN ACTE EN URGENCE NOCTURNE, LE DIMANCHE OU UN JOUR FERIE MODIFICATEUR «BANALISE» NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 209

218 RMB-COD CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL ANNEXE 28 Un acte peut être toujours remboursable jamais remboursable remboursable selon les circonstances Ce code peut en conséquence avoir les valeurs : O = OUI (acte remboursable selon circonstances avec demande de remboursement exceptionnel) N = NON (acte remboursable selon circonstances, remboursement exceptionnel non demandé) Blanc = acte toujours remboursable ou acte jamais remboursable Cette donnée impacte la rubrique "Qualificatif de la dépense" (annexe 15) RMB-COD Blanc (toujours remboursable) Blanc (jamais remboursable) "O" "N" TABLE DE CONCORDANCE DPN-QLF Blanc ou qualificatif de dépense repris en annexe 15 sauf "NR" "NR" Blanc ou qualificatif de dépense repris en annexe 15 sauf "NR" "NR" NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 210

219 L'Assurance Maladie Sécurité Sociale AMPI Union Nationale des Régimes Sociaux ERRATUM AU CAHIER DES CHARGES NOEMIE O.C. VERSION JANVIER 2003 Les évolutions apparaissent en ITALIQUE SOULIGNE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 MAJ Avril 2003

220 La Loi du 4 janvier 1993, le décret du 6 mai 1995 ont rendu obligatoire le codage des actes. La Commission Permanente de la NGAP a été saisie en octobre 1994 pour une refonte tarifaire des actes de chirurgie. La CCAM est le nouveau référentiel qui va remplacer les deux nomenclatures actuelles : la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) en secteur libéral et le Catalogue des Actes Médicaux (CdAM) en secteur hospitalier. Elaborée par la CNAMTS et les services techniques du Ministère, en étroite collaboration avec les Sociétés Savantes, la CCAM constitue une liste d'actes codée, commune aux secteurs public et privé. Elle est destinée à décrire plus précisément chaque acte, à servir de base tarifaire à une juste rémunération de l'acte en secteur libéral et à l'allocation des ressources aux établissements dans le cadre du Programme de Médicalisation des Systèmes d'information (PMSI). La CCAM répond aux principes suivants :! Principe de "l'acte global"! Classement par grands appareils et non par spécialités! Niveau de détail suffisant mais non excessif! Non mention de la pathologie dans le libellé! Précision de chaque libellé. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 125 MAJ Avril 2003

221 LE CONTEXTE TECHNIQUE Chaque acte ou prestation élémentaire est identifié par un code et non plus par une lettre-clé et un coefficient. A un code correspond un libellé et un prix unitaire Chaque code est affecté d'attributs qui précisent ses caractéristiques propres. Le prix unitaire d'un acte correspondra à l'honoraire versé au professionnel de santé et résultera de la négociation tarifaire. La CCAM concerne le secteur d activité libéral (en cabinet et en établissement privé) et le secteur public (soins externes et praticiens ayant une activité libérale à l hôpital). Dans un premier temps, la CCAM s'appliquera aux actes techniques réalisés par les médecins (catégorie 1) qu'ils exercent à titre libéral, salarié ou remplaçant. Les éléments qui permettent de rembourser les actes de la CCAM seront issus :! de la base CCAM : c est la base de référence, elle comprend les attributs propres à chaque acte (code acte, libellé, code activité, modificateurs applicables, actes associables, actes incompatibles, prix unitaire,...)! d informations transmises par le professionnel de santé,! de règles de gestion : ce sont les dispositions générales de la nomenclature qui déterminent les règles tarifaires. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 132 MAJ Avril 2003

222 LISTE DES CODES REGROUPEMENTS * ACTES Actes chirurgicaux (y compris petits actes) Accouchements, césariennes, Actes d'anesthésie-réanimation Actes de radiologie conventionnelle, scanner, IRM, Actes de radiologie vasculaire diagnostique, Actes de médecine nucléaire diagnostique Actes d'échographie/doppler Actes d'endoscopies et divers actes diagnostiques (audiométrie, petits actes ophtalmo, dermato ) Actes de radiologie et cardiologie interventionnelle, Actes de chimiothérapie, Actes de radiothérapie, Actes de médecine nucléaire thérapeutique Soins conservateurs dentaires Actes dentaires Parodontologie Prothèses dentaires Implantologie Traitement orthopédie dento-faciale Actes de prophylaxie bucco-dentaire Actes de chirurgie " ADC Actesd'obstétrique " ACO Actes d'anesthésie " ADA Actes d'imagerie " ADI (hors échographie) Actes d'échographie " ADE Actes techniques médicaux " ATM (hors imagerie) Soins dentaires " SDE Parodontologie " PAR CODES REGROUPEMENT Actes divers de prothèse dentaire " ADP Prothèse dentaire fixe métallique " PFM Prothèse dentaire fixe esthétique " PFE Prothèse dentaire amovible " PDA Implantologie " IMP Traitement orthopédie dento-faciale " TOR Prophylaxie bucco-dentaire " AXI * Attention : cette liste est provisoire et peut être modifiée lors de la mise en œuvre de la CCAM NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 134 MAJ Avril 2003

223 TAUX DE REMBOURSEMENT Le taux de remboursement correspond au taux de prise en charge du régime obligatoire. MONTANT REMBOURSE Le montant remboursé correspond au résultat de l'opération : base de remboursement x taux SIGNE DE L'ACTE Le signe de l'acte a la valeur! "P" dans le cas d'un paiement normal ou! "N" dans le cas d'une régularisation (déventilation d'honoraires par le régime obligatoire suite à indu ) CODE MODIFICATEUR 4 modificateurs sont autorisés, seuls 2 modificateurs tarifants sont admis. L'ordre de prise en compte sera conforme à l'ordre de saisie du Professionnel de Santé CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL # toujours remboursable Par définition, un acte peut être " jamais remboursable $ remboursable selon les circonstances. Ce code peut en conséquence avoir les valeurs : O = OUI (acte remboursable selon circonstances avec demande de remboursement exceptionnel) N = NON (acte remboursable selon circonstances, remboursement exceptionnel non demandé) Blanc = acte toujours remboursable ou acte jamais remboursable NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 137 MAJ Avril 2003

224 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTION... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX... FILLER... CAB-SUP X... SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P S D E NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 140 MAJ Avril 2003

225 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTION... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX... FILLER... CAB-SUP X... SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P S D E N R NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 143 MAJ Avril 2003

226 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTION... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX... FILLER... CAB-SUP X... SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P I M P O NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 146 MAJ Avril 2003

227 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTION... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE... N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX... FILLER... CAB-SUP X... SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P I M P N N R NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 149 MAJ Avril 2003

228 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTION... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE... N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX... FILLER... CAB-SUP X... SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P A D I B M NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 152 MAJ Avril 2003

229 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PA ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT... NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE... NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT... NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE... NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE... NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL... NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE... COD-FON CODE FONCTION... SH-MDTX MODE DE TRAITEMENT... PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT... PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE... EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT... XN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE... PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE... REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE... REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT... REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE... ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE... N = négatif P = positif... NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE... PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)... CPL-COD XX... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)... MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM) XX... FILLER... CAB-SUP X... SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM)... RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)... ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES... ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE... ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES... PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE... DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE P A D C E B E D NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 155 MAJ Avril 2003

230 CIV-COD CODE CIVILITE ANNEXE 8 CODE LIBELLE DR MLE MME M MR SAN DOCTEUR MADEMOISELLE MADAME MONSIEUR MONSIEUR PERSONNE MORALE, SANS CIVILITE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 166 MAJ Avril 2003

231 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE A AAD AAR ABA ACO ADA ADC ADE ADI ADP AIS AM AMC AMD AMF AMI AMK AMO AMP AMS AMY ANP APD ARA ARE ARM AS1 AS2 AS3 AS4 AS5 ATM ATP ATU AUT AXI FORFAIT ACCOUCHEMENT SIMPLE AUTRES ACC. TRAIT. A DOM. APP. ASSIS. RESPIRATOIRE AMBULANCES AGREEES ACTES D'OBSTETRIQUE (CCAM) ACTES D'ANESTHESIE (CCAM) ACTES DE CHIRURGIE (CCAM) ACTES D'ECHOGRAPHIE (CCAM) ACTE D'IMAGERIE (CCAM) ACTES DIVERS DE PROTHESE DENTAIRE (CCAM) ACTES INFIRMIERS DE SOINS FORFAIT ACCOUCHEMENT MULTIPLE ACTES DE KINESITHERAPIE EN ETABLISSEMENT INTERVENTION + ANESTHESIE DUREE < OU = 12 FORFAIT PUBLIC IVG MEDICAMENTEUSE SOINS INFIRMIERS ACTES DE KINESITHERAPIE SEANCES D'ORTHOPHONIE SOINS DE PEDICURIE ACTE DE KINESITHERAPIE/SUIVI SEANCES D'ORTHOPTIE FORFAIT ACTIVITE NON PROGRAMMEE INTERVENTION + ANESTHESIE, 24 > DUREE > 12 ALLOC. MATER. REDUITE POUR ADOPTION FRAIS D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION ALLOC. DE REPOS MATERNITE NORMALE FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL GPE 1 FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL GPE 2 FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL 15 % FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL GPE 2+FAS1 FORFAIT HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL GPE2+FAS2 ACTES TECHNIQUES MEDICAUX HORS IMAGERIE (CCAM) AUTRES MOYENS DE TRANSPORT ACCUEIL ET TRAITEMENT URGENCES FRAIS D'AUTOPSIE ACTES DE PROPHYLAXIE BUCCO-DENTAIRE (CCAM) B BDA C CA CNP COR CPH CS CSC D D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D08 D09 D10 D11 DC DCM DEL DI ENQ ENT ET1 ET2 ET3 ET4 ET5 ET6 ETI ETR EXH ACTES DE BIOLOGIE BUCCO-DENTAIRE AGRICOLE (SPECIFIQUE REGIME AGRICOLE) CONSULTATION CONSULTATION APPROFONDIE CONSULTATION NEURO-PSYCHIATRE PODO-ORTHESES COPIE D'ORDONNANCE CONSULTATION SPECIALISTE CONSULTATION SPECIFIQUE CARDIOLOGIE ACTES DENTAIRES SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE SEANCES DE DIALYSE ACTES CHIRURGIE DENTAIRE DEPLACEMENT COLLEGE DES TROIS MEDECINS DEPLACEMENT ENQUETE LEGALE DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS HONORAIRES ENQUETE LEGALE FORFAIT D'ENTREE SOINS A L'ETRANGER 70 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 75 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 80 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 60 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 65 % (CMU) SOINS A L'ETRANGER 35 % (CMU) ECART TIPS INDEMNISABLE SOINS A L'ETRANGER SEJOUR EXTREME > SEUIL HAUT * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 172 MAJ Avril 2003

232 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE EXP EXS F01 F02 F03 F04 F05 F06 F07 F08 F09 F10 F11 F12 F13 F14 F15 FA1 FA2 FC0 FC1 FRAIS D'EXPERTISE COLLEGE 3 MEDECINS (AT) EXAMEN SPECIAL FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE SOINS ET DE SUIVI (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT D'ACCUEIL (CHIRURGIE AMBULATOIRE) FORFAIT D'ACCUEIL (CHIRURGUE AMBULATOIRE) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FC2 FC3 FC4 FC5 FC6 FC7 FC8 FC9 FCO FDA FDC FDI FDO FDR FE FED FET FF0 FF1 FF2 FF3 FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE COORDINATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT CONSOMMABLE ONEREUX (CARDIOLOGIE) COMPLEMENT CMU SUR PROTHESE DENTAIRE ADJOINTE * COMPLEMENT CMU SUR PROTHESE DENTAIRE CONJOINTE * FORFAIT DIVERS (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) COMPLEMENT CMU SUR SOINS D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE * COMPLEMENT CMU SOINS DENTAIRES/REPARATION * FRAIS D'ENVIRONNEMENT FOURNITURES EQUIPEMENTS DEROGATOIRES (DISPOSITIFS EXPERIMEN- TAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT D'EDUCATION THERAPEUTIQUE ET INTERESSEMENT (DISPOSI- TIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 173 MAJ Avril 2003

233 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE FF4 FF5 FF6 FF7 FF8 FF9 FFM FGA FJ FJA FJC FJL FJO FJR FJS FNN FP FP0 FP1 FP2 FP3 FP4 FP5 FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE FORMATION (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICA- TION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT FRAIS DE MATERIEL FRAIS DE GESTION POUR CENTRE DE GRAND APPAREILLAGE FORFAIT JOURNALIER (EDITION) FORFAIT JOURNALIER DE SORTIE A LA CHARGE DE L'ASSURE FORFAIT JOURNALIER CMU/AME FORFAIT REGIME LOCAL SEUL(DU PAR LE REGIME LOCAL ALSACE- MOSELLE) FORFAIT HOSPITALIER TRANSPLANTATION FORFAIT JOURNALIER DE SORTIE A LA CHARGE DU REGIME OBLIGATOIRE HEBERGEMENT > 24 H FORFAIT NOUVE NE FORFAIT PANSEMENT FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FP6 FP7 FP8 FP9 FPE FRL FS FSE FSG FSO FST FSY FTN FTO FTR FUN G1 G2 G3 GHS GLU HCM HN HNN HS HTH HUM IC ICE ICR ICS FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAITS DE PREVENTION/DEPISTAGE (DISPOSITIFS EXPERIMENTAUX DE TARIFICATION ET D'EVALUATION DES RESEAUX ET FILIERES DE SOINS) FORFAIT PEDIATRIE FORFAIT JOURNALIER DE SORTIE A LA CHARGE DU REGIME ALSACE MOSELLE FRAIS DE SOINS FORFAIT DE SEANCE FRAIS SALLE DE TRAVAIL ACCOUCHEMENT GEMELLAIRE OU DYSTOCIE FRAIS DE SALLE D'OPERATION FRAIS SALLE DE TRAVAIL ACCOUCHEMENT SIMPLE FRAIS DE SALLE D'OPERATION EN PSYCHIATRIE FORFAIT TECHNIQUE TARIF NORMAL FORFAIT TRANSPLANTATION ORGANES FORFAIT TECHNIQUE TARIF REDUIT FRAIS FUNERAIRES TARIF SOINS GIR 1 ET 2 TARIF SOINS GIR 3 ET 4 TARIF SOINS GIR 5 ET 6 SEJOUR GHS NUTRIMENTS POUR INTOLERENTS GLUTEN HONORAIRES COLLEGE DES TROIS MEDECINS HORS NOMENCLATURE HOSPITALISATION NOUVEAU-NE AVEC MERE HONORAIRES DE SURVEILLANCE FORFAIT HEBERGEMENT CURE THERMALE AUTRES PRODUITS ORIGINE HUMAINE CONSULTATION GENERALE IVG INDEMNITE POUR CHANGEMENT D'EMPLOI INDEMNITE COMPLEMENT REEDUCATION CONSULTATION SPECIALISTE IVG * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 174 MAJ Avril 2003

234 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE ID IF IFA IG IGA IGB IGM IGP IK IKM IKP IKS IMD IMP IPA IPC IPD IPI IPS IRA IRC IRG IRM IRP IVB IVE K KA KB KC KCC KE KFA KFB KFC KMO INDEMNITE DE DEPLACEMENT INDEM. FORFAITAIRE DEPLACEMENT INDEM. FORFAITAIRE DEPLACEMENT POUR AUXILIAIRES MEDICAUX INTERVENTION IVG ANESTHESIE IVG INVESTIGATIONS BIOLOGIQUES PHARMACIE IVG PHARMACIE IVG INDEMNITES KILOMETRIQUES INDEMNITES KILOMETRIQUES MONTAGNE INDEMNITES KILOMETRIQUES PLAINE INDEMNITES KILOMETRIQUES SKI FORFAIT INTERVENTION DUREE < OU = 12 H IMPLANTOLOGIE (CCAM) INDEMNITE PATERNITE PAMC INDEMNITE PATERNITE CONJOINT PAMC FORFAIT INTERVENTION 24 H > DUREE > 12 h INDEMNITE PATERNITE CONJOINT INFIRMIER PERTE DE SALAIRE INDEM. REMPL. MATERNITE REDUITE (ADOPTION) INDEMNITE MATERNITE NORMALE COLLABORATEUR MAJOR. INDEM. REMPL. MATERNITE (A. GEMELL.) INDEM. REMPLACEMENT MATERNITE NORMALE MAJOR. INDEM. REMPL. MATERNITE (ET PATHOL. ) VERIFICATION BIOLOGIQUE IVG VERIFICATION ECHOGRAPHIQUE IVG ACTES DE SPECIALITE ACTES DE CHIRURGIE D'URGENCE PRELEVEMENT/DIRECTEUR DE LABORATOIRE ACTES DE CHIRURGIE OU CHIRURGIE DENTAIRE PAR STOMATOLOGUE ACTES SPECIFIQUES DE CHIRURGIEN ACTES D'ECHOGRAPHIE, ECHOTOMOGRAPHIE OU DOPPLER FORFAIT CHIRURGIE KC < 120 FORFAIT CHIRURGIE KC > 120 MAJORATION FORFAIT ACCOUCHEMENT ACTES D'ORTHOPHONIE PAR MEDECIN KTH LAI LEN LUN MA MAC MAD MD MDD MDE MDI MDN MED MEI MEN MG MK1 MK2 MK3 MK4 MM MMD MPI MRD MRF PRATIQUES MEDIC. COMPL. EN CURE THERMALE LAIT HUMAIN LENTILLES OPTIQUES MONTURE OPTIQUE MAJORATION POUR ASTREINTE MATERIELS ET APPAREILS DE CONTENTION MATERIELS ET APPAREILS DE TRAITEMENTS DIVERS MAJORATION DE DEPLACEMENT/CRITERES MEDICAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT DIMANCHE OU JOUR FERIE/CRITERES MEDICAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT/CRITERES ENVIRONNEMENTAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT EN MILIEU DE NUIT (24 H A 6 H)/ CRITERES MEDICAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT DE NUIT (20 H A 24 H ET 6 H A 8 H) /CRITERES MEDICAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT DIMANCHE OU JOUR FERIE/CRITERES ENVIRONNEMENTAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT EN MILIEU DE NUIT (24 H A 6 H)/ CRITERES ENVIRONNEMENTAUX MAJORATION DE DEPLACEMENT DE NUIT (20 H A 24 H ET 6 H A 8 H /CRITERES ENVIRONNEMENTAUX MAJORATION POUR GARDE CURES THERMALES FORFAIT KINE 18 séances collectives CURES THERMALES FORFAIT KINE 18 séances individuelles CURES THERMALES FORFAIT KINE 9 séances collectives CURES THERMALES FORFAIT KINE 9 séances individuelles MAJORATION MILIEU DE NUIT MAJORATION MAINTIEN A DOMICILE (SUPPRIME AU 1/10/2002) MAJORATION PHARMACIE ILES REGLEMENT DEBUT DE CONTRAT MEDECIN REFERENT REGLEMENT FIN DE CONTRAT MEDECIN REFERENT * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 175 MAJ Avril 2003

235 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE CODE (1) LIBELLE MX1 MX4 MX7 NA NUT OP1 OP2 OP3 OP4 OP5 OP6 OPM OPT ORP ORT P P01 P02 P04 P10 P11 PA PAN PAR PAU PB PDA PDO PEX PFE PFM PFR PH1 PH4 PH7 MEDICAMENT D'EXCEPTION (100 %) MEDICAMENT D'EXCEPTION (100 %) MEDICAMENT D'EXCEPTION (65 %) NON ACTE ALIMENT DIETETIQUE COMPLEMENT CMU SUR VERRES UNIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES UNIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES UNIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES MULTIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES MULTIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR VERRES MULTIFOCAUX * COMPLEMENT CMU SUR MONTURE * OPTIQUE ORTHOPROTHESES ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE PAR STOMATOLOGUE ACTES ANATOMO-CYTO-PATHOLOGIE COMPLEMENT TICKET MODERATEUR COMPLEMENT FRAIS TRANSPORT COMPLEMENT FRAIS SEJOUR HOSPITALISATION COMPLEMENT CURES THERMALES COMPLEMENT TICKET MODERATEUR ORTHESES PANSEMENTS PARADOTONLOGIE (CCAM) PROTHESE AUDITIVE PRELEVEMENT SANGUIN PAR DIRECTEUR DE LABORATOIRE NON MEDECIN PROTHESE DENTAIRE AMOVIBLE (CCAM) PRETIUM DOLORIS (AVANCE/AT) PROTHESE EXTERNE NON ORTHOPEDIQUE PROTHESE DENTAIRE FIXE ESTHETIQUE (CCAM) PROTHESE DENTAIRE FIXE METALLIQUE (CCAM) PRIME DE FIN DE REEDUCATION (AT) PHARMACIE (100 %) PHARMACIE VIGNETTE BLEUE PHARMACIE VIGNETTE BLANCHE PHA PHH PHJ PHN PII PJ PJC PME PMR PMS POC PPC PRA PRO RES RF RP RPJ S SAP SC SCH SCM SD SDE SES SF SFC SFI SHO SIN SMU SNG SNS SPB SPR FORFAIT PHARMACIE ACCOUCHEMENT A DOMICILE PHARMACIE HOSPITALIERE FORFAIT PHARMACEUTIQUE JOURNALIER PHARMACIE NON REMBOURSABLE IMPLANT INTERNE FRAIS DE SEJOUR TM FRAIS DE SEJOUR IMPLANT MU PAR ELECTRICITE PREPARATION MAGISTRALE REMBOURSABLE MAJORATION PMSI PROTHESE OCULAIRE ET FACIALE APPAREILLAGE VENTILATION PPC (PRESSION POSITIVE CONTINUE) MAJORATION D'HONORAIRES POUR PRODUITS RADIOPHARMACEUTIQUES PROTHESE PAR STOMATOLOGUE REMBOURSEMENT DE SOINS READAPTATION FONCTIONNELLE REEDUCATION PROFESSIONNELLE RAPPEL PRIX DE JOURNEE SCELLEMENT DES SILLONS (SPECIFIQUE REGIME AGRICOLE) SUPPLEMENT ALIMENTATION PARENTERALE SOINS CONSERVATEURS PAR DENTISTE SUPPLEMENT CHAMBRE CHAUDE SOINS CONSERVATEURS PAR MEDECIN SEANCES DE DIAGNOSTIC SOINS DENTAIRES HORS PARODONTOLOGIE ET IMPLANTOLOGIE (CCAM) SUITE A EXAMEN DE SANTE ACTES DE SAGE-FEMME SUPPLEMENT FORFAIT CHIMIOTHERAPIE SOINS INFIRMIERS PAR SAGE-FEMME SUPPLEMENT CHAMBRE PARTICULIERE POUR RAISON THERAPEUTIQUE SUPPLEMENT INCUBATEURS TRANSPORT PAR SMUR SANG PLASMA ET DERIVES FRAIS DE SEANCE DE SOINS SUPPLEMENT CHAMBRE PLOMBEE ACTES DE PROTHESE DENTAIRE PAR CHIRURGIEN-DENTISTE * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 176 MAJ Avril 2003

236 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 CODE (1) LIBELLE SSM STH TB TDR TH1 TH2 TH3 TH4 THR TO TOR TRC TRP TSG TTH TXI UPH V VA VEH VER VNP VP VS VSL VU Z ZM ZN SUPPLEMENT POUR SURVEILLANCE MALADE FORFAIT SURVEIL. MEDICALE THERMALE PRELEVEMENT SANGUIN PAR TECHNICIEN DE LABORATOIRE TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE (ACTE GRATUIT) CURES THERMALES - FORFAIT GLOBAL CURES THERMALES - FORFAIT GLOBAL + KINE CURES THERMALES - FORFAIT 2ème ORIENTATION CURES THERMALES - FORFAIT GLOBAL + KINE FORFAIT SURV. MEDICALE THERMALE REDUIT 2EME ORIENTATION TRAITEMENT D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE PAR CHIRURGIEN-DENTISTE TRAITEMENTS D'ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE (CCAM) TRANSPORT DU CORPS (AT) TRANS. REEDUCATION PROFESSIONNELLE (AT) FRAIS TRANSPORT PRODUITS SANGUINS FRAIS DE TRANSPORT EN CURE THERMALE TRANSPORT PAR TAXI URGENCE PHARMACIE VISITE VISITE D'URGENCE VEHICULE POUR HANDICAPES PHYSIQUES VERRES OPTIQUES VISITE NEUROPSYCHIATRE VOITURE PARTICULIERE VISITE SPECIALISTE TRANSPORT PAR VEHICULE SANITAIRE LEGER VISITE D'URGENCE ACTES DE RADIOLOGIE ACTES DE RADIOLOGIE MAMMOGRAPHIE ACTES DE MEDECINE NUCLEAIRE * Codes spécifiques CMU NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 177 MAJ Avril 2003

237 CPL-COD COMPLEMENT D'ACTES ANNEXE 15 CODE LIBELLE C E F N M O P S T U FACULTATIF CHIRURGIE EXAMEN CONJOINT EXPERTISE MAJORATION DE FERIE MAJORATION DE NUIT MEDECINE OBSTETRIQUE PRESENT SORTIE TRANSFERT URGENCE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 178 MAJ Avril 2003

238 IJP-COD CODE NATURE D INDEMNITE JOURNALIERE ANNEXE 19 CODE LIBELLE ADO CAR CUM CUN CUR MAJ MIJ MIN MIT NOR PER POS PRE REN I.J. ADOPTION CARENCE I.J. MAJOREES CURE I.J. NORMALES CURE I.J. REDUITES CURE I.J. MAJOREES I.J. MINIMUM "MAJOREE" I.J. MINIMUM "NORMALE" I.J. MI-TEMPS I.J. NORMALES CONGE PATERNITE I.J. POSTNATALES I.J. PRENATALES I.J. REDUITES POUR RENTE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 188 MAJ Avril 2003

239 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 81 R Chevauchement contrat 85/87/88 interdit 82 R Contrat 85, 87 ou 88 en cours Entité 140 Chevauchement d'un contrat 85, 87 ou 88 interdit pour un bénéficiaire disposant déjà dans le fichier de l'organisme d'assurance maladie d'un contrat 85, 87 ou 88. La date début du contrat présenté doit être > à la date fin du contrat 85, 87 ou 88. Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat privé dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat 85, 87 ou 88 même périmé. La date début du contrat privé doit être > à la date fin du contrat 85, 87 ou (spécifique procédure B) R Décompte absent en instance Entité 164 L'identifiant transmis par l'organisme Complémentaire n'est pas connu parmi les décomptes conservés en instance 81 (spécifique procédure B) R Prestation non référencée en instance Entités Une prestation figurant au sein d'un décompte retourné par l'organisme Complémentaire n'est pas trouvé dans la liste des prestations en instance 82 (spécifique procédure B) R Incohérence entre rubriques du flux OC et Instances Entité 164 Pour un identifiant identique dans le flux en instance et dans celui restitué par l'organisme Complémentaire, certaines rubriques diffèrent. Le contrôle porte sur le matricule assuré, la date de naissance du bénéficiaire, le numéro de destinataire, le numéro d'organisme, le numéro de lot et le numéro de facture 83 (spécifique procédure B) R Valeur de rubrique fausse Rubrique XXX-XXX Une des rubriques restituée est mal formatée : matricule, date de naissance, numéro de destinataire, numéro d'organisme, numéro de lot, numéro de facture, montant part OC, taux part OC, numéro de ligne, date de création d'un mouvement financier, montant du mouvement financier (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 195 MAJ Avril 2003

240 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 84 (spécifique procédure B) R Dépassement de capacité Plus de 45 entités Le nombre d'entités prestations (209, 222), rejets (290) et mouvements financiers (250) restitués par l'organisme Complémentaire, ne doit pas excéder 45, pour un même identifiant, sachant que la transmission du régime général est limitée à (spécifique procédure B) R Retour identifiant en double Entité 164 Dans un même fichier NOEMIE 352 il ne peut y avoir 2 entités 164 identiques 99 D Restitution fichier adhérents (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 196 MAJ Avril 2003

241 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION RESERVE AUX ORGANISMES COMPLEMENTAIRES EN PROCEDURE B ANNEXE 20 (SENS O.C. NOEMIE 352 CPAM) Présence dans les entités : 290 CODE REJET (1) TYPE LIBELLE 01 M Facture déjà réglée par l'organisme Complémentaire au Professionnel de Santé 02 M Facture déjà réglée par l'organisme Complémentaire à l'assuré 03 M Prise en charge périmée chez l'organisme Complémentaire 04 M Prise en charge non délivrée par l'organisme Complémentaire 05 M Droits RC non ouverts pour Médecin Référent CODE SIGNALEMENT (1) TYPE LIBELLE 51 G Plafond autorisé déjà atteint 52 G Paiement en limite du plafond atteint 53 G Prise en charge périmée chez l'organisme Complémentaire 54 G Prise en charge non délivrée par l'organisme Complémentaire 55 G Montant remboursable RC < au TM (1) G : signalement, M : message de rejet de paiement NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 197 MAJ Avril 2003

242 PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT ANNEXE 21 CODE LIBELLE HOSPITALISATION COMPLETE (NON COMPRISE L HOSPITALISATION DE SEMAINE) HOSPITALISATION DE JOUR HOSPITALISATION DE NUIT HOSPITALISATION A DOMICILE CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES URGENCE HEBERGEMENT COMPLET OU INTERNAT (NON COMPRIS L INTERNAT DE SEMAINE) HEBERGEMENT DE NUIT (STRUCTURE REGROUPEE OU ECLATEE) SEMI-INTERNAT EXTERNAT PLACEMENT EN FAMILLE D ACCUEIL PRESTATIONS A DOMICILE OU EN MILIEU OUVERT INTERNAT DE SEMAINE TRAITEMENTS ET CURES AMBULATOIRES HOSPITALISATION DE SEMAINE ACCUEIL DE JOUR HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL CHIRURGIE OU ANESTHESIE AMBULATOIRE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN SERVICE FAMILIAL THERAPEUTIQUE CURES THERMALES ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN APPARTEMENT THERAP. PSYCHIATRIQUE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE CRISE PSYCHIATRIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 198 MAJ Avril 2003

243 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE 035 SCANNOGRAPHIE X 039 RADIOTHERAPIE EXTERNE (CAESIM, COBALT) 043 CURIETHERAPIE 076 IMMUNOLOGIE (SANS AUTRE INDICATION) 102 MALADIES INFECTIEUSES 103 TOXICOLOGIE (Y COMPRIS, EN PARTICULIER ACTIVITE CENTRE ANTI- POISON) 104 REANIMATION MEDICALE (Y COMPRIS SOINS INTENSIFS) 105 REANIMATION POLYVALENTE (MEDICALE ET CHIRURGICALE, Y COMPRIS SOINS INTENSIFS 106 SURVEILLANCE CONTINUE - MEDECINE (NON COMPRIS SOINS INTENSIFS) 107 SURVEILLANCE CONTINUE POLYVALENTE (MEDICALE ET CHIRURGICALE) 108 PEDIATRIE INDIFFERENCIEE 109 PEDIATRIE ENFANTS ET ADOLESCENTS 110 PEDIATRIE NOUVEAUX-NES ET NOURRISSONS INDIFFERENCIEE 111 PEDIATRIE NOURRISSONS 112 NEONATALOGIE 113 MEDECINE GERIATRIQUE 114 SPECIALITES MEDICALES INDIFFERENCIEES 115 ALLERGOLOGIE 116 DERMATOLOGIE ET VENEROLOGIE INDIFFERENCIEES 117 DERMATOLOGIE 118 VENEROLOGIE 119 ENDOCRINO - DIABETO - NUTRITION ET METABO. INDIFFERENCIES 120 ENDOCRINOLOGIE 121 DIABETOLOGIE 122 NUTRITION METABOLISME 123 HEMATOLOGIE ET MALADIE DU SANG 124 HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE 125 MALADIES TROPICALES ET EXOTIQUES 126 MEDECINE CARCINOLOGIQUE 127 MEDECINE CARDIO-VASCULAIRE 129 NEUROLOGIE 130 PNEUMOLOGIE INDIFFERENCIEE 131 PNEUMOLOGIE NON TUBERCULEUSE 132 PHTISIOLOGIE 133 RHUMATOLOGIE 134 RADIOTHERAPIE ET MEDECINE NUCLEAIRE INDIFFERENCIEES 135 RADIOTHERAPIE 136 MEDECINE NUCLEAIRE 137 CHIRURGIE GENERALE 138 CHIRURGIE INFANTILE INDIFFERENCIEE 139 CHIRURGIE ENFANTS ET ADOLESCENTS 140 CHIRURGIE NOUVEAUX-NES ET NOURRISSONS 141 REA.. CHIRURGICALE INDIFFERENCIEE (Y COMPRIS SOINS INTENSIFS) 142 SURVEIL. CONTINUE EN CHIRURGIE (NON COMPRIS SOINS INTENSIFS) 143 SPECIALITES CHIRURGICALES INDIFFERENCIEES 144 CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE 145 CHIRURGIE DES GRANDS BRULES 146 CHIRURGIE DIGESTIVE 147 CHIRUR. THORA. ET CARDIOVASCULAIRE INDIFFERENCIEES 148 CHIRURGIE THORACO-PULMONAIRE 149 CHIRURGIE VASCULAIRE 150 CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE 151 NEURO-CHIRURGIE 152 ORTHOP. TRAUMATO. ET CHIRURGIE PLASTIQUE ET REP. INDIFFERENCIEES 153 ORTHOPEDIE - TRAUMATOLOGIE 154 CHIRURGIE PLASTIQUE ET REPARATRICE 155 O.R.L. ET OPHTALMOLOGIE INDIFFERENCIES 156 O.R.L. 157 OPHTALMOLOGIE 158 STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE INDIFFERENCIEES 159 STOMATOLOGIE 160 CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE 161 UROLOGIE 162 O.R.L., OPHTAMOLOGIE ET STOMATOLOGIE INDIFFERENCIES 163 GYNECOLOGIE, OBSTETRIQUE INDIFFERENCIEES 164 GYNECOLOGIE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 199 MAJ Avril 2003

244 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE 165 OBSTETRIQUE 166 CHRONIQUES ET CONVALESCENTS INDIFFERENCIES 167 CHRONIQUES 168 REPOS - CONVALESCENCE - REGIME INDIFFERENCIES 169 REPOS 170 CONVALESCENCE 171 REGIME DIETETIQUE 172 REEDUCATION FONCTIONNELLE ET READAPTATION POLYVALENTE 173 CURE THERMALE INDIF.AFF.UR ET DIG.PROVISOIRE (en attente accord ministériel) 174 MEDECINE GENERALE ET SPECIALITES MEDICALES INDIFFERENCIEES 176 LONG SEJOUR POUR PERSONNES AYANT PERDU LEUR AUTONOMIE DE VIE 177 CURE MEDICALE EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES 178 REEDUCATION FONCTIONNELLE ET READAPTATION MOTRICE 179 REEDUCATION FONCTIONNELLE ET READAPTATION NEUROLOGIQUE 180 REEDUCATION DES AFFECTIONS RESPIRATOIRES 181 CHIRURGIE GENERALE ET SPECIALITES CHIRURGICALES INDIFFERENCIEES 182 REEDUCATION DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES 183 MATERNITE OBSTETRIQUE SANS POSSIBILITES CHIRURGICALES 184 REEDUCATION DES AFFECTIONS HEPATO-DIGESTIVES 185 REPOS CONVALESCENCE INDIFFERENCIES 187 REEDUCATION FONCTIONNELLE ET READAPTATION (AUTRE) 189 CURE THERMALE DES VOIES RESPIRATOIRES 190 CURE THERMALE DE L'APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 191 CURE THERMALE DES AFFECTIONS HEPATO-DIGESTIVES 192 CURE THERMALE DE L'APPAREIL GENITO-URINAIRE 193 CURE THERMALE EN RHUMATOLOGIE ET SEQUELLES DE TRAUMAT. OSTEO-ARTICUL. 194 CURE THERMALE EN DERMATOLOGIE 195 LUTTE CONTRE LES TOXICOMANIES (AUTRES QUE L'ALCOOLISME) 196 LUTTE CONTRE L'ALCOOLISME 198 LUTTE CONTRE LE CANCER (C.R.L.C.) 206 LUTTE ANTI-HANSENIENNE (LEPRE) 212 SOINS EN EHPAD /ETABLISSEMENTS POUR PERSONNES AGEES 214 POST-CURE POUR ALCOOLIQUES 217 LUTTE CONTRE TUBERCULOSE INDIFFERENCIEE 219 LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE (SANA.PULM., HOTEL DE CURE) 220 LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE 221 CURE ET REPOS EN PREVENTORIUM 222 TRAITEMENT PREVENTIF DE LA TUBERCULOSE (AERIUM) 223 MEDECINE GENERALE OU POLYVALENTE 224 OBSERVATION ET TRAITEMENT DES PNEUMOCONIOSES 225 MEDECINE INTERNE 226 ACCUEIL ET ORIENT. DES MALADES ATTEINTS OU SUSPECT. DE TUBERC. PULM. 227 POST-CURE POUR TUBERCULEUX 230 PSYCHIATRIE GENERALE 235 SOINS INTENSIFS DE NEONATOLOGIE 236 PSYCHIATRIE INFANTO-JUVENILE 252 POUPONNIERE CARACTERE SANITAIRE (HEBERGEMENT ET SOINS EN...) 263 PLACEMENT FAMILIALE SANITAIRE 267 ACTION MEDICO-SOCIALE PRECOCE POUR ENFANTS POLYHANDICAPES 268 ACTION MEDICO-SOCIALE PRECOCE POUR AUTRE CATEGORIE DE CLIENTELE 269 SOINS DE TYPE FOYER A DOUBLE TARIFICATION POUR ADULTE HANDICAPES 270 EDUC. GENE. ET SOINS SPECIAL. POUR ENFANTS DEFICIENTS INTELLECTUELS 271 EDUC. GENE. ET SOINS SPECIAL. POUR TOUS TYPES DE DEFICIENCES 273 HEBERGEMENT EN SERVICE DE SOINS DE LONGUE DUREE 278 AIDE PSYCHOLOGIQUE UNIVERSITAIRE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 200 MAJ Avril 2003

245 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE 292 EDUCATION GENERALE ET SOINS SPECIALIS.POUR ENFANTS POLY- HANDICAPES 294 EDUCATION GENER. ET SOINS SPECIALISES POUR ENFANTS DEFICIENTS MOTEURS 295 EDUCATION GENER. ET SOINS SPECIALISES POUR ENFANTS DEFICIENTS VISUELS 298 EDUCATION GENER.ET SOINS SPECIALISES POUR ENFANTS DEFICIENTS AUDITIFS 302 CHIMIOTHERAPIE EN HEMATOLOGIE ET CANCEROLOGIE 304 TRANSPLANTATION DU FOIE 305 TRANSPLANTATIONS RENALES 306 TRANSPLANTATION CARDIAQUES 309 INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE 310 EXAMENS DE SANTE ET BILANS 311 TRANSPLANTATION COEUR-POUMON 312 NEPHROLOGIE 313 PSYCHIATRIE (SORTIE D'ESSAI) 314 ALLOGREFFE DE MOELLE OSSEUSE 316 AUTRES TRANSPLANTATIONS D'ORGANES 318 ACTION MEDICO-SOCIALE PRECOCE POUR TOUS TYPES DE DEFICIENCES 320 ACTIVITE DES CENTRES MEDICO-PSYCHO-PEDAGOGIQUES 321 ACTION MEDICO-SOCIALE PRECOCE POUR ENFANTS DEFICIENTS AUDITIFS 322 ACTION MEDICO-SOCIALE PRECOCE POUR ENFANTS DEFICIENTS VISUELS 323 ACTION MEDICO-SOCIALE PRECOCE POUR ENFANTS DEFICIENTS MOTEURS 324 ACTION MEDICO-SOCIALE PRECOCE POUR ENFANTS DEFICIENTS INTELLECTUELS 325 PLACEMENT FAMILIAL SPECIALISE POUR ENFANTS HANDICAPES 338 REEDUCATION PROFESSIONNELLE POUR ADULTES DEFICIENTS MOTEURS 339 REEDUCATION PROFESSIONNELLE POUR ADULTES DEFICIENTS INTELLECTUELS 341 HEBERGE.ET SOINS EN MAIS. D'ACCUEIL SPECIAL. POUR ADULTES HANDICAPES 350 LOGEMENT FOYER POUR PERSONNES AGEES F1 351 LOGEMENT FOYER POUR PERSONNES AGEES F2 358 SOINS A DOMICILE 381 HEBERGEMENT DES FAMILLES DES PERSONNES HOSPITALISEES (OU HEBERGEES) 389 LUTTE CONTRE LA STERELITE 398 PLACEMENT FAMILIAL SPECIALISE POUR ADULTES HANDICAPE 399 PREORIENTATION POUR ADULTES HANDICAPES 401 UNITE DE PROXI.D ACCUEIL DE TRAIT.ET D ORIENT. URGENCES (UPATOU) 402 SERVICE D ACCUEIL ET DE TRAITEMENTS DES URGENCES (SAU) 403 POLE SPECIALISE D URGENCE (POSU) EN PEDIATRIE 404 POLE SPECIALISE D URGENCE (POSU) EN OPHTALMOLOGIE 405 POLE SPECIALISE D URGENCE (POSU) EN CARDIOLOGIE 406 POLE SPECIALISE D URGENCE (POSU) EN TRAUMATOLOGIE 407 POLE SPECIALISE D URGENCE (POSU) EN «SOS MAIN» 408 POLE SPECIALISE D URGENCE (POSU) EN NEUROCHIRURGIE 409 AUTRE POLE SPECIALISE D URGENCE (POSU) NON DENOMME AILLEURS 457 CURE MEDICALE SPECIALISEE CONTRE LA TUBERCULOSE INDIFFERENCIEE 458 CURE MEDICALE SPECIALISEE CONTRE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE 459 CURE MEDICALE SPECIALISEE CONTRE LA TUBERCULOSE EXTRA- PULMONAIRE 460 CURE MEDICALE SPECIALISEE CONTRE LA TUBERCULOSE (PREV.) 462 AUTRE CURE MEDICALE SPECIALISEE POUR ENFANTS (AERIUM) 463 AUTRE CURE MEDICALE SPECIALISEE POUR TOUS AGES 464 CURE MEDICALE SPECIALISEE EN PNEUMOLOGIE POUR ENFANTS 465 CURE MEDICALE SPECIALISEE EN PNEUMOLOGIE POUR TOUS AGES 466 CONVALESCENCE ET READAPTATION POUR PERSONNES AGEES 467 CURE MEDICALE SPECIALISEE EN CARDIOLOGIE POUR ENFANTS 468 CURE MEDICALE SPECIALISEE EN CARDIOLOGIE POUR TOUS AGES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 201 MAJ Avril 2003

246 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE 500 EDUCAT. PROF.ET SOINS SPECIALISES POUR ADOLESCENTS DEFICIENTS VISUELS 501 EDUCAT. PROF.ET SOINS SPECIALISES POUR ADOLESCENTS POLYHANDICAPES 502 EDUCAT. PROF.ET SOINS SPECIALISES POUR ADO. DEFICIENTS INTELLECTUELS 503 EDUCAT. PROF.ET SOINS SPECIAL. POUR TOUS TYPES DE DEFICIENCES (SAI) 504 EDUCAT. GENER. ET PROF.ET SOINS SPECIALISES POUR ENF.DEFIC.INTELLECT. 505 EDUCAT. GENER. ET PROF.ET SOINS SPEC. POUR TOUS TYPES DE DEFICIENCES 506 REEDUCATION PROFESSIONNELLE POUR AUTRE CATEGORIE DE CLIENTELE 552 ENTRAINEMENT L'HEMODIALYSE DOMICILE ET L'AUTODIALYSE 553 ENTRAINEMENT LA DIALYSE PERITONEALE DOMICILE 554 ENTRAINEMENT LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE 555 DIALYSE PERITONEALE 556 DIALYSE PERITONEALE CONTINUE 557 O.R.L. ET STOMATOLOGIE INDIFFERENCIES 575 REEDUCATION PROFESSIONNELLE POUR TOUS TYPES DE DEFICIENCES 588 SOINS COURANTS EN ETABLISSEMENTS D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES 593 ACCUEIL DE L'ENFANT ACCOMPAGNANT LA MERE CONVALESCENTE 594 REPOS PRENATAL 595 CONVALESCENCE POST-NATALE 604 CURE MEDICALE NON SPECIALISEE POUR ENFANTS (MECS OUVERTE EN PERMANENCE) 605 CURE MEDICALE NON SPECIALISEE POUR ENFANTS (MECS OUVERTE TEMPORAIRE) 606 CURE THERMALE POUR ENFANTS (MECS OUVERTE EN PERMANENCE) 607 CURE THERMALE POUR ENFANTS (MECS OUVERTE DE FAÇON TEMPORAIRE) 608 CURE THERM.ENFANTS AFF. CHRON. NON TUB. VOIES RESP.(MECS OUV. PERM.) 609 CURE THERM.ENFANTS AFF. CHRON. NON TUB. VOIES RESP.(MECS OUV. TEMP.) 610 CURE MEDICALE POUR ENFANTS CONV. RHUMAT. AIGUS (MECS OUV.PERM.) 611 CURE MEDICALE POUR ENFANTS CONV. RHUMAT. AIGUS (MECS OUV.TEMP.) 612 CURE MEDICALE POUR ENFANTS DIABETIQUES(MECS OUV.PERM.) 613 CURE MEDICALE POUR ENFANTS DIABETIQUES(MECS OUV.TEMP.) 614 CURE MEDICALE POUR ENFANTS EPILEPTIQUES (MECS OUV.PERM.) 615 CURE MEDICALE POUR ENFANTS EPILEPTIQUES (MECS OUV.TEMP.) 616 CURE MEDICALE POUR ENFANTS DEFICIENCE TEMP. SOMATO.PSYCHO.(MECS PERM.) 617 CURE MEDICALE POUR ENFANTS DEFICIENCE TEMP. SOMATO.PSYCHO.(MECS TEMP.) 618 CURE MEDICALE POUR ENFANTS HEMOPHILES (MECS PERM.) 619 CURE MEDICALE POUR ENFANTS HEMOPHILES (MECS TEMP.) 620 CURE MEDICALE POUR ENFANTS ATTEINTS D'INFIRM. ORTHOPED.(MECS PERM.) 621 CURE MEDICALE POUR ENFANTS ATTEINTS D'INFIRM. ORTHOPED.(MECS TEMP.) 622 CURE MEDICALE POUR ENFANTS ENURETIQUES (MECS PERM.) 623 CURE MEDICALE POUR ENFANTS ENURETIQUES (MECS TEMP.) 624 AUTRE CURE MEDICALE SPECIALISEE (MECS PERM.) 625 AUTRE CURE MEDICALE SPECIALISEE (MECS TEMP.) 627 MOYEN SEJOUR INDIFFERENCIE 628 ORTHOPEDIE 630 EDUCAT. GENER. ET PROFESS. ET SOINS SPECIAL. AUTRE CATEG.DE CLIENTELE 631 GYNECOLOGIE CHIRURGICALE 632 LOGEMENTS FOYER POUR PERSONNES AGEES F1 BIS 633 SERV.EXPERIMENTAUX EN FAVEUR DES PERS.AGEES (ACT.D ANIMATION...) 635 REANIMATION NEONATALE 636 REANIMATION PEDIATRIE 637 SURVEILLANCE CONTINUE EN CARDIOLOGIE 638 SURVEILLANCE CONTINUE EN PEDIATRIE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 202 MAJ Avril 2003

247 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE 639 SURVEILLANCE CONTINUE EN NEPHROLOGIE 640 SURVEILLANCE CONTINUE EN UROLOGIE 641 REANIMATION EN CARDIOLOGIE 644 NEUTRONTHERAPIE 645 OXYGENOTHERAPIE ISOLEE 646 ASSISTANCE VENTILATOIRE SANS TRACHEOTOMIE 647 ASSISTANCE VENTILATOIRE ENDO-TRACHEALE 648 TRACHEOTOMIE ISOLEE 649 CURE THERM. SYSTEME NERVEUX ET AFFECT.PSYCHOSOMATIQUE 650 CURE THERM. MALADIES ENDOCRIN. ET TROUBLES METABOLIQUES 651 CURE THERMALE DES AFFECTIONS DES MUQUEUSES BUCCO- LINGUALES 654 HEBERGEMENT SPECIALIS ENFANTS ET ADOLESCENTS HANDICAPES 657 HEBERGEMENT TEMPORAIRE POUR PERSONNES AGEES 663 NUTRITION PARENTERALE POUR ENFANTS 664 NUTRITION PARENTERALE POUR ADULTES 668 EDUCAT. GENER. ET SOINS SPECIALISES POUR AUTRE CATEGORIE DE CLIENTELE 670 EDUCAT.PROFES. SOINS SPECIALISES POUR ADOLES. DEFICIENTS MOTEURS 671 EDUCAT. PROFES. ET SOINS SPECIALISES POUR ADOLES. DEFICIENTS AUDITIFS 672 EDUCAT.PROFES. ET SOINS SPECIALISES POUR AUTRE CATEG. DE CLIENTELE 678 EDUCAT. GENER. ET PROFES ET SOINS SPECIAL. POUR ENFANTS POLYHANDIC. 680 EDUCAT. GENER. ET PROFES ET SOINS SPECIAL. POUR ENF. DEFIC. MOTEURS 681 EDUCAT. GENER. ET PROFES ET SOINS SPECIAL. POUR ENF. DEFIC. VISUELS 684 EDUCAT. GENER. ET PROFES ET SOINS SPECIAL. POUR ENF. DEFIC. AUDIT 690 ACTIVITE DES ETAB. ET SERVICES EXPER. EN FAVEUR DE L'ENFANCE HAND 691 ACTIVITE DES ETAB. ET SERVICES EXPER. EN FAVEUR DES ADULTES HAND 715 SURV. PAR MONITO. PREVENTION MORT SUBITE ET INEXPLIQUEE NOURRISSON 717 SOINS HAUTEMENT SPECIALISES EN MEDECINE 718 SOINS HAUTEMENT SPECIALISES EN CHIRURGIE 719 SOINS HAUTEMENT SPECIALISES EN GYNECOLOGIE, OBSTETRIQUE 720 REANIMATION NEONATALE ET PEDIATRIQUE 721 RADIOTHERAPIE METABOLIQUE (INGESTION DE SOURCE) 722 MALADIES INFECTIEUSES TROPICALES ET EXOTIQUES INDIFFERENCIEES 723 AUTODIALYSE (UNIQUEMENT EN CATEGORIE 141 HEMODIALYSE A DOMICILE) 728 CARDIOLOGIE INFANTILE 729 NEPHROLOGIE INFANTILE 730 CARCINOLOGIE INFANTILE 731 AUTRES SPECIALITES PEDIATRIQUES 732 HEPATOLOGIE 733 GASTROENTEROLOGIE 734 REANIMATION CHIRURGICALE INFANTILE 735 REANIMATION CHIRURGICALE ADULTE 736 TRAUMATOLOGIE 737 CONVALESCENCE ET READAPTATION 738 REEDUCATION FONCTIONNELLE ET READAPTATION MOTRICE ORIENTATION RHUMAT 739 REEDUCATION FONCTIONNELLE ET READAPTATION MOTRICE ORIENTATION TRAUMAT. 743 IMMUNO-HEMATOLOGIE 744 IMMUNO-SEROLOGIE 753 IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE 797 HEMODIALYSE ET HEMOFILTRATION POUR CHRONIQUES ADULTES 798 HEMODIALYSE ET HEMOFILTRATION POUR CHRONIQUES ENFANTS 799 ASSISTANCE VENTILATOIRE AVEC PROTHESE EXTRA-THORACIQUE (INSUFF.RESPIR.) 800 ASSIST. VENTIL. PRESSION POSITIVE CONTINUE/AUTRES TECH.PART. AGREES 801 INSULINOTHERAPIE NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 203 MAJ Avril 2003

248 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 CODE DISCIPLINE LIBELLE CODE DISCIPLINE LIBELLE 803 PSYCHIATRIE POUR ARRIERES PROFONDS 806 ATELIER THERAPEUTIQUE POUR ADULTES 807 ATELIER THERAPEUTIQUE POUR ADOLESCENTS 808 SECTORISATION PSYCHIATRIQUE EN MILIEU PENITENCIAIRE 809 HEMATOLOGIE PEDIATRIQUE 825 SOINS ET ACCOMPAGNEMENT DES MALADES EN PHASE TERMINALE (SOINS PALLIAT.) 826 TRAITEMENTS SPECIALISES CONTRE LA DOULEUR 827 NUTRITION ENTERALE A DOMICILE 828 CURE THERMALE POUR MALADIES CARDIO-ARTERIELLES 829 CURE THERMALE EN NEUROLOGIE 830 CURE THERMALE POUR AFFECTIONS PSYCHOSOMATIQUES 831 CURE THERMALE EN PHLEBOLOGIE 832 CURE THERMALE POUR TROUBLES DU DEVELOPPEMENT CHEZ L'ENFANT 833 CURE THERMALE EN GYNECOLOGIE 834 CURE THERMALE POUR MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF ET MAL.METABOLIQUES 835 CURE THERMALE POUR MALADIES DE L'APPAREIL URINAIRE ET MAL.METABOLIQUES 837 PREPARATION A LA VIE SOCIALE POUR ADOLESCENTS DEFICIENTS MOTEURS 840 PREPARATION A LA VIE SOCIALE POUR ADOLESCENTS DEFICIENTS AUDITIFS 841 PREPARATION A LA VIE SOCIALE POUR ADOLESCENTS DEFICIENTS VISUELS 842 PREPARATION A LA VIE SOCIALE POUR ADOLESCENTS POLYHANDICAPES 843 PREPARATION A LA VIE SOCIALE POUR ADOLESCENTS DEFIC. INTELLECTUELS 844 PREPARATION A LA VIE SOCIALE POUR AUTRE CATEGORIE DE CLIENTELE 845 PREPARATION A LA VIE SOCIALE POUR TOUS TYPES DE DEFICIENCES (SAI) 846 EDUCATION PRECOCE POUR ENFANTS DEFICIENTS AUDITIFS 847 EDUCATION PRECOCE POUR ENFANTS DEFICIENTS VISUELS 848 EDUCATION PRECOCE POUR ENFANTS DEFICIENTS MOTEURS 849 EDUCATION PRECOCE POUR ENFANTS POLYHANDICAPES 850 EDUCATION PRECOCE POUR ENFANTS DEFICIENTS INTELLECTUELS 851 EDUCATION PRECOCE POUR AUTRE CATEGORIE DE CLIENTELE 852 EDUCATION PRECOCE POUR TOUS TYPES DE DEFICIENCES (SAI) 853 ACQUISIT. DE L AUTONOMIE ET/ OU INTEGRAT.SCOL. POUR ENF.DEFI.AUDITIFS 854 ACQUISIT. DE L AUTONOMIE ET/ OU INTEGRAT.SCOL. POUR ENF.DEFI. VISUELS 855 ACQUISIT. DE L AUTONOMIE ET/ OU INTEGRAT.SCOL. POUR ENF.DEFI. MOTEURS 856 ACQUISIT. DE L AUTONOMIE ET/ OU INTEGRAT.SCOL. POUR ENF. POLYHANDICAP. 857 ACQUISIT. DE L AUTONOMIE ET/ OU INTEGRAT.SCOL. POUR ENF.DEFI.INTELLEC. 858 ACQUISIT. DE L AUTONOMIE ET/ OU INTEGRAT.SCOL. POUR AUTRE CATEGORIE 859 ACQUISIT. DE L AUTONO. ET/ OU INTEGRAT.SCOL. POUR TOUS TYP.DE DEFIC. 897 HEBERGEMENT OUVERT EN FOYER POUR ADULTES HANDICAPES 901 EDUCATION GENERALE ET SOINS SPECIALISES POUR ENFANTS HANDICAPES 902 EDUCATION PROFESSIONNELLE ET SOINS SPECIALISES POUR ENFANTS HANDICAPES 924 HEBERGEMENT EN MAISON DE RETRAITE 925 HEBERGEMENT EN LOGEMENT-FOYER POUR P.A SEULE F1 926 HEBERGEMENT EN LOGEMENT-FOYER POUR P.A COUPLE F2 927 HEBERGEMENT EN LOGEMENT-FOYER POUR P.A F1 BIS 936 HEBERGEMENT DE TYPE FOYER DE VIE POUR ADULTES HANDICAPES 938 HEBERGEMENT EN HOSPICE 939 HEBERGEMENT EN FOYER A DOUBLE TARIFICATION POUR ADULTES HANDICAPES NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 204 MAJ Avril 2003

249 CTA-TYP TYPE DE CONTRAT ADHERENT ANNEXE 24 Information numérique libre. La série 80 à 89 est réservée aux organismes d'assurance maladie obligatoire : " Le type de contrat 89 est réservé aux bénéficiaires de la CMU. " Les types de contrat 85, 87, 88 sont réservés aux sortants de la CMUC et aux primo demandeurs. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 206 MAJ Avril 2003

250 RMB-COD CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL ANNEXE 28 # toujours remboursable Un acte peut être " jamais remboursable $ remboursable selon les circonstances Ce code peut en conséquence avoir les valeurs : O = OUI (acte remboursable selon circonstances avec demande de remboursement exceptionnel) N = NON (acte remboursable selon circonstances, remboursement exceptionnel non demandé) Blanc = acte toujours remboursable ou acte jamais remboursable Cette donnée impacte la rubrique "Qualificatif de la dépense" (annexe 16) TABLE DE CONCORDANCE RMB-COD Blanc (toujours remboursable) Blanc (jamais remboursable) "O" "N" DPN-QLF Blanc ou qualificatif de dépense repris en annexe 16 sauf "NR" "NR" Blanc ou qualificatif de dépense repris en annexe 16 sauf "NR" "NR" NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Page 210 MAJ Avril 2003

251 L'Assurance Maladie Sécurité Sociale AMPI Union Nationale des Régimes Sociaux ADDENDUM AU CAHIER DES CHARGES NOEMIE O.C. VERSION JANVIER 2003 NOEMIE Organismes Complémentaires janvier 2003 Addendum avril 2003

252 Cet addendum a été réalisé dans le but de fournir aux Organismes Complémentaires certaines informations sur des dispositions réglementaires postérieures à la parution du cahier des charges NOEMIE OC Version janvier NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

253 TARIFICATION A L'ACTIVITE (TAA) La Loi de Financement de la Sécurité Sociale n du 20 décembre 2002 pour 2003 (J.O n 299 du 24 décembre 2002) fait de la réforme de la Tarification de l Activité des établissements de santé un levier essentiel de modernisation de l offre hospitalière, à travers le «Plan Hôpital 2007». Cette réforme vise à rendre équitable et transparent le mode de financement, entre les secteurs d hospitalisation public et privé, afin de faciliter les coopérations entre les établissements de ces deux secteurs. Elle s appuie sur la mise en œuvre de mécanismes de marché : - le paiement par comparaison à un prix de référence, - le prix par Groupe Homogène de Séjours (GHS). Le Programme de Médicalisation du Système d Information (PMSI) constitue désormais le support de la tarification hospitalière. Il permettra, à terme, de définir les mêmes tarifs, pour les mêmes types de séjours, entre les deux secteurs d hospitalisation. Même si l'orientation prise montre bien que la Tarification à l'activité s'applique aux établissements sous dotation globale, elle ne concernera dans un premier temps que les seuls établissements privés Médicaux, Chirurgicaux et d'obstétrique. A compter du 1er janvier 2004, la facturation dans les cliniques se décompose en : - Une facturation d un prix global du séjour déterminé par Groupe Homogène de Séjours (GHS) dans les unités de médecine, chirurgie et obstétrique. Ce prix global du séjour est établi à partir d une échelle nationale de tarifs par GHS. Le principe de facturation des frais d hébergement à la journée et des frais d environnement à l acte est supprimé. - Une facturation en sus des consommations intermédiaires (liste exhaustive établie par le Ministère) - Une facturation en sus des honoraires médicaux. Les règles générales d exonération du ticket modérateur et de dispense du forfait journalier hospitalier sont maintenues. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

254 Le GHS (Groupe Homogène de Séjours), sera la base de facturation qui remplacera les entités disciplines de prestations et modes de traitement. Un code prestation GHS se substituera aux codes prestations utilisées antérieurement. Le coefficient correcteur MCO Afin de neutraliser les variations du montant des recettes des établissements avant et après la mise en place de la tarification à l activité, le montant facturé du séjour, établi sur la base du prix unitaire national du séjour dans le GHS correspondant, sera modulé par un coefficient correcteur propre à l établissement. Les valeurs des tarifs nationaux par GHS ainsi que les coefficients correcteurs de l établissement seront fournis par le Ministère. Les durées de séjour extrêmes donnent lieu à une facturation complémentaire en sus du GHS, pour une durée de séjour supérieure à un seuil dit «Haut». Cette prestation, appelée «EXH», est basée sur le nombre de journées d hospitalisation réalisées au-delà du seuil. Pour les séjours d une durée inférieure à un seuil dit «Bas», un coefficient de minoration est appliqué sur la valeur du prix national du GHS. Les valeurs des seuils «Haut» et «Bas» ainsi que le prix de journée unitaire pour la prestation complémentaire EXH seront déterminés par le Ministère. LES MODALITES D APPLICATION Trois catégories de prestations peuvent être distinguées : 1. Les Prestations facturées au forfait GHS : Un code prestation appelé GHS se substituera aux prestations facturées actuellement, comme : - Les prestations PJ avec ENT et PHJ en hospitalisation complète; FA1, FA2 en structure de chirurgie-anesthésie ambulatoire; AS1 à AS5 en hospitalisation à temps partiel en médecine et obstétrique ; - Les forfaits relatifs aux frais d environnement et de sécurité FSO, FE, ARE, y compris les majorations de nuit et jours fériés ; - Les forfaits de séance de chimiothérapie ; - Les forfaits spécifiques de type PMS, FNN, FCO Ces prestations seront globalisées et facturées pour l ensemble du séjour à l aide d une prestation dénommée «GHS» et d un numéro de GHS associé, et pour le cas d un séjour extrême, d une prestation dénommée EXH pour les journées effectuées audelà du seuil dit «Haut» ; d un coefficient de réduction appliqué au GHS, pour les séjours effectués en-deça du seuil dit «bas». NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

255 2. Les prestations intégrées dans la TAA mais ayant leur propre mode de tarification. Ces prestations seront facturées dans les mêmes conditions qu actuellement, sans référence au GHS. Il s agit des forfaits de séance de dialyse affectés de nouveaux codes prestation (D01 à D11) ; des forfaits relatifs à la rémunération des structures d urgences autorisées donnant lieu à facturation des FAU, ATU et ANP ; des forfaits IVG. Le détail des prestations définies pour ces secteurs d activité (dialyse, IVG et urgence) étant plus significatif que la classification des GHS, la tarification actuelle est assimilable à la TAA ; par conséquent ces prestations seront facturées comme aujourd hui, hors GHS, le code prestation étant porteur d un tarif national. 3. Les prestations exclues du champ de la TAA Les forfaits techniques IRM/SCANNER ainsi que les produits de consommations intermédiaires (les prothèses, les médicaments coûteux, ) seront facturés en sus selon les mêmes modalités qu actuellement. Les prestations délivrées en établissements ou services de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation fonctionnelle, en services de longs séjours ( EHPAD ) et en hospitalisation à domicile (HAD) sont hors TAA. Les honoraires des praticiens resteront rémunérés à l acte. 4. Points de réglementation actés Cas des cliniques non conventionnées : il donne lieu à application de la TAA avec facturation au GHS suivant les mêmes modalités que dans les cliniques conventionnées, avec l application d un coefficient correcteur qui ramènera le prix unitaire du GHS au tarif d'autorité. NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

256 VALORISATION DES FRAIS DE SEJOUR! Valorisation des Frais de séjour en GHS à la charge des régimes d assurance maladie : PU national du séjour pour le GHS donné X Coef. correcteur de l Etabt X taux de prise en charge! Valorisation des séjours extrêmes «Haut» : Prix de journée "séjour extrême" X Coef. correcteur de l Etabt X nombre de journées dépassant le seuil haut X taux de prise en charge! Valorisation des séjours extrêmes «Bas» : Montant du séjour GHS X Coef. correcteur de l Etabt X coef. réducteur X taux de prise en charge NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

257 IMPACT NOEMIE OC Il est prévu la mise en place concomitante de la réforme de la Tarification à l'activité et de la Classification Commune des Actes Médicaux. Les nouvelles références NOEMIE OC décrites dans le cahier des charges ad hoc portant version janvier 2003 s'opposent aux Organismes Complémentaires dès mise en place de la CCAM; vous trouverez en conséquence et ci après, entités "222 / PRESTATIONS HOSPITALIERES" issues des références précitées illustrant l'impact de la Tarification à l'activité dans NOEMIE OC. Cette entité permet de véhiculer l'ensemble des données issues de la Tarification à l'activité, deux codes prestations sont créés :! GHS : Frais de séjour en Groupe Homogène de Séjours! EXH : Séjour Extrême > au seuil Haut La prestation GHS se trouve toujours en première position de la facture. Les prestations afférentes à un GHS se trouvent après la prestation GHS. Le code complémentaire à la nature de prestation renseigne sur le type de séjour : M : Médecine C : Chirurgie O : Obstétrique Pour un GHS donné, le prix unitaire correspond au prix unitaire national du séjour. La base de remboursement peut être majorée ou minorée selon qu'il y a application de coefficients correcteur ou réducteur. Les données quantité, dénombrement associées à un GHS ont valeur "1". Si le séjour dépasse le seuil haut, on facture des journées supplémentaires sous le code EXH (Séjour Extrême Haut). Le code EXH suit immédiatement l acte GHS, il ne peut pas être facturé seul. Si le séjour est inférieur au seuil bas, alors le forfait GHS subit un coefficient réducteur, véhiculé dans la rubrique "coefficient" (position 61 à 67) de l'entité "222". NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

258 EXEMPLES! Les montants indiqués dans les exemples ci après sont purement fictifs. Facturation par l établissement A en GHS. Séjour en médecine. Dans ce cas standard, la durée du séjour est comprise entre le seuil haut et le seuil bas pour le Groupe Homogène de Séjour considéré. La clinique facture une prestation GHS. Le forfait journalier est inclus dans le ticket modérateur du GHS. Partenaire de santé Date de début d hospi. Acte Du Au PU Qté Coef Base rembt Tx Mt remboursable AMO Mt total de la dépense étab A 01/01/04 GHS 01/01/04 15/01/ , , , ,00 idem Idem FJA 15/01/04 15/01/04 10, ,67 0 0,00 10,67 Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 01 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code compl. Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P GHS M Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 02 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code compl. Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P FJA M NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

259 Exemple de séjour exonéré par un acte CCAM. Si le bénéficiaire est exonéré du ticket modérateur, alors il supporte le forfait journalier. Le Montant remboursable AMO = base de remboursement (prix du FJ x (date fin date début)) en cas de sortie définitive. Exemple sur séjour en chirurgie. Partenaire de santé Date de début d hospi. Acte Du Au PU Qté Coef Base rembt Tx Mt remboursable AMO Mt total de la dépense étab A 01/01/04 GHS 01/01/04 15/01/ , , , ,00 idem idem FJA 15/01/04 15/01/04 10, ,67 0 0,00 10,67 Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 01 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code Compl Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P GHS C Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 02 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code Compl Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à N FJ C S Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 03 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code Compl Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P FJA C NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

260 Exemple séjour avec EXH ( > seuil haut ) Si la durée du séjour est supérieure au seuil haut, on parle alors de séjour «extrême haut». En sus de la prestation GHS, la clinique facture une prestation EXH «Complément Frais de séjour» par jour supplémentaire au delà du seuil Le GHS est facturé avec les dates réelles de début et fin de séjour. Dans l exemple suivant, le GHS admet un seuil haut à 10 jours. Partenaire de santé Date de début d hospi. Acte Du Au PU Qté Coef Base rembt Tx Mt remboursable AMO Mt total de la dépense Etab A 01/01/04 GHS 01/01/04 15/01/ , , , ,00 idem idem EXH 11/01/04 14/01/04 100, , ,60 402,00 idem Idem FJA 15/01/04 15/01/04 10, ,67 0 0,00 10,67 Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 01 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code Compl Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P GHS O Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 02 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code Compl Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P EXH O Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 03 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code Compl Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P FJA O NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

261 Exemple séjour réduit ( < seuil bas ) Si la durée du séjour est inférieure au seuil bas, on parle alors de séjour «extrême bas». Dans ce cas, le montant du séjour est minoré par application d un coefficient réducteur. Le GHS est toujours facturé avec les dates réelles de début et fin de séjour. Séjour en médecine. Dans l exemple suivant, le GHS admet un seuil bas à 2 jours avec un coefficient réducteur associé de 0,50. Partenaire de santé Date de début d hospi. Acte Du Au PU Qt Coef Base rembt Tx Mt remboursable AMO Mt total de la dépense étab A 01/01/04 GHS 01/01/04 02/01/ ,00 1 0, , , ,00 idem Idem FJA 02/01/04 02/01/04 10, ,67 0 0,00 10,67 Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire Base de rembourse ment Position 33 à 40 TITE 222 / LIGNE 01 (NOE-LIG) Taux de Montant Signe de rembour remboursé l'acte sement Position Position Position 41 à à Nature de prestation Code Compl Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P GHS M Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire Base de rembourse ment Position 33 à 40 TITE 222 / LIGNE 02 (NOE-LIG) Taux de Montant Signe de rembour remboursé l'acte sement Position Position Position 41 à à Nature de prestation Code Compl Nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P FJA M NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

262 Exemple séjour avec facturation de séances de dialyses Partenaire de santé Date de début d hospi. Acte MT DMT Du Au PU Qté Coef Base rembt Tx Mt remboursable AMO Mt total de la dépense étab A 01/01/04 GHS 01/01/04 10/01/ , , , ,00 idem Idem FJA 10/01/04 10/01/04 10, ,67 0 0,00 10,67 idem idem D /01/04 03/01/04 80, , ,00 80,00 idem idem D /01/04 08/01/04 80, , ,00 80,00 Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 01 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code compl nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P GHS M Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 02 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code compl nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P FJA M Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 03 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code compl nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P D Mode de traitement Discipline Médico Tarifaire Position 10 à 12 Date début des soins Position 13 à 18 Date fin des soins Prix unitaire ENTITE 222 / LIGNE 04 (NOE-LIG) Base de Taux de Montant Signe de rembourse rembour remboursé l'acte ment sement Position Position Position Position 33 à à à Nature de prestation Code compl nature de prestation Position 56 Quantité d'actes Coefficient de l'acte Dénomb rement Montant de la dépense Position 71 à 78 Position Position Position Position Position Position Position 8 à 9 19 à à à à à à P D NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003

263 TARIF FORFAITAIRE DE RESPONSABILITE DU MEDICAMENT GENERIQUE La Loi de Finance de la Sécurité Sociale 2003 prévoit pour les médicaments appartenant à un groupe générique que la base de remboursement soit limitée à un tarif forfaitaire de responsabilité. L'objectif de cette Loi est de limiter les dépenses de pharmacie en promouvant la délivrance des médicaments génériques dont le tarif forfaitaire de responsabilité est inférieur au prix public des médicaments princeps. Les textes relatifs au tarif forfaitaire de responsabilité sont parus au Journal Officiel du 19 février 2003, sa mise en œuvre a été fixée au 1 er juillet L'Arrêté du 11 février 2003 modifie les caractéristiques de la vignette : le prix unitaire contenu dans le code à barres est remplacé par la base de remboursement laquelle correspondra au :! tarif forfaitaire si le médicament est un générique! prix public si le médicament n'appartient pas à un groupe générique! tarif forfaitaire si le médicament appartient à un groupe générique et que le prix public est supérieur au tarif forfaitaire! prix public si le médicament appartient à un groupe générique et que le prix public est inférieur au tarif forfaitaire IMPACT NOEMIE OC La pharmacie continue à être transmise de manière globalisée sous les codes prestation dédiés (PH"X") ainsi que la somme des bases de remboursement, le montant remboursé, le montant de la dépense. Le prix unitaire fourni dans l'entité "Détail prestation" correspondra à la base de remboursement. Pour un code prestation donné :! la différence entre le montant de la dépense et la base de remboursement correspondra au dépassement! la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé correspondra au ticket modérateur NOEMIE Organismes Complémentaires janvier Addendum avril 2003