NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES (Norme Ouverte d'echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs)

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1 L'Assurance Maladie Sécurité Sociale AMPI Union Nationale des Régimes Spéciaux NOEMIE O.C. / INTER-REGIMES (Norme Ouverte d'echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) Cahier des Charges VERSION JUIN 2005 C NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

2 Le présent cahier des charges est la copropriété des auteurs indiqués ci-après : Caisse Nationale d'assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) Assurance Maladie des Professions Indépendantes (AMPI) Union Nationale des Régimes Spéciaux (UNRS). Ces co-auteurs sont donc titulaires des droits d'auteur sur le dit Cahier des Charges conformément à l'article L du code de la propriété intellectuelle. La publication ci-après n'entraîne aucune cession des droits d'auteurs à quelque personne que ce soit. Toute atteinte aux droits d'auteur constitue un délit et est passible des sanctions indiquées au chapitre V du titre III du livre III du Code de la Propriété Intellectuelle. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

3 La présente mise à jour (10/2007) à la version Juin 2005 C porte sur les points suivants * : Annexe 16 : Qualificatif de dépense (DPN_QLF) page 159 à modification de la présentation des règles de gestion des dépassements liés au contexte du parcours de soins CMU. - modification de l utilisation du NJ. Ce qualificatif n est plus utilisé par l'amo au seul Parcours de Soins, mais peut également être généré dans d autres contextes. Entité 255 : Actes professionnels page 88 et modification du libellé de la zone PRE-MTT «Prescription Médecin Traitant» qui devient «origine de la prescription». Cette zone permet de renseigner : o l'origine de la prescription dans le cadre du parcours de soins (dispositif médecin traitant) o l'origine de la prescription dans le cadre du renouvellement de la prescription par les lunetiers/opticiens Annexe 31 : Prescription Médecin traitant page 190. Le libellé de l annexe devient «Origine de la prescription» L annexe est complétée d un nouveau tableau reprenant les indicateurs dans le cadre du renouvellement de la prescription par les lunetiers/opticiens. Rappel : Annexe 14 : Liste des codes prestations. Actualisation de l annexe (mise à jour 17/09/2007) disponible sur ameli.fr. Les modifications sont portées en rouge et grisées. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

4 SOMMAIRE 1 PREAMBULE CARACTERISTIQUES GENERALES Généralités La référence Structure générale Exemple de référence Remarques sur la présentation hiérarchique de la référence Remarques sur le tableau de structure de la référence Exemple de vidage de fichier à la référence Remarques sur la référence PRINCIPES TECHNIQUES Longueur des entités physiques Format des données Cadrage des zones Initialisation des zones Format des dates Format des montants Délimiteur d'entité Modalités de télétransmission L'échange physique NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

5 4 CATALOGUE DES REFERENCES DISPONIBLES La référence de création des enregistrements Adhérents Présentation des enregistrements Adhérents Mise à jour des enregistrements Adhérents Epuration des enregistrements Adhérents Rejets et signalements Cas particulier de pluralité d'organismes Complémentaires pour un même adhérent Modalités de traitement des flux NOEMIE O.C Services aux Organismes Complémentaires Les références de retour d'informations de paiement Constitution des enregistrements de retour d'informations Avis de paiement aux assurés Avis de règlement aux partenaires de santé (pharmacies, cliniques, etc.) Présentation des références Création d'enregistrements Adhérents.... Référence Retour d'informations de paiement.... Référence Référence Référence Référence Les rejets ou signalements.... Référence DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES Liste des entités physiques (classée sur le numéro croissant) Entité 000 En tête... NOP-ENT Entité 010 Organisme Complémentaire... NOP-OCO NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

6 Entité 025 Mandataire avec adresse... NOP-MNA Entité 045 Destinataire de règlement avec adresse... NOP-DRA Entité 070 Date comptable... NOP-DAT Entité 080 Lot... NOP-LOT Entité 100 Numéro de facture... NOP-FAC Entité 110 Assuré... NOP-ASS Entité 120 Malade... NOP-MAL Entité 121 Malade avec qualité... NOP-MAX Entité 127 Malade avec qualité... NOP-MAF Entité 130 Adresse et domiciliation... NOP-ADA Entité 140 Adhérent Organisme Complémentaire... NOP-ADH Entité 155 Sinistre Accident... NOP-SIN Entité 160 Critère d'archivage... NOP-ARC Entité 209 Acte Professionnel... NOP-PCM Entité 222 Frais Hospitaliers... NOP-PHM Entité 223 Frais hospitaliers... NOP-PHF Entité 238 Indemnités journalières... NOP-PIX Entité 255 Actes professionnels... NOP-PMT Entité 258 Ajustement... NOP-AJU Entité 290 Rejet ou Signalement... NOP-LRS Entité 990 Contrôle... NOP-CTL Entité 999 Fin... NOP-FIN NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

7 TIERS PAYANT COORDONNE - GENERALITES PROCEDURE A Référence PROCEDURE B Référence Référence Référence Référence Référence Référence Référence Les délais Descriptif des entités physiques ANNEXES Annexe 1 Liste des rejets ou signalements suite à l'envoi d'un fichier (Régime Général) Annexe 2 Type d'émetteur ou de destinataire... NOE-TYE OU TYD Annexe 3 Grands Régimes... NOE-GRM Annexe 4 Organismes Gestionnaires... NOE-ORG Annexe 5 Compactage... NOE-CPG Annexe 6 Numéro d'organisme Complémentaire... MUT-NRO Annexe 7 Clé du Numéro d'organisme Complémentaire... MUT-CL Annexe 8 Code civilité... CIV-COD Annexe 9 Complément numéro de voie - Type de voie... VOI-CNU - VOI-TYP NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

8 Annexe 10 Nature du Nom... NOM-NAT Annexe 11 Qualité de bénéficiaire... NOE-BQL Annexe 12 Code Mouvement... MVT-COD Annexe 13 Nature Assurance... ASU-NAT Annexe 14 Nature de prestations... PRS-NAT Annexe 15 Complément d'actes... CPL-COD Annexe 16 Qualificatif de dépense... DPN-QLF Annexe 17 Spécialité Exécutant ou Prescripteur... EXE-SPE - PRE-SPE Annexe 18 Zone tarif Exécutant ou Prescripteur... EXE-ZTA Annexe 19 Code nature d'indemnité journalière... IPJ-COD Annexe 20 Codification des rejets ou signalements de l'application (Régime Général)... LRS-COD Annexe 21 Mode de traitement... PSH-MDT Annexe 22 Discipline Médico-tarifaire... PSH-DMT Annexe 23 Mode de règlement... DRG-MOD Annexe 24 Type de contrat adhérent... CTA-TYP Annexe 25 Localisation dentaire... LOC-DNT Annexe 26 Type d'échanges... NOE-APP Annexe 27 Code modificateur... MOD-COD Annexe 28 Code remboursement exceptionnel... RMB-COD Annexe 29 Type de prestation fournie... PRS-TYP Annexe 30 Qualificatif du parcours de soins... PDS-QLE - PDS-QLS Annexe 31 Origine de la prescription... PRE-MTT Annexe 32 Qualifiant du dispositif de prévention... PRV-QLF NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C

9 1 - PREAMBULE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 1

10 Les Caisses Nationales des Régimes obligatoires de Protection Sociale de l'assurance Maladie - Régime Agricole, Régime Général et Régime des Professions Indépendantes - ainsi que l'union Nationale des Régimes Spéciaux ont convenu d'effectuer des échanges d'informations avec les Organismes Complémentaires de Protection Sociale au travers d'une application informatique nationale développée par la Caisse Nationale de l'assurance Maladie des Travailleurs Salariés. Cette application dénommée Norme Ouverte d'echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs N.O.E.M.I.E. permet un retour des informations de paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures sanitaires diverses, indemnités journalières), liquidées par les organismes de base de ces Régimes, vers les - Partenaires de Santé : médecins, auxiliaires médicaux, cliniques, dispensaires... - Organismes Complémentaires de Protection Sociale. Pour ce faire, on suppose que les Intervenants Extérieurs cités disposent de moyens informatiques leur donnant la possibilité d'exploiter les informations fournies par télétransmission. La présente documentation définit la norme d'échanges avec les Organismes Complémentaires ainsi que les conditions de sa mise en place pratique. Elle s'adresse plus particulièrement au personnel informaticien de ces Organismes Complémentaires chargé de sa mise en œuvre technique. Celui-ci pourra, en cas de besoin, contacter le correspondant local de l'organisme d'assurance Maladie avec lequel l'organisme Complémentaire souhaite procéder à des échanges d'informations. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 2

11 2 - CARACTERISTIQUES GENERALES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 3

12 1 - GENERALITES Tout échange informatique de données entre un Organisme d'assurance Maladie et un Organisme Complémentaire s'intègre dans la norme d'échange NOEMIE. Cette norme permet de véhiculer vers - - l'organisme d'assurance Maladie les informations nécessaires à la constitution du fichier Adhérents dont la gestion est exclusivement de la responsabilité de l'organisme Complémentaire qui les fournit - - l'organisme Complémentaire les informations relatives au paiement des prestations (actes professionnels, frais de séjour, fournitures, indemnités journalières) effectué par l'organisme d'assurance Maladie les rejets ou signalements issus du traitement des fichiers transmis par l'organisme Complémentaire. NOEMIE se présente sous la forme d'un CATALOGUE national de structure de fichier. Chaque structure est appelée REFERENCE identifiée par un numéro. Chaque REFERENCE est constituée d'entites PHYSIQUES, qui sont des ensembles logiques de données, séparées entre elles par un délimiteur de fin d'entité. Exemple : l'entité 209 (NOP-PCM) correspond à une ligne de prestations du décompte. Chaque entité physique est identifiée par un numéro à 3 chiffres (exemple : l'entité début de fichier est identifiée sous le numéro 000). L'organisme Complémentaire choisit dans le CATALOGUE, en accord avec l'organisme d'assurance Maladie, la REFERENCE dont l'organisation hiérarchique et le contenu des données permettront un traitement aval complet par l'organisme receveur. la référence 689 ne comporte aucune information concernant le règlement des indemnités journalières contrairement à la référence 688. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 4

13 2 - LA REFERENCE STRUCTURE GENERALE Une REFERENCE se présente sous la forme d'entites PHYSIQUES mises bout à bout. Ces ENTITES PHYSIQUES sont, à l'intérieur d'une référence, organisées selon une structure hiérarchique (NIVEAU). Au sein d'un même niveau hiérarchique, les ENTITES ont un ordre constant (SEQUENCE) EXEMPLES DE REFERENCE La référence 408 permettant la création du fichier ADHERENTS servira de 1er exemple Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire niveau assuré niveau adhérent + contrat niveau malade niveau fin assuré fin niveau fin Organisme Complémentaire fin niveau fin référence Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 5

14 2.2.1 Remarques sur la présentation hiérarchique de la référence Une référence est bornée par une entité de début de référence (000) et de fin de référence (999). Ces entités sont hors niveau hiérarchique. Plusieurs fichiers peuvent être ajoutés les uns après les autres et faire partie du même envoi. Chaque niveau hiérarchique comporte une ou plusieurs entités physiques. Tous les niveaux hiérarchiques définis dans une référence sont obligatoires. Les entités constitutives de la référence sont décrites, dans le chapitre 5, sous la forme utilisée dans le langage COBOL. Les 5 premiers caractères d'une entité permettent de l'identifier et de connaître son niveau hiérarchique. Exemple : entité 110 (Assuré) dans la référence 408 : DONNEES DE L'ENTITE Type Niveau Délimiteur de de fin l'entité d'entité Chaque niveau hiérarchique est clos par une entité 990 sauf le niveau hiérarchique le plus bas numéroté 99 qui est facultatif. Chaque entité 990 contiendra le nombre d'entités de niveau immédiatement inférieur. Dans l'exemple pris, l'entité 990, qui clôt le niveau hiérarchique 01 (Organisme Complémentaire) comptabilisera le nombre de niveaux inférieurs 02 (Assuré). L'entité 990 du niveau hiérarchique 02 (Assuré) dénombrera les niveaux inférieurs 99 (Adhérent + contrat et malade). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 6

15 L'exemple ci-après décrit, pour un fichier à la référence 408, la cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités des niveaux Niveau Niveau Niveau Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Compteur niveau inférieur = Remarques sur le tableau de structure de la référence Ce tableau présente en trois colonnes le niveau, la séquence, l'entité correspondante à ce niveau et cette séquence. L'entité 010 est unique pour un Organisme Complémentaire L'entité 110 est unique pour un assuré. Les entités 140 (adhérent + contrat) et 120 (malade) sont répétées autant de fois qu'il y a de bénéficiaires rattachés à un même assuré. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 7

16 2.2.3 Exemple de vidage de fichier à la référence MU CP MUNOEVAL N PLAVOISINE C @ LAVOISINE FABIEN 5010@ C @ LEVOISIN MARIE CLAUDE 5010@ C @ LAVOISINE DELPHINE 5010@ MU CP MUNOEVAL Type d'entité 01 Niveau de l'entité dans la hiérarchie NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 8

17 La référence 689 de retour d'informations vers l'organisme Complémentaire servira de 2ème exemple. Présentation sous forme hiérarchique Tableau de structure 000 début de fichier 010 Organisme Complémentaire niveau date journée comptable niveau assuré niveau /130 malade/adresse hab. niveau mandataire avec adresse niveau destinataire avec adresse niveau adhérent + contrat niveau références d'imputation niveau lot niveau facture niveau critère d'archivage niveau actes professionnels niveau frais hospitaliers niveau fin destinataire fin niveau fin mandataire fin niveau fin malade/adresse hab. fin niveau fin assuré fin niveau fin journée comptable fin niveau fin Organisme Complémentaire fin niveau fin fichier Remarques sur la référence NIVEAU SEQUENCE ENTITE Bornage du fichier par les entités 000 (début du fichier) et 999 (fin de fichier). - Les entités 990 comportent le nombre d'entités de niveau immédiatement inférieur mais également les cumuls des montants du niveau hiérarchique qu'elles ferment. - Ainsi l'entité 990 qui clôt le niveau hiérarchique 02 (date journée comptable) contiendra le cumul des montants de la journée comptable pour l'organisme Complémentaire désigné en niveau On remarque que les entités 121 et 130 figurent au même niveau 04 mais présentées séquentiellement avec une numérotation de séquence qui est respectivement 01 et Les entités 209 et 222 sont répétées autant de fois qu'il y a d'actes présents sur la facture. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 9

18 L'exemple suivant présente, pour un fichier à la référence 689, la cinématique d'incrémentation des compteurs d'entités et des cumuls de montants des niveaux Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Niveau Montant = a 209 Montant = b 990 Compteur niveau inférieur = 7 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b Montant = c 990 Compteur niveau inférieur = 6 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = c 990 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montant = c 990 Compteur niveau inférieur = 2 Cumul Montants = a + b + c 999 Compteur niveau inférieur = 1 Cumul Montants = a + b + c NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 10

19 3 - PRINCIPES TECHNIQUES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 11

20 1 - LONGUEUR DES ENTITES PHYSIQUES Chaque entité a une longueur fixe, mais toutes les entités n'ont pas la même longueur. Ainsi l'entité 070 (date journée comptable) a une longueur de 12 caractères, alors que l'entité 209 (ligne acte) a une longueur de 190 caractères. Les entités de début (000) et de fin (999) de fichier ont une longueur de 128 caractères. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 12

21 2 - FORMAT DES DONNEES CADRAGE DES ZONES Les zones numériques (picture 9) sont cadrées à droite, complétées pour la partie gauche non significative par des zéros. Les zones alphanumériques (picture X) ou alphabétiques sont cadrées à gauche et complétées par des blancs INITIALISATION DES ZONES Les zones alphanumériques ou alphabétiques sont initialisées à blanc et les zones numériques à zéro FORMAT DES DATES Toutes les dates présentes dans les diverses entités de NOEMIE y compris les bornes de l'échange (000 et 999) sont sous la forme JJMMAA sauf l'entité 140 (adhérent + contrat) pour laquelle les dates sont sous la forme SSAAMMJJ FORMAT DES MONTANTS Tous les montants sont exprimés en euros avec 2 décimales. Ils occupent en général une longueur de 8 caractères (picture 9(6)V99). Les exceptions sont les cumuls pour lesquels une plus grande capacité est exigée. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 13

22 3 - DELIMITEUR D'ENTITE Les entités physiques sont séparées entre elles par une donnée purement technique : le délimiteur d'entité. Il constitue dans le descriptif physique de chaque entité (chapitre 5) la dernière zone nommée NOE-DLM de picture X. Sa valeur est : - en code ASCII : le soit 100 en octal, ou 40 en hexadécimal - en code EBCDIC : le soit 174 en octal, ou 7C en hexadécimal. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 14

23 4 - MODALITES DE TELETRANSMISSION L'Organisme Complémentaire peut utiliser, en fonction des volumes transmis, deux protocoles de transmission : "PESIT/HORS SIT" (gros volumes) et "XMODEM CNAMTS" (volumes faibles ou moyens). XMODEM CNAMTS doit avoir reçu une certification par un organisme désigné par la CNAMTS. La liste des sociétés informatiques ayant obtenu l'agrément est accessible sur le site du CNDA à l'adresse : Rubrique "autres domaines". L'Organisme d'assurance Maladie tient à la disposition de l'organisme Complémentaire ou de sa société de services informatiques le cahier des charges du protocole "XMODEM CNAMTS". Le protocole "PESIT/HORS SIT" est disponible auprès du GSIT (Groupement des systèmes interbancaires de compensation, Washington Plaza PARIS CEDEX 08). Ces deux protocoles sont susceptibles de modifications en fonction d'évolutions techniques. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 15

24 5 - L'ECHANGE PHYSIQUE Il s'agit de véhiculer les entités physiques qui constituent toute référence. Pour satisfaire la diversité des cas, le mode VARIABLE est inévitable. Sa forme la plus simple et la plus ouverte est la suivante : - caractères répétés en fonction d'un compteur- (OCCURS DEPENDING ON) donnant le nombre de caractères utilisés - limitation à une valeur maximale (proche de 8192) LE FORMAT D'ECHANGE Télétransmission par CFT La structure est directement issue de la construction logique des informations à transmettre. La longueur maximale est fixée à 8132 (partie fixe 4 caractères numériques étendus, le reste en partie variable). Le bloc a une valeur de 8192 caractères. L'enregistrement physique se présente globalement de la manière suivante : nnnn DONNEES A ECHANGER (nnnn=nombre de caractères utiles) La capacité maximale de la zone données à échanger (ou nombre de caractères utiles) est fixée à Les enregistrements physiques ainsi constitués sont bornés par deux enregistrements particuliers de longueur utile 128, entête (entité 000) et fin (entité 999). Le découpage physique peut être réalisé comme suit : identification de l'envoi (émetteur, destinataire, date, référence de l'échange) nl 01 Destinataire 1@02 Assuré 1@Adresse de Assuré 1@03 Bénef 1@99 Prestation 1@99 Prestation 2@03 fin de Bénef 2@99 Prestation 3@03 fin de niveau@ n2 02 fin de niveau@02 Assuré 2@ Adresse de Assuré 2@03 Bénef 3@99 Prestation 4@99 Prestation 5@03 fin de niveau@02 fin de niveau@01 fin de niveau@01 Destinataire 2@ n3 02 Assuré 2@Adresse de Assuré 2@...@ n i...@ fin de l'envoi (comptages) Le découpage physique décrit ci-dessus est l'étape ultime de constitution d'une norme NOEMIE, lorsque l'échange est réalisé par CFT. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 16

25 5.2 - Raccrochage de la procédure XMODEM Le protocole de télétransmission XMODEM impose une contrainte physique : XMODEM ne supporte qu'un échange par unités de 128 caractères regroupées en bloc atteignant au maximum 8128 caractères. Le fichier à transmettre ou à recevoir est donc découpé en unités figées de 128 caractères pour le protocole XMODEM. En entête de chacune de ces unités on place un caractère 0 (zéro) suivi de 127 caractères utiles. En entête de la dernière unité du bloc, qui a généralement une taille inférieure à 127 caractères utiles, le caractère 0 est remplacé par le caractère 1. Ce mécanisme ne s'applique pas aux bornes début et fin (000 et 999) puisque leur taille est fixée à 128 caractères. Ce découpage se superpose à celui en entités physiques délimitées par Après découpage le fichier peut se représenter de la façon suivante : _ 128 caractères Entité caractères unité 1 0 unité caractères unité unité caractères Bloc. unique.. unité n 127 dernière unité 1 X Entité caractères La décomposition ainsi établie, la reconstitution se fait par une simple mise bout à bout des caractères utiles en supprimant les caractères de contrôle 0 jusqu'à la dernière unité physique reconnaissable par le caractère de contrôle 1. Ce caractère est à supprimer. Les caractères suivants jusqu'à la marque de fin de la dernière entité sont à conserver. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 17

26 Ces caractères de contrôle se situent donc tous les 128 caractères à compter du premier 0 (zéro) qui suit le dernier caractère de l'entité 000 jusqu'au caractère de contrôle 1. La dernière unité, marquée par le caractère de contrôle 1 peut être composée des derniers caractères du fichier (hors entité 999) si la taille de ce fichier est inférieure à 8128 caractères ou des derniers caractères d'un bloc de données proche de 8128 caractères si le volume du fichier est supérieur à cette valeur. Une entité physique n'est pas sécable en deux blocs de 8128 caractères. L'exemple présenté ci-dessus correspond à un fichier dont la taille est inférieure à 8128 caractères. Un fichier de taille supérieure à 8128 caractères présenterait le découpage suivant : _ 128 caractères Entité caractères unité 1 0 unité caractères unité unité caractères Bloc. 1.. unité n 127 dernière unité 1 X unité 1 du bloc suivant unité 2 du bloc suivant 127 caractères. Bloc. 2 unité n du bloc suivant 127 dernière unité 1 X Entité caractères NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 18

27 4 - CATALOGUE DES REFERENCES DISPONIBLES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 19

28 1 - LA REFERENCE DE CREATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS La référence, permettant de créer ou de mettre à jour des enregistrements ADHERENTS, est unique. Elle est numérotée 408 dans le catalogue des références NOEMIE. Le principe de création et de maintenance des enregistrements ADHERENTS est décrit ci-après. Il est rappelé que les informations indispensables à la maintenance de ces enregistrements sont exclusivement de la responsabilité de l'organisme Complémentaire qui les fournit PRESENTATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS Le fichier d'enregistrements présenté par l'organisme Complémentaire doit comporter autant de lots que d'organismes d'assurance Maladie rattachés à un même centre informatique avec indication, entre autres, dans l'entité 000 (début de fichier) de la référence 408 : - du code organisme gestionnaire (voir remarque en annexe 4) - de l'identification du fichier : (information donnée par l'organisme d'assurance Maladie). La prise en compte des enregistrements Adhérents par le(s) Centre(s) Informatique(s) des Organismes d'assurance Maladie ne s'effectue qu'au vu des informations validées par ces derniers. Un accusé de réception des flux validés est envoyé à l'organisme Complémentaire au moyen de la référence 929 ou MISE A JOUR DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS Celle-ci est à l'initiative de l'organisme Complémentaire qui présente un fichier dont la structure est conforme à la Norme NOEMIE en utilisant la même référence qui a servi pour la création en masse des enregistrements Adhérents. Ce fichier peut comporter des mouvements - de création de nouveaux enregistrements Adhérents - de mise à jour d'enregistrements Adhérents déjà créés - d'interrogation en vue de consulter les informations contenues dans les enregistrements Adhérents - d'annulation d'enregistrements Adhérents existants. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 20

29 Fréquence d'envoi : à l'appréciation de l'organisme Complémentaire sachant que le délai de mise à jour peut avoir une incidence sur le retour des informations de paiement. IMPORTANT : En aucun cas il n'y a enrichissement des informations à partir des fichiers gérés par les Organismes d'assurance Maladie EPURATION DES ENREGISTREMENTS ADHERENTS L'épuration des enregistrements doit être effectuée par des mouvements d'annulation qui pourront être transmis dans le fichier des mises à jour. Le mouvement d'annulation peut, exceptionnellement, être déclenché à l'initiative de l'organisme d'assurance Maladie dans le seul cas où l'adhérent demande à celui-ci de ne pas transmettre les informations de paiement le concernant au titre du respect de la loi Informatique et Libertés REJETS ET SIGNALEMENTS Le traitement des enregistrements fournis par l'organisme Complémentaire donne lieu à un contrôle de validité de la structure et du contenu de ces enregistrements. La détection d'une anomalie provoque, selon le niveau et l'importance de l'erreur, soit le rejet de la totalité de l'envoi soit un signalement vers l'émetteur (voir liste des codes rejet et signalement en annexe 1). Un deuxième niveau de contrôle est institué qui met en œuvre la confrontation des informations validées des enregistrements Adhérents avec celles contenues dans les fichiers gérés par l'organisme d'assurance Maladie. Le résultat peut faire apparaître des anomalies ou des impossibilités signalées à l'organisme Complémentaire (voir liste des codes rejet et signalement en annexe 20). Les références servant à restituer le résultat des traitements de l assurance maladie obligatoire sont numérotées 929 ou 932. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 21

30 1.5 - CAS PARTICULIER DE PLURALITE D'ORGANISMES COMPLEMENTAIRES POUR UN MEME ADHERENT Lors de la prise en compte d'un enregistrement émanant de l'organisme Complémentaire, un contrôle est mis en œuvre visant à vérifier que l'enregistrement n'existe pas déjà pour un autre organisme. Si tel est le cas : - un signalement est effectué à l'organisme Complémentaire qui présente cet enregistrement ainsi qu'à celui déjà présent sans qu'il soit fait obstacle à sa création dans le fichier intéressé. L'information qui est communiquée ne fera en aucun cas état de l'identification (codifiée ou non) de l'autre Organisme Complémentaire. Les Organismes Complémentaires qui reçoivent ce signalement feront donc leur affaire des suites à lui donner. Dans le cas où un Organisme Complémentaire présente un enregistrement alors qu'il existe déjà pour le bénéficiaire concerné 2 enregistrements actifs, le mouvement est rejeté (voir rejet 67R en annexe 20). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 22

31 1.6 - MODALITES DE TRAITEMENT DES FLUX NOEMIE O.C. 408 a) Règles de gestion des contrats Dans le fichier Assurés du régime général, chaque bénéficiaire dispose de 3 rubriques "assurance complémentaire" distinctes (Entité MUT- NRO); chaque rubrique peut contenir jusqu'à 3 types de contrat (Entité CTA-TYP). Schéma : Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat 0.C. "X" Bénéficiaire O.C. "Y" O.C. "Z" Les mises à jour de ces données sont faites de manière unitaire ; les contrôles portent sur : - le numéro d'identifiant NOEMIE O.C. (MUT-NRO) - le type de contrat (CTA-TYP). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 23

32 Gestion : CODE MOUVEMENT (MVT-COD) PRESENCE DU CONTRAT DANS LE FICHIER ASSURES DE L'ORGANISME DE BASE Org. Complémentaire (MUT-NRO) Contrat (CTA-TYP) MESSAGE VERS O.C. VIA NOEMIE O.C. 929 OU 932 (ENTITE LRS-COD/LRS-LIB) NON NON Création (MVT-COD = "C") OUI OUI 33C : création info O.C. acquittée OUI NON NON NON 25R : modif. imposs. Rub O.C./CT non trouvée Modification (MVT-COD = "M") OUI OUI 32C : Modification info O.C. acquittée OUI NON 25R : modif. imposss. Rub. O.C./C.T. non trouvée Annulation ( MVT-COD= "A") NON NON 14R : annul. imposs : Rub O.C./CT inconnue OUI OUI 34C : annulation info O.C. acquittée OUI NON 14R : annul. imposs : Rub. O.C./CT inconnue NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 24

33 b) Chevauchements de contrats Il est toléré que 2 contrats puissent se chevaucher. O.C. "X" sur O.C. "X".: Exemple : existence pour O.C. "X" d'un contrat (CTA-TYP) "01" envoi par O.C. "X" d'un nouveau contrat (CTA-TYP) "02" en mode création. Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 (entité LRS-COD/LRS-LIB) O.C. "X" CONTRAT EXISTANT NOUVEAU CONTRAT 33C : création info O.C. acquittée PLUS 53S : chevauchement contrat / NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 25

34 O.C. "X" sur O.C. "Y" Exemple : existence d'un contrat (CTA-TYP) "01" pour O.C. "X" envoi par O.C. "Y" (en mode création) d'un nouveau contrat (CTA-TYP) "01" Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 (entité LRS-COD/LRS-LIB) O.C. "X" CONTRAT EXISTANT 53S : chevauchement contrat / O.C. "Y" NOUVEAU CONTRAT 33C : création info O.C. acquittée PLUS 53S : chevauchement contrat / REMARQUE : Afin de préserver la qualité des données mutualistes contenues dans les Fichiers Assurés des régimes obligatoires, les Organismes Complémentaires qui reçoivent le signalement "53S" doivent se rapprocher des adhérents concernés pour régularisation. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 26

35 Au-delà de deux chevauchements, émission du rejet : 67R : Information refusée - 2 contrats déjà en cours c) Synthèse Deux contrats en chevauchement OUI NON (mais déjà un contrat valide pour le bénéficiaire concerné) Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 (Entité LRS-COD/LRS-LIB) 67R : Information refusée - 2 contrats déjà en cours 53S : Chevauchement contrat JJMMSSAA / JJMMSSAA Période de chevauchement Destinataire(s) du message O.C. à l'origine du flux 408 Les deux O.C. en dualité NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 27

36 d) Règle d'épuration des contrats dans le fichier assurés des organismes de base Pour un même organisme complémentaire (MUT-NRO), si les trois zones contrats sont complétées, et qu'un quatrième contrat doit être enregistré, l'occurrence portant la date de début de contrat le plus ancienne est supprimée (quel que soit le type de contrat) Exemple : Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat O.C. "X" Envoi d'un contrat : "03" période de garantie : " Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat O.C. "X" Suppression de l'occurrence portant date début de contrat la plus ancienne Situation finale : Rubrique O.C. (MUT-NRO) Type de contrat (CTA-TYP) Contrat 1 Contrat 2 Contrat 3 Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Type de contrat (CTA-TYP) Date début contrat Date fin contrat Message vers O.C. via NOEMIE 929 ou 932 (entité LRS-COD/LRS-LIB) O.C. "X" C : création info O.C. acquittée NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 28

37 e) CMU C Rappel : La création des contrats CMU (CTA-TYP "89") sont à la charge des régimes obligatoires. A réception des signalements : 60S : création contrat CMU adhérent connu 61S : prolongation contrat CMU JJMMSSAA 63S : création contrat CMU 65S : création CT CMU renouvellement CPAM JJMMSSAA 66S : création CT CMU renouvellement O.C. JJMMSSAA Les Organismes Complémentaires accusent réception des flux ; ils retournent à l'émetteur de l'information, et pour le bénéficiaire concerné un flux 408 [code mouvement (MVT-COD) "M" ou "C"] reprenant le numéro d'adhérent qu'ils associent au contrat. Les dates début et fin de contrat du contrat CMUC doivent être strictement identiques à celles fournies par les organismes gestionnaires du régime de base. Dans la négative : Rejet : 59R : Seulmt autorisé à modifier n d'adhé rent. Un contrat privé (CTA-TYP 85, 87, 88 ou 89) ne peut chevaucher un contrat CMU, la date début de contrat privé doit être supérieure à la date de fin du contrat CMUC. Dans la négative : Rejet : 56R : Contrat CMU déjà en cours. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 29

38 f) Informations à traiter par les Organismes Complémentaires Comme suite : - aux traitements RNIAM (Répertoire National Inter-Régimes Assurance Maladie) - aux mutations intra CTI (même Fichiers Assurés). LES SIGNALEMENTS ORIGINE Nouveau NIR 40S Changement idt Matriculaire X XX XX XX XXX XXX RNIAM Nouvelle date de naissance 41S changement date naissance-bénéf : XX/XX/XX RNIAM 42 S annulation famille mutualiste RNIAM 43S annulation bénéficiaire mutualiste RNIAM 38S changt de caisse XXX vers XXX avec conv Mutation Intra CTI sont adressés aux Organismes Complémentaires gestionnaires. Ces informations doivent être prises en compte par les Organismes Complémentaires : Les flux retour prestations constitués postérieurement aux modifications reprennent les nouvelles données, Pour les bénéficiaires concernés les flux 408 constitués postérieurement à la réception de ces signalements doivent reprendre les nouvelles coordonnées des bénéficiaires (numéro d'immatriculation, date de naissance) ou être adressés à la nouvelle caisse gestionnaire. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 30

39 Dans la négative : 40S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 18R : assuré inconnu au fichier 41S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 20R : bénéficiaire inconnu au fichier 38S non traité - Nouveau flux 408 rejeté : 21R : assuré géré par une autre caisse. Le signalement 42 est envoyé à l'organisme Complémentaire pour information : la famille a été annulée par la CPAM. Le signalement 43 est envoyé à l'organisme Complémentaire pour information : le bénéficiaire a été annulé physiquement du fichier assuré de l'organisme gestionnaire SERVICES AUX ORGANISMES COMPLEMENTAIRES a) Restitution du fichier adhérents Les Organismes Complémentaires peuvent demander aux régimes obligatoires une restitution de leur fichier Adhérents. Les demandes, qui doivent conserver un caractère annuel, sont présentées aux habituels interlocuteurs des régimes obligatoires (un interlocuteur organisme de base par centre informatique). Les données sont restituées sous la forme d'un flux NOEMIE O.C. 929 ou 932, les entités 290 ont la structure suivante : Entité 140 : Code mouvement (MVT-COD) = D Entité 290 : Identifiant O.C. demandeur Code organisme CPAM gestionnaire Codification (LRS-COD) : MUX D FICHIER DES ADHERENTS DE LA MUTUELLE XXXXXXXX DE LA CPAM XXX La restitution est globale par CTI ; elle concerne, pour un traitement donné, toutes les CPAM rattachées à un même Centre Informatique. Le code "Applications/Type d'échanges" (entités 000 et 999) a la valeur "RA". NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 31

40 b) Transposition Pour des raisons diverses : - identification nationale hétérogène - fusions les Organismes Complémentaires peuvent demander aux régimes obligatoires de migrer une population d'adhérents déclarée sous un identifiant O.C. "X" vers un identifiant O.C. "Y". Le résultat des transpositions est adressé aux Organismes Complémentaires demandeurs sous la forme d'un flux NOEMIE O.C. 929 ou 932. Pour chacun des contrats transposés, l'organisme Complémentaire reçoit le signalement : 75S : changt. identifiant O.C. AAAAAAAA NNNNNNNN ancien identifiant nouvel identifiant Le code "Applications/Type d'échanges" (entités 000 et 999) a la valeur "TP". NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 32

41 2 - LES REFERENCES DE RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT Selon les conventions conclues entre l'organisme d'assurance Maladie et l'organisme Complémentaire, les références de retour d'informations vers ce dernier permettent - soit de fournir les données relatives au seul paiement des prestations de l'assurance Maladie pour que l'organisme Complémentaire calcule la part qu'il couvre éventuellement - soit de transmettre les informations, toutes calculées de la part obligatoire de l'assurance Maladie et de celle supportée par l'organisme Complémentaire. Les références à retenir vont couvrir l'ensemble de ce champ de possibilités. Elles vont retracer les diverses options envisageables. Les points clés à privilégier sont le numéro de l'organisme Complémentaire, le numéro d'adhérent de préférence aux identifiants classiques (numéro de matricule assuré et identifiant bénéficiaire). Pour ce type d'intervenant il est prévu un retour avec les adresses des acteurs en jeu. Tout type de prestations est envisagé a priori CONSTITUTION DES ENREGISTREMENTS DE RETOUR D'INFORMATIONS Les enregistrements de paiement issus de la liquidation des prestations par l'organisme d'assurance Maladie sont confrontés aux informations figurant dans les enregistrements Adhérents et donnent lieu, selon la situation rencontrée, au traitement suivant : Adhérent présent et date des soins comprise dans la période de validité du contrat - Constitution d'un fichier d'enregistrements de retour d'informations selon la référence de la Norme NOEMIE choisie. Adhérent présent et date des soins hors période de validité du contrat - Pas d'enregistrement de retour NOEMIE vers l'organisme Complémentaire. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 33

42 Adhérent présent dans plusieurs Organismes Complémentaires avec chevauchement de contrats hors CMU (aucun des contrats n'a la valeur 89) - La période de chevauchement est neutralisée : il n'y a pas d'enregistrement de retour d'informations vers l'un ou l'autre des Organismes Complémentaires en concurrence. - Les informations relatives aux soins dont la date se situe AVANT ou APRES cette période de chevauchement sont transmises à l'organisme Complémentaire intéressé. Adhérent présent dans plusieurs Organismes Complémentaires avec chevauchement de contrat / un des contrats a la valeur "89" (adhérent CMUste) - Le type de contrat 89 prime. - Les informations relatives aux soins dispensés durant la validité du contrat sont adressées à l'organisme Complémentaire qui assure la garantie CMU. Adhérent inconnu - A l'évidence, il ne peut y avoir de retour d'informations vers un Organisme Complémentaire. L'envoi de ce fichier vers l'organisme Complémentaire s'effectue par télétransmission selon le protocole retenu. La fréquence d'envoi est fonction de l'organisme Complémentaire puisque c'est lui qui prend l'initiative de consulter, dans le cadre de télétransmission, si un fichier de retour d'informations est disponible. Cette consultation reste possible, en règle générale, pendant un délai d'une semaine à compter de la création du fichier. Une fois consulté le fichier est détruit après sauvegarde pendant une durée variable selon l'organisme d'assurance Maladie. Ce délai permet à l'organisme Complémentaire d'obtenir, exceptionnellement, un duplicata du fichier mis initialement à sa disposition. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 34

43 2.2 - AVIS DE PAIEMENT AUX ASSURES L'assuré est avisé de la transmission d'informations le concernant par un message porté sur l'avis de paiement qui lui est destiné. Cet avis comportera le calcul de la part complémentaire : si la convention entre les parties le prévoit expressément dès lors que l'organisme Complémentaire adhère à la procédure A ou B et pour les soins dispensés en tiers payant intégral aux bénéficiaires de la CMU C ou aux assurés (et bénéficiaires) ayant souscrit un contrat auprès d'un médecin référent. Si un décompte a fait l'objet d'un éclatement à la source c'est le message spécifique "le professionnel de santé a transmis ce dossier directement à l'organisme complémentaire" qui est repris sur l'avis sans référence aucune à l'organisme Complémentaire destinataire AVIS DE REGLEMENT AUX PARTENAIRES DE SANTE (pharmacies, cliniques, etc.) Suivant les moyens informatiques dont ils disposent, ceux-ci reçoivent - soit un bordereau récapitulatif des paiements - soit un fichier d'enregistrements de retour d'informations de paiement selon les références de la Norme NOEMIE propres à ces partenaires et décrits dans un cahier des charges spécifique. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 35

44 3 - PRESENTATION DES REFERENCES CREATION D'ENREGISTREMENTS ADHERENTS Référence 408 Le contrat est rattaché à un bénéficiaire et un seul. Ces deux entités figurent au niveau détail. Un regroupement par assuré est réalisé. Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 140 adhérent + contrat 120 malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin référence Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 36

45 3.2 - RETOUR D'INFORMATIONS DE PAIEMENT Après un critère majeur sur l'assuré et le malade, on trouve les destinataires de paiement avec adresse comme niveaux importants ; le numéro d'adhérent, les références d'imputation et le critère d'archivage sont en report (niveau 99). Prestations en nature + frais hospitaliers + prestations en espèces Références : NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 37

46 Référence 688 Présentation sous forme hiérarchique Tableau de structure 000 début de fichier 010 organisme complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre - accident 080 lot 100 facture 160 critère d'archivage 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 238 indemnités journalières 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 38

47 Référence 686 Cette référence est proche de la 688, elle transmet en complément : - 2 codes modificateurs CCAM (entité 255) - les indicateurs de suivi du parcours de soins déclarés par les partenaires de santé (indicateur "entrée"), qualifiés après contrôle par l'assurance maladie obligatoire (indicateur "sortie") (entité 255) - un indicateur permettant de suivre les actes ou prestations prescrits par le médecin traitant (entité 255) - un indicateur renseignant sur l'adhésion du praticien exécutant à l'option de coordination (entité 255) - les qualificatifs de dépense déclarés par les partenaires de santé (indicateur "entrée"), qualifiés après contrôle et/ou déduction par l'assurance maladie obligatoire (indicateur "sortie") (entité 255) - le montant de la majoration du reste à charge (correspondant au montant de la majoration de la participation de l assuré pour les actes réalisés hors du parcours de soins) (entité 255) - un top prévention (précise si l acte a été réalisé dans le cadre du dispositif de prévention) (entité255) - le qualifiant du dispositif de prévention (entité 255) - le montant des éventuelles retenues sur prestations opérées par l'assurance maladie obligatoire (entité 258). Présentation sous forme hiérarchique Tableau de structure 000 début de fichier 010 organisme complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 127/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre - accident 080 lot 100 facture 160 critère d'archivage 255 actes professionnels 223 frais hospitaliers 238 indemnités journalières 258 ajustement 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 39

48 Prestations en nature + frais hospitaliers Références : NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 40

49 Référence 689 Présentation sous forme hiérarchique Tableau de structure 000 début de fichier 010 organisme complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre - accident 080 lot 100 facture 160 critère d'archivage 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 41

50 Référence 687 Cette référence est proche de la 689, elle transmet en complément - 2 codes modificateurs CCAM (entité 255) - les indicateurs de suivi du parcours de soins déclarés par les partenaires de santé (indicateur "entrée"), qualifiés après contrôle par l'assurance maladie obligatoire (indicateur "sortie") (entité 255) - un indicateur permettant de suivre les actes ou prestations prescrits par le médecin traitant (entité 255) - un indicateur renseignant sur l'adhésion du praticien exécutant à l'option de coordination (entité 255) - les qualificatifs de dépense déclarés par les partenaires de santé (indicateur "entrée"), qualifiés après contrôle et/ou déduction par l'assurance maladie obligatoire (indicateur "sortie") (entité 255) - le montant de la majoration du reste à charge (correspondant au montant de la majoration de la participation de l assuré pour les actes réalisés hors du parcours de soins) (entité 255) - un top prévention (précise si l acte a été réalisé dans le cadre du dispositif de prévention) (entité255) - le qualifiant du dispositif de prévention (entité 255) - le montant des éventuelles retenues sur prestations opérées par l'assurance maladie obligatoire (entité 258). Présentation sous forme hiérarchique Tableau de structure 000 début de fichier 010 organisme complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 127/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre - accident 080 lot 100 facture 160 critère d'archivage 255 actes professionnels 223 frais hospitaliers 258 ajustement 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 42

51 3.3 - LES REJETS ou SIGNALEMENTS Référence 929 Rupture sur assuré ; malade, adhérent et ligne rejet signalement en report niveau 99. Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 120 malade 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin référence Tableau de structure NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 43

52 5 - DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 44

53 LISTE DES ENTITES PHYSIQUES (classées sur le numéro croissant) NOP-ENT NOEMIE EN-TETE NOP-OCO ORGANISME COMPLEMENTAIRE NOP-MNA MANDATAIRE AVEC ADRESSE ET DOMICILIATION NOP-DRA DESTINATAIRE REGLEMENT AVEC ADRESSE ET DOMICILIATION NOP-DAT DATE COMPTABLE NOP-LOT LOT NOP-FAC NUMERO DE FACTURE NOP-ASS ASSURE NOP-MAL MALADE NOP-MAX MALADE AVEC QUALITE NOP-MAF MALADE AVEC QUALITE NOP-ADA ADRESSE ET DOMICILIATION HABITUELLES NOP-ADH ADHERENT NOP-SIN SINISTRE ACCIDENT NOP-ARC CRITERE D'ARCHIVAGE NOP-PCM ACTES PROFESSIONNELS NOP-PHM FRAIS HOSPITALIERS NOP-PHF FRAIS HOSPITALIERS NOP-PIX INDEMNITES JOURNALIERES NOP-PMT ACTES PROFESSIONNELS NOP-AJU AJUSTEMENT NOP-LRS LIGNE REJET SIGNALEMENT NOP-CTL CONTROLE NOP-FIN NOEMIE FIN NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 45

54 ENTITE EN-TETE 000 NOP - ENT Cette entité est spécifique à tout échange qui respecte un processus NOEMIE. Elle est la borne début de tout échange. Quelques grands aspects de son utilité sont à mettre en évidence : - les diverses informations concernant l'émetteur : identifiant, type, programme - les diverses informations concernant le destinataire : identifiant, type, programme - les informations propres à l'échange : type d'échange ou contenu, norme ou référence, version, mode de transport - l'information relative à la monnaie utilisée pour l'échange. - des éléments techniques indispensables pour faciliter ou vérifier l'échange et assurer son intégrité : mot de passe, indication de compactage, de cryptage, message complémentaire. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 46

55 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ENT 000 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ENT ENREGISTREMENT PHYSIQUE NOEMIE EN-TETE NOE-TYPX TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-IDE IDENT. EMETTEUR ET DESTINATAIRE POUR NOEMIE NOE-TYE XX... TYPE D'EMETTEUR... Annexe 2 NOE-NUE (14)... NUMERO D'EMETTEUR NOE-NUER RED NOE-NUE - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO D'EMETTEUR X(6) NOE-GAPE CARACTERISTIQUES EMETTEUR NOE-GRM GRAND REGIME... Annexe 3 NOE-ORG (3)... ORGANISME GESTIONNAIRE... Annexe 4 NOE-CEN (3)... CENTRE GESTIONNAIRE NOE-PGE X(6)... PROGRAMME EMETTEUR NOE-TYD XX... TYPE DE DESTINATAIRE... Annexe 2 NOE-NUD (14)... NUMERO DE DESTINATAIRE NOE-NUDR RED NOE-NUD - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO DE DESTINATAIRE X(6) NOE-GAPD CARACTERISTIQUES DESTINATAIRE NOE-GRM GRAND REGIME... Annexe 3 NOE-ORG (3)... ORGANISME GESTIONNAIRE... Annexe 4 NOE-CEN (3)... CENTRE GESTIONNAIRE NOE-PGD X(6)... PROGRAMME DESTINATAIRE NOE-APP XX... APPLICATION - TYPE D'ECHANGE... Annexe 26 NOE-FIC X(6)... IDENTIFICATION DU FICHIER NOE-DRIX DATE DE CREATION DU FICHIER NOE-DRI (6)... DATE DE CREATION DU FICHIER NOE-NRM X(4)... NORME UTILISEE - REFERENCE DE L'ECHANGE NOE-VRS XX... VERSION UTILISEE NOE-CPG X... COMPACTAGE... Annexe 5 NOE-CRY X... CRYPTAGE MON-TYP X... TYPE DE MONNAIE U = EURO X(12) NOE-LONX LONGUEUR D'ENREGISTREMENT NOE-LON (3)... LONGUEUR D'ENREGISTREMENT NOE-MDP X(6)... MOT DE PASSE NOE-MES X(37)... ZONE MESSAGE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 47

56 ENTITE ORGANISME COMPLEMENTAIRE 010 NOP - OCO Chacun des malades, bénéficiaire de l'assurance maladie, peut souscrire un contrat avec l'organisme Complémentaire de son choix. Selon le type de contrat et les prestations concernées, il reçoit une indemnisation ou part complémentaire. L'identifiant est un simple numéro d'organisme complémentaire. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 48

57 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - OCO 010 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-OCO ENTITES PHYSIQUE ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MUTD DONNEES DE L'ENTITE MUT-NUC NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE AVEC CLE MUT-NRO (7)... NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE NUMERIQUE... Annexe 6 MUT-CLE CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE MUT-CL CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE NUMERIQUE... Annexe 7 NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 49

58 ENTITE MANDATAIRE AVEC ADRESSE/DOMICILIATION 025 NOP - MNA Le mandataire désigne un intervenant extérieur dans le processus de règlement des prestations. C'est lui qui perçoit les sommes à verser aux destinataires de règlement qui lui sont rattachés et selon les cas prévus. Il se charge ensuite de redistribuer à chacun ce qui lui revient. En cas de trop perçu, de dette potentielle, c'est au destinataire final du règlement que les retenues sont affectées. Il n'est ainsi qu'un intermédiaire, une sorte de boîte aux lettres, entre l'organisme payeur qu'est l'organisme d'assurance Maladie et les destinataires effectifs des règlements. Son identifiant est véhiculé par l'information DRG-NUM. Cette entité a pour objet de véhiculer les informations relatives à ce mandataire, accompagné de son adresse et de sa domiciliation. L'adresse et la domiciliation sont classiques, les mêmes remarques que pour NOP-ADA (130) peuvent être faites. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 50

59 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MNA 025 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-MNA ENTITE PHYSIQUE MANDATAIRE AVEC ADRESSE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MNAD DONNEES DE L'ENTITE DRG-NUME NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT DRG-NUM (15)... NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT ADR-ZON ZONE ADRESSE CIV-COD X(3)... CODE CIVILITE... Annexe 8 NPR-ZON ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG X(25)... NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)... PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT VOI-NUM X(4)... NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU X... COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC.)... Annexe 9 VOI-TYP X(3)... TYPE DE VOIE... Annexe 9 VOI-LIB X(25)... LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL X(25)... COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB X(25)... LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX CODE POSTAL ALPHA BDI-COD (5)... CODE POSTAL BDI-LIB X(25)... LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD X(3)... MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT... Annexe 23 DOM-ZON ZONE DOMICILIATION CIV-COD X(3)... CODE CIVILITE... Annexe 8 NOM-USG X(25)... NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)... PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT BNQ-NUMX NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP BNQ-NUM (5)... NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP GUI-NUMX NUMERO DE GUICHET GUI-NUM (5)... NUMERO DE GUICHET D'UN ETABLISSEMENT FINANCIER CPT-NUM X(11)... NUMERO DE COMPTE BANCAIRE OU CCP RIB-CLEX CLE DU RIB RIB-CLE CLE DU RIB NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 51

60 ENTITE DESTINATAIRE DE REGLEMENT AVEC ADRESSE 045 NOP - DRA Le destinataire de règlement désigne l'intervenant à qui est destiné le paiement en final. Il est donc possible de retrouver : - un employeur - un praticien ou un auxiliaire (médecin, sage-femme, infirmière, laboratoire, dentiste, ambulancier, pharmacien...) - un établissement ou une clinique -... Le destinataire assuré n'est jamais véhiculé par ce concept. Un intermédiaire financier ne peut jamais être considéré comme un destinataire de règlement. Il devient un mandataire (voir NOP-MNA). Par cette entité est donc véhiculée la notion de destinataire de règlement accompagné de l'adresse et de la domiciliation qui servent au paiement. L'adresse et la domiciliation sont classiques, les mêmes remarques que pour NOP-ADA (130) peuvent être faites. Remarque : Lorsque ce destinataire est un "tiers inconnu" (tiers occasionnel non référencé dans les fichiers permanents du Centre Informatique), le numéro de destinataire retourné par NOEMIE est forcé à NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 52

61 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - DRA 045 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-DRA ENTITE PHYSIQUE DESTIN. REGL. ET ADRESSE NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-DRAD DONNEES DE L'ENTITE DRG-NUME NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT DRG-NUM (15)... NUMERO DE DESTINATAIRE DE REGLEMENT ADR-ZON ZONE ADRESSE CIV-COD X(3)... CODE CIVILITE... Annexe 8 NPR-ZON ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG X(25)... NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)... PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT VOI-NUM X(4)... NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU X... COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS,TER, ETC.)... Annexe 9 VOI-TYP X(3)... TYPE DE VOIE... Annexe 9 VOI-LIB X(25)... LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL X(25)... COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB X(25)... LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX CODE POSTAL ALPHA BDI-COD (5)... CODE POSTAL BDI-LIB X(25)... LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD X(3)... MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT... Annexe 23 DOM-ZON ZONE DOMICILIATION CIV-COD X(3)... CODE CIVILITE... Annexe 8 NOM-USG X(25)... NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)... PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT BNQ-NUMX NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP BNQ-NUM (5)... NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP GUI-NUMX NUMERO DE GUICHET GUI-NUM (5)... NUMERO DE GUICHET D'UN ETABLISSEMENT FINANCIER CPT-NUM X(11)... NUMERO DE COMPTE BANCAIRE OU CCP RIB-CLEX CLE DU RIB RIB-CLE CLE DU RIB NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 53

62 ENTITE DATE COMPTABLE 070 NOP - DAT Cette entité est réduite à l'information DATE COMPTABLE. La date indique le jour où le paiement ou virement est fait. C'est le seul indice datant l'opération effectuée par les services comptables de l'organisme d'assurance Maladie. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 54

63 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - DAT 070 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-DAT ENTITE PHYSIQUE DATE COMPTABLE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-DATD DONNEES DE L'ENTITE JCO-DAT (6)... DATE DE JOURNEE COMPTABLE (JJMMAA) NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 55

64 ENTITE LOT 080 NOP - LOT Pour travailler plus souplement, il est indispensable de pratiquer pour un échange, par regroupement de factures. Ce désir est satisfait en introduisant la notion de LOT. Un lot est une "enveloppe" de factures regroupées selon des critères divers et variés. Il est caractérisé par une date de constitution et un numéro quelconque à compétence des seuls émetteurs qui sont à l'origine de la création des factures. Il n'est en fait, pas toujours dépendant de factures et peut se généraliser sans problème, à tout échange structuré. Ce concept est reçu par le système qui le restitue à l'émetteur sans l'altérer. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 56

65 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - LOT 080 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-LOT ENTITE PHYSIQUE LOT POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-LOTD DONNEES DE L'ENTITE JCO-DRIX DATE DE CONSTITUTION D'UN LOT NOE-DRI (6)... DATE DE CONSTITUTION D'UN LOT LOT-NUM X(3)... NUMERO DE LOT NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 57

66 ENTITE NUMERO DE FACTURE 100 NOP - FAC Cette entité est basée sur la notion classique du concept FACTURE. Il est important de le définir comme suit : une facture est un ensemble de prestations remboursables pour un même malade, une même nature d'assurance, une même modulation du ticket modérateur. Elle peut concerner un ou plusieurs destinataires de règlement. Son numéro est unique pour un intervenant dans un lot donné. Le numéro qui compose la présente entité est ainsi une partie de l'identifiant du concept facture. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 58

67 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - FAC 100 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-FAC ENTITE PHYSIQUE NUMERO DE FACTURE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-FACD DONNEES DE L'ENTITE FAC-NUM X(9)... NUMERO DE FACTURE NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 59

68 ENTITE ASSURE 110 NOP - ASS Cette entité va traduire les informations propres à tout assuré qui est alors, strictement considéré comme ouvreur de droits. Les données présentes sont les classiques matricule et sa clé (calculée selon le principe modulo 97). La possibilité est offerte de délivrer deux noms. Ce sont les habituels nom patronymique et nom marital. Cette ouverture se traduit par l'ajout de la nature du nom à chacun d'eux. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 60

69 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ASS 110 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ASS ENTITE PHYSIQUE ASSURE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOE-ASSD DONNEES DE L'ENTITE ASS-MAC MATRICULE DE L'ASSURE ASS-SEX X... SEXE ASS-ANN XX... ANNEE ASS-MOI XX... MOIS ASS-RES X(8)... RESTE ASS-CLEX CLE DU NUMERO D'ASSURE ASS-CLE CLE DU NUMERO D'ASSURE NOM-INF OCC INFORMATIONS NOM AVEC SA NATURE NOM-NAT X... NATURE DU NOM... Annexe 10 NOM-STD X(25)... NOM DU BENEFICIAIRE PRM-USG X(15)... PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 61

70 ENTITE MALADE 120 NOP - MAL Il s'agit du bénéficiaire des soins, ses droits sont fonction de la famille dont il fait partie, de l'assuré qui ouvre les droits de l'ensemble de la famille. Il est alors indispensable d'indiquer l'identifiant de ce bénéficiaire. Cet identifiant est composé de la date de naissance complète et d'un rang de naissance pour le Régime Général. Ce dernier est attribué automatiquement à la création d'un bénéficiaire au sein d'une famille selon un algorithme qui est propre au système de gestion des assurés. Il faut ajouter le centre administratif dont dépend le malade. En effet, ce centre dans des cas limites, peut être différent de celui de l'assuré. En complément, sont indiqués les habituels nom et prénom du malade. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 62

71 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MAL 120 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-MAL ENTITE PHYSIQUE MALADE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MALD DONNEES DE L'ENTITE BEN-IDF IDENTIFIANT DU BENEFICIAIRE NAI-DRIX DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE NAI-DRI (6)... DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE BEN-RNGX RANG DU BENEFICIAIRE BEN-RNG X... RANG DE NAISSANCE DU BENEFICIAIRE... Régime Général NOM-BEN X(25)... NOM DU BENEFICIAIRE PRM-BEN X(15)... PRENOM DU BENEFICIAIRE RTT-UGEX UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT RTT-UGE (4)... UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 63

72 ENTITE MALADE AVEC QUALITE 121 NOP - MAX Cette entité est proche de l'entité 120/NOP-MAL. Elle est simplement enrichie de la qualité de bénéficiaire. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 64

73 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MAX 121 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-MAX ENTITE PHYSIQUE MALADE ENRICHIE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MAXD DONNEES DE L'ENTITE BEN-IDF IDENTIFIANT DU BENEFICIAIRE NAI-DRIX DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE NAI-DRI (6)... DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE BEN-RNGX RANG DU BENEFICIAIRE BEN-RNG X... RANG DE NAISSANCE DU BENEFICIAIRE... Régime Général NOE-BQL XX... QUALITE DE BENEFICIAIRE TRANSCODIFIEE POUR NOEMIE... Annexe 11 NOM-BEN X(25)... NOM DU BENEFICIAIRE PRM-BEN X(15)... PRENOM DU BENEFICIAIRE RTT-UGEX UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT RTT-UGE (4)... UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 65

74 ENTITE MALADE AVEC QUALITE 127 NOP - MAF Cette entité est proche de l'entité NOP-MAX ; elle est enrichie d'un filler. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 66

75 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MAF 127 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE MALADE OBSERVATIONS NOP-MAF ENTITE PHYSIQUE MALADE ENRICHIE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MAXD DONNEES DE L'ENTITE BEN-IDF IDENTIFIANT DU BENEFICIAIRE NAI-DRIX DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE NAI-DRI (6)... DATE DE NAISSANCE D'UN BENEFICIAIRE BEN-RNGX RANG DU BENEFICIAIRE BEN-RNG X... RANG DE NAISSANCE DU BENEFICIAIRE... Régime général NOE-BQL XX... QUALITE DE BENEFICIAIRE TRANSCODIFIEE POUR NOEMIE... Annexe 11 NOM-BEN X(25)... NOM DU BENEFICIAIRE PRM-BEN X(15)... PRENOM DU BENEFICIAIRE RTT-UGEX UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT RTT-UGE (4)... UNITE DE GESTION DE RATTACHEMENT X(30)... FILLER NOE-DLM X DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 67

76 ENTITE ADRESSE ET DOMICILIATION 130 NOP - ADA Cette entité se découpe en 2 grandes parties. a) ADRESSE Il s'agit de l'adresse à laquelle tout envoi concernant un malade doit être fait. b) MODE DE REGLEMENT et DOMICILIATION Le mode de règlement est la façon dont le paiement doit se pratiquer. Les possibilités s'étendent du virement bancaire, du virement sur compte postal, des divers modes papier : colbert, mandats..., au chèque émis par l'agent Comptable de l'organisme d'assurance Maladie. La domiciliation est constituée des classiques informations d'un relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP). Cette série d'informations est relative, de manière habituelle, à l'assuré. Plus exceptionnellement, elle est renseignée par les données propres au bénéficiaire concerné. C'est le cas du conjoint séparé, divorcé, ou du bénéficiaire qui dispose d'une domiciliation propre. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 68

77 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ADA 130 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ADA ENTITE PHYSIQUE ADRESSE ET DOM. HABITUEL. NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-ADAD DONNEES DE L'ENTITE ADR-ZON ZONE ADRESSE CIV-COD X(3)... CODE CIVILITE... Annexe 8 NPR-ZON ZONE NOM-PRENOM OU RAISON SOCIALE NOM-USG X(25)... NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)... PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT VOI-NUM X(4)... NUMERO DANS LA VOIE VOI-CNU X... COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE (BIS, TER, ETC.)... Annexe 9 VOI-TYP X(3)... TYPE DE VOIE... Annexe 9 VOI-LIB X(25)... LIBELLE DE LA VOIE ADR-CPL X(25)... COMPLEMENT D'ADRESSE RSD-LIB X(25)... LIBELLE DE LA COMMUNE DE RESIDENCE BDI-CODX CODE POSTAL ALPHA BDI-COD (5)... CODE POSTAL BDI-LIB X(25)... LIBELLE DU BUREAU DISTRIBUTEUR DRG-MOD X(3)... MODE DE PAIEMENT DU DESTINATAIRE DE REGLEMENT... Annexe 23 DOM-ZON ZONE DOMICILIATION CIV-COD X(3)... CODE CIVILITE... Annexe 8 NOM-USG X(25)... NOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT PRM-USG X(15)... PRENOM D'USAGE DU BENEFICIAIRE DE REGLEMENT BNQ-NUMX NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP BNQ-NUM (5)... NUMERO D'ETABLISSEMENT FINANCIER OU CENTRE CCP GUI-NUMX NUMERO DE GUICHET GUI-NUM (5)... NUMERO DE GUICHET D'UN ETABLISSEMENT FINANCIER CPT-NUM X(11)... NUMERO DE COMPTE BANCAIRE OU CCP RIB-CLEX CLE DU RIB RIB-CLE CLE DU RIB NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 69

78 ENTITE ADHERENT ORGANISME COMPLEMENTAIRE 140 NOP - ADH Cette entité va comporter les éléments relatifs à la gestion du fichier des individus adhérents à un Organisme Complémentaire. Sont ainsi présents : Le numéro d'adhérent qui est l'identifiant du malade qui a passé un contrat avec un Organisme Complémentaire. Il s'agit d'une information capitale. L'historique (3 occurrences) est systématiquement prévu dans cette forme complète. Le type de contrat va exprimer les champs de couverture de l'organisme Complémentaire pour le malade souscripteur (cf remarques annexe 24). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 70

79 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ADH 140 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ADH ENTITE PHYSIQUE ADHERENT ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-ADHD DONNEES DE L'ENTITE ADH-NUM X(8)... NUMERO D'ADHERENT A UN ORGANISME COMPLEMENTAIRE MVT-COD X... CODE MOUVEMENT... Annexe 12 NOE-CTA OCC INFORMATIONS CONTRAT ORGANISME COMPLEMENTAIRE POUR NOEMIE CTA-TYP TYPE DE CONTRAT ADHERENT... Annexe 24 CTA-DSD (8)... DATE DEBUT CONTRAT ADHERENT (SSAAMMJJ) CTA-DSF (8)... DATE FIN CONTRAT ADHERENT (SSAAMMJJ)... Date butoir : NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE (Valeur " " acceptée, vaut contrat actif) NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 71

80 ENTITE SINISTRE ACCIDENT 155 NOP - SIN Cette entité est prévue pour supporter l'ensemble des REFERENCES D'IMPUTATION d'un paiement de prestations. Il s'agit d'abord de la nature d'assurance concernée par le décompte. Si accident ou sinistre il y a, elle se complète de l'indication de date. Ceci permet de rapprocher toute prestation de l'accident ou sinistre d'origine. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 72

81 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - SIN 155 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-SIN ENTITE PHYSIQUE SINISTRE ACCIDENT POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-SIND DONNEES DE L'ENTITE ASU-NAT XX... NATURE D'ASSURANCE Annexe 13 SIN-NUMX NUMERO DE SINISTRE SIN-NUM (9)... NUMERO DE SINISTRE RCT-DRDX DATE DU RECOURS CONTRE TIERS (DATE D'ACCIDENT) RCT-DRD (6)... DATE DU RECOURS CONTRE TIERS (DATE DE L'ACCIDENT) NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 73

82 ENTITE CRITERE D'ARCHIVAGE 160 NOP - ARC Il s'agit de l'identification d'un dossier archivé par l'organisme d'assurance Maladie. Grâce à ce seul moyen, on peut remonter aux pièces justificatives du dossier. Elle est apte à recevoir toute identification d'archives existante avec une capacité limitée à 17 caractères. Elle sert également à l'élaboration de la facturation du service rendu. Sont comptabilisées par fichier donné (pour un même Organisme Complémentaire, une même date comptable, une même caisse émettrice ) les entités 160 portant valeurs différentes. Si dans un même fichier, plusieurs entités 160 comportent des valeurs strictement identiques, seule 1 entité 160 est retenue pour le comptage. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 74

83 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - ARC 160 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-ARC ENTITE PHYSIQUE CRITERE ARCHIVAGE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-ARCD DONNEES DE L'ENTITE ARC-DET X(17)... LIEN D'ARCHIVAGE...Détail pour le Régime Général : NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE. - 2 C pour le millésime de l'année de liquidation - 3 C pour le quantième du jour de liquidation - reste pour la référence du décompte NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 75

84 ENTITE ACTES PROFESSIONNELS 209 NOP - PCM C'est une entité de base de transport des prestations remboursables. Toutes les prestations en nature hormis les prestations hospitalières sont véhiculées par cette entité. Il s'agit principalement : - des actes professionnels - des majorations sur actes professionnels - des frais de déplacements - des prestations sanitaires diverses (pharmacie, fournitures, primes diverses en maternité...). L a cohabitation entre les actes non codés relevant de la NGAP et les actes codés de la CCAM est possible, y compris dans une même facture. Les données présentes s'intéressent à quelques grands axes : - informations portant sur les DROITS - Elles sont liées à chaque acte et sont fonction de la date des soins - informations relatives au lieu et à la DATE - Il s'agit des dates de début et fin des soins, de la date à laquelle la prescription de l'acte a été faite - informations relatives au REMBOURSEMENT - C'est l'ensemble des informations qui expliquent comment le montant à rembourser est calculé - informations relatives à l'acte - informations relatives au complément Alsace-Moselle. Pour chaque acte qui donne lieu à un complément au titre du régime local, le taux complémentaire et le montant correspondant sont fournis. (le montant de base de l'acte n'inclut pas cette somme, si le montant global est recherché, il faut systématiquement ajouter les 2 montants remboursés : part régime général et part complémentaire pour l'obtenir). - informations relatives à la part complémentaire : c'est pour chaque acte, le taux, le montant et la base qui ont permis de tarifer et valoriser la part complémentaire si elle existe. Ceci a été fait en fonction du contrat de l'adhérent individuel. Pour certains actes, un forfait supplémentaire existe. C'est la base et le montant après cumul, qui traduisent ce remboursement au-delà de la base de responsabilité de la Caisse Primaire. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 76

85 REGLES DE GESTION a) Honoraires groupés Chaque acte, chaque majoration, chaque déplacement, chaque prestation diverse donne naissance à une entité NOP-PCM. Si pour des besoins de regroupement de dépense, deux lignes de prestations sont indissociables, sur la première est indiquée le montant global de la dépense de l'assuré et sur les autres lignes, ce montant est à zéro, le qualificatif de la dépense précise alors la raison de son absence. Un exemple simple peut être cité : un acte et sa majoration sont toujours globalisés et le montant de la dépense représente le cumul de l'acte et de sa majoration. C'est cette somme que l'assuré a réglé au praticien. Sur la première ligne est indiqué ce montant, sur la ligne majoration la dépense est à zéro et la qualification indique suite (S). b) Part complémentaire Alsace-Moselle Sur la même ligne sont indiquées les parts régime général et régime local. c) Part complémentaire Organisme Complémentaire. Sur la même ligne sont indiquées la part régime général et la part complémentaire. Même si cette part se décompose en 2 parties, le regroupement est fait en une seule entité : simple cumul des remboursements. d) Individualisation des lignes Chaque entité NOP-PCM est indépendante de celles qui l'entourent, sauf l'exception citée précédemment relative au montant de la dépense et à la globalisation d'honoraires qui en découle. Toutes les informations communes aux diverses lignes (date des soins, lieu, quantité, ) sont recopiées sur chacune d'elles. Il n'est pas strictement garanti un ordre précis entre un acte, sa majoration, ses frais de déplacement, le complément au titre du Fonds National d'action Sanitaire et Sociale. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 77

86 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PCM ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT...Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE...Annexe 22 PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)...Annexe 14 CPL-COD X... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION...Annexe 15 DCS-MCO X... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) : M : Médecine, C : Chirurgie, O : Obstétrique, D : Domicile MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)...Annexe 27 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM)...Annexe 27 PRS-TYP X... TYPE DE PRESTATION FOURNIE (LPP)...Annexe X... FILLER CAB-SUP X... SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM) RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)...Annexe 28 ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE...Annexe 16 NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 78

87 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)... TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99... MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... * NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE EXE-NUM (9)... NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT... Annexe 17 EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... Annexe 18 NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE PRE-NUM (9)... NUMERO DE PRESCRIPTEUR PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR... Annexe 17 PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... Annexe 18 LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE LOC-DNT XX... LOCALISATION DENTAIRE... Annexe 25 NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * 0 = Assuré 1 = Tiers 3 = Médecin référent 4 = Filière MSA paiement assuré 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé } solution temporaire NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 79

88 ENTITE FRAIS HOSPITALIERS 222 NOP - PHM Cette entité est proche de NOP - PCM (entité actes professionnels). Toutes les généralités de celle-ci restent identiques. Les commentaires spécifiques vont être envisagés par différence entre les frais hospitaliers et le reste. Sont principalement transmis par ce biais : - tous les séjours - les majorations éventuelles sur frais hospitaliers - le forfait hospitalier La notion de date de prescription n'a pour ces prestations plus lieu d'être. Ont été ajoutés : - le coefficient global C'est le coefficient global qui permet de tarifer quelques prestations hospitalières indexées sur les coefficients des interventions pratiquées. Il est indispensable pour rendre compte du détail des calculs du remboursement. - l'indicateur du forfait Dans tous les cas où un forfait hospitalier a pour conséquence un paiement ou une retenue au destinataire, une ligne PHM spécifique au forfait est transmise. Elle a le mode de construction habituel. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 80

89 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHM 222 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PHM ENTITE PHYSIQUE FRAIS HOSPITALIERS POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PHDD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PHD ENTITE LIGNE FRAIS HOSPITALIERS NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... Annexe 22 EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION... Annexe 14 CPL-COD X... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... Annexe 15 DCS-MCO X... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) : M : Médecine, C : Chirurgie, O : Obstétrique, D : Domicile ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE... Annexe 16 GLO-COF (5)V99... COEFFICIENT GLOBAL POUR HOSPITALISATION FJH-EXI CODE FORFAIT A GENERER (1 = OUI, O = NON) NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)... TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99... MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE P = Positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 81

90 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHM 222 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (suite) OBSERVATIONS NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * * 0 = Assuré 1 = Tiers 3 = Médecin référent 4 = Filière MSA paiement assuré 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé } solution temporaire NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 82

91 ENTITE FRAIS HOSPITALIERS 223 NOP - PHF Cette entité est proche de NOP-PHM ; elle est enrichie d'un filler. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 83

92 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHF 223 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE FRAIS HOSPITALIERS OBSERVATIONS NOP-PHF ENTITE PHYSIQUE FRAIS HOSPITALIERS NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PHDD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PHD ENTITE LIGNE FRAIS HOSPITALIERS NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... Annexe 22 DCS-MCOX DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) DCS-MCO X... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) : M : Médecine, C : Chirurgie, O : Obstétrique, D : Domicile EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE N = négatif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION... Annexe 14 CPL-COD X... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... Annexe 15 ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE... Annexe 16 GLO-COF (5)V99... COEFFICIENT GLOBAL POUR HOSPITALISATION FJH-EXI CODE FORFAIT A GENERER (1 = OUI, O = NON) NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE P = Positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 84

93 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHF 223 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE FRAIS HOSPITALIERS OBSERVATIONS ALM-TAU (3)... TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99... MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLNOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE...* X(40)... FILLER NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * 0 = Assuré 1 = Tiers 3 = Médecin référent 4 = Filière MSA paiement assuré 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé } solution temporaire NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 85

94 ENTITE INDEMNITES JOURNALIERES 238 NOP- PIX Toutes les prestations en espèces (PE) sont véhiculées par cette entité. Il s'agit aussi bien des paiements des périodes à indemniser que des délais de carence etc. Les données présentes s'intéressent à quelques grands axes : - informations portant sur les DROITS - (même remarque que NOP-PAD) - informations relatives au REMBOURSEMENT et à l'acte - Ce sont les dates, identifiant d'une période d'arrêt de travail, le qualificatif de la période (variation de l'ij) le montant remboursé. - informations relatives au complément des Organismes Complémentaires - Il est prévu un complément pour une indemnisation de période d'arrêt de travail (même démarche que pour les prestations en nature). REGLES DE GESTION SIMPLE a) Le délai de carence - Il y a transmission systématiquement d'une entité PIJ pour indiquer la carence éventuelle. Ainsi, pour des IJ maladies normales et en début d'arrêt de travail, une première ligne existe. Elle indique les classiques 3 jours de carence avec un montant remboursé à zéro (IJP-COD = CAR). b) Les périodes à indemniser - La deuxième entité donne les informations relatives aux jours qui suivent ce délai non indemnisable. Le montant est valorisé normalement (IJP-COD = NOR ou autres...). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 86

95 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PIX 238 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PIX ENTITE PHYSIQUE INDEMNITES JOURN. POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PIXD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PIX ENTITE LIGNE INDEMNITES JOURNALIERES POUR NOEMIE NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE NOE-RIJ INFOS REMBOURSEMENT D'IJ POUR NOEMIE PER-DRD (6)... DATE DEBUT DE LA PERIODE D'IJ PER-DRF (6)... DATE DE FIN DE LA PERIODE D'IJ IJP-COD X(3)... CODE NATURE D'INDEMNITE JOURNALIERE... Annexe 19 IJP-VAR X... CODE VARIATION DE L'IJ (- AVANT, + APRES) IJP-NBR (3)... NOMBRE D'IJ PAYEES DE LA PERIODE IJP-MON (6)V99... MONTANT DE L'IJ DE LA PERIODE REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif NOE-BIX INFOS DE BASE D'IJ POUR NOEMIE PRN-DRD (6)... DATE DEBUT DE LA PRESCRIPTION D'ARRET DE TRAVAIL IJP-DNB (3)... DENOMBREMENT D'INDEMNITES JOURNALIERES IJB-MON (6)V99... MONTANT DE L'IJ DE BASE NORMALE NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... O = Assuré NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE P = Positif 1 = Tiers NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 87

96 ENTITE ACTES PROFESSIONNELS 255 NOP - PMT Cette entité est proche de l'entité NOP-PCM, elle est enrichie de : - 2 codes modificateurs - d'indicateurs de suivi du parcours de soins "entrée"/"sortie" - de qualificatifs dépense "entrée/sortie" - d'un indicateur renseignant sur l'adhésion du praticien exécutant à l'option de coordination - d un indicateur permettant d identifier les actes de prévention - d une zone qui indique, le cas échéant, le montant retenu au titre de la majoration de la participation de l assuré pour les actes réalisés hors du parcours de soins - d'un indicateur permettant de suivre l Origine de la Prescription définie annexe 31. Des contrôles de cohérence et de compatibilité sont appliqués aux indicateurs transmis par les partenaires de santé, les indicateurs "sortie" correspondent au résultat des traitements. Particularités liées aux situations hors parcours de soins : Taux de remboursement REM-TAU : Afin d assurer la cohérence d information avec le décompte assuré, le taux véhiculé est le taux minoré, c est à dire : Taux de remboursement habituel - Taux de la modulation du ticket modérateur Montant de la majoration du reste à charge RAC-MON : Le montant de la majoration du reste à charge correspond à la majoration de participation de l'assuré dans les situations «hors parcours de soins». Le montant de la majoration (RAC-MON) est plafonné au produit de la consultation de cabinet des médecins spécialistes (CS + MPC) multiplié par le taux de la modulation du ticket modérateur. 2 cas de figure : - Cas où le taux est minoré sans application plafond : RAC-MON = Base de remboursement de l'acte * Taux de la modulation du ticket modérateur - Cas où le taux est minoré avec application du plafond : RAC-MON = Plafond Montant remboursé REM-MON : Le calcul du montant remboursable est réalisé à partir du taux minoré dans la limite du plafond. Le plafond correspond au montant (CS+MPC) x taux de majoration du ticket modérateur. Les formules suivantes s appliquent selon le montant de la Base de Remboursement : - Si le montant Base de Remboursement > montant CS+MPC alors le montant RO = (BR x taux habituel) plafond - Si le montant Base de Remboursement < ou = montant CS+MPC alors le montant RO = BR x taux minoré. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 88

97 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PMT 255 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE ACTES PROFESSIONNELS OBSERVATIONS NOP-PMT ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT...Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE...Annexe 22 DCS-MCOX DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) DCS-MCO X... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) : M : Médecine, C : Chirurgie, O : Obstétrique, D : Domicile PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE RAC-MON (6)V99... MONTANT DE L A MAJORATION DU RESTE A CHARGE (Méd. Traitant) REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE...N = négatif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)...Annexe 14 CPL-COD X... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION...Annexe 15 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)...Annexe 27 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM)...Annexe 27 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 3 (CCAM)...Annexe 27 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 4 (CCAM)...Annexe 27 RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)...Annexe 28 PRS-TYP X... TYPE DE PRESTATION FOURNIE (LPP)...Annexe 29 PDS-QLE X... QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS Entrée (Méd. traitant)...annexe 30 PDS-QLS X... QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS Sortie (Méd. traitant)...annexe 30 PRE-MTT X... ORIGINE DE LA PRESCRIPTION... Annexe 31 P = positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 89

98 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PMT 255 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE ACTES PROFESSIONNELS (suite) OBSERVATIONS ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE Entrée...Annexe 16 DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE Sortie...Annexe 16 NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)... TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99... MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... * NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE EXE-NUM (9)... NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT... Annexe 17 EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... Annexe 18 CRD-OPT X... OPTION DE COORDINATION (Méd. Traitant)...O = Adhésion à l'option de coordination sinon blanc NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE PRE-NUM (9)... NUMERO DE PRESCRIPTEUR PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR... Annexe 17 PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... Annexe 18 LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE LOC-DNT XX... LOCALISATION DENTAIRE... Annexe 25 NOE-PRV INFORMATIONS PREVENTION POUR NOEMIE PRV-TOP X... TOP PREVENTION... O = Acte de prévention sinon blanc PRV-QLF XX... QUALIFIANT DU DISPOSITIF DE PREVENTION... Annexe 32 NOE-SCC INFORMATION SUPPLEMENT DE CHARGE EN CABINET POUR NOEMIE... CAB-SUP X... SUPPLEMENT DE CHARGE EN CABINET (CCAM)... C = supplément de charge sinon blanc X(36)... FILLER NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE 0 = Assuré / 1 = Tiers / 3 = Médecin référent / 4 = Filière MSA paiement assuré (solution temporaire) / 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé (solution temporaire) NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 90

99 ENTITE AJUSTEMENT 258 NOP - AJU On comptabilise dans cette entité la différence entre le montant du décompte et le montant des prestations effectivement transmises aux tiers. Cette différence correspond généralement à des mouvements financiers (dettes, reliquats ). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 91

100 DESSIN DE ZONES ENTITE AJUSTEMENT 258 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-AJU ENTITE AJUSTEMENT NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-AJUD DONNEES DE L'IDENTITE NOE-AJU ENTITE LIGNE MOUVEMENT FINANCIER POUR NOEMIE MVT-MON (6)V99... MONTANT DU MOUVEMENT FINANCIER ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE P = Positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 92

101 ENTITE REJET OU SIGNALEMENT 290 NOP - LRS Cette entité est prévue pour supporter le compte-rendu de tout type de contrôle : rejet, signalement, bon fonctionnement. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 93

102 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - LRS 290 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-LRS ENTITE PHYSIQUE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-LRSD DONNEES DE L'ENTITE NOE-LRS ENTITE LIGNE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE LRS-COD X(10)... CODIFICATION... Annexe 1 / Annexe 20 LRS-LIB X(80)... LIBELLE NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 94

103 ENTITE CONTROLE 990 NOP- CTL Il s'agit d'une entité purement technique. C'est elle qui va marquer les "fin-niveau" d'une REFERENCE. Elle comporte les 3 aspects suivants : - comptage - Le nombre affecté est le nombre de niveaux inférieurs dans la hiérarchie. Si on se situe à la fin d'un niveau 3 d'une référence ce compteur indique le nombre de niveaux 4 qui existent. On peut concrétiser ceci avec une référence qui cherche à respecter scrupuleusement la structure externe : un lot L1 est composé de X factures. - Le niveau 3 est alors assimilé au concept de lot L1. La fin du niveau 3 va indiquer le nombre de factures, soit X. La facture est assimilée au niveau 4. - montant - Dans les références où ce concept a un sens, c'est-à-dire pour des échanges véhiculant des prestations réglées ou à régler, on indique le montant des niveaux inférieurs. C'est une information complémentaire au comptage précédent et qui suit une logique tout à fait similaire. Ce montant est accompagné du signe indiquant le bilan du point de vue paiement ou retenue. - identification - La structuration en divers niveaux implique que pour chacun des lots, un identifiant soit retenu. Cet identifiant, par sécurité est transféré dans la marque de fin-niveau. Dans l'exemple envisagé précédemment, il s'agit du numéro de lot L1. L'ensemble de ces 3 aspects est un garant d'intégrité des informations transmises. Il est le moyen de valider tout échange d'un point de vue structure et respect de la règle prévue. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 95

104 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - CTL 990 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-CTL ENTITE PHYSIQUE CONTROLE POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-CTLD DONNEES DE L'ENTITE NOE-REF X(17)...IDENTIFICATION DU NIVEAU DE RUPTURE NOE-CPTX COMPTEUR DU NIVEAU INFERIEUR DANS LA HIERARCHIE NOE-CPT (8)...COMPTEUR DU NIVEAU INFERIEUR DANS LA HIERARCHIE NOE-CUMX CUMUL DES MONTANTS DU NIVEAU INFERIEUR NOE-CUM (9)V99...CUMUL DES MONTANTS DE NIVEAU INFERIEUR NOE-SIC SIGNE DU CUMUL ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE...N = Négatif NOE-DLM X...DELIMITEUR FIN D'ENTITE P = Positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 96

105 ENTITE FIN 999 NOP - FIN Cette entité mérite des commentaires semblables à ceux pour la borne début. Elle joue en effet un rôle tout à fait symétrique. L'identifiant de l'émetteur et du destinataire des informations sont présents. Deux informations relatives au comptage s'y ajoutent. Il s'agit du nombre d'enregistrements échangés physiquement et du nombre de réalisations du niveau immédiatement inférieur dans la hiérarchie de la référence NOEMIE. Ce peut être le nombre de lots mais aussi selon la référence, le nombre de destinataires de règlement, de mandataires etc. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 97

106 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - FIN 999 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-FIN ENREGISTREMENT PHYSIQUE NOEMIE FIN NOE-TYPX TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-TYP (3)...TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-IDE IDENT. EMETTEUR ET DESTINATAIRE POUR NOEMIE NOE-TYE (XX)...TYPE D'EMETTEUR...Annexe 2 NOE-NUE (14)...NUMERO D'EMETTEUR NOE-NUER RED NOE-NUE - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO D'EMETTEUR X(6) NOE-GAPE CARACTERISTIQUES EMETTEUR NOE-GRM GRAND REGIME...Annexe 3 NOE-ORG (3)...ORGANISME GESTIONNAIRE...Annexe 4 NOE-CEN (3)...CENTRE GESTIONNAIRE NOE-PGE X(6)...PROGRAMME EMETTEUR NOE-TYD XX...TYPE DE DESTINATAIRE...Annexe 2 NOE-NUD (14)...NUMERO DE DESTINATAIRE NOE-NUDR RED NOE-NUD - AUTRE STRUCTURE DU NUMERO DE DESTINATAIRE X(6) NOE-GAPD CARACTERISTIQUES DESTINATAIRE NOE-GRM GRAND REGIME...Annexe 3 NOE-ORG (3)...ORGANISME GESTIONNAIRE...Annexe 4 NOE-CEN (3)...CENTRE GESTIONNAIRE NOE-PGD X(6)...PROGRAMME DESTINATAIRE NOE-APP XX...APPLICATION - TYPE D'ECHANGE...Annexe 26 NOE-FIC X(6)...IDENTIFICATION DU FICHIER NOE-NBEX NOMBRE D'ENREGISTREMENTS NOE-NBE (8)...NOMBRE D'ENREGISTREMENTS (BORNES COMPRISES) X(19) NOE-NBLX NOMBRE DE LOTS NOE-NBL (3)...NOMBRE DE LOTS NOE-CMFX CUMUL DES MONTANTS DU FICHIER NOE-CMF (9)V99...CUMUL DES MONTANTS DU FICHIER NOE-SMF SIGNE DU MONTANT DU FICHIER ACT-SGN X...SIGNE DE L'ACTE...N = Négatif X(31)...FILLER P = Positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 98

107 TIERS PAYANT COORDONNE PROCEDURE A / PROCEDURE B GENERALITES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 99

108 Afin de faire bénéficier du tiers payant intégral les personnes relevant du dispositif CMUC ou inscrites auprès d'un médecin référent et d'assurer un paiement unique aux professionnels de santé aux établissements de santé, deux procédures ont été définies : LA PROCEDURE A Dans la procédure A et après avoir reçu délégation de l'organisme Complémentaire, l'organisme de base liquide les parts obligatoire et complémentaire et procède au paiement du professionnel de santé LA PROCEDURE B La procédure B prévoit la liquidation par chaque organisme pour la part qui le concerne, un rapprochement étant effectué ensuite pour permettre le paiement unique du professionnel de santé par l'organisme de base. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 100

109 PROCEDURE A NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 101

110 Les flux inhérents à la PROCEDURE A sont repris dans des fichiers NOEMIE distincts de référence 688 / 686 ou 689 / 687 conformément à la référence NOEMIE retenue par l'o.c. pour ses échanges NOEMIE habituels Le code "type d'échange" présent dans les entités 000 et 999 permet de distinguer la nature du flux ; il prend la valeur : RP : retour Prestations pour les flux NOEMIE classiques TA : taux complémentaire PROCEDURE A pour les flux spécifiques PROCEDURE A. Ainsi l'o.c. " " qui a choisi la référence NOEMIE 688 pour ses échanges NOEMIE 1 et qui adhère à la PROCEDURE A récupère le cas échéant * un fichier comprenant : des FLUX NOEMIE 1 des FLUX PROCEDURE A 000CP MU RPN N @ @ Type d'échanges 000CP MU TAN N @ @ REFERENCE NOEMIE 688 ORDRE DE RECUPERATION VARIABLE * L'O.C. réceptionne des flux NOEMIE PROCEDURE A à condition qu'il y ait eu pour une date comptable donnée, liquidation par l'organisme de base émetteur de soins dispensés en tiers payant intégral à ses adhérents. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 102

111 a) Procédure A / CMU C Les images décomptes spécifiques procédure A / CMU C reprennent les particularités suivantes : - Entité "acte professionnel" zone NOE-POC (part complémentaire) Taux part complémentaire MUT-TAU : taux du ticket modérateur pris en charge par l'organisme Complémentaire Montant part complémentaire d'une prestation MUT-MON : montant pris en charge par l'organisme Complémentaire Remarque : La majoration de participation est applicable aux bénéficiaires de la CMU C qui ne respectent pas le parcours de soins (dispositif du médecin traitant), cette majoration est toutefois prise en charge par la CMU C. Le montant part complémentaire d une prestation (MUT-MON) intègre le montant de la majoration du reste à charge (RAC-MON) Dans ce cas, son calcul correspond à : base de remboursement OC (MUT-BAS) montant remboursé (REM-MON) Base de remboursement O.C. MUT-BAS : base de remboursement de la prestation Montant butoir part complémentaire O.C. MUT-BUT Destinataire montant Part complémentaire MUT-DES : cette zone n'est renseignée que dans le cas où le paiement fait suite au traitement d'un flux télétransmis par un professionnel de santé (sinon zone à zéros) : 1 (tiers) Dans tous les cas, ces entités sont rattachées : - à une entité "025/Mandataire de règlement" ou "045/Destinataire de règlement" qui reprend : - le numéro d'identification du dispensateur des soins ainsi que ses adresse et domiciliation. - à une entité 140 dont la rubrique "type de contrat adhérent/cta-typ" a la valeur "89" (valeur réservée aux contrats CMUstes). NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 103

112 b) Procédure A / Médecin Référent Les images décomptes spécifiques procédure A / Médecin Référent reprennent les particularités suivantes : - Entité "acte professionnel" zone NOE-POC(part complémentaire) Taux part complémentaire MUT-TAU : taux du ticket modérateur pris en charge par l'organisme Complémentaire Montant part complémentaire d'une prestation MUT-MON : montant pris en charge par l'organisme Complémentaire Base de remboursement O.C. MUT-BAS : base de remboursement de la prestation Montant butoir part complémentaire O.C. MUT-BUT Destinataire montant Part complémentaire MUT-DES : cette zone n'est renseignée que dans le cas où le paiement fait suite au traitement d'un flux télétransmis par un professionnel de santé (sinon zone à zéros) : 3 (médecin référent) Dans tous les cas ces entités sont rattachées à une entité "045 / Destinataire de règlement" qui reprend : Le numéro d'identification du dispensateur des soins ainsi que ses adresse et domiciliation. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 104

113 c) Création des contrats CMU C La création des contrats CMU C (type de contrat "89") est à la charge des organismes gestionnaires de la part obligatoire. Pour permettre aux Organismes Complémentaires de distinguer les enregistrements effectués pour leur compte par les organismes de base et de pouvoir y donner suite, la référence rejets/signalements/acquittements 932 a été mise en place. Cette référence, copiée sur la référence rejets/signalements/acquittements 929, s'en distingue par : son entité 121 qui reprend la qualité du bénéficiaire son entité 130 qui reprend les données adresse et mode de règlement. Précision : cette référence peut être utilisée par tout organisme complémentaire, qu'il participe ou non au dispositif CMUC, elle n'a cependant pas d'intérêt particulier pour les Organismes Complémentaires hors dispositif CMUC puisque l'entité 130 n'est renseignée que dans le seul cas d'interventions des organismes de base sur les contrats CMUC. Un Organisme Complémentaire choisit d'utiliser l'une ou l'autre des références citées supra. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 105

114 REFERENCE 932 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 organisme complémentaire 110 assuré 121 malade 130 adresse TABLEAU DE STRUCTURE 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin organisme complémentaire 999 fin référence NIVEAU SEQUENCE ENTITE COMPARAISON 929/ /000 début de référence 010/010 organisme complémentaire 110/110 assuré 120/ 121 malade 130 adresse 140/140 adhérent 290 /290 ligne rejet signalement 990 fin assuré 990 fin organisme complémentaire 999 fin référence NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 106

115 PROCEDURE B NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 107

116 - La procédure B répond au circuit NOEMIE suivant : TARIFICATION ORGANISME DE BASE NOEMIE TARIFICATION ORGANISME COMPLEMENTAIRE VIREMENTS : - Organisme d'assurance Maladie - Organisme Complémentaire FICHIER INSTANCE RAPPROCHEMENT NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 108

117 Les références NOEMIE O.C. sont utilisées comme suit : - sens Organisme d'assurance Maladie Organisme Complémentaire : référence NOEMIE 652 ou 653 (retour prestations) : référence NOEMIE 695 ou 698 (reflet des paiements effectués pour le compte de l'organisme Complémentaire) : référence NOEMIE 951 (rejets) - sens Organisme Complémentaire Organisme d'assurance Maladie : référence NOEMIE 352 ou 353 Les références NOEMIE O.C. PROCEDURE B sont associées aux références NOEMIE retenues par l'organisme de protection complémentaire pour ses échanges hors procédure de tiers-payant coordonné. Tableau de correspondance Références NOEMIE O.C. hors procédure de tiers-payant coordonné Références NOEMIE O.C. PROCEDURE B NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 109

118 Les fichiers NOEMIE fournissent les données relatives au paiement des prestations de l'assurance maladie pour les soins dispensés en tiers payant intégral à des bénéficiaires relevant du dispositif CMUC ou aux personnes ayant souscrit un contrat auprès d'un médecin référent. REFERENCE début de fichier 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 164/160 critères de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. - Archivage 140 adhérent 155 sinistre accident 080 lot 100 facture 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 990 fin critère 990 fin destinataire 990 fin mandataire TABLEAU DE STRUCTURE 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 110

119 REFERENCE début de fichier 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 127/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 164/160 critères de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. - Archivage 140 adhérent 155 sinistre accident 080 lot 100 facture 255 actes professionnels 223 frais hospitaliers 990 fin critère 990 fin destinataire 990 fin mandataire TABLEAU DE STRUCTURE 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 111

120 Les prestations tarifées par l'organisme Complémentaire sont transportées au moyen des références , elles sont le pendant des références On retrouve le critère de liaison comme identifiant principal de l'échange (entité 164). En plus des prestations transmises à l'aller enrichies des montants parts complémentaires, des mouvements financiers ainsi que des rejets de tarification peuvent être retournés par l'organisme Complémentaire. REFERENCE 352 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de fichier 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 164/160 critères de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. - Archivage 140 adhérent 155 sinistre accident TABLEAU DE STRUCTURE 080 lot 100 facture 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 250 Mouvements financiers 290 Messages 990 fin critère 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 112

121 REFERENCE 353 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de fichier 010 Organisme Complémentaire 110 assuré 127/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 164/160 critères de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. - Archivage 140 adhérent 155 sinistre accident TABLEAU DE STRUCTURE 080 lot 100 facture 255 actes professionnels 223 frais hospitaliers 250 Mouvements financiers 290 Messages 990 fin critère 990 fin destinataire 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin fichier NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 113

122 Les références qui sont transmises de façon systématique et obligatoire permettent à l'organisme Complémentaire de vérifier que les montants parts complémentaires réellement payés correspondent aux montants calculés par ses soins et présents dans le flux correspondants. Ainsi l'organisme Complémentaire rapproche le lien d'archive attestant du paiement de la part RC du lien d'archive fourni dans les flux , le rapprochement s'effectuant par comparaison des entités 164 présentes dans chacun des fichiers NOEMIE O.C. REFERENCE 695 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 121/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre accident 080 lot TABLEAU DE STRUCTURE 100 facture 160 critère d'archivage 164 critère de liaison OC/CPAM 209 actes professionnels 222 frais hospitaliers 258 ajustement 990 fin critère 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin référence NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 114

123 REFERENCE 698 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de référence 010 Organisme Complémentaire 070 date journée comptable 110 assuré 127/130 malade/adresse habituelle 025 mandataire avec adresse 045 destinataire avec adresse 140 adhérent + contrat 155 sinistre accident 080 lot TABLEAU DE STRUCTURE 100 facture 160 critère d'archivage 164 critère de liaison OC/CPAM 255 actes professionnels 223 frais hospitaliers 258 ajustement 990 fin critère 990 fin mandataire 990 fin malade 990 fin assuré 990 fin journée comptable 990 fin Organisme Complémentaire 999 fin référence NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 115

124 REFERENCE 951 Présentation sous forme hiérarchique 000 début de fichier 010 organisme complémentaire 164 critère de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. 110 assuré 120 malade 140 adhérent 290 ligne rejet signalement 990 fin critère de liaison Organisme d'assurance Maladie/O.C. 990 fin organisme complémentaire 999 fin fichier TABLEAU DE STRUCTURE NIVEAU SEQUENCE ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 116

125 - Les références et de retour d'informations fournissent les données relatives au paiement des prestations de l'assurance maladie exclusion faite des prestations inhérentes à la procédure B. - Les références de retour d'informations fournissent les données relatives au paiement des prestations de l'assurance maladie pour les soins dispensés en tiers-payant intégral aux bénéficiaires du dispositif CMU C ou aux personnes ayant souscrit un contrat auprès d'un médecin référent. Les prestations remboursées à 100 % par le régime obligatoire et ne comportant pas une des prestations remboursables au-delà du ticket modérateur pour la CMU, ne sont pas renvoyées en procédure B. ( présentes dans les flux ou ) - Les références renseignent l'organisme Complémentaire sur les montants part complémentaire réellement payés. La donnée NOE-APP (application type d'échanges) des entités 000 NOP-ENT et 999 NOP-FIN reprises dans les références spécifiques PROCEDURE B porte la valeur : "TC". Les liens d'archives spécifiques procédure B sont repris dans le fichier NOEMIE puis, et après agrégation des flux dans les fichiers NOEMIE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 117

126 Les images décomptes ❶ Médecin référent - reprennent toutes dans l'entité "acte professionnel" un destinataire montant part complémentaire (MUT-DES) de valeur 3 (Médecin Référent) ❷ CMU - reprennent en entité 140 un type de contrat (CTA-TYP) de valeur 89 (contrat réservé CMUiste). Les flux adressés aux Organismes Complémentaires après rapprochement des fichiers NOEMIE et reprennent dans les zones réservées à cet effet les montants complémentaires réellement payés. - Les entités "actes professionnels" zone NOE-POC (part complémentaire) se déclinent de la manière suivante : Taux part complémentaire MUT-TAU : taux du ticket modérateur pris en charge par l'organisme Complémentaire. Cette zone prend la valeur "000" dès lors que le montant complémentaire associé correspond : Montant part complémentaire d'une prestation MUT-MON : Base de remboursement O.C. MUT-BAS - au montant cumulé de la part ticket modérateur et d'un complément sur prestation - au seul montant d'un complément sur prestation montant pris en charge par l'organisme Complémentaire. : Base de remboursement de la prestation Le fichier NOEMIE réceptionné par l'organisme Complémentaire et retourné à l'organisme de base sous la référence NOEMIE ne doit subir aucune altération. Ainsi et dès récupération du fichier NOEMIE , l'organisme Complémentaire est invité : à enrichir le fichier des montants part complémentaire qu'il prend en charge à procéder le cas échéant à des opérations de récupération à retourner les flux tarifés vers l'organisme émetteur sous la référence NOEMIE Le fichier NOEMIE reprend en sus du fichier NOEMIE deux entités de niveau 99 : l'entité 250 (Mouvements financiers) par laquelle l'organisme Complémentaire fait transiter les opérations de récupération précitées l'entité 290 (Messages) qui permet à l'organisme Complémentaire d'indiquer aux professionnels de santé les causes des rejets (signalements) de paiements. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 118

127 a) Procédure B / Les délais Afin de respecter les obligations conventionnelles des organismes gérant la part obligatoire et relatives aux délais de remboursement des professionnels de santé et des établissements de santé, un délai butoir pour le retour du flux a été paramétré. Ce délai à été fixé à 5 jours ouvrés, il prend effet à compter de la date de création du fichier NOEMIE O.C. restituée à l'organisme Complémentaire dans l'entité 000 du fichier comme suit : (NOE-DRI-positions 56 à 61) date de création du fichier 000CP MU TCN N 128 Les centres informatiques mettent les flux à disposition des Organismes Complémentaires le jour même de leur constitution. L'Organisme Complémentaire prend l'initiative de vérifier quotidiennement si un fichier retour est en attente de récupération. Les flux retournés au régime de base dans le délai imparti, sont rapprochés du fichier des instances ; les remboursements des professionnels ou des établissements de santé sont effectués. Un retour NOEMIE d'acquittement de paiement de la part complémentaire est retourné à l'organisme Complémentaire pour vérification des montants complémentaires réellement payés.. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 119

128 Flux non réceptionnés dans le délai imparti A l'issue du délai butoir et sans retour de flux , la procédure A est appliquée. L'Organisme Complémentaire réceptionne un flux d'acquittement de paiement de la part complémentaire sous la référence NOEMIE Afin de différencier ces "flux PROCEDURE A" qui doivent demeurer exceptionnels, l'indicateur "Type d'échanges" en entité 000/999 du fichier a la valeur "TA". c) Flux réceptionnés dans le délai imparti mais avec divergences Dès lors qu'il existe une discordance entre le fichier reçu et le fichier attendu, un rejet est adressé à l'organisme Complémentaire via la référence NOEMIE 951. Si à réception de ce rejet le délai butoir n'est pas atteint, l'organisme Complémentaire a la possibilité de rectifier le flux divergent et de le réémettre sous la référence NOEMIE Si, après correction par l'organisme Complémentaire le rapprochement au peut être effectué par l'organisme de base dans le délai accordé, la procédure B est appliquée. Si à réception de ce rejet, l'organisme Complémentaire n'est pas en mesure de réémettre un flux corrigé dans le délai imparti, l'organisme de base applique la procédure A et procède au règlement du professionnel de santé ou de l'établissement de soins (parts légale et complémentaire). d) Flux réceptionnés hors délai (soit postérieurement au délai de 5 jours ouvrés et après application de la procédure A par le régime de base). L'instancier ayant été vidé et les professionnels de santé et établissements de soins remboursés des parts légales et complémentaires, l'organisme Complémentaire reçoit dans son flux NOEMIE 951 le rejet spécifique "080 / Décompte absent en instance". NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 120

129 DESCRIPTIF DES ENTITES PHYSIQUES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 121

130 LISTE DES ENTITES PHYSIQUES (classées sur le numéro croissant) NOP-ENT NOEMIE EN-TETE (page 46) NOP-OCO ORGANISME COMPLEMENTAIRE (page 48) NOP-MNA MANDATAIRE AVEC ADRESSE (page 50) NOP-DRA DESTINATAIRE REGLEMENT AVEC ADRESSE (page 52) NOP-DAT DATE COMPTABLE (page 54) NOP-LOT LOT (page 56) NOP-FAC FACTURE (page 58) NOP-ASS ASSURE (page 60) NOP-MAL.120. MALADE (page 62) NOP-MAX MALADE AVEC QUALITE (page 64) NOP-MAF MALADE AVEC QUALITE (page 66) NOP-ADA ADRESSE ET DOMICILIATION HABITUELLES (page 68) NOP-ADH ADHERENT (page 70) NOP-SIN SINISTRE-ACCIDENT (page 72) NOP-ARC CRITERE D'ARCHIVAGE (page 74) NOP-COC CRITERE DE LIAISONS ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE/O.C. (page 124) NOP-PCM ACTES PROFESSIONNELS (page 126) NOP-PHM FRAIS HOSPITALIERS (page 129) NOP-PHF FRAIS HOSPITALIERS (page 132) NOP-MFI MOUVEMENTS FINANCIERS (page 135) NOP-PMT ACTES PROFESSIONNELS (page 137) NOP-AJU AJUSTEMENT (page 92) NOP-LRS REJET OU SIGNALEMENT (page 140) NOP-CTL CONTROLE (page 96) NOP-FIN NOEMIE FIN (page 98) Les entités grisées, détaillées ci-après, sont : - soit spécifiques à la procédure B - soit communes avec les références NOEMIE retour prestations existantes ; les zones réservées à la tarification complémentaire sont mises en évidence. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 122

131 ENTITE CRITERE DE LIAISON ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE/O.C. 164 NOP - COC Cette entité contient l'identifiant permettant de reconstituer le décompte commun, à partir du décompte stocké dans le système d'information de l'assurance Maladie et de celui contenant les informations complémentaires restituées par l'organisme Complémentaire. Le numéro d'identification du décompte a la structure suivante : Millésime (4) + quantième de traitement (3) + numéro d'ordre (8). Par ailleurs, l'organisme Complémentaire peut indiquer sur cette entité : - le numéro de l'agence gestionnaire de l'assuré (point d'accueil de rattachement de l'assuré à l'organisme Complémentaire) On y retrouve également le sens de la régularisation. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 123

132 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - COC 164 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-COC ENTITE CRITERE DE LIAISON ORGANISME D'ASSURANCE MALADIE/O.C. NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-COCD DONNEES DE L'ENTITE COC-IDT (15)... IDENTIFICATION DU DECOMPTE (AAAA + QTI + N D'ORDRE) RGU-SEN X... SENS DE LA REGULARISATION * AGE-NUM (8)... NUMERO D'AGENCE (RESERVE ORGANISME COMPLEMENTAIRE) NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * N = Négatif P = Positif zone à blanc = paiement simple NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 124

133 ENTITE ACTE PROFESSIONNEL 209 NOP PCM Caractéristiques décrites en page 76 du présent document. Les informations relatives à la tarification de la part légale doivent être restituées en l'état par l'organisme Complémentaire dans le fichier retour Dans les zones réservées à la tarification complémentaire, le taux régime complémentaire correspond : 1) au taux réel dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire est limitée au seul montant du ticket modérateur 2) au taux zéro (000) dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire correspond aux montants cumulés de la part ticket modérateur et d'un complément sur prestation ou au seul montant d'un complément sur prestation ; la zone "montant part complémentaire" est alimentée en conséquence.. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 125

134 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PCM ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL + N DE DENT NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT...Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE...Annexe 22 PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE...N = négatif P = positif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)...Annexe 14 CPL-COD X... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION...Annexe 15 DCS-MCO X... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) : M : Médecine, C : Chirurgie, O : Obstétrique, D : Domicile MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)...Annexe 27 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM)...Annexe 27 PRS-TYP X... TYPE DE PRESTATION FOURNIE (LPP)...Annexe X... FILLER CAB-SUP X... SUPPLEMENT CHARGE EN CABINET (CCAM) * RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)...Annexe 28 ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE...Annexe 16 * La zone a été prévue mais à la date de diffusion de ce document la possibilité de facturer ce supplément n'est pas encore retenue. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 126

135 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP PCM 209 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (Suite) OBSERVATIONS NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)... TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99... MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... * NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE EXE-NUM (9)... NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT... Annexe 17 EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... Annexe 18 NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE PRE-NUM (9)... NUMERO DE PRESCRIPTEUR PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR...Annexe 17 PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... Annexe 18 LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE LOC-DNT XX... LOCALISATION DENTAIRE...Annexe 25 NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * 1 = Tiers 3 = Médecin référent NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 127

136 ENTITE FRAIS HOSPITALIERS 222 NOP - PHM Caractéristiques reprises en page 80 du présent document. Les informations relatives à la tarification de la part légale doivent être restituées en l'état par l'organisme Complémentaire dans le fichier retour Dans les zones réservées à la tarification complémentaire, le taux régime complémentaire correspond : 1) au taux réel dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire est limitée au seul montant du ticket modérateur 2) au taux zéro (000) dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire correspond aux montants cumulés de la part ticket modérateur et d'un complément sur prestation ou au seul montant d'un complément sur prestation ; la zone "montant part complémentaire" est alimentée en conséquence. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 128

137 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHM 222 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-PHM ENTITE PHYSIQUE FRAIS HOSPITALIERS POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PHDD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PHD ENTITE LIGNE FRAIS HOSPITALIERS NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... Annexe 22 EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE... N = Négatif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION... Annexe 14 CPL-COD X... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... Annexe 15 DCS-MCO X... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) : M : Médecine, C : Chirurgie, O : Obstétrique, D : Domicile ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE... Annexe 16 GLO-COF (5)V99... COEFFICIENT GLOBAL POUR HOSPITALISATION FJH-EXI CODE FORFAIT A GENERER (1 = OUI, O = NON) NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)... TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99... MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE P = Positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 129

138 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHM 222 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE (Suite) OBSERVATIONS NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * * 1 = Tiers 3 = Médecin référent NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 130

139 ENTITE FRAIS HOSPITALIERS 223 NOP PHF Caractéristiques décrites en page 83 du présent document. Les informations relatives à la tarification de la part légale doivent être restituées en l'état par l'organisme Complémentaire dans le fichier retour Dans les zones réservées à la tarification complémentaire, le taux régime complémentaire correspond : 1) au taux réel dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire est limitée au seul montant du ticket modérateur 2) au taux zéro (000) dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire correspond aux montants cumulés de la part ticket modérateur et d'un complément sur prestation ou au seul montant d'un complément sur prestation ; la zone "montant part complémentaire" est alimentée en conséquence.. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 131

140 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHF 223 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE FRAIS HOSPITALIERS OBSERVATIONS NOP-PHF ENTITE PHYSIQUE FRAIS HOSPITALIERS NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PHDD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PHD ENTITE LIGNE FRAIS HOSPITALIERS NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE... Annexe 22 DCS-MCOX DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) DCS-MCO X... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) : M : Médecine, C : Chirurgie, O : Obstétrique, D : Domicile EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE N = négatif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION... Annexe 14 CPL-COD X... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION... Annexe 15 ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE... Annexe 16 GLO-COF (5)V99... COEFFICIENT GLOBAL POUR HOSPITALISATION FJH-EXI CODE FORFAIT A GENERER (1 = OUI, O = NON) NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE P = Positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 132

141 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PHF 223 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE FRAIS HOSPITALIERS OBSERVATIONS ALM-TAU (3)... TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99... MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLNOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE...* X(40)... FILLER NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * 0 = Assuré 1 = Tiers 3 = Médecin référent 4 = Filière MSA paiement assuré 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé } solution temporaire NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 133

142 ENTITE MOUVEMENTS FINANCIERS 250 NOP - MFI L'Organisme Complémentaire peut être amené à procéder à des redressements. Les opérations de récupération transitent par cette entité. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 134

143 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - MFI 250 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-MFI ENTITE PHYSIQUE MOUVEMENTS FINANCIERS POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-MFID DONNEES DE L'ENTITE NOE-MFI ENTITE LIGNE MOUVEMENT FINANCIER POUR NOEMIE NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE CPT-REF X(10)... REFERENCE DE LA DETTE CPT-DRI (6)... DATE D'ENREGISTREMENT D'UNE DETTE CPT-NAT X(3)... NATURE DE LA DETTE......Valeur fixe "IND" (indu sur prestations) REC-NAT X(3)... NATURE DES OPERATIONS DE RECUPERATION * MVT-MON (6)V99... MONTANT DU MOUVEMENT FINANCIER ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE N = Négatif P = positif CPT-SOL (6)V99... MONTANT DU SOLDE D'UNE DETTE NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * CIN constat initial REC récupération RPR retenue sur prestation NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 135

144 ENTITE ACTES PROFESSIONNELS 255 NOP - PMT Caractéristiques décrites en page 88 du présent document. Les informations relatives à la tarification de la part légale doivent être restituées en l'état par l'organisme Complémentaire dans le fichier retour Dans les zones réservées à la tarification complémentaire, le taux régime complémentaire correspond : 1) au taux réel dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire est limitée au seul montant du ticket modérateur 2) au taux zéro (000) dès lors que la part prise en charge par l'organisme Complémentaire correspond aux montants cumulés de la part ticket modérateur et d'un complément sur prestation ou au seul montant d'un complément sur prestation ; la zone "montant part complémentaire" est alimentée en conséquence. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 136

145 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PMT 255 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE ACTES PROFESSIONNELS OBSERVATIONS NOP-PMT ENTITE PHYSIQUE ACTE PROFESSIONNEL NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-PADD DONNEES DE L'ENTITE NOE-PAD ENTITE LIGNE ACTE PROFESSIONNEL NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE COD-FON CODE FONCTION PSH-MDTX MODE DE TRAITEMENT PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT...Annexe 21 PSH-DMTX DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE PSH-DMT (3)... DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE...Annexe 22 DCS-MCOX DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) DCS-MCO X... DOMAINE COURT SEJOUR (TAA) : M : Médecine, C : Chirurgie, O : Obstétrique, D : Domicile PRN-DRI (6)... DATE DE PRESCRIPTION D'UN ACTE EXN-DRD (6)... DATE DES SOINS OU DATE DEBUT EXN-DRF (6)... DATE DE FIN DES SOINS NOE-REM INFORMATIONS REMBOURSEMENT POUR NOEMIE PRI-UNI (6)V99... PRIX UNITAIRE D'UN ACTE RAC-MON (6)V99... MONTANT DE LA MAJORATION DU RESTE A ACHARGE (Méd. Traitant) REM-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT D'UN ACTE REM-TAU (3)... TAUX DE REMBOURSEMENT REM-MON (6)V99... MONTANT REMBOURSE ACT-SGN X... SIGNE DE L'ACTE...N = négatif NOE-AED INFORMATIONS ACTE ET DEPENSE PRS-NAT X(3)... NATURE DE PRESTATION / CODE REGROUPEMENT (CCAM)...Annexe 14 CPL-COD X... CODE COMPLEMENTAIRE A LA NATURE DE PRESTATION...Annexe 15 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 1 (CCAM)...Annexe 27 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 2 (CCAM)...Annexe 27 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 3 (CCAM)...Annexe 27 MOD-COD X... CODE MODIFICATEUR 4 (CCAM)...Annexe 27 RMB-COD X... CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL (CCAM)...Annexe 28 PRS-TYP X... TYPE DE PRESTATION FOURNIE (LPP)...Annexe 29 PDS-QLE X... QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS Entrée (Méd. traitant)...annexe 30 PDS-QLS X... QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS Sortie (Méd. traitant)...annexe 30 PRE-MTT X... ORIGINE DE LA PRESCRIPTION... Annexe 31 P = positif NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 137

146 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - PMT 255 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE ACTES PROFESSIONNELS (suite) OBSERVATIONS ACT-QTE (3)... QUANTITE D'ACTES ACT-COF (5)V99... COEFFICIENT DE L'ACTE ACT-DNB (3)... DENOMBREMENT DES ACTES PAI-MON (6)V99... MONTANT DE LA DEPENSE DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE Entrée...Annexe 16 DPN-QLF XX... QUALIFICATIF DE LA DEPENSE Sortie...Annexe 16 NOE-ALM ENTITE COMPLEMENT ALSACE-MOSELLE POUR NOEMIE ALM-TAU (3)... TAUX COMPLEMENTAIRE ALSACE-MOSELLE ALM-MON (6)V99... MONTANT COMPLEMENTAIRE ALSACE MOSELLE NOE-POC ENTITE PART COMPLEMENTAIRE O.C. POUR NOEMIE MUT-TAU (3)... TAUX PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-MON (6)V99... MONTANT PART COMPLEMENTAIRE O.C. D'UNE PRESTATION MUT-BAS (6)V99... BASE DE REMBOURSEMENT O.C. MUT-BUT (6)V99... MONTANT BUTOIR PART COMPLEMENTAIRE O.C. MUT-DES DESTINATAIRE MONTANT PART COMPLEMENTAIRE... * NOE-EXE ENTITE EXECUTANT POUR NOEMIE EXE-NUM (9)... NUMERO D EXECUTANT EXE-SPE SPECIALITE DE L'EXECUTANT... Annexe 17 EXE-ZTA ZONE TARIF DE L'EXECUTANT... Annexe 18 CRD-OPT X... OPTION DE COORDINATION (Méd. Traitant)...O = Adhésion à l'option de coordination sinon blanc NOE-PRE ENTITE PRESCRIPTEUR POUR NOEMIE PRE-NUM (9)... NUMERO DE PRESCRIPTEUR PRE-SPE SPECIALITE DU PRESCRIPTEUR... Annexe 17 PRE-ZTA ZONE TARIF DU PRESCRIPTEUR... Annexe 18 LOC-DNTX OCC LOCALISATION DENTAIRE LOC-DNT XX... LOCALISATION DENTAIRE... Annexe 25 NOE-PRV INFORMATIONS PREVENTION POUR NOEMIE PRV-TOP X... TOP PREVENTION... O = Acte de prévention sinon blanc PRV-QLF XX... QUALIFIANT DU DISPOSITIF DE PREVENTION... Annexe 32 NOE-SCC INFORMATION SUPPLEMENT DE CHARGE EN CABINET POUR NOEMIE... CAB-SUP X... SUPPLEMENT DE CHARGE EN CABINET (CCAM).C = supplément de charge sinon blanc X(36)... FILLER NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE * 0 = Assuré / 1 = Tiers / 3 = Médecin référent / 4 = Filière MSA paiement assuré (solution temporaire) / 5 = Filière MSA paiement professionnel de santé (solution temporaire) NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 138

147 ENTITE REJET OU SIGNALEMENT 290 NOP - LRS Cette entité va permettre à l'organisme Complémentaire : de véhiculer des messages de communication vers les Professionnels de Santé de préparer le cas échéant des messages de rejet de paiement et d'indiquer les causes des rejets. Les messages ou rejets éventuellement retournés par l'organisme Complémentaire peuvent être associés à un numéro de ligne prestation. Ainsi l'entité 290 est transmise par l'organisme Complémentaire soit à la suite d'une ligne de prestation, soit en une seule fois en fin de facture. * La zone codification (LRS-COD/positions 8 à 17) sera alimentée conformément à l'annexe 20 du présent cahier des charges. * Le rejet d'une ligne de la facture entraîne le rejet de la tarification de l'ensemble des lignes. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 139

148 DESSIN DE ZONES ENTITE NOP - LRS 290 CODIFICATIONS/ INTITULE ZONE DEBUT POSIT. NBRE CARACT. NIVEAU PICTURE LIBELLE OBSERVATIONS NOP-LRS ENTITE PHYSIQUE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE NOP-TCH ZONE TECHNIQUE NIVEAU NOEMIE NOE-TYP (3)... TYPE D'ENREGISTREMENT NOE-NIV NIVEAU DE RUPTURE NOP-LRSD DONNEES DE L'ENTITE NOE-LRS ENTITE LIGNE REJET OU SIGNALEMENT POUR NOEMIE NOE-LIG NUMERO DE LIGNE POUR NOEMIE LRS-COD X(10)... CODIFICATION annexe 20 LRS-LIB X(80)... LIBELLE NOE-DLM X... DELIMITEUR FIN D'ENTITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 140

149 6 - ANNEXES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 141

150 LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE A L'ENVOI D'UN FICHIER (Régime Général) ANNEXE 1 CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS 100 ABSENCE BORNE DEBUT DE L'ENVOI 101 NUMERO D'EMETTEUR NON NUMERIQUE 102 NUMERO DE CAISSE NON NUMERIQUE 103 DATE DE L'ENVOI NON NUMERIQUE 104 LONGUEUR BORNE DEBUT NON NUMERIQUE 105 IDENTIFICATION ENVOI ABSENT EN TABLE 106 REFERENCE DE L'ENVOI NON NUMERIQUE Les 3 premières positions de NOE- NRM doivent être numériques 107 REFERENCE LUE # REFERENCE EN TABLE réf. lue : réf. table : 108 REFERENCE ENTETE = ZERO 111 CAISSE HORS CETELIC caisse lue : Contrôle par rapport au poste de la table 492 accédé sur émetteur, caisse et application La Caisse est contrôlée par rapport à la table CODE GRAND REGIME ERRONE Signalement : 01 = régime général 113 NUMERO DE CETELIC INEXISTANT 114 DATE D'ENVOI INVALIDE La date doit avoir la structure JJMMAA (jour, mois, an) 115 DATE D'ENVOI > DATE DE MANDATEMENT La date de l'envoi par le tiers est inférieure ou égale à la date de mandatement 116 CENTRE DIFFERENT DE ZERO Signalement CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS 118 TYPE D'EMETTEUR LU # TYPE EN TABLE type lu : type table : 128 COMPTEUR BORNE DEBUT # COMPTEUR PARTIE VARIABLE > ENTITE DE LONGUEUR > MAXIMUM RESERVE enreg no ind entité no 202 ABSENCE DE DELIMITEUR EN FIN D'ENREGIS enreg no ind entité no 203 ZONE TECHNIQUE D'ENTITE NON NUMERIQUE 204 NIVEAU HORS PLAGE DE VALEUR (990) niv lu : plage : 1 entité no 205 ABSENCE ENREG. FIN DE DECOUPAGE XMODEM Signalement : contrôle du même type que celui sur référence La zone de stockage banalisée a une longueur fixée à 300 Un enregistrement physique est constitué d'un nombre entier d'entités, donc se termine par un délimiteur de fin d'entité Par zone technique, on entend numéro d'entité et niveau L'indice de la table "contrôle" est hors des limites Le dernier enreg. XMODEM issu du découpage NOEMIE doit avoir une codif. 1 pour provoquer une écriture d'enreg. NOEMIE 206 ENTITE 000 ou 999 DANS CONTENU NOEMIE Les bornes d'envoi figure sur 1 enreg. spécifique XMODEM et non comme le contenu NOEMIE 207 LONGUEUR D'ENREG ISSU DE XMODEM > COMPTEUR DE LOTS NON NUMERIQUE (990) niv ide entité no Il y a plus de 64 enreg. XMODEM issus d'un enreg. NOEMIE Sur une entité de contrôle de fin de niveau 117 NOM DU FICHIER ABSENT Signalement : sert d'identifiant à la transmission REMARQUE : La détection d'une erreur autre qu'un signalement entraîne l'invalidation de l'ensemble de l'envoi. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 142

151 LISTE DES REJETS OU SIGNALEMENTS SUITE A L'ENVOI D'UN FICHIER (Régime Général) ANNEXE 1 CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS 222 MONTANT NON NUMERIQUE (990) niv ide entité no 223 SIGNE DU MONTANT INVALIDE niv ide entité no 224 FIN NIVEAU 990 A TORT niv lu niv réf. entité no 225 COMPTEUR DE LOTS FAUX (990) niv lus cal entité no 226 MONTANT ERRONE (990) lu. cal. entité no 241 ENTITE INCONNUE (AU NIVEAU 99) type d'entité : entité no : 242 NIVEAU DETAIL HORS SEQUENCE niv réf. type entité no 261 SEQUENCE D'ENTITES NON RESPECTEE lu réf entité no 300 ABSENCE BORNE FIN D'ENVOI Divergence avec le niveau attendu en table de contrôle Contrôle avec les cumuls des compteurs du niveau inférieur Contrôle avec les cumuls des compteurs du niveau inférieur Un niveau 99 doit suivre un autre niveau 99 ou le niveau hiérarchique le plus élevé Par rapport à la description de la table de contrôle 303 NOMBRE D'ENREG. NON NUMERIQUE (999) Sur la borne fin de l'envoi 304 NOMBRE DE LOTS NON NUMERIQUE (999) 305 MONTANT NON NUMERIQUE (999) 306 SIGNE DU MONTANT INVALIDE (999) CODE LIBELLE DE L'ERREUR + COMPLEMENT OBSERVATIONS 323 NOMBRE DE LOTS ERRONE (999) lu calculé 324 MONTANT ERRONE (999) lu. calculé. 325 SEQUENCE D'ENTITE NON FINIE niveau entité référence 328 COMPTEUR BORNE FIN # NUMERO DE MUTUELLE NON NUMERIQUE Mutuelle : 410 DESTINATAIRE ENTETE # DEST MUT EN BASE Dest lu : Dest en base : 420 IDENTIFICATION ENVOI ABSENT EN BASE Mutuelle : 421 REFERENCE BORNE DEBUT # REFERENCE EN BASE Réf lue : Réf base : 422 ENTITES DESTINATAIRES DETAIL INCOMPATIBLE Lorsqu'on traite la borne fin l'indice de parcours de la table de contrôle doit être revenu à sa valeur initiale Vérification cohérence numéro destinataire par rapport à la base mutuelle Contrôle par rapport à la base mutuelle Vérification de la cohérence entre référence lue et celle trouvée dans la base mutuelle 423 PAS DE LIAISONS CMU Vérification par rapport à la base mutuelle si le code PROCEDURE est saisi à "B". 321 IDENTIFIANT ENREG. FIN # ENREG. DEBUT La zone NOE-IDE de la borne fin doit être identique à celle de la borne début 322 NOMBRE D'ENREGISTREMENTS FAUX (999) lu calculé Contrôle avec le cumul des compteurs des niveaux 01 REMARQUE : La détection d'une erreur autre qu'un signalement entraîne l'invalidation de l'ensemble de l'envoi. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 143

152 NOE-TYE ou NOE-TYD TYPE D'EMETTEUR OU DE DESTINATAIRE ANNEXE 2 CODE LIBELLE BF CC CE CF CI CM CP CT EN MA MU PB RM RP SI SL SM SR TE TP TR SE BANQUE DE FRANCE CAISSE DES CULTES CAISSE DE RETRAITE ET DE PREVOYANCE DES CLERCS ET EMPLOYES DE NOTAIRES (CRPCEN) SNCF CHAMBRE DE COMMERCE ET D'INDUSTRIE DE PARIS CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE (CNMSS) CPAM CTI (Centre de Traitement Informatique des Caisses Primaires) ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE (ENIM) MSA MUTUELLE PORT AUTONOME DE BORDEAUX SECURITE SOCIALE MINIERE RATP AUTRES EMETTEURS OU DESTINATAIRES (Stés Civiles Professionnelles,...) ORGANISMES CONVENTIONNES LOCAUX (AMPI) SECTION DES MUTUELLES NATIONALES SERVICE INFORMATIQUE REGIONAL (AMPI) TIERS ETABLISSEMENT TIERS - PARTENAIRES DE SANTE TIERS (AUTRES) CAISSES AUTONOMES DE SECURITE SOCIALE DU SENAT NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 144

153 NOE-GRM GRANDS REGIMES ANNEXE 3 Présence dans les entités : 000, 999 CODE LIBELLE CODE LIBELLE GRANDS REGIMES MUTUELLES DECOMPTEUSES REGIME GENERAL REGIME AGRICOLE ASSURANCE MALADIE DES PROFESSIONS INDEPENDANTES (AMPI) SNCF RATP ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE (ENIM) MINEURS ET ASSIMILES MILITAIRES DE CARRIERE PERSONNEL DE LA BANQUE DE FRANCE CLERCS ET EMPLOYES DE NOTAIRE CHAMBRE DE COMMERCE ET D'INDUSTRIE DE PARIS ASSEMBLEE NATIONALE CAISSES AUTONOMES DE SECURITE SOCIALE DU SENAT PORT AUTONOME DE BORDEAUX CAISSE DES FRANCAIS DE L'ETRANGER MINISTERE DES ANCIENS COMBATTANTS CAISSE ASSURANCE MALADIE DES CULTES MUTUELLE GENERALE DE L'EDUCATION NATIONALE MUTUELLE GENERALE MUTUELLE GENERALE DE LA POLICE FEDERATION FONCTIONNAIRE SLI MUTUELLE NATIONALE DES HOSPITALIERS MUTUELLE DE LA MARINE AUTRES MUTUELLES NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 145

154 NOE-ORG ORGANISMES GESTIONNAIRES REGIME GENERAL ANNEXE 4 Données accessibles sur le site du GIE SESAM VITALE : (Rubrique Editeurs Organismes Table de codification des organismes destinataires) NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 146

155 NOE-CPG COMPACTAGE ANNEXE 5 CODE LIBELLE DONNEES NON COMPACTEES DONNEES COMPACTEES TYPE 1 OU 2 DONNEES CODEES EN BINAIRE DONNEES COMPACTEES TYPE 3 NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 147

156 MUT-NRO NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE ANNEXE 6 MUTUELLES * relevant du Code de la Mutualité INSTITUTIONS relevant du code rural 1) disposant d'un identifiant préfectoral Pos. 1 et 2 : Code Département Pos. 1 et 2 : Code Département Pos. 3 : Code Catégorie Pos. 3 : Code Catégorie 0, 1 Mutuelles locale et 2 régionale 9 Mutuelle nationale Pos. 4 à 7 : N de l'organisme Pos. 4 à 7 : N de l'organisme Pos. 8 : Clé de contrôle Pos. 8 : Clé de contrôle 2) disposant d'un seul identifiant SIREN Pos. 1 à 8 : 8 premiers caractères du numéro SIREN 2 CN 1CN 4CN 1CN INSTITUTIONS relevant du Code de la Sécurité Sociale SOCIETES D'ASSURANCES relevant du code des Assurances Pos. 1, 2 et 4 : N de l'organisme Pos. 1, 2 et 4 : Identifiant du signataire de Pos. 3 : Code Catégorie la convention 3 Pos. 3 : Code Catégorie 8 4 Pos. 5 à 7 : Identifiant du délégataire Pos. 5 à 7 : Identifiant du délégataire éventuel de l'institution éventuel de la Société d'assurances Pos. 8 : Clé de contrôle Pos. 8 : Clé de contrôle * Délégataires de gestion des mutuelles : identifiants communiqués à titre transitoire par le Régime Obligatoire. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 148

157 MUT-CL9 CLE DU NUMERO D'ORGANISME COMPLEMENTAIRE ANNEXE 7 Mode de calcul de la clé de contrôle - numéroter les chiffres du numéro de la droite vers la gauche - multiplier par 1 les chiffres de rang pair - multiplier par 2 les chiffres de rang impair - additionner l'ensemble de ces résultats, chiffre par chiffre - soustraire le résultat obtenu du multiple de 10, immédiatement supérieur : il constitue la clé Exemple : n rang pair x impair x Addition = 22 CLE = 8 NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 149

158 CIV-COD CODE CIVILITE ANNEXE 8 CODE LIBELLE DR MLE MME M MR SAN DOCTEUR MADEMOISELLE MADAME MONSIEUR MONSIEUR PERSONNE MORALE, SANS CIVILITE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 150

159 VOI-CNU COMPLEMENT AU NUMERO DE VOIE VOI-TYP TYPE DE VOIE ANNEXE 9 Complément au numéro de voie Type de voie Code LIBELLE Code LIBELLE Code B T Q C BIS TER QUATER QUINQUIES LIBELLE Code AER ALL APP ARC AUT AV BD BER BRE BRG CAN CAR CHA CHE CHS CLR COR CPG CRS CRX DIG DOM DSC ECA ECL EMP LIBELLE AERODROME ALLEE APPARTEMENT ARCADE AUTOROUTE AVENUE BOULEVARD BERGE BARRIERE BOURG CANAL CARREFOUR CHASSE CHEMIN CHAUSSEE COULOIR CORNICHE CAMPING COURS CROIX DIGUE DOMAINE DESCENTE ECART ECLUSE EMPLACEMENT ENC ENT ENV ESC ESP ETG FG FON FOR FOS GAL GRI GPE GPT HAM HIP HLE HLG ILE IMM IMP JTE LD LOT MAR MTE PAS PCH PKG PL PLE PLN PLT ENCLOS ENTREE ENCLAVE ESCALIER ESPLANADE ETAGE FAUBOURG FONTAINE FORET FOSSE GALERIE GRILLE GROUPE GROUPEMENT HAMEAU HIPPODROME HALLE HALAGE ILE IMMEUBLE IMPASSE JETEE LIEU-DIT LOTISSEMENT MARCHE MONTEE PASSAGE PORCHE PARKING PLACE PASSERELLE PLAINE PLATEAU PNT POT PRO PRV PTE QU QUA RAC REM RES RLE ROC RPE RPT RTE RUE SEN SQ TRA TRN TRT VAL VEN VGE VIL VLA ZA ZAC ZAD ZI POINTE POTERNE PROMENADE PARVIS PORTE QUAI QUARTIER RACCOURCI REMPART RESIDENCE RUELLE ROCADE RAMPE ROND-POINT ROUTE RUE SENTE SENTIER SQUARE TRAVERSE TERRAIN TERTRE VAL - VALLEE - VALLON VENELLE VILLAGE VILLE VILLA ZONE D'ACTIVITE ZONE D'AMENAGEMENT CONCERTE ZONE D'AMENAGEMENT DIFFERE ZONE INDUSTRIELLE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 151

160 NOM-NAT NATURE DU NOM ANNEXE 10 CODE LIBELLE M P U X MARITAL PATRONYMIQUE USAGE EX... NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 152

161 NOE-BQL QUALITE DE BENEFICIAIRE ANNEXE 11 CODE LIBELLE A AU C E ASSURE ASCENDANTS, DESCENDANTS, COLLATERAUX ET ALLIES JUSQU AU 3EME DEGRE (ARTICLE L DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE), AUTRES AYANTS DROIT (HORS ARTICLE L DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE) CONJOINT, CONJOINT SEPARE, CONJOINT DIVORCE, CONJOINT VEUF, CONCUBIN ENFANTS NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 153

162 MVT-COD CODE MOUVEMENT ANNEXE 12 CODE LIBELLE A C D I M Annulation Création Demande (restitution fichier adhérents) Interrogation Mise à jour NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 154

163 ASU-NAT NATURE ASSURANCE ANNEXE 13 CODE LIBELLE AS AT MA PS MALADIE A.T. MATERNITE PRESTATION SUPPLEMENTAIRE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 155

164 PRS-NAT NATURE DE PRESTATIONS ANNEXE 14 L'annexe 14 est externalisée du présent cahier des charges, car son rythme de mise à jour n'est pas compatible avec la périodicité de diffusion de la présente norme. Cette annexe est désormais disponible sur le site Internet de la CNAMTS à l'adresse suivante : Domaine : Connaître l'assurance Maladie Rubrique : Documentation technique NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 156

165 CPL-COD COMPLEMENT D'ACTES ANNEXE 15 CODE LIBELLE E F N P S T U FACULTATIF EXAMEN CONJOINT EXPERTISE MAJORATION DE FERIE MAJORATION DE NUIT PRESENT SORTIE TRANSFERT URGENCE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 157

166 DPN-QLF QUALIFICATIF DE DEPENSE ANNEXE 16 CODE FACULTATIF AE AUTORISE/ENTENTE * DA DEPASSEMENT AUTORISE * DD DEPLACEMENT NON PRESCRIT DE DEPASSEMENT EXIGENCE DM DEPASSEMENT MAITRISE * DN DEPASSEMENT NON JUSTIFIE * ED ENTENTE DIRECTE GR GRATUIT ME MAITRISE/EXIGENCE * NJ NON JUSTIFIE * NR NON REMBOURSABLE S HONOR. GLOBALISE TM TICKET MODERATEUR SEUL I POUR INFORMATION LIBELLE * Dispositif "Médecin traitant" Les codes DA, DM, NJ, AE, ME, DN sont prévus dans les cas suivants : DA : Dépassement Autorisé Ce dépassement est autorisé, pour tous les actes des praticiens spécialistes conventionnés à tarifs opposables (secteur I sans DP) lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins DM : Dépassement Maîtrisé Ce dépassement est autorisé pour les actes techniques des praticiens de secteur II et de secteur I avec DP ayant adhéré à l'option de coordination. AE : Autorisation Entente Ce dépassement correspond au cumul d'un Dépassement Autorisé (DA) et d'une Entente Directe (ED) ME : Maîtrisé Exigence Ce dépassement correspond au cumul d'un Dépassement Maîtrisé (DM) et d'un Dépassement pour Exigence (DE) DN : Dépassement non justifié Ce dépassement est utilisé par l'amo lorsqu'un Dépassement Autorisé (DA) ou Dépassement Maîtrisé (DM) a été coté à tort par un praticien. NJ : Non Justifié Ce qualificatif de dépense n est plus utilisé par l'amo au seul Parcours de Soins, mais peut également être généré dans d autres contextes. Les qualificatifs de dépense inhérents au dispositif «médecin traitant» subissent des contrôles de cohérence et de compatibilité NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 158

167 DPN-QLF1 DPN-QLF2 Situation du bénéficiaire dans le parcours de soins DANS LE PARCOURS (sauf les cas d'urgence) HORS PARCOURS QUALIFICATIF DE DEPENSE lié au contexte du parcours de soins Règles de gestion des dépassements CMUC ANNEXE 16 Indicateur «entrée» DPN QLF 1 SECTEUR CONVENTIONNEL Type d acte Spécialistes Indicateur «sortie» DPN QLF2 Feuille de soins (1, 1 DP ou 2 avec ou sans Opt Coord) Flux de facturation papier Pas de qualificatif de dépense en entrée mais dépassement avéré Tech / Clin Trait habituel DA A Tech / Clin DN DE E Tech / Clin DE DM M Tech / Clin DN ED D Tech / Clin DN DM + DE DE C Tech / Clin ou ME DA + ED DN B Tech / Clin ou AE Aucun qualificatif de dépassement mais SPE 01 Trait habituel dépassement avéré SPE = 01 Trait habituel DA A SPE 01 DN SPE = 01 DN DE E SPE 01 DE SPE = 01 DE DM M DN ED D SPE 01 DN SPE = 01 DN DM + DE DE C ou ME DA + ED SPE 01 DN B ou AE SPE = 01 DN Aucun qualificatif de dépassement mais dépassement avéré Trait habituel EXCLUSIONS DA A DN DE E DE DM M DN URGENCE ED D DN DM + DE DE C ou ME DA + ED DN B ou AE Nota : si praticien non conventionné : traitement habituel. Dans les autres cas, il y a égalité entre les indicateurs "entrée" et "sortie". NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 159

168 DPN-QLF1 DPN-QLF2 QUALIFICATIF DE DEPENSE lié au contexte du parcours de soins Règles de gestion des dépassements hors CMUC ANNEXE 16 Situation du bénéficiaire dans le parcours de soins DANS LE PARCOURS (sauf les cas d'urgence) HORS PARCOURS EXCLUSIONS URGENCE Indicateur "entrée" DPN QLF1 Feuille de soins Type d acte SECTEUR CONVENTIONNEL Spécialistes Indicateur "sortie" DPN QLF2 Flux de facturation papier Pas de qualificatif de dépense en entrée mais 1/DP ou 2 Opt. Coor DM Technique dépassement avéré Sect1 ou pas d opt coord ou Non Conv BLANC OU RAITEMENT HABITUEL Clinique BLANC OU TRAITEMENT HABITUEL DA A Tech / Clin DN 1/DP ou 2 Opt. Coor 1 ME Technique DE E Sect1 ou pas d opt coord ou Non Conv DE Clinique DE 1/DP ou 2 Opt. Coor 1 DM Technique DM M Sect1 ou pas d opt coord ou Non Conv DN Clinique DN ED D Tech / Clin ED 1/DP ou 2 Opt. Coor 1 ME Technique DM + DE ou ME C Sect1 ou pas d opt coord ou Non Conv DE Clinique DE DA + ED ou AE B Tech / Clin ED SPE 01 DA Aucun qualificatif de dépassement mais Secteur I SPE = 01 BLANC OU TRAITEMENT HABITUEL dépassement avéré Secteur I avec DP et II et Non Conv BLANC OU TRAITEMENT HABITUEL SPE 01 DA Secteur I DA A SPE = 01 DN Secteur I avec DP et II et Non Conv DN DE E DE DM M DN Secteur I SPE 01 AE ED D SPE = 01 ED Secteur I avec DP et II et Non Conv ED DM + DE ou ME C DE SPE 01 AE Secteur I DA + ED ou AE B SPE = 01 ED Secteur I avec DP et II et Non Conv ED Aucun qualificatif de dépassement mais dépassement avéré BLANC OU TRAITEMEN THABITUEL DA A DN DE E DE DM M DN ED D ED DM + DE ou ME C DE DA + ED ou AE B ED Dans les autres cas, il y a égalité entre les indicateurs "entrée" et "sortie". NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 160

169 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;; EXE-SPE PRE-SPE SPECIALITE EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 17 CODE LIBELLE CODE LIBELLE CODE LIBELLE PRESCRIPTEURS ET/OU EXECUTANT SUITE SUITE MEDECINE GENER ANESTHESIOLOGIE - REANIMATION CHIRURGICALE PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE CHIRURGIE GENERALE DERMATO-VENEROLOGIE RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE GASTRO-ENTEROLOGIE ET HEPATOLOGIE MEDECINE INTERNE NEURO-CHIRURGIE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE PEDIATRIE PNEUMOLOGIE RHUMATOLOGIE OPHTALMOLOGIE CHIRURGIE UROLOGIQUE NEURO-PSYCHIATRIE STOMATOLOGIE CHIRURGIE DENTAIRE REANIMATION MEDICALE SAGE-FEMME INFIRMIER MASSEUR-KINESITHERAPEUTE PEDICURE ORTHOPHONISTE ORTHOPTISTE LABORATOIRE D'ANALYSES MEDICALES MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION NEUROLOGIE PSYCHIATRIE GENERALE GERIATRIE NEPHROLOGIE CHIRURGIE DENTAIRE SPECIALITE EN ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE ANATOMIE-CYTOLOGIE-PATHOLOGIQUES DIRECTEUR LABORATOIRE MEDECIN LABORATOIRE POLYVALENT LABORATOIRE ANATOMO-PATHOLOGISTE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE ENDOCRINOLOGIE ET METABOLISMES CHIRURGIE INFANTILE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO- VASCULAIRE CHIRURGIE VASCULAIRE CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE PHARMACIEN PHARMACIE MUTUALISTE AMBULANCIER TAXI AUTRES TRANSPORTEURS FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : SOCIETE FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : ARTISAN FOURNISSEURS DU TITRE I, TITRE II, CHAPITRE 4, titre IV : ASSOCIATION FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 1, (ORTHESES) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 2, (OPTIQUE MEDICALE) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 3, (AUDIOPROTHESES) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 5, (PROTHESES OCULAIRES ET FACIALES) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 6, (PODO-ORTHESES) FOURNISSEURS DU TITRE II, CHAPITRE 7, (ORTHO-PROTHESES) GYNECOLOGIE MEDICALE HEMATOLOGIE MEDECINE NUCLEAIRE ONCOLOGIE MEDICALE ONCOLOGIE RADIOTHERAPIQUE PSYCHIATRIE DE L'ENFANT ET DE L'ADOLESCENT RADIOTHERAPIE OBSTETRIQUE GENETIQUE MEDICALE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ETGYNECOLOGIE MEDICALE SANTE PUBLIQUE ETMEDECINE SOCIALE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 161

170 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 MEDECINS ZT CONVENTIONNE 10 Paris et RP 11 Paris et RP 20 Autres départements et localités 22 Lyon, Marseille 23 Agglomération hab 24 Agglomération hab 25 Agglomération hab CONVENTIONNE HONORAIRES LIBRES 30 Autres départements et localités 31 Paris 32 Lyon, Marseille 33 Agglomération hab 34 Agglomération hab 35 Agglomération hab NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP 50 Lyon, Marseille 60 Agglomération hab 70 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne ZONE GEOGRAPHIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 162

171 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 MEDECINS (suite) ZT CONVENTIONNE DEPASSEMENT PERMANENT 80 Autres départements et localités 81 Paris 82 Lyon, Marseille 83 Agglomération hab 84 Agglomération hab ZONE GEOGRAPHIQUE 85 Agglomération hab MEDECINS SALARIES d'établissement ou de centre de santé 10 Paris et RP 11 Paris et RP 20 Autres départements et localités 22 Lyon, Marseille RP : certaines communes en région parisienne NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 163

172 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 CHIRURGIENS - DENTISTES ZT ZONE GEOGRAPHIQUE CONVENTIONNE 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP 50 Lyon, Marseille 60 Autres départements et localités SALARIE D'UN CENTRE DE SANTE 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités SAGES - FEMMES ZT ZONE GEOGRAPHIQUE CONVENTIONNE 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP, Lyon et Marseille 50 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 164

173 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 SAGES - FEMMES (suite) ZT ZONE GEOGRAPHIQUE SALARIEE d'un établissement ou d'un centre de santé 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités INFIRMIERES ZT ZONE GEOGRAPHIQUE CONVENTIONNE 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP, Lyon et Marseille 50 Agglomération hab 60 Autres départements et localités SALARIEE d'un établissement, d'un centre de santé ou d'un laboratoire 10 Paris et RP 20 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 165

174 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 AUXILIAIRES MEDICAUX Masseurs-Kinésitérapeutes - Spécialité 26 Pédicures - Spécialité 27 Orthophonistes - Spécialité 28 Orthoptistes - Spécialité 29 ZT CONVENTIONNE 10 Paris et RP 20 Lyon, Marseille 30 Autres départements et localités NON CONVENTIONNE 40 Paris et RP, Lyon et Marseille 50 Agglomération hab 60 Autres départements et localités SALARIE d'un établissement ou d'un centre de santé 10 Paris et RP 20 Lyon, Marseille 30 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne ZONE GEOGRAPHIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 166

175 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 LABORATOIRES Laboratoires d'analyses médicales - Spécialité 30 Directeurs de laboratoire médecin - Spécialité 38 Laboratoires polyvalents - Spécialité 39 Laboratoires d'anatomo-cytho-pathologie - Spécialité 40 ZT CONVENTIONNE pour spécialité 30, 39 et Paris et RP 20 Autres départements et localités 22 Lyon, Marseille 23 Agglomération hab 24 Agglomération hab 25 Autres départements et localités CONVENTIONNE pour spécialité Paris et RP 11 Paris et RP 20 Autres départements et localités 22 Lyon, Marseille 23 Agglomération hab 24 Agglomération hab 25 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne ZONE GEOGRAPHIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 167

176 EXE-ZTA ZONE TARIF EXECUTANT OU PRESCRIPTEUR ANNEXE 18 LABORATOIRES (suite) Laboratoires d'analyses médicales - Spécialité 30 Directeurs de laboratoire médecin - Spécialité 38 Laboratoires polyvalents - Spécialité 39 Laboratoires d'anatomo-cytho-pathologie - Spécialité 40 ZT CONVENTIONNE HONORAIRES LIBRES pour spécialité Paris, Lyon, Marseille 33 Agglomération hab 34 Agglomération hab 35 Autres départements et localités ZONE GEOGRAPHIQUE CONVENTIONNE DEPASSEMENT PERMANENT pour spécialité Paris 82 Lyon, Marseille 83 Agglomération hab 84 Agglomération hab 85 Autres départements et localités NON CONVENTIONNE 40 Paris, RP, Lyon et Marseille 50 Agglomération hab 60 Autres départements et localités RP : certaines communes en région parisienne NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 168

177 IJP-COD CODE NATURE D INDEMNITE JOURNALIERE ANNEXE 19 CODE LIBELLE ADO ASM ASN CAR CUM CUN CUR EEN EME EMN ENO MAJ MIJ MIN MIT NEN NME NMN NNO NOR PER POS PRE REN I.J. ADOPTION IJ MALADIE MAJOREE + 6 MOIS IJ MALADIE NORMALE + 6 MOIS CARENCE I.J. MAJOREES CURE I.J. NORMALES CURE I.J. REDUITES CURE ALLOCATION EXPOSITION ARRET + 6 MOIS ET 3 ENFANTS ALLOCATION EXPOSITION MAJOREE 3 ENFANTS ALLOCATION EXPOSITION ARRET + 6 MOIS ALLOCATION EXPOSITION NORMALE I.J. MAJOREES I.J. MINIMUM "MAJOREE" I.J. MINIMUM "NORMALE" I.J. MI-TEMPS ALLOCATION NUIT MAJOREE ARRET + 6 MOIS ET 3 ENFANTS ALLOCATION NUIT MAJOREE 3 ENFANTS ALLOCATION NUIT MAJOREE ARRET + 6 MOIS ALLOCATION NUIT NORMALE I.J. NORMALES CONGE PATERNITE I.J. POSTNATALES I.J. PRENATALES I.J. REDUITES POUR RENTE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 169

178 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 01 R Date naissance absente sur Mvt. Adhérent 02 R Numéro de matricule erroné 03 R Code Mouvement erroné 04 R Numéro d'o.c. erroné Entité 120 La date de naissance, sous la forme JJMMAA doit comporter des valeurs significatives Entité 110 Hormis le cas des départements 2A et 2B, le NIR doit avoir une structure numérique significative Entité 140 Le code Mouvement présenté est différent de A, C, I, M Entité 010 Le numéro doit être numérique et complété par des zéros ou la clé de contrôle est erronée 08 R 09 R Incomp. Date Début Date Fin de contrat Date de naissance bénéficiaire erronée 10 R Rang de bénéficiaire erroné Entité 140 La date de Fin de contrat est inférieure à la date de début Entité 120 Information absente ou non numérique ou incomplète Entité 120 idem à R RESERVE A LA CPAM 13 S RESERVE A LA CPAM 05 R Type de contrat erroné 06 R 07 R Date de début de contrat erronée Date de fin de contrat erronée Entité 140 Information absente ou non numérique ou incorrecte Entité 140 Information absente ou non numérique ou incomplète Entité 140 idem à R 15 R Annul imposs Rub O.C./CT inconnue Création bénéficiaire impossible > 19 Entité 140 La rubrique ou le contrat à annuler n'existe pas dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 140 La capacité maximale (19) a été atteinte pour le nombre de bénéficiaires ETUDE A FAIRE PAR LA CPAM (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 170

179 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 16 R Création O.C. impossible > 3 17 R O.C. inconnu au fichier 18 R Assuré inconnu au fichier 19 S RESERVE A LA CPAM 20 R Bénéficiaire inconnu au fichier 21 R Assuré géré par une autre Caisse 22 R Période validité O.C. non en cours Entité 140 La capacité maximale (3) a été atteinte pour le nombre d'o.c. ETUDE A FAIRE PAR LA CPAM Entité 010 L'O.C. n'est pas identifié dans le fichier correspondant de l'organisme d'assurance Maladie Entité 110 L'assuré n'est pas identifié dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 120 Le bénéficiaire n'est pas identifié dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 110 L'assuré n'est pas géré par la Caisse identifiée par l'o.c. Entité 140 La convention passée avec l'o.c. n'est pas ou plus valide 23 R Assuré non mutualiste 24 R Bénéficiaire non mutualiste 25 R Modif. imposs. Rub. O.C./CT non trouvée Entité 140 Les informations de mise à jour (MVT M) ou d'annulation (MVT A) ne peuvent être prises en compte. L'assuré n'est pas identifié dans le fichier de la CPAM, comme adhérent d'un O.C. Entité 140 Idem à R RESERVE A LA CPAM 27 S Divergence sur Etat Civil 28 R 29 R Rub. Bénéf. seule autorisée pour VITALE Origine flux différente de l'option Entité 140 La rubrique ou le contrat à modifier n'existe pas dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Entité 120 Les informations d'etat Civil du bénéficiaire présenté sont divergentes de celles enregistrées dans le fichier de la CPAM VITALE VITALE (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 171

180 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 30 R 31 R 32 C 33 C 34 C 35 R 36 i Clé Matriculaire absente ou erronée Jour de naissance Bénéf. divergent JJ Modification info O.C. acquittée Entité 110 Entité 120 transmissions du jour de naissance (JJ) présent dans la base de l assurance maladie. Entité 140 La modification a bien été prise en compte dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Création info O.C. acquittée Entité 140 La création a bien été prise en compte dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Annulation info O.C. acquittée Entité 140 L'annulation a bien été prise en compte dans le fichier de l'organisme d'assurance Maladie Refus de l'adhérent aux échanges Entité 140 Tout mouvement de MAJ (C, M, A) ou Interrogation (I) est refusé Situation mutualiste Adhérent Entité 140 Le résultat de l'interrogation est retourné à l'o.c. identifié 37 i 38 S O.C. non trouvé Entité 140 L'O.C. ayant présenté un mouvement Interrogation n'est pas habilité à en recevoir le résultat Changement de Caisse XXX vers XXX - avec convention 40 S Changement Idt Matriculaire : XXXXX XX XXX XXX 41 S 42 S 43 S Changement Date naissance Bénéf.: XX/XX/XX Annulation Famille Mutualiste Annulation Bénéficiaire Mutualiste Entité 290 L'O.C. existant est avisé du changement de Caisse pour son adhérent, au sein d'un même CTI. Cette nouvelle Caisse a une convention en cours avec l'o.c. (codes caisse des CPAM cédante et prenante restitués) Entité 290 L'O.C. est avisé du changement de NIR de l'assuré(e) (nouveau NIR restitué) Entité 290 L'O.C. est avisé du changement de date de naissance de son adhérent (nouvelle date de naissance restituée) Entité 290 L'O.C. est avisé de l'annulation, par la CPAM de l'enregistrement de la famille (annulation physique de la famille) Entité 290 L'O.C. est avisé de l'annulation, par la CPAM de l'enregistrement d'un bénéficiaire (annulation physique bénéficiaire) (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 172

181 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE 44 à à à 52 (1) TYPE R 53 S S S LIBELLE Chevauchement contrat JJMMSSAA/JJMMSSAA 55 R Non autorisé à mettre à jour contrat CMU 56 R Contrat CMU déjà en cours RESERVES A LA CPAM RESERVES A LA CPAM RESERVES A LA CPAM 57 à 58 R RESERVES A LA CPAM COMMENTAIRES Entité 290 L'O.C. est avisé que le bénéficiaire est couvert par deux contrats. Le service NOEMIE O.C. est interrompu pendant la période de chevauchement restituée Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à créer ou à modifier un contrat 89 (à la charge de l'organisme de base) Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat privé dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat CMU C même périmé. La date début du contrat privé doit être supérieure à la date fin du contrat CMU 59 R Seulement autorisé à modifier N adhérent 60 S Création contrat CMU adhérent connu Entité 140 Pour un contrat 89/CMU la seule donnée modifiable par l'o.c. est le numéro d'adhérent. Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire disposant au fichier Assurés d'un contrat de droit privé pour le même O.C. (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 173

182 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 61 S Prolongation contrat CMU JJMMSSAA 62 S Modification contrat CMU 63 S Création contrat CMU Date de fin du précédent contrat Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un bénéficiaire disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU périmé pour le même O.C. Entité 140 Modification d'un contrat CMU Entité 140 Création d'un contrat CMU 64 S Annulation contrat CMU JJMMSSAA 65 S 66 S Date de fin du précédent contrat Création CT CMU renouvlt CPAM JJMMSSAA Date de fin du précédent contrat Création CT CMU renouvlt O.C. JJMMSSAA 67 R Information refusée - 2 contrats déjà en cours 68 à 70 RESERVES A LA CPAM Entité 140 Annulation d'un contrat CMU Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un assuré disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU en gestion CPAM périmé Entité 140 Création d'un contrat CMU au profit d'un assuré disposant au fichier Assurés d'un contrat CMU périmé géré par un O.C. Entité 140 Création ou modification de contrats privés entraînant plus de deux chevauchements 72 S Modification info O.C. par CPAM Entité 140 Modification d'un contrat de droit privé par la CPAM (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 174

183 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 73 S Création info O.C. par CPAM 74 S Annulation info O.C. par CPAM Entité 140 Création d'un contrat de droit privé par la CPAM Entité 140 Annulation d'un contrat de droit privé par la CPAM 75 (spécifique transposition Identifiant NOEMIE O.C.) S Changt. identifiant O.C. AAAAAAAA NNNNNNNN Entité 140 Pour des raisons variées : - hétérogénéité d'identification - fusions et sur demande expresse d'un O.C., une population d'adhérents déclarée sous un indentifiant O.C. "X" peut être migrée vers un identifiant "Y". Ce signalement correspond au résultat du traitement, il est unique par bénéficiaire, l'ancien et le nouvel identifiant O.C. sont restitués. 76 RESERVE A LA CPAM 78 R Date fin contrat 85, 87, 88 obligatoire 80 R Incomp. type contrat/historique rubrique Entité 140 La date de fin des contrats 85, 87, 88 doit avoir une valeur significative. Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat 85 ou 87 (post CMUC) pour un bénéficiaire non déclaré ex CMUiste dans le fichier de l'organisme d'assurance maladie. (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 175

184 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 81 R Chevauchement contrat 85/87/88 interdit 82 R Contrat 85, 87 ou 88 en cours 84 S Changement type de contrat XX en YY Entité 140 Chevauchement d'un contrat 85, 87 ou 88 interdit pour un bénéficiaire disposant déjà dans le fichier de l'organisme d'assurance maladie d'un contrat 85, 87 ou 88. La date début du contrat présenté doit être > à la date fin du contrat 85, 87 ou 88. Entité 140 L'O.C. n'est pas autorisé à présenter un contrat privé dont la durée de garantie couvre (partiellement ou non) un contrat 85, 87 ou 88 même périmé. La date début du contrat privé doit être > à la date fin du contrat 85, 87 ou 88. Sur demande expresse d'un Organisme Complémentaire, une population d'adhérents déclarée sous un type de contrat XX peut être migrée vers un type de contrat YY. Ce signalement correspond au résultat du traitement, il est unique par bénéficiaire. 80 (spécifique procédure B) R Décompte absent en instance Entité 164 L'identifiant transmis par l'organisme Complémentaire n'est pas connu parmi les décomptes conservés en instance 81 (spécifique procédure B) R Prestation non référencée en instance Entités Une prestation figurant au sein d'un décompte retourné par l'organisme Complémentaire n'est pas trouvé dans la liste des prestations en instance 82 (spécifique procédure B) R Incohérence entre rubriques du flux OC et Instances Entité 164 Pour un identifiant identique dans le flux en instance et dans celui restitué par l'organisme Complémentaire, certaines rubriques diffèrent. Le contrôle porte sur le matricule assuré, la date de naissance du bénéficiaire, le numéro de destinataire, le numéro d'organisme, le numéro de lot et le numéro de facture (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 176

185 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION (Régime Général) ANNEXE 20 Présence dans les entités : 290 CODE (1) TYPE LIBELLE COMMENTAIRES 83 (spécifique procédure B) R Valeur de rubrique fausse Rubrique XXX-XXX Une des rubriques restituée est mal formatée : matricule, date de naissance, numéro de destinataire, numéro d'organisme, numéro de lot, numéro de facture, montant part OC, taux part OC, numéro de ligne, date de création d'un mouvement financier, montant du mouvement financier 84 (spécifique procédure B) R Dépassement de capacité Plus de 45 entités Le nombre d'entités prestations (209, 222), rejets (290) et mouvements financiers (250) restitués par l'organisme Complémentaire, ne doit pas excéder 45, pour un même identifiant, sachant que la transmission du régime général est limitée à (spécifique procédure B) R Retour identifiant en double Entité 164 Dans un même fichier NOEMIE 352 il ne peut y avoir 2 entités 164 identiques 99 D Restitution fichier adhérents (1) C : certification, D : demande de restitution du fichier adhérents, i : interrogation, R : rejet, S : signalement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 177

186 LRS-COD CODIFICATION DES REJETS OU SIGNALEMENTS DE L'APPLICATION RESERVE AUX ORGANISMES COMPLEMENTAIRES EN PROCEDURE B ANNEXE 20 (SENS O.C. NOEMIE 352 CPAM) Présence dans les entités : 290 CODE REJET (1) TYPE LIBELLE 01 M Facture déjà réglée par l'organisme Complémentaire au Professionnel de Santé 02 M Facture déjà réglée par l'organisme Complémentaire à l'assuré 03 M Prise en charge périmée chez l'organisme Complémentaire 04 M Prise en charge non délivrée par l'organisme Complémentaire 05 M Droits RC non ouverts pour Médecin Référent CODE SIGNALEMENT (1) TYPE LIBELLE 51 G Plafond autorisé déjà atteint 52 G Paiement en limite du plafond atteint 53 G Prise en charge périmée chez l'organisme Complémentaire 54 G Prise en charge non délivrée par l'organisme Complémentaire 55 G Montant remboursable RC < au TM (1) G : signalement, M : message de rejet de paiement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 178

187 PSH-MDT MODE DE TRAITEMENT ANNEXE 21 CODE LIBELLE HOSPITALISATION COMPLETE (NON COMPRISE L HOSPITALISATION DE SEMAINE) HOSPITALISATION DE JOUR HOSPITALISATION DE NUIT HOSPITALISATION A DOMICILE CONSULTATIONS ET SOINS EXTERNES URGENCE HEBERGEMENT COMPLET OU INTERNAT (NON COMPRIS L INTERNAT DE SEMAINE) HEBERGEMENT DE NUIT (STRUCTURE REGROUPEE OU ECLATEE) SEMI-INTERNAT EXTERNAT PLACEMENT EN FAMILLE D ACCUEIL PRESTATIONS A DOMICILE OU EN MILIEU OUVERT INTERNAT DE SEMAINE TRAITEMENTS ET CURES AMBULATOIRES HOSPITALISATION DE SEMAINE ACCUEIL DE JOUR HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL CHIRURGIE OU ANESTHESIE AMBULATOIRE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN SERVICE FAMILIAL THERAPEUTIQUE CURES THERMALES ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN APPARTEMENT THERAP. PSYCHIATRIQUE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE CRISE PSYCHIATRIQUE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 179

188 PSH-DMT DISCIPLINE MEDICO-TARIFAIRE ANNEXE 22 L'annexe 22 est externalisée du présent cahier des charges, car son rythme de mise à jour n'est pas compatible avec la périodicité de diffusion de la présente norme. Cette annexe est désormais disponible sur le site Internet de la CNAMTS à l'adresse suivante : Domaine : Connaître l'assurance Maladie Rubrique : Documentation technique NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 180

189 DRG - MOD MODE DE REGLEMENT ANNEXE 23 MODE DE REGLEMENT LIBELLE BQE CAI CCP LCH MDI MDT MSS SAN SEV VIN VIREMENT BANCAIRE CAISSE VIREMENT POSTAL LETTRE CHEQUE MANDAT INTERNATIONAL MANDAT D'ASSIGNATION MANDAT SECURITE SOCIALE SANS REGLEMENT LETTRE CHEQUE SEVIGNE VIREMENT INTERNE (AG CPT) NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 181

190 CTA-TYP TYPE DE CONTRAT ADHERENT ANNEXE 24 Information numérique libre. La série 80 à 89 est réservée aux organismes d'assurance maladie obligatoire : Le type de contrat 89 est réservé aux bénéficiaires de la CMU. Les types de contrat 85, 87, 88 sont réservés aux sortants de la CMUC et aux primo demandeurs. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 182

191 LOC-DNTX LOCALISATION DENTAIRE ANNEXE 25 Table de numérotation des arcades, sextants et dents INTITULES NUMEROS Arcades Maxillaire supérieur 01 Mandibule 02 Sextants Sextant supérieur droit 03 Sextant antéro supérieur 04 Sextant supérieur gauche 05 Sextant inférieur gauche 06 Sextant antéro inférieur 07 Sextant inférieur droit 08 Dents Dents définitives de 11 à 18 de 21 à 28 de 31 à 38 de 41 à 48 Dents temporaires de 51 à 55 de 61 à 65 de 71 à 75 de 81 à 85 NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 183

192 NOE-APP TYPE D'ECHANGES ANNEXE 26 CODE LIBELLE MU RA RJ RP TA TC TP Mise à jour mutualiste Restitution fichier Assurés Rejet Retour prestations Taux complémentaire / PROCEDURE A Taux complémentaire / PROCEDURE B Transposition identifiants NOEMIE O.C. NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 184

193 MOD - COD CODE MODIFICATEUR ANNEXE 27 Code modificateur M R C U P S F A E G G G 6 LIBELLE MAJORATION POUR SOINS D'URGENCE FAITS AU CABINET DU MEDECIN GENERALISTE OU DU PEDIATRE, APRES EXAMEN EN URGENCE D'UN PATIENT REALISATION D'UN ACTE DE CHIRURGIE PLASTIQUE DES TEGUMENTS DE LA FACE, DU COU, DE LA MAIN ET DES DOIGTS, OU D'UN ACTE SUR DES PLAIES OU BRULURES DE LA FACE OU DES MAINS REALISATION D'UNE RADIOGRAPHIE COMPARATIVE ACTE REALISE EN URGENCE PAR LES MEDECINS AUTRES QUE PEDIATRES ET OMNIPRATICIENS, LA NUIT ENTRE 20 HEURES ET 8 HEURES ACTE REALISE EN URGENCE PAR LES PEDIATRES ET OMNIPRATICIENS DE 20 HEURES A 0 HEURE ET DE 6 HEURES A 8 HEURES ACTE REALISE EN URGENCE PAR LES PEDIATRES ET OMNIPRATICIENS DE 0 HEURE A 6 HEURES ACTE REALISE EN URGENCE UN DIMANCHE OU UN JOUR FERIE REALISATION D'UNE ANESTHESIE GENERALE OU LOCOREGIONALE CHEZ UN PATIENT DE MOINS DE 4 ANS OU DE PLUS DE 80 ANS REALISATION D'UN ACTE DE RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE OU DE SCANOGRAPHIE CHEZ UN PATIENT DE MOINS DE 5 ANS REALISATION D'UNE INTERVENTION POUR GLAUCOME, CATARACTE, DECOLLEMENT DE RETINE OU GREFFE DE CORNEE CHEZ UN PATIENT DE MOINS DE 1 AN EXTRACTION D'UN CORPS ETRANGER OESOPHAGIEN OU BRONCHIQUE CHEZ UN PATIENT DE MOINS DE 3 ANS REALISATION D'UN ACTE DE MEDECINE NUCLEAIRE CHEZ UN PATIENT DE MOINS DE 3 ANS REALISATION D'UNE INTERVENTION POUR GLAUCOME, CATARACTE, DECOLLEMENT DE RETINE OU GREFFE DE CORNEE PORTANT SUR UN ŒIL AYANT DEJA SUBI UNE DE CES MEMES INTERVENTIONS, A L'EXCLUSION DE IMPLANTATION, ABLATION OU REPOSITIONNEMENT DE CRISTALLIN ARTIFICIEL 6 INTERVENTION ITERATIVE SUR LES VOIES BILIAIRES 6 INTERVENTION ITERATIVE SUR LES VOIES URINAIRES Code modificateur Attention : cette liste est susceptible d'évoluer LIBELLE NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page L J K 7 D Z Y B ANESTHESIE D'UNE INTERVENTION POUR GLAUCOME, CATARACTE, DECOLLEMENT DE RETINE OU GREFFE DE CORNEE PORTANT SUR UN ŒIL AYANT DEJA SUBI UNE DE CES MEMES INTERVENTIONS, A L'EXCLUSION DE IMPLANTATION, ABLATION OU REPOSITIONNEMENT DE CRISTALLIN ARTIFICIEL ANESTHESIE POUR INTERVENTION ITERATIVE SUR LES VOIES BILIAIRES ANESTHESIE POUR INTERVENTION ITERATIVE SUR LES VOIES URINAIRES MAJORATION POUR TRAITEMENT D'UNE FRACTURE OU D'UNE LUXATION OUVERTE MAJORATION TRANSITOIRE DE CHIRURGIE MAJORATION FORFAITS MODULABLES POUR LES CHIRURGIENS EN SECTEUR 1 OU AYANT OPTE POUR L'OPTION DE COORDINATION MENTIONNEE A L'ARTICLE 1,2,3 DE LA CONVENTION MEDICALE DU 03/02/05, POUR LES ACTES ADMETTANT LA MAJORATION TRANSITOIRE DE CHIRURGIE MAJORATION POUR PRESENCE PERMANENTE DU MEDECIN ANESTHESISTE DURANT TOUTE L'INTERVENTION MAJORATION DU TARIF POUR ACTE DE CONTROLE RADIOGRAPHIQUE DE SEGMENT DE SQUELETTE IMMOBILISE PAR CONTENTION RIGIDE MAJORATION DU TARIF POUR ACTE DE RADIOGRAPHIE REALISE PAR UN RADIOLOGUE MAJORATION DU TARIF POUR ACTE DE RADIOGRAPHIE REALISE PAR UN PNEUMOLOGUE OU UN RHUMATOLOGUE MAJORATION DU TARIF POUR ACTE DE RADIOGRAPHIE REALISE AU BLOC OPERATOIRE, EN UNITE DE REANIMATION OU AU LIT DU PATIENT INTRANSPORTABLE H MODIFICATEUR NUMERIQUE POUR RADIOTHERAPIE, NIVEAU 1 Q MODIFICATEUR NUMERIQUE POUR RADIOTHERAPIE, NIVEAU 2 V MODIFICATEUR NUMERIQUE POUR RADIOTHERAPIE, NIVEAU 3 W MODIFICATEUR NUMERIQUE POUR RADIOTHERAPIE, NIVEAU 4 Cette liste est susceptible d'évoluer.

194 RMB-COD CODE REMBOURSEMENT EXCEPTIONNEL ANNEXE 28 Un acte peut être toujours remboursable jamais remboursable remboursable sous conditions Ce code peut en conséquence avoir les valeurs : O = OUI (acte remboursable sous conditions avec demande de remboursement exceptionnel) N = NON (acte remboursable sous conditions, remboursement exceptionnel non demandé) Blanc = acte toujours remboursable ou acte jamais remboursable Cette donnée impacte la rubrique "Qualificatif de la dépense" (annexe 16) TABLE DE CONCORDANCE RMB-COD Blanc (toujours remboursable) Blanc (jamais remboursable) "O" "N" DPN-QLF Blanc ou qualificatif de dépense repris en annexe 16 sauf "NR" "NR" Blanc ou qualificatif de dépense repris en annexe 16 sauf "NR" "NR" NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 186

195 PRS-TYP TYPE DE PRESTATION FOURNIE ANNEXE 29 Réservé LPP, précise le type de prestation fournie au malade : A : achat E : entretien L : location P : frais de port R : réparation S : service (exemple : assistance respiratoire) V : livraison NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 187

196 PDS-QLE PDS-QLS QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS ANNEXE 30 Indicateurs de suivi du parcours de soins Aucun D H J N O R S T U Exclu du dispositif Actes en accès direct spécifique avec médecin traitant déclaré Hors résidence habituelle Généraliste primo installé depuis moins de 5 ans Nouveau médecin traitant déclaré Patient orienté Médecin traitant remplacé avec médecin traitant déclaré Hors coordination des soins médecin traitant déclaré Soins en Urgence Nouveaux indicateurs de suivi du parcours de soins prévus mais non opérationnels actuellement C B Actes hors accès direct spécifique avec MT déclaré Généraliste installé depuis moins de 5 ans dans une zone déficitaire NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 188

197 QUALIFICATIF DU PARCOURS DE SOINS ANNEXE 30 Les indicateurs de parcours de soins transmis par les partenaires de santé subissent des contrôles de cohérence et de compatibilité. Règles de gestion INDICATEUR «ENTREE» PDS-QLE AUCUN B* D J INDICATEUR «SORTIE» PDS-QLS INDICATEUR «ENTREE» PDS-QLE INDICATEUR «SORTIE» PDS-QLS AUCUN H H B* T C * N N D T J O S O S T T B* R C* R S D T J C* S J S T S C* T D B* S C* T T D B* J C * S D T J U U S T Nouveaux indicateurs de suivi du parcours de soins prévus mais non opérationnels actuellement* NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 189

198 ORIGINE DE LA PRESCRIPTION ANNEXE 31 Précédemment appelé "prescription médecin traitant" cette zone devient "origine de la prescription" Ces indicateurs renseignent sur : - l'origine de la prescription dans le dispositif «médecin traitant», et permettent de savoir si l acte ou la prestation ont été prescrits dans le cadre du parcours de soins. - l'origine de la prescription dans le cadre du renouvellement de la prescription par les lunetiers/opticiens PRESCRIPTION DISPOSITIF «MEDECIN TRAITANT» PRESCRIPTION DISPOSITIF RENOUVELLEMENT LUNETIERS OPTICIENS VALEUR LIBELLE VALEUR LIBELLE BLANC Situations d exclusion I O P S T Prescription établie par un médecin correspondant Prescription établie dans le cadre du parcours de soins Prescription non établie dans le cadre du parcours de soins Prescription établie par le médecin traitant A Renouvellement à l identique Renouvellement adapté NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 190

199 QUALIFIANT DU DISPOSITIF DE PREVENTION ANNEXE 32 Les valeurs seront définies ultérieurement NOEMIE Organismes Complémentaires juin 2005 C Page 191