Stratégies de maintenance dans le CBNPC en Laurence Bigay-Gamé Unité d oncologie thoracique Hôpital Larrey, Toulouse

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1 Stratégies de maintenance dans le CBNPC en 2013 Laurence Bigay-Gamé Unité d oncologie thoracique Hôpital Larrey, Toulouse 6 décembre 2013

2 Traitement du CBNPC Evolution du traitement des CBNPC métastatiques Pao et al. Nat Rev Cancer 2010

3 Traitement du CBNPC Pao et al. Nat Rev Cancer 2010

4 Stratégies de maintenance Pourquoi? 50 % patients contrôlés par une bithérapie de 1 ère ligne progressent 2 à 3 mois après l arrêt du traitement. 1/3 des patients ne reçoit pas de traitement de 2 nde ligne. Buts: Préserver le bénéfice obtenu par la 1 ère ligne de traitement Eviter une progression sans accès à une 2 nde ligne Augmentation de la durée de contrôle de la maladie en 1 ère ligne (SSP) Gain de survie Inconvénients: Majoration des toxicités altération de la qualité de vie? Coût Absence de critères prédictifs formels d un bénéfice

5 Stratégies de maintenance Stop and go 1 ère ligne (4-6 cures) 2 ème ligne 1 ère ligne (4-6 cures) Stabilité ou Réponse Maintenance de continuation 2 ème ligne 1 ère ligne (4-6 cures) Stabilité ou Réponse Switch maintenance 2 ème ligne

6 Quels patients? Epidermoide Non Epidermoide EGFR muté EGFR EGFR WT 1 L Cisplatine + X +/- maintenance Gefitinib Erlotinib Cisplatine + X +/- bevacizumab +/- maintenance 2L Erlotinib, TXT P + X +/- BVZ Translocation ALK ALK ALK non transloqué B-Raf, Her2, PI3K, Kras Xalkori Pemetrexed Docetaxel Erlotinib Essai Ultimate 1103 Essai LADIE Essais cliniques

7 CBNPC non épidermoides et éligibles à l avastin ECOG E4599 AVAIL Carbo-taxol +/- bevacizumab Cisplatine-gemzar +/- bevacizumab Survie globale Survie sans progression 1.0 n=878 B: 15 mg/kg n=1043 B: 7.5 ou15 mg/kg Temps (mois) SSP= 6.2 vs 4.5 mois (p < 0.001) SG = 12.3 vs 10.3 mois (p = 0.003) SSP = 6.7 vs 6.1 mois (p = 0.007) SG = NS Sandler A, N Engl J Med 2006 Reck M, JCO 2010

8 Survie globale avec bevacizumab Median OS (months) Bev 15mg/kg + carboplatin/ paclitaxel 12.3 HR=0.79 Bev 15mg/kg + cisplatin/ gemcitabine 13.4 HR=1.03 Bev 7.5mg/kg + cisplatin/ gemcitabine 13.6 HR=0.93 Bev + standard chemotherapy E4599 AVAiL SAiL AVAiL (15mg/kg) (7.5mg/kg) Sandler, NEJM 2006 Reck, JCO 2009 Crino L, Lancet 2010

9 Essais de maintenance de continuation Pérol M. Oncologie 2012

10 Essais de maintenance de continuation: maintenance simple CDDP-Alimta Maintenance par Alimta? CDDP-Gemzar Maintenance par Gemzar, Erlotinib? CDDP-Navelbine CDDP-Alimta Maintenance par Navelbine Alimta? CDDP-Taxotere Maintenance par Taxotere?

11 Essais de maintenance de continuation: double maintenance Carbo-taxol-Avastin Carbo-Alimta-Avastin Maintenance par Avastin Alimta-Avastin?

12 Etude PARAMOUNT Étude randomisée comparant une maintenance de continuation par pémétrexed versus placebo 939 patients enregistrés CBNPC non épidermoïdes PS 0-1 Première ligne Résultats de survie globale n = 359 Pémétrexed 500 mg/m² J1-J21 + BSC Cisplatine 75 mg/m² Pémétrexed 500 mg/m² J1-J21, 4 cycles R 2:1 n = 539 n = 180 Placebo i.v. J1-J21 + BSC Jusqu à progression ou toxicité Stratification : stade, PS, réponse en première ligne Objectif principal : SSP Tous les patients ont reçu acide folique et Vit. B12 ASCO D après Paz-Ares L et al., LBA7507 actualisé

13 Etude PARAMOUNT

14 Etude PARAMOUNT

15 Etude PARAMOUNT Survie globale finale depuis la randomisation Pémétrexed Placebo SG médiane (mois) [IC 95 ] 13,9 (12,8-16,0) 11 (10,0-12,5) Données censurées (%) 28,7 21,7 Taux de survie (%) [IC 95 ] 1 an 58 (53-63) 45 (38-53) 2 ans 32 (27-37) 21 (15-28) Pémétrexed HR = 0,78 ; IC 95 : 0,64-0,96 (p = 0,0195) Placebo Patients à risque (n) Pém. + BSC Placebo + BSC ASCO D après Paz-Ares L et al., LBA7507 actualisé

16 Etude IFCT-GFPC Etude de phase III évaluant chez les patients atteints de CBNPC métastatiques contrôlés après chimiothérapie d induction par CDDP-gemcitabine le maintien du contrôle de la maladie par la poursuite de la gemcitabine en maintenance ou par l introduction séquentielle de l erlotinib (tarceva ) Critères de jugement : critère de jugement principal : survie sans progression à partir de la randomisation (RECIST). critères de jugement secondaires : survie globale, tolérance (CTC 3.0), qualité de vie, symptomatologie liée au cancer (LCSS). n= 834 n= 464 Pérol. M, J Clin Oncol 2012

17 Etude IFCT-GFPC mois 3.8 mois 1.9 mois 2.9 mois Pérol. M, J Clin Oncol 2012

18 Etude Pronounce

19 Etude Pronounce

20 Phase II randomisée Vinorelbine orale : Navotrial

21 Etude TFINE CBNPC Non épidermoïde Stade IV 18 à 75 ans PS 0-1 R1 1:1 N = 382 CDDP 75 mg/m² J1 Taxotere 75 mg/m² J1 ou 4 cycles CDDP 75 mg/m² J1 Taxotere 60 mg/m² J1 4 cycles Patients non évolutifs R2 2:1 N = 184 Taxotere 60 mg/m² Jusqu à 6 cycles BSC - Etude asiatique - Objectif principal: PFS depuis R2 - Taux de réponse identique dans les deux bras à la phase d induction - SSP : bras docetaxel: 5,4 mois (p< 0,002) bras surveillance: 2,7 mois L Zhang, abstact 8015, ASCO 2013

22 Etude AVAPERL Intérêt de l entretien par bevacizumab-pémétrexed dans les CBNPC non épidermoides avancés. Objectif principal: SSP depuis randomisation Rittmeyer A et al., abstr actualisé Asco 2013

23 Etude AVAPERL Survie depuis la randomisation Rittmeyer A et al., abstr actualisé Asco 2013

24 Etude PointBreak

25 Etude PointBreak Survie globale depuis la randomisation Patel JD et al JCO 2013

26 PointBreak : Résultats

27 Sujets «agés»

28 Sujets «agés»

29 Essais de maintenance de continuation: maintenance simple Maintenance CDDP-Alimta Alimta SSP/SG CDDP-Gemzar Gemzar Erlotinib SSP CDDP-Navelbine CDDP-Alimta Navelbine Alimta Taux de contrôle idem CDDP-Taxotere Taxotere SSP

30 Essais de maintenance de continuation: double maintenance SSP NS en SG Carbo-taxol-Avastin Carbo-Alimta-Avastin Maintenance par Avastin Alimta-Avastin? NS en SG + en SSP

31 Essais de switch maintenance Pérol M. Oncologie 2012

32 Switch maintenance Essai JMEN CBNPC non épidermoides, stades IIIB-IV (n=481) Stables après 4 cycles de chimio par platine + X Randomisés: placebo versus pemetrexed Essai SATURN CBNPC, stades IIIB-IV (n=884) Stables après 4 cycles de chimio par platine + X Randomisés: placebo versus erlotinib Ciuleanu TE et al, Lancet 2009 Cappuzo F et al, Lancet Oncol 2010

33 Quelle maintenance pour quels patients? Clinique Histologie Biologie SD- PR- CR après 4 à 6 cycles Non indiquée si : Refus du patient Maladie progressive PS 2 Toxicité résiduelle Toxicité attendue AMM en maintenance: Alimta (pemetrexed): Maintenance de continuation SSP/SG switch maintenance SSP/SG Tarceva (erlotinib)*: switch maintenance chez patients stables SSP/SG Options: Gemcitabine en maintenance de continuation (épidermoides) SSP Alimta+Avastin en maintenance de continuation SSP A discuter au cas par cas *erlotinib non remboursé dans l indication de maintenance

34 Essais cliniques de maintenance Etude IFCT-GFPC Etude de phase III évaluant dans le cancer bronchique non à petites cellules de stade IV et d'histologie non épidermoïde deux stratégies de maintenance, l'une par pemetrexed en maintenance de continuation, l'autre en fonction de la réponse à la chimiothérapie d'induction. CBNPC non épidermoide EGFR sauvage ou indéterminé OMS 0-1

35 Essais cliniques de maintenance Etude IFCT Etude de phase III comparant chez les patients âgés de 70 ans et plus atteints d un CBNPC avancé et contrôlés par une chimiothérapie d induction une maintenance par pemetrexed ou gemcitabine à une observation. 546 patients à inclure Objectif principal: survie globale Critères d inclusion: 70 à 89 ans OMS 0 à 2 CBP stade IIIB-IV non mutés EGFR Mini-mental test status (MMS) > 23

36 Conclusion: proposition de stratégie de maintenance Pérol M. Oncologie 2012