Référentiel régional Prise en charge des cancers du poumon non à petites cellules Version 1 Avril 2009

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1 Référentiel régional Prise en charge des cancers du poumon non à petites cellules Version 1 Avril 2009

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3 Sommaire Contexte 5 Epidémiologie...5 Objectifs...5 Champ d application...5 Utilisateurs cibles...5 Information du patient...5 Définitions...6 Avertissement...6 Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) 7 RCP...7 RCP du Pôle régional (CHU-CLCC)...7 Synthèse des situations où le dossier du patient doit être discuté en RCP (tirées des recommandations)...7 Bilan initial en cas de suspicion de cancer bronchique 9 Bilan général...9 Bilan fonctionnel cardio-respiratoire en situation curative...9 Problème posé par la présence d un épanchement pleural 10 Cancer bronchique résécable quel que soit le stade avec épanchement pleural cytologiquement négatif...10 Cancer bronchique non résécable quel que soit le stade avec épanchement pleural...10 Synthèse...10 Anatomopathologie 11 Stratégie thérapeutique 11 Stades I et II 12 Patient opérable...12 Patient non opérable pour raison fonctionnelle...12 Synthèse...13 Stades IIIA 14 Stades IIIA résécables ne nécessitant pas une pneumonectomie et non «bulky»...14 Stades IIIA résécables par pneumonectomie ou «bulky»...14 Tumeur non résécable...14 Synthèse

4 Stades IIIA non résécables, stades IIIB (sans épanchement pleural) 15 Patient de moins de 75 ans en bon état général...15 Patient de plus de 75 ans et/ou en mauvais état général...15 Synthèse...15 Stades IV 16 Stades IV avec métastase cérébrale ou surrénalienne synchrone unique...16 Synthèse...16 Stades IV sans métastase cérébrale ou surrénalienne synchrone unique...16 Synthèse...17 Cancers de l apex pulmonaire T3-T4 18 Surveillance 19 1 ère année ème à 5 ème années...19 Références 20 Elaboration du référentiel 26 Contributeurs...26 Méthode d élaboration et de validation...26 Publication et diffusion...27 Mise à jour...27 Indépendance par rapport aux organismes de financement...27 Prévention des conflits d intérêts...27 Annexe n 1 : Classification histologique OMS 2004 des tumeurs pulmonaires...28 Annexe n 2 : Classification en stades pour les cancers du poumon non à petites cellules..30 Annexe n 3 : Données indispensables devant figurer dans le compte rendu anatomopathologique...31 Annexe n 4 : Compte rendu anatomopathologique standardisé...33 Annexe n 5 : Référentiel de bon usage hors GHS...35 Annexe n 6 : Compte rendu opératoire standardisé...37 Annexe n 7 : ECOG Performance Status (Eastern Cooperative Oncology Group)

5 Contexte Epidémiologie Avec décès observés et nouveaux cas estimés en 2000 en France, le cancer bronchique toutes formes confondues se situe au premier rang des décès par cancer chez l homme et au troisième rang chez la femme, au deuxième rang des nouveaux cas chez l homme et quatrième rang des nouveaux cas chez la femme. On distingue histologiquement deux types de cancers : le cancer bronchique à petites cellules, d évolution rapide, et le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) qui représente 80% des cancers du poumon. Objectifs L objectif de ce référentiel est d homogénéiser les pratiques de prise en charge des patients atteints de cancers du poumon non à petites cellules dans les différents établissements de la région. Il existe, au niveau national, des recommandations de pratiques établies après analyse de la littérature et qui reposent en grande partie sur les résultats validés de la recherche clinique : Standards Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. L existence de ces recommandations est aujourd hui connue de la majorité des médecins ayant des activités en cancérologie thoracique. Il est cependant établi que la simple diffusion de recommandations ne suffit pas pour améliorer les pratiques et qu'un moyen efficace pour augmenter l adhésion aux recommandations est d impliquer les professionnels de santé dans la démarche d élaboration et/ou d adaptation des recommandations au niveau régional et de les diffuser activement. Champ d application Ce référentiel concerne : la prise en charge des patients atteints de cancers du poumon non à petites cellules, l ensemble des étapes de cette prise en charge : bilan pré-thérapeutique, traitement, surveillance. Utilisateurs cibles Tout praticien impliqué dans la prise en charge des patients : médecin traitant, chirurgien, pneumologue, anatomopathologiste, radiologue, radiothérapeute, oncologue médical. Information du patient Dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, le patient doit être informé : du nom du ou des médecin(s) référent(s), du passage de son dossier en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, 5

6 du diagnostic, du traitement chirurgical et/ou du ou des traitement(s) complémentaire(s) retenu(s), des bénéfices, risques et effets secondaires. Définitions Les termes suivants sont utilisés dans le référentiel et sont inspirés des Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer et de la Haute Autorité de Santé : Standards : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité. Ils sont l équivalent d indications ou contre-indications absolues. Options : méthodes pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Elles sont l équivalent d indications ou contre-indications relatives. Consensus régionaux : recommandations régionales résultant d une validation régionale. Avertissement Les informations contenues dans ce référentiel constituent des options que vous devez apprécier, sous votre responsabilité, en fonction de l'état pathologique de votre patient. En effet, l'utilisation de ces informations s'effectue sur le fondement des principes déontologiques fondamentaux d'indépendance et d'exercice personnel de la médecine. Les recommandations ont été élaborées par des professionnels de santé sur la base de leur expertise, de l'état des connaissances scientifiques au moment de leur rédaction, et de la rigueur qui président à l'élaboration de tout référentiel médical. Toutefois, compte tenu de l'évolution de la recherche et de la pratique médicale, il ne peut être exclu qu'au moment où vous prenez connaissance de ce référentiel et où vous décidez de l'utiliser dans le cadre de votre pratique médicale, les données soient incomplètes, obsolètes ou inexactes le temps qu il soit mis à jour. 6

7 Réunions de Concertation Pluridisciplinaires (RCP) Tout nouveau patient ayant un cancer bronchique doit, si possible après bilan et avant décision thérapeutique, être présenté en RCP. En cas d'impossibilité, le patient doit être enregistré a posteriori dans un délai de 3 mois. RCP La RCP nécessite la présence d au moins trois des spécialistes suivants : un oncologue radiothérapeute, un pneumologue ou un oncologue médical si le pneumologue n'a pas cette qualification, un chirurgien, un spécialiste en imagerie et un pathologiste. RCP du Pôle régional (CHU-CLCC) Les indications retenues pour le passage en RCP du Pôle régional sont : une absence de consensus à la RCP locale, une prise en charge complexe, le recours à des techniques innovantes. Il est souhaitable que les tumeurs rares soient présentées en RCP du Pôle régional. Elle doit comporter obligatoirement un oncologue radiothérapeute, un pneumologue ou un oncologue médical si le pneumologue n'a pas cette qualification, un chirurgien, un spécialiste en imagerie et un pathologiste. Synthèse des situations où le dossier du patient doit être discuté en RCP (tirées des recommandations) Stades I et II Discussion en RCP d une chirurgie de résection atypique (chirurgie intralobaire) en cas de contreindication à une résection anatomique. Pour les stades IB (pt2 N0 M0 R0), la chimiothérapie est à discuter en RCP (option). Pour les pn2 R0, la radiothérapie est à décider en RCP (option). Cas particulier des CIS sur la recoupe (R1) : surveillance endoscopique avec biopsies et discussion en RCP. Pour les patients non opérables pour raison fonctionnelle et si absence de preuve histologique du cancer : discussion du traitement en RCP. Stades III Stades IIIA Pour les stades IIIA résécables ne nécessitant pas une pneumonectomie et non «bulky» : discussion en RCP du traitement adjuvant selon ptn (option). Pour les stades IIIA résécables par pneumonectomie ou «bulky» : discussion en RCP du traitement. 7

8 Stades IIIA non résécables, stades IIIB (sans épanchement pleural) Si pas de réponse après chimiothérapie d induction par bithérapie avec sels de platine : discussion en RCP. Après radio-chimiothérapie concomitante : discussion de l intérêt d une chirurgie en RCP (option). Pour les patients T4 N0-N1 trachée, vertèbre, veine cave : discussion d une chirurgie d emblée en RCP (option). Stades IV Stades IV avec métastase cérébrale ou surrénalienne synchrone unique Discussion du traitement au cas par cas en RCP. Stades IV sans métastase cérébrale ou surrénalienne synchrone unique Pour les patients de moins de 75 ans et PS = 0,1 : discussion intégration bevacizumab en RCP (option). Pour les patients de moins de 75 ans et PS = 0,1, si progression symptomatique après 2 ème ligne de chimiothérapie : lignes suivantes possibles à discuter en RCP (option). Pour les patients de plus de 75 ans ou de moins de 75 ans avec PS = 2,3 : discussion du traitement au cas par cas en RCP. Cancers de l apex pulmonaire T3-T4 Pour tous les cancers de l apex : discussion du traitement en RCP. Chez les patients opérables : discussion en RCP d une chirurgie d emblée (option). Chez les patients opérables à la limite de la résécabilité : discussion en RCP d une radiochimiothérapie concomitante pré-opératoire (option). 8

9 Bilan initial en cas de suspicion de cancer bronchique Standards : anamnèse, examen clinique, radiographie thoracique de face et de profil, fibroscopie bronchique avec biopsies et/ou brossage, scanner APC crâne-thorax-abdomen. Options : autres examens en fonction des localisations et de la clinique. Si traitement à visée curative par chirurgie ou radiothérapie : TEP-Scan (standard), IRM cérébrale (option). Dans les autres cas : scintigraphie osseuse en cas de signe d'appel (option). NB : En l'absence d'hyperfixation significative au TEP-Scan, les ganglions médiastinaux seront considérés comme indemnes d'envahissement tumoral. Bilan général Standards : NFP, iono, créatinine, biochimie hépatique (en particulier LDH), bilan de coagulation, ECG, pas d indication à pratiquer un dosage de marqueur tumoral. Bilan fonctionnel cardio-respiratoire en situation curative EFR (standard). Evaluation cardio-vasculaire. NB : Le bilan initial doit être réalisé dans un délai le plus court possible. 9

10 Problème posé par la présence d un épanchement pleural Cancer bronchique résécable quel que soit le stade avec épanchement pleural cytologiquement négatif Bilan jusqu'à la thoracoscopie y compris en pré-opératoire immédiat pour éliminer ou affirmer la présence de métastases pleurales diffuses (standard). Si pas de métastase pleurale : traitements des stades résécables I, II et IIIA (standard). Si métastases pleurales : doit être considéré comme non résécable, traitement local suivant les pratiques habituelles (standard). Cancer bronchique non résécable quel que soit le stade avec épanchement pleural Traitement local suivant les pratiques habituelles (standard). Synthèse " # #! 10

11 Anatomopathologie Classification histologique OMS 2004 des tumeurs pulmonaires (annexe n 1). Classification en stades pour les cancers du poumon non à petites cellules (annexe n 2). Données indispensables devant figurer dans le compte rendu anatomopathologique (annexe n 3) (consensus national). Utilisation d un compte rendu anatomopathologique standardisé (annexe n 4) (consensus national). Stratégie thérapeutique Elle doit être basée sur les référentiels nationaux de bon usage des médicaments hors GHS en cours au moment du traitement du patient (annexe n 5). Il est recommandé d inclure les patients chaque fois que possible dans un essai thérapeutique. La liste des essais thérapeutiques en cours est disponible sur les sites internet : du Réseau de Cancérologie d Aquitaine : (dans l onglet Informations Professionnels / Les essais cliniques), de l INCa : (dans l onglet Les essais cliniques / Registre des essais cliniques (possibilité de chercher uniquement dans la région en tapant Aquitaine dans la zone de recherche)), du National Institutes of Health : 11

12 Stades I et II Patient opérable Chirurgie d exérèse anatomique + curage homolatéral (standard). Chirurgie de résection atypique (chirurgie intralobaire) en cas de contre-indication à une résection anatomique (discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire). Exérèse complète pn0-pn1 R0 Stades IA (pt1 N0 M0) : surveillance (standard). Stades IB (pt2 N0 M0) : chimiothérapie à discuter en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (option). Stades IIA (pt1 N1 M0) à IIB (pt2 N1 M0 ou pt3 N0 M0) : chimiothérapie adjuvante par bithérapie avec sel de platine, 4 cycles maximum, 4 à 8 semaines après chirurgie (standard). pn2 R0 Chimiothérapie adjuvante par bithérapie avec sel de platine (navelbine, cisplatine (standard) ; autre bithérapie à justifier (option)), 4 cycles maximum, 4 à 8 semaines après chirurgie (standard). Radiothérapie à décider en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (option). Exérèse incomplète Pour les R1 : irradiation des limites positives à une dose $ 60 Gy (standard), chimiothérapie adjuvante (option), cas particulier des CIS sur la recoupe : surveillance endoscopique avec biopsies et discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Pour les R2 : traitement des stades III non résécables (standard). Patient non opérable pour raison fonctionnelle Si preuve histologique du cancer : radiothérapie, sans délai (standard). Si absence de preuve histologique du cancer : discussion du traitement en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Chimiothérapie + radiothérapie selon le stade (2 à 3 cures de chimiothérapie par bithérapie avec un sel de platine) (option). Pour les T1 : ablathermie (option). 12

13 Synthèse 13

14 Stades IIIA Stades IIIA résécables ne nécessitant pas une pneumonectomie et non «bulky» Options : chirurgie d emblée (consensus régional), discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire du traitement adjuvant selon ptn : bithérapie avec sel de platine (navelbine, cisplatine (standard) ; autre bithérapie à justifier (option)), chimiothérapie d induction. Stades IIIA résécables par pneumonectomie ou «bulky» Discussion du traitement en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Tumeur non résécable Voir stades IIIB. Synthèse 14

15 Stades IIIA non résécables, stades IIIB (sans épanchement pleural) Critères de bon état général : Performance Status de 0 ou 1 (annexe n 7), et perte de poids < 10%. Patient de moins de 75 ans en bon état général Chimiothérapie d'induction par bithérapie avec sels de platine, 2-3 cures, puis évaluation du patient (Performance Status, TDM, poids) (standard). Si réponse ou stabilisation : radio-chimiothérapie concomitante 2-3 cures + bithérapie avec sel de platine (standard). Dans le cas contraire : discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Radio-chimiothérapie concomitante d emblée (option). Après radio-chimiothérapie concomitante : discussion de l intérêt d une chirurgie en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (option). Pour les patients T4 N0-N1 trachée, vertèbre, veine cave : discussion d une chirurgie d emblée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (option). Patient de plus de 75 ans et/ou en mauvais état général Radiothérapie exclusive (standard). Chimiothérapie associée (option). Synthèse 15

16 Stades IV Stades IV avec métastase cérébrale ou surrénalienne synchrone unique Tumeur broncho-pulmonaire et métastase opérable Discuter au cas par cas en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (options) : exérèse de la métastase ou radiochirurgie, exérèse de la tumeur broncho-pulmonaire, radiothérapie cérébrale ou surrénalienne ± thoracique si pn2 ou R1, chimiothérapie. Tumeur broncho-pulmonaire et/ou métastase non opérable Cf infra. Synthèse Stades IV sans métastase cérébrale ou surrénalienne synchrone unique Patients de moins de 75 ans et PS = 0,1 Bithérapie comportant un sel de platine, 4 à 6 cures maximum (standard). Discussion intégration bevacizumab en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (option). Radiothérapie complémentaire à visée symptomatique (option). Chez certains patients selon l évolutivité et la symptomatologie, la mise en route de la chimiothérapie peut être retardée (option). Chimiothérapie ou thérapeutique ciblée de 2 ème ligne si progression (standard). Lignes suivantes possibles à discuter en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (option). 16

17 Patients de plus de 75 ans ou de moins de 75 ans avec PS = 2,3 Discuter au cas par cas en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (options) : monothérapie ou bithérapie sans cisplatine, 4 à 6 cures maximum, radiothérapie complémentaire à visée symptomatique, chez certains patients selon l évolutivité et la symptomatologie, la mise en route de la chimiothérapie peut être retardée, chimiothérapie ou thérapeutique ciblée de 2 ème ligne si progression symptomatique. Synthèse 17

18 Cancers de l apex pulmonaire T3-T4 Pour tous les cancers de l apex : discussion du traitement en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Chez les patients opérables : discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire d une chirurgie d emblée (option). Chez les patients opérables à la limite de la résécabilité : discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire d une radio-chimiothérapie concomitante pré-opératoire (option). 18

19 Surveillance 1 ère année Consensus régional : examen clinique tous les 4 mois, radiographie pulmonaire tous les 4 mois, scanner thoracique à 3 mois de la fin d un traitement à intention curative. Options en fonction des symptômes (suspicion de rechute) : scanner cérébral, TEP-Scan ou scintigraphie, autres examens (IRM, TDM ). 2 ème à 5 ème années Consensus régional : examen clinique tous les 6 mois, radiographie pulmonaire ou scanner tous les 6 mois. Options en fonction des symptômes (suspicion de rechute) : scanner thoracique, scanner cérébral, autres examens (TEP-Scan ). Si le patient a bénéficié d une radiothérapie, une consultation annuelle en radiothérapie pendant une durée minimum de 5 ans sera prévue. 19

20 Références Remontet L, Buemi A, Velten M, Jougla E, Estève J. Réseau F.R.A.N.C.I.M, INSERM, INVS, eds. Evolution de l'incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000 [Rapport] Standards, Options et Recommandations pour le traitement péri-opératoire des patients atteints d un cancer bronchique non à petites cellules résécable d emblée, opérables (rapport intégral). Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Avril Référentiels de bon usage hors GHS. Oncologie thoracique. Institut National du Cancer. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Haute Autorité de Santé. Mise à jour avril Critères d'agrément pour la pratique de la radiothérapie externe. Institut National du Cancer Traitement chirurgical Chirurgie du cancer du poumon. Recommandations pour la pratique clinique. Cancer primitif non à petites cellules du poumon : pratiques chirurgicales. Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire. Version 7. Décembre Staging ganglionnaire Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997;111: Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, Chan JK, Owens DK. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with nonsmall- cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139: Adrianus J. de Langen, Pieter Raijmakers, Ingrid Riphagen, Marinus A. Paul, Otto S. Hoekstra. The size of mediastinal lymph nodes and its relation with metastatic involvement : a meta-analysis. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) Technique de résection pulmonaire Techniques de pneumonectomie. Jougon J, Dubois G, Velly JF.. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Thorax , Exérèses pulmonaires partielles. Brouchet L, Marcheix B, Renaud C, Berjaud J, Dahan M.. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Thorax , Technique du curage ganglionnaire Curages ganglionnaires lors des exérèses pulmonaires pour cancer. Riquet M, Le Pimpec Barthes, Souilamas R. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Thorax , Etendue de la résection Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Ginsberg RJ, Rubinstein LV, Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60: Complete resection in lung cancer surgery: proposed definition. Ram on Rami-Portaa,, Christian Wittekindb, Peter Goldstrawc. for the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC). Staging Committee1. Sleeve lobectomy or pneumonectomy: optimal management strategy using decision analysis techniques Mark K. Ferguson, Amy G. Lehman. Ann Thorac Surg 2003;76: r 2005;49,

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