Chapitre 8 Opinion pharmaceutique : expérience de mise en place au sein d une équipe officinale

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1 Chapitre 8 Opinion pharmaceutique : expérience de mise en place au sein d une équipe officinale 1- Pourquoi? Qu est-ce que l opinion pharmaceutique? «L Opinion Pharmaceutique est un avis motivé (*) Dressé sous l autorité d un pharmacien ; Portant sur la pertinence pharmaceutique d une ordonnance, d un test ou d une demande du patient ; Consigné dans l officine ; Et impérativement communiqué sur un document normalisé au prescripteur lorsqu il invite à la révision, lorsqu il justifie la modification d office voire le refus de sa prescription.» «La dispensation de produits, prescrits ou non, vise à s assurer de la compatibilité des produits entre-eux, de leur adéquation au patient, et doit être accompagnée de conseils pertinents. Le processus d analyse de la demande, complétée du questionnement judicieux du patient, voire du médecin si nécessaire, est un processus complexe qui peut aboutir soit à : La délivrance ; La délivrance après levée d un doute thérapeutique ou réglementaire ; La modification du traitement ; Le refus de délivrance. Hormis les mentions apposées sur l ordonnance par le pharmacien, ce processus d analyse ne laisse actuellement aucune trace dans l officine. Cependant lorsque la dispensation pose problème, il est indispensable de rendre l acte pharmaceutique intelligible et de lui assurer : Lisibilité : préciser la démarche suivie ; Mémoire : assurer le témoignage de l acte ; Traçabilité : retrouver l auteur ; Opposabilité : face au patient, au médecin, aux différentes instances juridiques. Tels sont les fondements de l Opinion Pharmaceutique.» (*) : Extrait du Guide de stage de pratique professionnelle en officine : Pharmacie générale Officine 6 année.11 ème édition. Avec mes remerciements particuliers à Mr H.LEPAGE. 2- Comment? 2-1- Projet Identification du besoin «En application du devoir d exercice, toute personne habilitée à délivrer une prescription, doit, sous contrôle d un pharmacien, en effectuer une analyse pertinente afin de valoriser l acte de dispensation. Devant rendre compte de l analyse, l Opinion Pharmaceutique doit être rigoureusement structurée et faire preuve d une démarche reproductible.

2 Le document normalisé comprend : l identification Du patient ; De l officine ; De l auteur de la dispensation ; Du prescripteur ; De la date de rédaction. La nature du problème ; L argumentaire du pharmacien ; La proposition éventuelle du pharmacien ; L origine des informations justifiant l intervention du pharmacien ; La décision ; La validation.» Moyen pour satisfaire ce besoin «Document normalisé, l Opinion Pharmaceutique (O.P.) peut indifféremment être établie de façon manuelle ou informatique, si toutes les mentions sont respectées. Toutefois l emploi de l informatique facilitera son élaboration par l utilisation conjointe de logiciels de détection, de bases de données et des dossiers attachés au patient.» 2-2- Réalisation Présentation à l équipe officinale : 5 pharmaciens et 3 préparateurs. Début décembre 2003, la société qui gère notre logiciel informatique vient nous installer l «Opinion Pharmaceutique». Quelques jours plus tard, l un des concepteurs du programme prend rendezvous avec le titulaire de l officine afin de présenter le nouveau logiciel aux pharmaciens de l équipe. Sur place, nous avons demandé à ce que les préparateurs se joignent à nous car nous avons estimé que toute personne habilitée à délivrer une ordonnance devait être avisée, tout en sachant que seul un pharmacien peut valider une opinion pharmaceutique. Pendant les heures d ouverture de l officine, nous avons assisté par groupe de deux, dans un bureau à l écart de la surface-client, à la présentation et la démonstration du logiciel. Le temps imparti de deux heures a été respecté. Le titulaire a ensuite désigné un pharmacien-adjoint responsable de la mise en œuvre et du suivi au sein de l officine de l Opinion Pharmaceutique. Nous avons ainsi essayé de sensibiliser l équipe : si un problème est rencontré lors de l analyse de la prescription, prendre le réflexe de déclencher une O.P Information du corps médical Un souci nous est vite venu à l esprit : comment vont réagir les médecins face à l Opinion Pharmaceutique, et surtout comment vont-ils percevoir l intervention du pharmacien dans leur domaine qu est la prescription? Il nous a donc semblé judicieux de les aviser de son fondement et nous avons décidé de convier les médecins généralistes de notre secteur à une petite réunion d information qui se ferait à l officine après la fermeture et à une date qui conviendrait à tous les médecins intéressés. Plutôt que de leur envoyer une simple lettre, nous avons préféré les contacter par téléphone, ainsi ceux qui ne pourraient pas assister à cette réunion seraient malgré tout au courant de notre démarche. Quatre d entre eux ont répondu favorablement à notre invitation. Cette réunion s est faite en mars 2004, autour d un petit cocktail convivial. Etaient présents les quatre généralistes, le titulaire et moi-même. De la même façon qu avec l équipe officinale, nous leur

3 avons fait une démonstration de la procédure et nous leur avons présenté des cas concrets rencontrés les mois précédents avec leurs propres ordonnances. En effet pendant 3 mois, nous avions édité les O.P. qui représentaient des anomalies, sans les avoir envoyées, mais toujours après leur avoir téléphoné comme nous le faisions auparavant. Cette présentation de cas réels a particulièrement attiré leur attention. Ils se sont ainsi rendus compte que le pharmacien n a pas un rôle de «policier» vis à vis de la prescription médicale, mais qu il apporte simplement une aide au médecin et qu ils travaillent tous deux en adéquation, dans l intérêt du patient. Après cette réunion, les médecins accueillent favorablement l Opinion Pharmaceutique. Cela leur semble être une sécurité supplémentaire surtout en matière d interactions médicamenteuses nous ont-ils affirmé. De plus en leur présentant les dossiers faits pendant les 3 mois précédents, ils ont réalisé que cela n apportait rien de négatif à leur fonction. La réunion a duré environ 3 heures. Les médecins sont repartis avec un support papier leur résumant les fondements et les différentes étapes d une O.P Mise en place à l officine a- Remplir le dossier thérapeutique du patient. Dès qu un élément, lors d une discussion avec un patient nous semble intéressant nous l inscrivons dans son dossier thérapeutique, toujours avec son accord pour être en conformité avec la loi. Par exemple : «vous venez de me dire que vous êtes allergique au paracétamol, puis-je l inscrire dans votre dossier informatique? Votre médecin vous connaît bien, il ne vous prescrit jamais de paracétamol, mais un remplaçant, ou un spécialiste qui vous voit rarement peut l ignorer. En renseignant votre dossier, je sais que vous êtes allergique à ce principe actif et toute spécialité en contenant qui pourrait éventuellement vous être prescrite sera détectée automatiquement» Nous pouvons également rentrer dans le dossier thérapeutique d autres informations : pathologies, antécédents personnels et familiaux, traitement hospitalier, traitement de fond. Cela est facilement réalisable avec le logiciel que nous avons et ne prend pas plus de 2 mn, tout en discutant avec le patient. Nous avons ainsi commencé à renseigner les dossiers : Quelques pathologies chroniques : insuffisance rénale sévère (dialyse), diabète insulinodépendant. Les allergies vraies, à ne pas confondre parfois avec les intolérances ponctuelles. Les traitements hospitaliers en cours, mais qui sortent progressivement de la réserve hospitalière. Les traitements de fond pouvant induire de nombreuses interactions médicamenteuses comme les AVK. b- Définir le niveau d alerte de l Opinion Pharmaceutique. Toute ordonnance peut donner lieu à la rédaction d un dossier d O.P., car les problèmes rencontrés peuvent être nombreux. Il faut donc définir un seuil d alerte à partir duquel on déclenche une O.P. que l on enverra ou non au médecin. Les incidents de nature réglementaire. Recevabilité de l ordonnance (ex : ordonnance non sécurisée pour la délivrance de stupéfiant) : médecin. Médicament à délivrance particulière non respectée : médecin + si nécessaire O.P. envoyée.

4 Chevauchement dans les prescriptions (ex : délivrance trop fréquente d hypnotique si le malade consulte plusieurs médecins) : médecin + O.P. envoyée avec l historique des délivrances. Les " non-obervances". Un patient nous ramène plusieurs boîtes non entamées d une même spécialité alors que le médecin continue à lui prescrire la même chose et parfois à plus fortes doses car bien évidemment il n obtient pas le résultat escompté : médecin. Posologie non conforme ou inadaptée à la forme galénique (ex : forme gélule : ½ par jour ) : méd.+ O.P. archivée. Les contre-indications. Elles sont en rapport avec les renseignements rentrés dans le dossier thérapeutique du patient. Allergie vraie à un principe actif ou à un excipient : médecin + O.P. envoyée. Contre-indication avec la pathologie chronique : médecin + O.P. envoyée. Les interactions médicamenteuses. Traitement hospitalier ou spécialiste / prescription du médecin traitant : médecin traitant + O.P. envoyée. Au sein d une même prescription ± prescriptions antérieures. Contre-indication formelle : méd.+ O.P. envoyée. Contre-indication relative : la plus fréquente Presque à chaque ordonnance : Avertir le patient du risque d associer les 2 médicaments (ex sirop antitussif alcoolisé + anxiolytique = des effets sédatifs) Rédaction du dossier d Opinion Pharmaceutique. Nous avons pris la décision de rédiger le dossier d O.P. après que le patient soit parti. Pourquoi? : Lors de l analyse de la prescription nous détectons une anomalie, il faut rechercher dans le Vidal pour nous conforter dans notre décision, appeler le prescripteur que l on arrive parfois difficilement à joindre. Le patient ou son mandataire peut parfois attendre très longtemps et il ne faut pas abuser de la patience des gens De toute façon, il est conscient de notre démarche car nous avons téléphoné devant lui au médecin. La rédaction d une O.P. peut être très rapide quand elle est simple (ex : allergie), mais elle est parfois beaucoup plus complexe quand il faut argumenter notre décision et peut prendre plus d ¼ d heure. Mais dans un cas comme dans l autre, il y a plusieurs étapes à respecter impérativement si on veut que ce dossier soit recevable. Après avoir saisi les spécialités délivrées dans le fichier facture, on accède au dossier " Opinion Pharmaceutique " de notre logiciel. Plusieurs fenêtres s ouvrent successivement et nous devons les remplir obligatoirement. Identification du rédacteur + validation par un mot de passe : assure la traçabilité de la rédaction par un pharmacien. Argumentation pharmaceutique : destinée au prescripteur, non seulement elle évoque la nature du problème rencontré, mais elle permet si nécessaire d exposer les références bibliographiques qui sont à la base de notre réflexion. Commentaire interne (facultatif) : n est pas envoyé au médecin, il permet le suivi du dossier par un autre pharmacien en cas d absence du rédacteur initial. Décision : expose au prescripteur la décision que nous avons été amenée à prendre. Celle-ci est codifiée et ne peut rentrer que dans une seule des neuf catégories suivantes :

5 Adaptation de posologie ; Aménagement du traitement ; Arrêt du médicament ; Changement de classe thérapeutique ; Changement de DC ; Délivrance refusée ; Equivalent thérapeutique ; Maintien du traitement ; Mise en attente de la prescription. Validation : après cette dernière étape de saisie, le dossier ne sera plus modifiable et sera définitivement archivé dans notre informatique afin d en permettre une consultation ultérieure. Edition : d un document normalisé à envoyer au prescripteur. En cas de refus de délivrance ou de gros problème rencontré lors de l analyse de l ordonnance, ce document sera systématiquement envoyé au prescripteur, les autres seront archivés à l officine. 1. Résultats après un an de mise en place. Notre clientèle est principalement constituée de personnes âgées, fidèle à son médecin traitant. Nous avons de ce fait déclenché peu de dossiers d O.P. avec envoi au médecin. Les seuls dossiers faits l ont été essentiellement pour des : Interactions médicamenteuses lors de l installation de pathologie aiguë sur : - Un traitement chronique (ex : miconazole + AVK) - Une pathologie chronique (ex : lévocétirizine chez un dialysé) Formes galéniques contre-indiquées (ex : paracétamol en comprimé effervescent à forte dose et pendant une longue durée chez un patient présentant une pathologie cardio-vasculaire sévère). Par contre, nous avons eu plus de soucis lorsque les prescriptions émanaient de remplaçants : Non-conformité des ordonnances ; Posologies ; Allergie ; Mélange des traitements d un couple sur une seule ordonnance, donc augmentation des interactions. Le seul vrai " clash " que nous ayons eu, l a été avec un jeune médecin remplaçant qui s est offusqué de nous voir réagir à sa prescription Bisoprolol 2,5mg + Vérapamil LP, alors que nous n avions aucune notion d une consultation en cardiologie même après renseignements pris auprès du malade. Il n a pas admis que nous " mettions en doute ses compétences " Il ignorait visiblement tout de l Opinion Pharmaceutique. D où l extrême importance de la présenter aux médecins avant de la mettre en place. D ailleurs pourquoi ne pas la présenter aux étudiants en médecine à la fin de leurs études? 3- Évaluation 3-1- Temps passé 1 après-midi pour la présentation à l équipe officinale ; 3 h pour la présentation au corps médical ; 2 mn par dossier thérapeutique renseigné ; 5 à 15 mn par O.P. rédigée.

6 3-2- Points positifs constatés Equipe officinale des réflexes d analyse ; de la communication avec les médecins Patient Le patient est conscient du travail d analyse fait par le pharmacien Travail revalorisé Corps médical de la communication avec la pharmacie : demande de conseils sur le matériel médical, d infos sur les nouvelles spécialités " Rassuré " de savoir que le pharmacien est vigilant. Augmentation de la qualité des rapports Pharmacien Médecin Patient 3-3- Points à améliorer 4- Conclusion Prendre le temps de mettre à jour les dossiers thérapeutiques ; Communication aux nouveaux médecins ; Conserver l esprit " Qualité " : cela doit durer dans le temps et ne pas être une contrainte ou une charge supplémentaire de travail. Avec ce projet j ai essayé de faire passer un message : «Nous avons le devoir de valoriser la dispensation pharmaceutique, non seulement vis à vis du patient, mais aussi auprès du médecin.» De part ce travail, le corps médical a pu se rendre compte que le pharmacien n est pas qu un «délivreur de médicaments» et que dans l intérêt du patient nous devons travailler ensemble sans pour cela outrepasser nos fonctions respectives.