Présentation de cas clinique. Agapitou Eleni

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1 Présentation de cas clinique Agapitou Eleni

2 Anamnèse Patiente de 87 ans, résidente en EMS. Anamnèse actuelle: Depuis 3 semaines: - BEG. -Douleurs abdominales diffuses. -Pas d état fébrile, elle a plutôt froid. Antécédents personnels: Démence (mais autonome). HTA traitée. Troubles dégénératifs étagés du rachis. Le médecin de l EMS demande un CT abdominal pour clarifier les douleurs abdominales diffuses. 2

3 CT abdominal ambulatoire/1 3

4 CT abdominal ambulatoire/2 4

5 Status: Cardiovasculaire: RR, B1B2 b.f., pas de souffle. Pulmonaire: MVS, pas de bruits surajoutés. Abdominal: pas de détente/défence, LRSI. Neurologique: sp, ROT vifs symmétriques. Ostéoarticulaire: douleurs à la percussion de la colonne lombaire. TA: 160/80 mmhg FC: 95/min SpO2: 98%AA T: 36.8 C Désorientée 5

6 Examens Paracliniques Laboratoire: Hb: 103 g/l Leucocytes: 17.4 G/L Thrombocytes: 417 G/L CRP: 65 mg/l Na: 129 mmol/l K: 4.0 mmol/l Créatinine: 93 mcmol/l Rx thorax- ECG: sp 6

7 Ensuite qu est-ce que vous feriez? 7

8 Qu est-ce qu on fait? Examens complémentaires? ΑΒ empirique? Avis spécialiste? 8

9 Spondylodiscite Infection du disque intravertébral et des corps vertébraux adjacents par un microorganisme. URGENCE diagnostique et thérapeutique Traitement précoce pour éviter les complications: Destruction des corps vertébraux et déformation en cyphose. Atteinte médullaire ou rachidienne. 9

10 Epidémiologie Affection rare: 3-5% des cas d ostéomyelite. Elle atteint plus fréquemment l adulte, majorité des patients >50 ans. Prédominance masculine (2:1). Le rachis lombaire est le plus souvent touché (58%) suivi des localisations thoracique (30%) puis cérvicale (11%) et enfin sacrée. Multifocale 4%. Ιncidence (monde développé): 4-24/ par année. incidence: patients agés et immunosupprimés, meilleur diagnostic, médicaments iv, opérations de la colonne. 10

11 Pathogenèse 3 voies de contamination: Hematogène: la voie la plus fréquente! Inoculation directe: Iatrogène: chirurgie de la colonne, PL, procédures épidurales. Trauma de la colonne (rare). Contamination par contiguité infection du greffon aortique, rupture de l oesophage, abcès rétropharyngé. Mécanisme vascularisation de la colonne Enfants: infection limitée au niveau du disque. Αdultes: large infarctus de l os et extension de l infection au disque et au vertèbre adjacent lésion typique de la spondylodiscite. 11

12 Etiologie 50% : aucun foyer retrouvé. 50%: foyer distal: uro-génital 17%, cutané-parties molles 11%, prothèses intravasculaires 5%, gastro-intestinal 5%, respiratoire 2%, cavité buccale 2%, endocardite infectieuse 12%! Facteurs de risque: Diabète, âge avancé, médicaments iv, immunosuppression, insuffisance rénale, cirrhose hépatique, s/p opération de la colonne, maladie néoplasique, maladie rhumatologique. 12

13 Germes en cause Staph. aureus: 50% des spondylodiscites. Bacilles gram négatif: 15% E.coli, Pseudomonas aeruginosa, entérobactéries. Streptocoques: 10% souvent associé à des endocardites. M. tuberculosis. Brucella (professions exposées). 13

14 Clinique Symptômes non spécifiques: o douleurs d apparition progressive (lombalgies, cervicalgies). Fièvre: 50% des cas. Déficit neurologique: 1/3 des cas: o faiblesse MI, paralysie, déficit sensitif, troubles sphinctériens. o souvent en lien avec: abcès épidural, diagnostic retardé, lésions cervicales, TB. 14

15 Examens paracliniques Laboratoire: VS: 90%, parfois >100mm/h. CPR: 90%, probablement le marqueur préféré pour le suivi et l évaluation de l efficacité du traitement. Leucocytes: 30-50% des cas 70% des cas: anémie. 50% des cas: phosphatase alcaline. Radiologie: Radiographies conventionnelles. Scintigraphie osseuse. CT guide pour la biopsie. IRM: examen de choix! 15

16 Dans notre cas Donc: Confirmation de la spondylodiscite L2-L3 par IRM (images du CT: reconstruction). 3 paires d hémocultures. Ponction- biopsie de la lésion vertébrale - organisée avec radiologie interventionnelle CHUV. Avis neurochir: colonne stable. 16

17 IRM lombaire 17

18 Identifier le germe!!! Bactériologie: tous les prélèvements AVANT les AB. Examens répétés. Même en l absence d état fébrile! Hémocultures (plusieurs paires!) Sensibilité de 50-60%. Biopsie du disque/os. Positive dans 50-60% des cas. Biopsie des abcès. Identification du germe dans 70-80% des cas! 18

19 Biopsie Nécessaire confirmation du diagnostic et identification du germe. Pas de biopsie seulement si hémoc (+) pour germe typique. Procédure ouverte ou par aspiration sous guidance par CT. 2 prélèvements: Coloration de Gram et culture. Histopathologie: nécrose et résorption osseuse. 19

20 Biopsie vertébrale 20

21 Approche diagnostique Diagnostic difficile: Affection rare. fréquence des lombalgies. Examen clinique. Laboratoire + hémocultures. Rx simples puis IRM! Biopsie sauf si hémoc + pour germe typique. Si biopsie négative répéter la biopsie. Pas de ttt AB empirique avant l identification du germe sauf si patient cliniquement instable. 21

22 Dans notre cas alors Le téléphone du Labo: Une paire d hémoculture sur 3 revient + Cocci Gram (+) en chainette. DD: entérocoques, streptocoques. 22

23 Donc: Spondylodiscite L2-L3 d origine hématogène, avec petit abcès du psoas, sur bactériémie à coccis Gram (+) en chainette. Biopsie annulée. Répéter 2 paires d hémocultures. Thérapie: Ad Vancomycine 1g 2x/j, réevaluation après l antibiogramme. Immobilisation stricte (première semaine). 23

24 Diagnostic différentiel Endocardite infectieuse: 15% des cas avec spondylodiscite secondaire. 24

25 DD endocardite lente Pas de cardiopathie sous-jacente. Pas de souffle cardiaque. Pas de pétéchies ou autres signes. Echocardiographie thransthoracique: pas d argument en faveur d une endocardite mais examen de qualité technique moyenne. Echocardiographie transoesophagienne: pas de végétations (sensibilité: 100%). 25

26 Pourquoi chercher une endocardite? Durée du ttt AB pour la spondylodiscite adéquate pour l endocardite mais en cas d endocardite Suivi pour eventuelle valvulopathie. ABT prophylactique en cas de procédures qui pourraient provoquer une bactériémie. 26

27 Finalement 1/5 paires d hémocultures (+) pour streptococcus agalactiae group B. 27

28 Traitement Ceftriaxone 2g/j iv (bonne diffusion osseuse) - pendant 6 (à 12) semaines, selon évolution clinique et biologique. - contrôle de toxicité: FS, créatinine. Consultation orthopédique: - corset dorsolombaire à la mobilisation (effet antalgique, limite l angulation en cyphose). - antalgie. - physiothérapie. 28

29 Résumé Le règle de 50% 50% des patients ont plus de 50 ans. La fièvre se voit dans 50% des cas. Les leucocytes sont dans la norme dans 50%. Le siège est lombaire dans 50%. 50% ont une origine génito-urinaire. Aucun foyer n est retrouvé dans 50%. Le staphylocoque est responsable dans 50%. 29

30 Messages Percussion de la colonne! IRM: imagerie de choix. Identifier le germe tous les prélèvements avant les AB! Biopsie indispensable sauf si hémoc (+) pour germe typique. Exclure une endocardite! TTT AB de longue durée (6-12 semaines minimum) par voie iv. 30

31 MERCI 31