Quand et comment pratiquer un test de provocation par voie orale?

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1 JAMA La pratique de l'allergie alimentaire Quand et comment pratiquer un test de provocation par voie orale? Antoine DESCHILDRE Pédiatrie, CHRU de Lille JAMA-CFA, avril 2009

2 QUAND et COMMENT PRATIQUER UN TPO? Groupe de travail TPO : Recommandations SFAIC - SP2A Rev Fr Allergol Immunol Novembre et décembre 2006 QUAND? COMMENT? DONNEES NOUVELLES?

3 QUAND PRATIQUER UN TPO? Propositions du groupe de travail 2006 I - DIAGNOSTIC II - TOLERANCE (Histoire naturelle) III - DOSE REACTOGÈNE?

4 DIAGNOSTIC : quelles sont les indications d un TPO? Importance de l histoire clinique ++++ Distinguer plusieurs situations : Suspicion d allergie «IgE dépendante» Manifestations en faveur d une allergie à médiation cellulaire (dermatite atopique,, manifestations digestives) Sensibilisation mais aliment a priori jamais consommé Tenir compte de l aliment, de l âge de l enfant, de l évolution naturelle de l allergie, et des contraintes liées à l éviction Villard Truc et groupe TPO, RFAIC 2006

5 TPO DIAGNOSTIC: SÉLECTION DES PATIENTS suspicion d allergie IgE dépendante, Villard Truc RFAIC 2006 Prick test (extrait commercial) et dosage des IgE spécifiques (Phadia) Négatif ou < au seuil retenu Si nég : Prick natif Prick test valeur seuil Lait (EC) : 6 mois-2 2 ans : 6 mm après s 2 ans : 8 mm Œuf entier : avant 2 ans : 5 mm après s 2 ans : 7mm Et ou IgEs valeur seuil Lait : pas de seuil retenu B oeuf 7 kui/l (2 si < 2 a) Arachide : 14 kui/l Négatif Positif Arachide : avant 2 ans : 4 mm après s 2 ans : 8 mm Consultation spécialis cialisée Niveaux de preuve : Arachide,oeuf et lait : B/C TPO diagnostique Allergie retenue TPO non nécessaire n ou selon protocole adapté (ex : œuf cuit)

6 ALLERGIE ALIMENTAIRE DE L ENFANT : les valeurs seuils 1. IgE s -Prick tests : LES LIMITES Population : quels symptômes? Evaluation initiale/évolution : tolérance? Quel RAST? Quel prick? (Wang, Sicherer - JACI 2008) Critères res de diagnostic de l AA l : histoire / TPO? Si TPO : quel TPO : ouvert, double aveugle? Valeurs prédictives : 95%, 99%?? Quelques aliments seulement : œuf, lait, arachide 2. HISTOIRE CLINIQUE +++++

7 TPO : «présentation» de l aliment Nouvelles valeurs seuils? : exemple de l œuf cuit ou cru Ando, J Allergy Clin Immunol 2008 Étude à partir de 138 enfants (14 m -13 a, méd : 34 m) Suspicion d A œuf : DA, asthme, troubles digestifs, anaphylaxie s IgE blanc d œuf et ovomucoïde TPODA + œuf cru et cuit (38) TPODA + œuf cru mais œuf cuit toléré (29) TPODA - enfant tolérant œuf cru et cuit (41)

8 TPO : «présentation» de l aliment Ando, J Allergy Clin Immunol 2008 Étude à partir de 138 enfants (14 M-13A, M méd : 34 mois) TPODA + : A = œuf cru et cuit, B = œuf cru TPODA - : C = tolérant IgE BO IgE ovalbumine IgE ovomucoïde IgE totales Groupe A et B vs C Groupe A vs B et C Œuf cru : sige BO : Seuil + : 7.4, sp = 95% / Seuil - : 0.6, Se = 95% Œuf cru /cuit : sige Ovomucoïde : Seuil +:10.8 (sp= = 95%)/ Seuil - :1.2 :1.2 (Se= 95%)

9 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MANIFESTATIONS RETARDÉES DERMATITE ATOPIQUE SÉVÈRE ET/OU MANIFESTATIONS DIGESTIVES Recherche d un facteur alimentaire Prick tests, IgE spécifiques Si négatifs : atopy patch tests Au moins un test positif Tous négatifs CONSULTATION SPÉCIALISÉE Régime d éviction orienté un mois efficace Poursuite éviction et envisager TPO inefficace Allergie non retenue NIVEAU DE PREUVE : C Villard Truc, RFAIC 2006

10 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT DES MANIFESTATIONS RETARDÉES Atopy Patch Test et dermatite atopique Devillers, Pediatr Allergy immunol 2009 Etude prospective Enfants ans + DA + évaluation allergo Suspicion AA ou régime d éviction en cours ou DA résistant au tt «SAFT» + sige (CAP phadia) + APT (consensus lait (EC) + BO cuit + poudre arachide Européen)

11 ALLERGIE ALIMENTAIRE et MANIFESTATIONS RETARDÉES Atopy Patch Test et dermatite atopique Devillers, Pediatr Allergy immunol 2009 Protocole d investigation en cas de suspicion d AA tests SAFT positif SAFT négatif REGIME EVICTION en cours PAS D EVICTION en cours TPO + TPO - DA légère Intro/éviction + Intro/éviction - STOP DA Sévère Éviction/réintro + Éviction/réintro -

12 ALLERGIE ALIMENTAIRE et MANIFESTATIONS RETARDÉES Atopy Patch Test et dermatite atopique Devillers, Pediatr Allergy immunol enfants (33 < 1 an) allergie confirmée : œuf : 23%, lait/arachide : 28% APT : faux positifs/ faux négatifs Intérêt de l association SAFT (PT) et APT?? Confirmation des données de Mehl,, J Allergy Clin Immunol; ; 2006 : 118 : 923

13 A ALIMENTAIRE et MANIFESTATIONS RETARDÉES : PRÉSENTATION HÉTÉROGÈNE : l exemple des manifestations digestives Anaphylaxie digestive Syndrome oral d allergie (pollens - aliments ) Oesophagite à éosinophiles d après Sampson 2004 et Sicherer 2006 Rectocolite induite par les protéines alimentaires Entérocolite induite par les protéines alimentaires

14 AL ALIMENTAIRE et MANIFESTATIONS RETARDÉES Atopy Patch Test et manifestations digestives Canani, Allergy TPO, chez 60 enfants âge médian : 23 M, M TPO : 65 lait/ 28 œuf/ 6 blé APT : aliment frais et extraits SUSPICION AA OUI PT, sige,, APT NON EVICTION 4/6 sem TPO positif TPO TPO négatif PAS DE REGIME REGIME

15 AL ALIMENTAIRE et MANIFESTATIONS RETARDÉES Atopy Patch Test et manifestations digestives Canani, Allergy TPO, chez 60 enfants âge médian : 23mois/ 3-48 mois TPO + : lait : 31/65, œuf : 19/28, blé : 2/6 (réaction immédiate ou retardée) LAIT APT : utiliser les aliments natifs APT : très bonne spécificité mais faible sensibilité Prick tests : bonne sensibilité mais faible spécificité

16 DECOUVERTE D UNE SENSIBILISATION (prick( prick-tests ou IgE spécifiques) À UN ALIMENT CHEZ UN ENFANT NE L AYANT JAMAIS CONSOMME Indication du régime d éviction et de ses modalités à discuter dans d le cadre d une consultation spécialisée Ré-évaluation évaluation à distance : diminution de la taille du prick-tests et/ou des IgE spécifiques? oui Si une éviction est instaurée non Inférieurs aux seuils retenus s ils existent Supérieurs aux seuils retenus s ils existent ou absence de seuils TPO à discuter Régime d éviction âge, valeur nutritionnelle, difficultés et conséq. de l éviction TPO diagnostique Villard Truc, RFAIC 2006 Réévaluation à distance NIVEAU DE PREUVE : AVIS D EXPERTS

17 Allergies/ sensibilisations croisées l exemple de l arachide/fruits à coques Maloney,, JACI 2008 Allergie à l arachide : croisement FC FC : sensibilisation allergie 324 enfants et adultes Âge médian : 6.1 ans DA : 57%, asthme : 58% 72% allergie arachide FC : sensibilisation ++ > allergie Allergie aux FC selon statut arachide arachide allergie tolérant Allergie arachide : sensibilisation FC : 86% Allergie vraie aux FC : 34% Arachide tolérant : allergie noisette/cajou Croisements fréquents : cajou/pistache noix/ noix de pécan Valeurs seuils???

18 Allergies/ sensibilisations croisées POLLENS-ALIMENTS Profiline D après Egger, Allergy 2006 LTP

19 QUAND PRATIQUER UN TPO? I DIAGNOSTIC II - TOLERANCE (Histoire naturelle) III DOSE REACTOGÈNE?

20 ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolution Certaines allergies alimentaires guérissent Critères associés à la guérison : Aliment : Oeuf, lait 80% (Wood, Pediatrics,, 2003) Décrit pour arachide (20%) et fruits à coques (9%) (Hourihane,, BMJ, 1998, Fleischer et Ho, J allergy Clin Immunol 2005 et 2008) Age : Lait : guérison, même après s 4 ans (Saarinen, Skripak JACI ) Oeuf : guérison, même après s 6 ans (Boyano Martinez, Savage JACI ) Mécanisme immunologique : immédiat vs retardé Exemple du lait (Vanto,, J Pediatr 2004, Saarinen, J Allergy Clin Immunol 2005 ) L histoire naturelle n est pas toujours connue : Oesophagite à éosinophiles (Assa ad, Aceves, J Allergy Clin Immunol 2007)

21 ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolution Arachide, Ho - J Allergy Clin Immunol Immunol 2008 persistants Nourrissons : PT > 4 mm avant 2 ans Suivi pendant 8 ans sige et PT : / 1 à 2 ans TPO si PT < 95% VP Tolérants à 5 ans : 21% tolérants PERSISTANCE : Facteurs associés : Ø PT > 6 mm ou sige > 3 avant 2 a Ø PT> 3 mm entre 1 et 4 ans

22 ALLERGIE ALIMENTAIRE : évolution Œuf - Savage, J Clin Immunol Allergol Allergol % 41% 65% 82% FR de persistance : asthme rhinite autre Al alimentaire PHENOTYPES DIFFERENTS Savage, JACI 2007

23 ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : évolution des résultats des tests diagnostiques Oeuf (n = 88) DA initiale Autre AA IgE initiale Persistant (60) 70% 70 % 16,25 <0.35- >100 Tolérant (28) 78 % 71 % 2,41 <0.35- >100 % RAST sur 12 mois (pop : < 4ans) Probabilité tolérance 52 % 65 % 78 % 95 % Shek,, J Allergy Clin Immunol 2004

24 TPO tolérance : «nature» de l aliment l ex du lait, Nowak Wegrzryn, JACI 2008 Étude à partir de 100 enfants (0.5/21 a; med : 7.5 a) Hx positive ds les 6 mois ou PT/sIgE > 95% VPP HM = lait cuit / UHM = lait cru

25 TPO tolérance : «nature» de l aliment l exemple du lait, Nowak Wegrzryn, JACI 2008 Étude à partir de 100 enfants (med( : 7.5 ans) 68 tolérants lait très cuit/28 non/ 9 OK lait Différences initiales : profil de sensibilisation Réaction au TPO Tolérants : consommation modifie le profil allergique Phénotypes différents La consommation de lait très cuit favorise la guérison

26 TPO tolérance : «nature» de l aliment l exemple du lait, Nowak Wegrzryn, JACI 2008 Patients tolérants le lait cuit : % de TPO négatif selon le taux d IgEs et le diamètre du PT Tolérance lait cuit : IgEs < 5 KUI/l et PT < 5 mm

27 ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE : Quand pratiquer un TPO? Tenir compte : Des antécédents : réaction? sensibilisation? Des antécédents allergiques autres De l histoire récente De l histoire naturelle Du profil et de l évolution des tests De l aliment : intérêt nutritionnel? «présentation» de l aliment : cuit/ très cuit/ cru Des difficultés associées à l éviction Le TPO est le SEUL test qui permettra d affirmer la guérison

28 QUAND PRATIQUER UN TPO? I DIAGNOSTIC II - TOLERANCE (Histoire naturelle) III DOSE REACTOGÈNE?

29 III Indication du TPO Définir une dose réactogène «Ouvrir» le régime Ingrédients / étiquetage «préventif» Contenu de la trousse d urgence Induire une tolérance TPO à très petites doses (non déclenchantes) Définir une dose tolérée Conséquences sur la vie courante (cantine) Feuillet Dassonval, Arch Fr Pediatr 2006

30 III Indication du TPO Recherche (industrie- santé publique) Le problème des traces, de la contamination Information pour le consommateur Consensus méthodologique Crevel, Allergy 2008 Programme EuroPrevall

31 TPO : Comment? Un environnement adapté à la PEC des réactions éventuelles Une méthodologie rigoureuse Un délai de surveillance suffisant et adapté Une interprétation fiable Une conclusion et des consignes dans tous les cas

32 TPO aux aliments : Réalisation : 1. Où? Une hospitalisation de jour peut être suffisante Assurer un délai d de surveillance de 4 heures après s la dernière re dose Une hospitalisation conventionnelle peut être nécessaire : Préparation d un test Survenue d une réaction justifiant de poursuivre la surveillance Evaluation d une réaction retardée ou nécessité de répéter la provocation (TPO sur plusieurs jours, TPODA)

33 TPO aux aliments Réalisation 2. Méthodologie Technique : Double aveugle = référence Ouvert, simple aveugle Progression des doses : 1 Dose : 1 mg (voire moins) à 250 mg Doses croissantes (par 20 à 30 min) Dose cumulée = dose consommée Plusieurs types de progression Particularité de l AIEPA

34 TPO aux aliments : Réalisation : 3. PEC d une réaction allergique URTICAIRE, ECZEMA RHINITE +/- CONJONCTIVITE ANGIO OEDEME sans signe gravité SIGNES DIGESTIFS CRISE ASTHME CHOC ANAPHYLACTIQUE ANGIO OEDEME + signe de gravité MALAISE AGGRAVATION RAPIDE SYMPTOMES Antihistaminiques +/- corticoïdes PO Bronchodilatateurs β2 +/- corticoïdes PO AMELIORATION SURVEILLANCE RETOUR A DOMICILE AGGRAVATION ADRENALINE IM 0.01 mg/kg;max 0.5 mg IM ± Antihistaminiques ± corticoïdes PO ± Bronchodilatateursβ2 ± Remplissage HOSPITALISATION

35 Anaphylaxie Anaphylaxie hautement probable sur un des 3 critères : 1 1. Début rapide (quelques minutes, plus rarement à distance) de signes cutanés ou muqueux, avec au moins un des signes suivants : gène respiratoire, chute de la TA 2 2 ou plus des signes suivants apparaissant rapidement après une exposition à un probable allergène : atteinte cutanée ou muqueuse, gène respiratoire, chute de la TA, symptômes digestifs persistants (crampes abdominales, vomissements) 3 Chute de la TA après exposition à un allergène connu TA normale chez l enfant : à 70 mm Hg entre 1 mois et 1 an; à 70 mm Hg + [2Xâge] de 1 à 10 ans Sampson HA et al. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 117 : 391-7

36 Quand et comment pratiquer un test de provocation par voie orale? TPO = examen clé dans la PEC de l enfant allergique Explorations allergologiques = orientation Chaque situation et donc chaque indication est spécifique Il faut encore progresser dans : Homogénéisation des pratiques : il faudrait un CONSENSUS! Connaissance des phénotypes d allergie alimentaire Connaissance des spécificités des formes non IgE médiées Promouvoir les collaborations