Suivi du cancer colorectal

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1 Suivi du cancer colorectal Dre. Caroline Racicot,MD,FRCSC Chirurgienne générale,chrdl

2 Cancer du colon 4500 cas/année au québec 4 ieme cancer le plus fréquent 2ieme le plus mortel 61% survie à 5 ans

3 Stade TNM 7ieme édition AJCC AJCC stage Stage 0 TNM stage Tis N0 M th edition TNM stage criteria for colorectal cancer (superseded by th edition) [1][2] Tis: Tumor confined to mucosa; cancerin situ Stage I T1 N0 M0 T1: Tumor invades submucosa Stage I T2 N0 M0 T2: Tumor invades muscularis propria Stage II A T3 N0 M0 T3: Tumor invades subserosa or beyond (without other organs involved) Stage II B T4 N0 M0 T4: Tumor invades adjacent organs or perforates the visceral peritoneum Stage III A T1 2 N1 M0 N1: Metastasis to 1 to 3 regional lymph nodes. T1 or T2. Stage III B T3 4 N1 M0 N1: Metastasis to 1 to 3 regional lymph nodes. T3 or T4. Stage III C Stage IV any T, N2 M0 any T, any N, M1 N2: Metastasis to 4 or more regional lymph nodes. Any T. M1: Distant metastases present. Any T, any N.

4 Pronostic survie à 5 ans Stade I: 93% Stade II : 72 85% Stade III: 44 83% Stade IV: < 5%

5 Justification du suivi Survie à 5ans Métastase hépatique (isolée): 40% Métastase pulmonaire (isolée): 35 45% Récidive locorégionale: 30 40% Cas sélectionné de carcinomatose sans méta: 38% à 3 ans

6 Type de récidive (hépatique) survie à 5 ans: 40%, à 10ans: 17% Mortalité réduite : 3 à 5 % Critères de sélection élargis chimio d induction («down staging») embolisation portale ajout de techniques complémentaires radiofréquence,cryothérapie raffinement des techniques chirurgicales

7 Type de récidive (pulmonaire) Taux de survie à 5 ans 1 lésion: 43% 2 à 3 lésions: 34% plus que 3 lésions: 27% Nécessite capacité pulmonaire pouvant tolérer l étendue de la résection Comme pour tout autre traitement d atteinte métastatique :la pathologie primaire doit être sous contrôle

8 Type de récidive (locorégionale) Anastomotique (5 à 15%): presque essentiellement suite à une résection antérieure Récidive tissulaire: paroi et périnée rarement curable

9 Type de récidive (ganglionnaire et carcinomatose) La majorité des récidives gg sont au niveau du rétropéritoine et aucun traitement curatif ne peut être offert La carcinomatose est la plupart du temps une condition palliative, sauf dans des cas hautement sélectionnés: maladie limitée (résection complète), bonne histologie et absence d autres métastases associées

10 Suivi haute intensité pourquoi? Études de méta analyses démontrent augmentation du taux de résection à visée curative (chez pts asymptomatiques) augmentation de survie sans progression de la maladie augmentation de survie globale

11 Suivi haute intensité pour qui? Avantages démontrés pour les stade 2 et 3 Non recommandé pour les stades 1 risque de récidive faible exposition à la radiation, stress psychologique faux positifs

12 Suivi haute intensité suivi recommandé Histoire et examen physique chaque 3 à 6 mois: pendant 2à3 ans chaque6mois: jusqu à 5 ans Dosage CEA chaque 3 à 6 mois: pendant 2 à 3 ans chaque 6 mois: jusqu à 5 ans Ct thorax abdomen pelvis chaque année: jusqu à 5 ans

13 Suivi haute intensité ce qu il faut savoir Variabilité des recommandations des différents organismes car les protocoles de suivi utilisés dans les méta analyses ne sont pas standardisés 80% des récidives surviennent au cours des premiers 3 ans Il est non suggéré de poursuivre le suivi au delà de 5ans

14 Suivi endoscopique Aucun avantage de survie démontré Consensus sur la nécessité d un suivi permet détection précoce des récidives anastomotiques permet la détection d un 2ième néo (risque plus élevé dans les deux premières années suivant la chirurgie)

15 Suivi endoscopique suggéré 3 à 6 mois post chirurgie si l étude complète du colon n a pu être réalisée en préopératoire 1 an post opératoire 3 ans post opératoire Aux 5 ans par la suite Répéter à chaque année si découverte de polypes à risque (>1cm, type villeux, dysplasie)

16 Suivi endoscopique rectum Essentiellement le même sauf l ajout d une sigmoïdoscopie aux 6 mois jusqu à 5 ans risque de récidive anastomotique plus élevé

17 Test complémentaires Non recommandés: FSC bilan hépatique Gaiac rx poumons Echographie tep scan (scan associé au tep n est pas de bonne qualité)

18 Ce qu il faut savoir CEA Marqueur peu spécifique: une élévation peutêtre rencontrée dans plusieurs pathologies bénignes et malignes Peut ne pas être sécrété : surtout en présence d une néoplasie mal différentiée

19 Non néoplasique: Conditions associées augmentation du CEA TABAGISME, cirrhose,mii,mpoc,pancréatite,maladie peptique,hypothyroidie, CHIMIO ET RADIOTHÉRAPIE Néoplasique: colorectale,pancréas et voies biliaires, estomac, sein, ovaire et col utérin, vessie, poumon, thyroide, lymphome

20 Suivi recommandé CEA élevé Colonoscopie complète Ct scan thorax abdomen pelvis +/ Tep scan (experts divisés) Si investigation négative: répéter bilan chaque 3 à4 mois ad mise en évidence d une récidive ou stabilisation/ diminution des CEA

21 Suivi recommandé CEA élevé En aucun temps il est suggéré de procéder à une laparoscopie dx ou laparotomie en présence d un bilan négatif

22 Suivi maladie métastatique opérée Même suivi: mais avec des scans plus fréquents Scan thorax abdomen et pelvien chaque 3 à 6 mois: pendant 2 ans chaque 6 à 12 mois: jusqu à 5 ans

23 Effets secondaires radiothérapie Radiothérapie: 2 types aiguës et chroniques Les effets chroniques peuvent apparaître plusieurs années après traitement( elles sont secondaires à une atteinte vasculaire)

24 Effets secondaires radiothérapie Entérite radique (symptôme sub occlusif) Rectite radique Sténose urétrale Cystite radique Sténose vaginale Fistules (urinaires, vaginales, digestives) Fractures pelviennes

25 Effets secondaires radiothérapie Rencontrés essentiellement dans le traitement de la néoplasie rectale Apparition tardive: éliminer récidive

26 Effets secondaires chimiothérapie Syndrôme mains pieds (neuropathie périphérique) Oxaliplatin (moindre fréquent xéloda)

27 Effets secondaires chimiothérapie (mains pieds) 90% expérimenteront une atteinte en cours de traitement à différents degrés Seulement 8 à 12% auront une atteinte sévère (grade 3) qui interfèrera dans les activités quotidiennes et nécessitera modification de l horaire de traitement ou l arrêt de la chimio

28 Effets secondaires chimiothérapie Résolution spontanée des symptômes dans les mois suivants l arrêt de la chimio dans la grande majorité des cas (temps moyen de résolution = 9 mois) Environs 12 % des patients resteront avec des déficits après 4 ans

29 Effets secondaires chimiothérapie Peu de moyens préventifs prouvés efficaces: infusion calcium et magnésium agent neuromodulateur, agent anticonvulsivant études avec glutamine en cours

30 Fonctionnalité post résection antérieure basse tous auront des changements fonctionnels permanents à différents niveaux augmentation de la fréquence des selles urgences fécales, incontinence, défécation nocturne, douleurs chroniques

31 Fonctionnalité post résection antérieure basse Traitements Modulateurs de mouvements (imodium) Agents épaississants (métamucil, psyllium) Contrôle de la diète ( diète hyporésiduelle, faible en gras, diminution de consommation des produits laitiers etc ) Bio feedback

32 Fonctionnalité post résection antérieure basse Après 2 ans, la majorité des patients disent avoir une qualité de vie acceptable ne limitant pas significativement leurs activités sociales Facteurs de risques associés à une mauvaise fonctionnalité: tumeur basse située, nécessité de radiothérapie, âge avancée(>60ans) et troubles de continence pré op

33 Fonctionnalité post résection antérieur basse Dysfonction sexuelle: troubles érectiles et éjaculatoires environ 15% Rarement complète Plus fréquente avec anastomose très basse et abdominopérineale (environ 50%) Incidence augmentée avec radiothérapie

34 Les stomies Il est important de mentionner que malgré un impact permanent sur l appréciation de l image corporel,la qualité de vie globale est non affecté après 2 ans par rapport au groupe témoin La complication qui représente un défi en pratique est l hernie parastomale. L incidence à long terme est de 50% et la réparation est à haut risque de récidive entre 30 à 50% L iléostomie entraine des selles plus liquides et est plus à risques de déshydratation et de débalancements électrolytiques

35 Résumé Histoire, examen physique et CEA aux 3 6 mois pendant 3 ans et aux 6 mois jusqu à 5 ans CT thorax abdomen pelvien annuel pendant 3 5 ans Coloscopie 1 an et 3 ans post op puis aux 5ans

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