Docteur, j ai le nez bouché... Docteur, j ai une sinusite décembre 2014 : Dr Denis GOUROD ORL / CCF - CMC de la Baie de Morlaix

Transcription

1 Docteur, j ai le nez bouché... Docteur, j ai une sinusite décembre 2014 : Dr Denis GOUROD ORL / CCF - CMC de la Baie de Morlaix

2 Quelques définitions Dysfonctionnements naso-sinusiens chroniques (DNSC) : Rhino-sinusites, allergies, rhinites vaso-motrices, suppurations et œdèmes (polypes) Sinusite : inflammation et/ou infection sinusienne Sinusite aiguë : Retour à la normale après traitement Sinusite chronique : Persistance ou rechutes > 3 mois Adulte enfant

3 ANATOMIE des fosses nasales et des sinus Septum ostéocartilagineux 3 Cornets 2 maxillaires 2 frontaux 2 sphénoïdes Ethmoïdaux Ethm. Vomer Cart. Qua d C. Sup C. Moyen C. Inf

4 Physiologie : Rôle du nez Réchauffer, humidifier et filtrer l air inspiré Muqueuse ciliaire au microscope électronique, film de mucus

5 L obstruction nasale La physiologie d une muqueuse congestive : Alternance D/G, Rythme # 3 heures paralysies ciliaires : tabac +++, génétiques L obstruction nasale altère la qualité de la vie par les répercussions sur la vie quotidienne (sur le sommeil, sur la vie scolaire, sur la vie sociale et professionnelle).

6 L obstruction nasale Caractéristiques de l obstruction : Permanente ou intermittente, saisonnière, horaires, facteurs déclenchants? uni- ou bilatérale, à bascule, positionnelle? Ancienneté, cause? Retentissement, dépendance, ronflement (SAS?)? Infections associées (arbre respiratoire) Allergies et pathologies bronchiques.

7 QUESTION? Quelles questions poser pour caractériser l obstruction? Quel objectif? Quels critères d évaluation?

8 L interrogatoire Quantifier les symptômes par une grille, permet le bilan initial et l évaluation du suivi Odorat O Éternuements / prurit ET Obstruction nasale ON Rhinorrhée antérieure RA Rhinorrhée postérieure RP Douleurs D

9 La rhinorrhée Antérieure ou postérieure Muqueuse, séreuse ou purulente, sang? Colorée le matin Isolée ou associée Jamais unilatérale (si fétide = dentaire) Sommeil? Retentissement? Facteur déclenchant? Rhinorrhée sénile

10 Les douleurs Dans les affections aiguës Vacuum sinus Rarement dans les sinusites chroniques Atypiques : sphénoïdite Autres causes : dents, rachis, tumeurs, algies vasculaires Préciser : Ancienneté Intensité Horaire Siège(s) Positionnelle

11 Éternuements et allergie Anosmie Rhinite allergique ou hyper-réactivité? Rhinite vasomotrice perannuelle, NARES Coryza : rhume des foins et pollinose Rhinorrhée sénile Tests allergiques (RAST, CLA, prick-test) et test thérapeutique Anosmie? Physiologie / anatomie Hyposmie? Cacosmie? Ancienneté? Par obstruction (ancienneté, permanence) Virale, toxique ou tumorale = imagerie

12 L examen clinique Examen du massif nasal : Taille, déformations, valves narinaires, malformations Rhinoscopie antérieure : Cloison, cornets, muqueuses et perméabilité, coloration muqueuse, sécrétions Spéculum ou Naso-Fibroscopie (choanes) Appréciation de la perméabilité Evaluation broncho-pulmonaire Bilan général Recherche d une allergie

13 Spéculum Optique ou Fibroscope

14 Valves narinaires et chute de pointe

15 Polype au méat moyen Pus au M.M. Déviation antérieure Déviation postérieure

16 QUESTION? Quels examens complémentaires?

17 Examens complémentaires Radiographies standards exceptionnelles (cf. recommandations de la HAS), Scanner naso-sinusien «low dose» sans injection, à distance d un épisode aigu (3 semaines mini.) Analyse : fosses nasales, sinus, parois Perméabilité, opacités, polypes, déviations IRM, échographie, biopsies Biologie Recherche d une allergie selon la clinique EFR, Rhinomanométrie

18 Coupes horizontales S. Max. S. Fr. Coupes de face S. Ethm. S. maxillaires S. frontaux S. Sph. Ethmoïde Sphénoïde

19 Mécanismes de l obstruction Déviation septale, hypertrohie des cornets Le + souvent d origine néo-natale Traumatique ou malformative (concha bullosa) Insuffisance de valve narinaire Congestion muqueuse excessive Rhinite vaso-motrice Allergie et hyper réactivité, NARES Tumeurs : Bénignes/malignes, fosses nasales ou sinus Association de mécanismes Obstruction paradoxale : syndrome du «nez vide», ozène, dépendance aux vasoconstricteurs locaux

20 Obstruction anatomique Déviation de cloison obstructive

21 Tumeur de cloison Malformation Abcès de cloison

22 Déformations ostéo-cartilagineuses posttraumatiques du massif nasal. Absence de parallélisme entre les déformations et la gêne fonctionnelle

23 Rhinites vaso-motrices Congestion excessive de la muqueuse des cornets Uni ou bilatérale : «à bascule» Permanente ou intermittente Hyper réactivité non allergique = échec des anti-histaminiques et des corticoïdes locaux Hyper sécrétion séreuse, prurit Absence d infection ou de retentissement bronchique Non pathologique... mais bien gênante A part : la rhinite allergique

24 QUESTION? Quels traitements proposer?

25 Traitements médicaux Local Vasoconstricteurs locaux (5 jours max.), antihistaminiques locaux et lavages Corticoïdes locaux (2*2)?? Rhinorrhée sénile : ATROVENT et ALLERGODIL?? Général Anti histaminiques, vaso-constricteurs Test thérapeutique Corticoïdes locaux 20 jours / arrêt / reprise Anti-histaminiques locaux ou par voie générale Effet placébo, lavages, tabac, RGO???

26 VASOCONSTRICTEURS Les vasoconstricteurs oraux et locaux (néosynéphrine, pseudo-éphédrine) constituent un traitement symptomatique, efficace, de courte durée, de l obstruction nasale. Il est recommandé de : respecter la dose et la durée de traitement du vasoconstricteur ; de respecter les contre-indications ; ne pas associer deux vasoconstricteurs, quelle que soit la voie d administration (orale ou locale) ; L utilisation préférentielle des vasoconstricteurs par voie locale est recommandée pour traiter l obstruction nasale.

27 Vasoconstricteurs par voie générale = adulte jeune (> de 15 ans) Vasoconstricteurs locaux = traitement symptomatique le plus rapide (quelques minutes) de l obstruction nasale. L effet rebond n est aujourd hui pas démontré, de même que les risques d une utilisation prolongée Les vasoconstricteurs sont déconseillés chez la femme enceinte ou allaitante, chez le nouveau né ou le nourrisson, chez l enfant de moins de 15 ans. Les vasoconstricteurs oraux et locaux sont interdits au cours des compétitions sportives. En cas d HTA, d angor, ou d affection cardiovasculaire, notamment chez une personne âgée de plus de 80 ans, il est recommandé de recourir aux alternatives thérapeutiques.

28 Traitements chirurgicaux : rétablir la perméabilité en respectant la physiologie nasale Cautérisations de(s) cornet(s) inférieur(s) : Diathermocoagulation, radiofréquence, lasers Turbinectomies (à éviter ++) Chirurgie fonctionnelle endo-nasale = méatotomies et méato-ethmoïdectomies Septo et septo-rhinoplasties Chirurgie de la valve narinaire

29

30

31

32 Le syndrome du nez vide : «Il m en a retiré trop» Turbinectomie = risque de disparition du freinage respiratoire = obstruction paradoxale.

33 TUMEURS Endo-nasales ou d origine sinusienne, obstruant la fosse nasale Bénignes Polype solitaire (Killian) Polypose nasosinusienne Papillome inversé Malignes Unilatéralité +++ K épidermoïdes Adéno-K (travailleurs du bois) Mélanomes T nerveuses...

34 Tumeurs d origine sinusienne

35 Tumeurs endo-nasale

36 Polypose naso sinusienne

37 Polypose naso sinusienne Bilatérale Evolue toute la vie Ne dégénère jamais Traitement médical : corticothérapie d induction, puis de contact après lavage Chirurgie = rendre le traitement médical efficace

38 S il n en reste que trois,... Que retenir? Interrogatoire : ON permanente / intermittente? ON uni ou bilatérale? ON isolée / associée? Déterminer le mécanisme : obstruction congestive ou anatomique, détermine la prise en charge Grille d évaluation (6 critères)

39 La rhinopharyngite La rhinopharyngite 4 jours. La rhinorrhée, la toux, l obstruction nasale évoluent sur une durée plus prolongée Recherche d une éventuelle complication infectieuse loco-régionale : OMA chez l enfant, la SMA purulente chez l enfant et l tout âge Aucune rhinopharyngite ne justifie la prescription d'un traitement antibiotique

40 Lors des premiers jours d une congestion des méats sinusiens, sont d origine virale et sont le plus souvent spontanément résolutives L bactérienne. une surinfection

41 QUESTION? Sur quels éléments cliniques porter le diagnostic de sinusite?

42 La sinusite : mythe ou réalité? «Docteur, j ai une sinusite (aiguë, chronique )» Mais 2/3 des scanners sont normaux = pas de sinusite. 3 questions : Quelles manifestations sont attribuées à une sinusite? Comment reconnaître cliniquement une sinusite? Si ce n est pas une sinusite, quelle est l explication des symptômes? Objectif : Redresser le «diagnostic» et assurer une prise en charge adaptée

43 Physiologi e des Sinus : Aération et drainage

44 Aération et drainage par le méat moyen vers les sinus frontaux, maxillaires et ethmoïdaux

45 Clinique de la SMA purulente dans les suites d une rhino-pharyngite Au moins 2 des 3 critères majeurs : Persistance ou augmentation des douleurs infra-orbitaires, malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) prescrit pendant au moins 48 heures Douleur : unilatérale ; exacerbée par l ante-flexion, +/_ pulsatile, +/- majorée en fin de journée Augmentation de la rhinorrhée purulente

46 L examen clinique Examen du massif nasal : Inflammation, oedème, déformations Douleurs à la palpation Rhinoscopie antérieure : Cloison, cornets, muqueuses et perméabilité, coloration muqueuse, écoulement purulent Rhinoscopie postérieure : écoulement purulent sur la PPP Evaluation broncho-pulmonaire Bilan général

47 Rhinoscopie

48 QUESTION? Sinusite, diagnostic et évaluation : Quels examens complémentaires?

49 Examens complémentaires Radiographies standards exceptionnelles (cf. recommandations de la HAS), Scanner naso-sinusien «low dose» sans injection Si possible à distance d un épisode aigu (3 semaines mini) IRM, échographie, biopsies Biologie : diabète? Bactériologie?

50 Radiographies : Opacités Niveau liquide Corps étranger

51 Analyse de l aération / Opacité, cloisons osseuses, déformations de chaque sinus, du septum, des cornets Calcifications, UNILATERALITE / BILATERALITE

52 Scanner : Opacités Niveau liquide Corps étranger

53 Aspergillome

54 QUESTION? Quels traitements proposer?

55 Traitements médicaux Local : rétablir drainage et aération Vasoconstricteurs locaux après lavage (DERINOX *3 pd 8 jours, RhinoFluimucil *3 pd 5 j) +/- aérosols (???) Général : Antalgiques / antipyrétiques Corticoïdes per os en adjuvants d éventuels antibiotiques si hyperalgiques (7 jours maxi) AINS ou AB locaux sans intérêt prouvé Traitement d un RGO, crénothérapie (mucus épais)

56 Indications d une antibiothérapie Sinusite aigue de l adulte, dans les cas suivants : sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale SMA caractérisée, ou échec d un traitement symptomatique initial ou complications une infection dentaire Sinusite aigue de l enfant, dans les formes : aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d amélioration ou se ré aggravant secondairement L amoxicilline est recommandée en première intention dans les infections respiratoires hautes : Enfant : mg/kg/j pendant 8-10 jours Adulte : 2-3 g/j pendant 7-10 jours Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable.

57 Traitements chirurgicaux Ponctions et drainages (AL/AG) Ballonnets? Méatotomies moyennes ou inf. Méatoethmoidectomies Traitement de la cause : rétablir aération et drainage

58 Chirurgie non dénuée de risques : orbite, toit ethmoïdal

59 Prévention Lavages de nez à l eau salée (sérum hypertonique tamponné) Mouchage Perméabilité nasale Tabac / reniflement / hemmage

60 En conclusion, que retenir? Sinusitis or not sinusitis, that is the question! (W. Sh.) La réponse : les symptômes L examen clinique le scanner limitent les risques de diagnostics par excès ou défaut, permettent une prise en charge adaptée.

61 Au final, que retenir? L affirmation ne fait pas le diagnostic : Sinusite? scanner Diagnostic : 2 des 3 symptômes majeurs Restaurer perméabilité / drainage Scanner, si possible, à distance d un épisode aigu Se méfier des diagnostics par excès ou défaut

62 Sinusite? Examen interrogatoire Rhinite (vaso+, allergique...) Rhinosinusite Sinusite aiguë Max, F, Ethm, Sph Sinusite chronique (asperg., polypose) 3 signes de la SMA 6 indicateurs de rhinite Scanner non injecté 1. Douleurs typiques 2. Majoration des douleurs 3. Augmentation de la rhinorrhée purulente + signes mineurs 1. Odorat 2. Éternuements / prurit 3. Obstruction nasale 4. Rhinorrhée antérieure 5. Rhinorrhée postérieure 6. Douleurs Normal Hyperplasie Opacité

63 Références bibliographiques Site de la Société française d ORL et de chirurgie cervico-faciale : En haut et à gauche : La SFORL Rubrique : Recommandations & référentiels à télécharger sur : Liens vers les sites HAS, AFSSAPS, INCa... Rapports de congrès