Atelier de retour d expérience n 2

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1 Atelier de retour d expérience n 2 Amélioration du service rendu aux personnes âgées en perte d'autonomie et optimisation de l'organisation de l'offre de soins et de services Béatrice Lorrain Pilote MAIA 68

2 Mesure 4 : MAIA Maison de l Autonomie et de l Intégration des malades Alzheimer Mesure 5 : Gestion de cas Personnes âgées en perte d autonomie, personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées. Constats : Grande fragmentation des services et soins aux personnes âgées en perte d autonomie pour le maintien à domicile : Entre le champ sanitaire, social et médico social / le secteur libéral et institutionnel / le secteur public, privé et associatif / les lieux de vie «domicile» et «établissement» Conséquences : Difficulté pour l usager et le professionnel à trouver le bon interlocuteur Rupture de continuité des soins ou services / Redondance des évaluations / Incohérence de l organisation des soins à domicile / Épuisement des aidants / Utilisation inappropriée de l hôpital et des urgences Ces cloisonnements rendent difficiles la coordination des services de maintien à domicile aux personnes âgées en perte d autonomie entre tous les acteurs. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

3 M A I A La maladie d Alzheimer est un modèle qui permet d organiser au mieux le système pour répondre à laperte d autonomie qu elles qu en soient la ou les causes et l expression physique oupsychique. Dispositif qui s appuie sur l existant lexistant en direction des personnes âgées et des personnes en situation de perte d autonomie. Pas une structure nouvelle dans le système mais une réorganisation des structures pour gagner en efficience. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

4 Enjeu des MAIA L enjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent à qui s adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs malarticulés et cloisonnés. La mesure 4 MAIA, met en place un processus d intégration afin de construire un réseau de partenaires intégrés dans le domaine des soins, des aides et de l accompagnement. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

5 Dispositif MAIA Dispositif National porté par le Conseil Général du Haut Rhin en lien direct avec l ARS lars et s adressant sadressantauxaux personnes âgées en perte d autonomie autonomie, aux personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou d une maladie apparentée. MAIA : l Intégration, 6 Axes clés : Basée sur 3 systèmes : 1. Les instances de concertation 2. Le guichet intégré 3. La gestion de cas Basée sur 3 outils : 4. L outil d évaluation multidimensionnelle 5. Le plan de service individualisé 6. L échange d informations Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

6 1. Les instances de concertation 1.1La table stratégique : les décideurs et des financeurs Le retour d informations et son analyse permettent t d ajuster les mécanismes de planification, d évaluation et de régulation de l offre de services sur le territoire, ce qui renforce la cohérence de l offre de soins et médico sociale, conformément aux demandes exprimées par la table "tactique". La table stratégique assure le suivi de l avancement du processus d intégration 1.2 La table tactique : lesresponsablesetdirecteursdesétablissementset services sanitaires, sociaux et médico sociaux, des professionnels de santé libéraux Mise en oeuvre et analyse du service rendu. La table peut ajuster l offre et/ou interpeller la table de concertation stratégique. Harmonisation des pratiques et amélioration de la lisibilité du système de soins et d aides. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

7 Les instances de concertation Exemple de travaux menés : Livret d échange du domicilecommunauxssiad commun SSIAD, SAD, gestionnaires de cas, Réseau de santé. Étude prospective sur les besoins en hébergement temporaire et urgences médico sociales gériatriques. Référentiels d interventions sur les missions des différentes offres de services (SSIAD, HAD, SAD, Service social gérontologique, Gestion de cas, Réseau Alsace Gérontologie). Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

9 2. Le guichet intégré Définition : Le guichet intégré constitue un ensemble coordonné des lieux d accueil daccueil, d information et d orientation des personnes âé âgées sur le territoire. i Il est mobilisé dès qu une personne âgée en perte d autonomie ou son entourage fait une demande d aide ou dès qu un besoin est identifié par un professionnel. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

10 Le guichet intégré Le guichet intégré permet de proposer p une réponse harmonisée quelle que soit la structure dans laquelle la personne entre dans le dispositif. Le guichet intégré des MAIA définit les services qui partagent des procédures et des outils communsdans les fonctions d accueil des personnes, d une analyse multidimensionnelle rapide de leur situation et d orientation vers l offre de service adaptée. Pas un lieu unique, ni une plate forme de services, mais un processus commun aux différentes structures du territoire. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

11 Le guichet intégré : objectifs Rendre cohérent le système qui se joue à deux niveaux : Faciliter le parcours des personnes âgées en perte d autonomie pour les orienter directement vers la ressource adaptée, en proposant une réponse harmonisée quelle que soit la structure par laquelle la personne entre dans le dispositif. Permettre l analyse de l absence et de l insuffisance des offres de soins et services sur un territoire. L optimisation Loptimisation du système permet d améliorer le parcours de l usager/patient en utilisant les bonnes ressources au bon moment. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

12 Services Privés/Publics (CAF, CRAV, CPAM ) Professionnels de Santé Libéraux (Médecins, etc...) Réseau de santé Gestionnaire de cas SSIAD SSIAD ESA Accueil de jour Services des Urgences Pôle de Gérontologie Accueil Clinique Analyse multidimensionnelle Équipe Rapide Repérage Orientation Ex : CLIC,CCAS., etc. hospitalière: HAD,UMG, Service social Hôpitaux Cliniques Associations France Alzheimer, France Parkinson, etc... Plateforme de Répit Expertise Évaluation Coordination Accompagnement Pôle gérontologique gq Services Sociaux et Médicosociaux : passage de nuit, logement foyer, EHPAD... Ressources du territoire Public / Privé Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé 2012

13 Le guichet intégré : exigences Amélioration des parcours des personnes impliquant la mise en cohérence du réseau de service d aide et de soins. Nécessité de transformer en profondeur l organisation de l offre par la mise en place d outils et de mécanismes de coordination et de régulation intégrative à tous les niveaux du système de santé et des services sociaux et médico sociaux sociaux. Nécessitédelamiseenœuvredeprocessus communs aux différentes structures du territoire, sanitaires, sociales et médico sociales. Le guichet intégré induit l évolution des pratiques de l accueillant chargé du repérage des alertes associées à la demande amenant à l analyse des besoins. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

14 Le guichet intégré : outils Un référentiel d interventions (Qui fait Quoi) : différencier les interventions et rendre l orientation opérationnelle : public, interventions, organisation des interventions (durée des interventions, horaires, territoire d intervention, contraintes particulières), compétences, informations pratiques (coordonnées) Un annuaire des offres de soins et services surleterritoiredusitemaia: connaissance des ressources du territoire Un guide des alertes/dimensions pour optimiser l analyse multidimensionnelle rapide : santé, autonomie fonctionnelle, aspects familiaux et sociaux, aspects économiques et administratifs, environnement et sécurité individuelle. C est un déroulé de questions simples balayant les différentes dimensions de la situation comme aide au questionnement. L accueillant dans son échange s attache à rechercher les causes et les conséquences des problématiques. Les questions doivent être connues et utilisées au moment opportun en appui à l exploration de la demande. (Une demande peut être générée par plusieurs problématiques. La réponse à la demande stricte peut n engager qu une analyse partielle de la situation). Lescript d analyse danalyse: : unoutild enregistrement et d orientation dorientation du guichet intégré. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

16 3. La gestion de cas Origines professionnelles diverses : assistante de service social, infirmière, psychologue, ergothérapeute et DIU complémentaire. Équipe de la MAIA de Mulhouse : deux assistantes sociales, une infirmière, une ergothérapeute, une psychologue, une psychologue/assistante sociale. Référent pour les situations complexes : dimension sanitaire, problème de sécurité individuelle et/ou environnementale, perte d autonomie fonctionnelle, instabilité de la situation avec ou sans plan d aide : Les profils cumulent des «alertes» sur l état de santé (impliquant des besoins sanitaires ponctuels, intermittents ou au long cours), sur des problématiques d aide et d accompagnement (alimentation, nutrition, ), de relations familiales et de sécurité individuelle et environnementale. La complexité n est nestjamais le fait d une seule problématique prise isolément. Le gestionnaire de cas est positionné sur le suivi du parcours de vie et de soins de la personne, il s implique dans le soutien et l accompagnement des aidants familiaux et des intervenants professionnels des champs sanitaire, médico social et social. Suivi intensif et continu. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

17 Gestion de cas : mission Mission : l accompagnement rapproché et individualisé doit permettre d assurer la meilleure accessibilité et la meilleure continuité possible dans l articulation des différentes interventions. Ce travail se concrétise dans la planification partagée des réponses nécessaires au maintien à domicile des personnes suivies. Réalise à domicile une évaluation multidimensionnelle globale des besoins sanitaires et sociaux de la personne pour confirmer ou infirmer le recours à la gestion de cas à l'aide de l'outil validé. Cette évaluation est systématiquement reconduite tous les 6 mois. Fait le lien avec les professionnels déjà en charge de la situation, quel que soit le champ d'intervention ti de ces professionnels (médical, médico social, il social, il psychologique, environnemental) Planifie les services nécessaires à l'aide d'un outil standardisé (ces services seront de toutes natures) Assure un suivi effectif des démarches pour l'admission de la personne à ces services Organise le soutien et coordonne les différents intervenants impliqués Assure une révision périodique du plan de services individualisés Assure un retour d'information sur les situations suivies au Pilote local. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

18 Public gestion de cas 5 % 30% 5% 65% Gestion de cas Coordination Soins primaires Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

20 4. Évaluation multidimensionnelle L outil standardisé d évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne suivie i engestionde casest le GEVA AA MAIA. Cet outil est mis en œuvre par la CNSA. L informatisationest Linformatisationest prévue. L outil doit être soumis à une validation scientifique. Approche multidimensionnelle : Attentes et aspiration de la personne Aspects familiaux sociaux et budgétaire Habitat et cadre de vie Fonction cognitive Vie affective et relationnelle Aspects médicaux Activités, réalisations effectives. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

21 5. Plan de service individualisé Le PSI (plan de service individualisé) a pour objectif de soutenir le processus d une démarche clinique intégrative. C est un outil dynamique, véritable tableau de bord qui permet de planifier et coordonner. Il constitue la feuille de route du gestionnaire de cas. Le PSI est unique, c est un outil de coordination clinique (ensemble des soins et aides), il est le garant de la coordination de l'ensemble des acteurs et de la mise en œuvre de l interdisciplinarité. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

22 6. Système d information partagé Axe de travail transversal incontournable : outil guichet intégré (WEB) : Collaboration étroite avec le GCS Alsace e santé qui a étendu sonchamp d intervention vers le médico social depuis dossier médico social de coordination annuaire des offres de soins et services sur le territoire dans le champ sanitaire, social et médico social. Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé

23 M A I A Téléphone : Fax : maia68@cg68.fr Adresse : 61 rue de Pfastatt, MULHOUSE EN VOUS REMERCIANT POUR VOTRE ATTENTION Atelier de Retours d Expériences - Les Universités d'été de la performance en santé