DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE
|
|
- Valentin Rousseau
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 (À remplir par l'employée ou l'employé invalide.) Le présent formulaire vise à nous permettre de traiter votre demande de réclamation le plus rapidement possible et de nous aider à évaluer la possibilité de vous fournir des services de réadaptation professionnelle, etc. Veuillez répondre aux questions le plus précisément possible. Sexe : q Homme Nom de la requérante ou du requérant : q Femme Date de naissance : Taille : Poids : État matrimonial : q Célibataire q Marié(e) q Conjointe de fait ou conjoint de fait q Separaré(e)/Divorcé(e) q Veuf(ve) Nombre de personnes à votre charge : Veuillez indiquer l âge des enfants : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) N o du contrat d'assurance collective : Employeur : Appellation exacte du poste : N o du certificat : NAS : (Le NAS est requis pour les indemnités imposables.) N o de réclamation : (si connu) Durée du service à ce poste : Veuillez décrire en ordre chronologique les événements qui ont précédé la date d'invalidité. Durée du service chez cet employeur : Recevez-vous des commissions, des primes, des heures excédentaires ou une allocation de voiture? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez préciser et inclure l'avis d'imposition de l'agence du revenu du Canada de l'année précédente. L'invalidité est-elle due à une blessure ou une maladie résultant du travail? q Oui q Non Date de la blessure ou de la perte : Lieu de l'accident (le cas échéant) : Date du premier traitement et nom de la fournisseuse ou du fournisseur : Êtes-vous encore invalide?.q Oui q Non Dans la négative, veuillez indiquer la date du retour au travail : Avez-vous repris vos tâches habituelles ou des tâches modifiées? Veuillez décrire : Avez-vous joint une réclamation à la Commission des accidents du travail, ou recevez-vous des prestations de cette dernière? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez préciser la date de soumission de la demande de réclamation : N o de la réclamation : Votre médecin est-elle ou est-il d'accord que cette invalidité est liée au travail? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) Avez-vous inclus une copie de toute correspondance de la Commission des accidents du travail? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) (Le traitement de la réclamation peut être retardé s il manque de la documentation.) Page 1 de 8
2 DESCRIPTION DE POSTE Veuillez décrire en détail les caractéristiques de votre emploi, y compris le travail par quarts, le travail les fins de semaine, les responsabilités de supervision et si votre emploi dépend d'autres personnes ou si les emplois des autres dépendent de vous. Veuillez énumérer tous les types de machines, d'outils, d équipements de bureau, ainsi que tout autre équipement spécialisé que vous utilisez dans le cadre de votre emploi. Veuillez décrire comment votre invalidité vous empêche d'exercer certaines de vos fonctions ou d'utiliser certains des équipements énumérés ci-dessus: Votre emploi est-il considéré : q Sédentaire q Peu exigeant physiquement q Modérément exigeant physiquement q Exigeant physiquement Quelles sont les activités physiques requises par ce poste en ce qui concerne : la vue, l'ouïe, la parole, les membres inférieurs, la tête et le haut ou le bas du dos? Veuillez décrire le milieu de travail quant à la présence d irritants respiratoires, du bruit, de l'humidité, de la chaleur, du froid, d'autres dangers, etc. Veuillez marquer d un X les espaces ci-dessous correspondant aux activités physiques REQUISES dans le cadre de VOTRE poste. NOMBRE TOTAL D HEURES D ACTIVITÉ PAR JOUR ACTIVITÉS PHYSIQUES REQUISES Moins de 1 1 à 2 3 à 4 5 à 6 7 à 8 SOULEVER Moins de 4,5 kg (10 lb) De 4,5 à 9,1 kg (de 10 à 20 lb) De 9,1 à 22,7 kg (de 20 à 50 lb) Plus de 22,7 kg (50 lb) EMPORTER Moins de 4,5 kg (10 lb) De 4,5 à 9,1 kg (de 10 à 20 lb) De 9,1 à 22,7 kg (de 20 à 50 lb) Plus de 22,7 kg (50 lb) ÉTENDRE LES BRAS Au dessus des épaules Au niveau des épaules Au dessous des épaules Page 2 de 8
3 Au cours d'une journée de travail normale, pendant combien de temps est-ce que vous feriez les activités suivantes si vous exerciez vos fonctions habituelles? Rester assis(e) heures Heures habituelles de travail : Rester debout heures Jours travaillés : q lundi q mardi q mercredi q jeudi q vendredi q samedi q dimanche Marcher heures Première pause :_de à TOTAL heures Pause de repas :_de à Veuillez décrire comment votre invalidité vous empêche d exercer une ou plusieurs de ces activités pendant le nombre d'heures requis chaque jour ou à chaque quart de travail : Avant votre arrêt de travail, votre invalidité a-t-elle causé des changements à : q Vos fonctions d'emploi q Vos heures de travail q Votre assiduité Dans l'affirmative, veuillez expliquer comment votre condition a entraîné ces changements et fournir les dates auxquelles les changements ont été apportés. Veuillez indiquer la formation requise pour exercer les fonctions de cet emploi (formation en cours d'emploi, formation en apprentissage, formation scolaire, etc.) Nombre total d années pendant lesquelles vous avez exercé ce type d'emploi : Veuillez énumérer tout cours particulier ou professionnel requis, y compris la durée de la formation : Formation supplémentaire : q Formation en cours d'emploi q Formation en apprentissage q Programme travail-études Veuillez indiquer le plus haut niveau de scolarité que vous avez atteint. q École primaire (Veuillez préciser le niveau.) q École secondaire (Veuillez préciser le niveau.) q Collégial q Universitaire q Autre (Veuillez spécifier) : Veuillez énumérer tout diplôme, certificat, permis, certificat d'ouvrier spécialisé, etc. que vous détenez : i) iv) ii) v) iii) vi) Veuillez dresser une liste de tout autre type d'emploi que vous avez occupé pendant au moins une année, y compris le service militaire, le cas échéant : Titre du poste Fonctions Occupé du au Prévoyez-vous retourner au travail à ce poste? q Oui q Non (Dans la négative, veuillez expliquer.) q À temps partiel q Modifié q Habituel Date prévue du retour au travail : Page 3 de 8
4 Exercez-vous tout autre type d emploi à l heure actuelle? q Oui q Non (Dans l'affirmative, veuillez préciser ci-dessous.) (travail à temps partiel pour une autre compagnie, entreprise à domicile, etc.) Siège social ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE Votre médecin vous a-t-elle ou vous a-t-il dit de limiter vos activités d'une façon quelconque? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez indiquer le nom de la médecin ou du médecin et décrire les restrictions précises de vos activités. Veuillez cocher toute restriction s appliquant actuellement à votre condition : q Obligé(e) de garder le lit dans un hôpital ou autre établissement médical q Obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil roulant à la maison q Pas obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil roulant, mais incapable de sortir de la maison q Capable de sortir de la maison seulement avec l aide de quelqu un ou d un appareil q Capable de sortir de la maison sans aide q Incapable de conduire une automobile : q Sur de courtes distances q Sur de longues distances q Pas de permis de conduire valide Vos fonctions domestiques, vos activités sociales ou votre capacité de vous occuper de vos besoins personnels sont-elles limitées? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez décrire en quoi elles sont limitées et pourquoi. Si l'invalidité est le résultat d'un accident de la route, veuillez fournir les renseignements suivants : Date de l'accident : Compagnie d'assurance automobile : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Avez-vous été hospitalisé(e) à cause de cette invalidité ou de cet accident? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants : Nom de l hôpital ou de l établissement et les dates d admission et de sortie. Veuillez indiquer le nom de votre médecin ou de votre soignante ou soignant principal. Page 4 de 8
5 RESEIGNEMENTS MÉDICAUX Veuillez indiquer le prénom et le nom, l adresse et le numéro de téléphone de votre médecin de famille qui détient votre dossier médical le plus à jour. Veuillez cocher ici q si vous n'avez pas de médecin de famille. Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Depuis combien de temps consultez-vous ce médecin? Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Veuillez indiquer tout autre médecin que vous avez consulté(e) au cours des trois (3) dernières années. Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Raison(s) des consultations : Type de traitement reçu : Page 5 de 8
6 Veuillez indiquer tout autre médecin que vous avez consulté(e) au cours des trois (3) dernières années. (suite) Nom : Spécialité : Ville : Province : Code postal : Téléphone : ( ) Raison(s) des consultations : Siège social Date de la première consultation : Date de la dernière consultation : Fréquence des consultations : Type de traitement reçu : AUTRES FOURNISSEUSES OU FOURNISSEURS DE SOINS DE SANTÉ Avez-vous consulté d'autres agences pour cette invalidité? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous. (Anciens Combattants Canada, réadaptation professionnelle, aide sociale, travailleuse ou travailleur social, psychologue, physiothérapeute, chiroparcticienne ou chiropracticien, massothérapeute, etc.) Nom de la personne ou de l organisation qui vous a orienté(e) : Raison de l'orientation : Nom de l'agence : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Type de traitement ou d'examen : Dates des consultations : Nom de la personne ou de l organisation qui vous a orienté(e) : Raison de l'orientation : Nom de l'agence : Personne-ressource : Ville Province Code postal Téléphone : ( ) N o de la réclamation : Type de traitement ou d'examen : Dates des consultations : Page 6 de 8
7 RENSEIGNEMENTS À PROPOS DES AUTRES PRESTATIONS ET COUVERTURES Avez-vous présenté ou avez-vous l'intention de présenter une demande de réclamation de prestations d'invalidité des sources suivantes? Sécurité sociale : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Régime de pensions du Canada/Régime de rentes du Québec : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Service Canada (assurance-emploi) : Demande soumise q Oui q Non Intention de soumettre une demande q Oui q Non Avez-vous obtenu une décision ou un paiement (temporaire, permanent, Commission des accidents du travail ou somme forfaitaire) suite à une demande? q Oui q Non Dans l'affirmative, veuillez fournir les détails et une copie de la correspondance confirmant le versement de la prestation. Veuillez indiquer votre admissibilité aux prestations d invalidité ou votre renonciation au versement de prestations des sources suivantes par suite de votre invalidité. DATE DE LA DEMANDE DE RÉCLAMATION NOM DE LA SOURCE SOURCE ET LE DÉBUT DU VERSEMENT DE LA PRESTATION MONTANT FRÉQUENCE Régime de pensions du Canada/ Régime de rentes du Québec Commission des accidents du travail Assurance vie collective Régime de retraite/ Sécurité sociale Pension d'invalidité d'anciens combattants Canada Prestation d'assurance automobile Autre AUTORISATION ET CONVENTION Je certifie par la présente que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire sont complets, à jour et exacts. Aux fins de la tarification, de l'administration, ainsi que du traitement et du règlement des réclamations liées au contrat d'assurance collective et à tout autre document complémentaire, j'autorise L'Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada («l'équitable»), ses employées et employés, ses représentantes et représentants ainsi que toute autre personne ou partie contractante à utiliser mes renseignements personnels et à les partager avec des réassureurs, des assureurs, des organismes d'enquête, des fournisseuses et des fournisseurs de soins de santé, des établissements médicaux, et toute autre personne ou partie que j'ai autorisée. Aux fins indiquées ci-dessus, j autorise toute et tout médecin, praticienne ou praticien, fournisseuse et ou fournisseur de soins de santé, hôpital, clinique ou tout autre établissement médical, pharmacienne ou pharmacien, compagnie d'assurance, employeur (actuel ou antérieur), employée ou employé d une commission des accidents du travail, ou tout autre organisme, institution ou personne ayant des dossiers ou des renseignements sur ma santé à fournir à l Équitable lesdits renseignements, y compris tout antécédent médical antérieur. Je transfert et cède à l'équitable, et j accepte de payer et de rembourser à l'équitable, conformément aux dispositions du contrat d'assurance collective, toute prestation d'invalidité ou de remplacement de revenu que je reçois ou qui est recevable de toute autre source, y compris, mais sans s y limiter, le Régime de pension du Canada, la Commission des accidents du travail et tout autre contrat d'assurance. Une photocopie ou une version électronique de cette autorisation a la même valeur légale que le document original. Signature de l'employée ou de l'employé, ou de la membre ou du membre de régime : Date : Page 7 de 8
8 Vous devez aviser L Équitable, compagnie d'assurance vie du Canada, sans tarder si : a. votre état de santé s améliore de sorte que vous soyez capable de travailler, même si vous n avez pas encore repris le travail; b. vous travaillez, que ce soit à titre d employé ou à titre de travailleur autonome; c. vous faites une demande de réclamation en vertu de toute loi ou plan de la Commission des accidents du travail ; d. vous faites une demande de prestations en vertu du Régime de pensions du Canada ou du Régime de rentes du Québec; e. vous faites une demande de prestations de retraite; f. vous sortez de l hôpital, dans le cas d une hospitalisation actuelle; g. vos prestations actuelles de la Commission des accidents du travail ou de la Pension d'invalidité d'anciens combattants Canada augmentent. Veuillez conserver une copie de ce formulaire pour vos dossiers. Prière de ne pas agrafer. Faites parvenir le formulaire dûment rempli, accompagné de tout document pertinent, à : L Équitable, compagnie d assurance vie du Canada Vous pouvez aussi numériser par balayage votre formulaire et le faire parvenir par courriel à reclamations-invalidite-assurance-collective@equitable.ca ou par télécopieur au ou sans frais au Page 8 de 8
DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ
DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille
Plus en détailDemande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G
Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G La partie 1 permet de recueillir des renseignements sur l emploi de l employé et la couverture dont ce dernier
Plus en détailProgramme d assurance-invalidité de courte durée
Programme d assurance-invalidité de courte durée Votre trousse de six pages Aperçu Le Programme d assurance-invalidité de courte durée (PAICD) assure un traitement uniforme pour tous les employés lorsqu
Plus en détailENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec
MAR / QUE 5 ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rentes d'invalidité et d'enfant de personne invalide Q-114-INV
Plus en détailDEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande
DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande 11A-B Le Règlement sur les régimes complémentaires d avantages sociaux dans l industrie de la construction
Plus en détailDemande de règlement d invalidité de longue durée
Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n
Plus en détailDéclaration du participant
Déclaration du participant Demande de prestations d invalidité de longue durée Demande d exonération des primes des garanties suivantes : Assurance vie de base ou facultative Décès et mutilation accidentels
Plus en détailAssurance invalidité de courte durée. Guide du salarié
Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements
Plus en détailInvalidité grave - accident et maladie Invalidité grave - détérioration des facultés mentales Invalidité grave - maladie en phase terminale
compte du contrat pendant une invalidité Veuillez écrire clairement à l'encre et en lettres moulées. A Renseignements sur la demande Veuillez préciser le genre d'invalidité qui vous amène à présenter cette
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détailAssurance de soins de longue durée
Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au
Plus en détailMarche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité
Marche à suivre pour une demande de règlement en cas d'invalidité Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas d'invalidité. N'oubliez
Plus en détailDemande de règlement invalidité Demande initiale
www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec C. P. 800, succursale
Plus en détailAssurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»
Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et
Plus en détailDemande de bourse de soutien
Demande de bourse de soutien Cette bourse est demandée par des parents qui sont dans une situation financière difficile. Directives à suivre : 1. Le formulaire doit être rempli et signé par la personne
Plus en détailDirectives pour le demandeur
Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'as surance crédit en c as d'invalidité La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit
Plus en détailENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec.
MAR / QUE 3 ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rente de retraite Q-114-RET (10-12) IMPORTANT Aucune prestation
Plus en détailDirectives pour le demandeur
TD Assurance Directives pour r emplir la trousse de demande d e prestations de l'assurance vie sur crédit aux entreprises (Contrat de groupe n o 45073) La trousse de demande de prestations de l'assurance
Plus en détailFoire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers
Foire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers Qu est-ce que l assurance voyage? L assurance voyage est conçue pour couvrir les pertes subies de même que les dépenses
Plus en détaild Assurance invalidité prolongée (AIP)
Une division A des division SBMFC of CFMWS Formulaire de demande de prestations d Assurance invalidité prolongée (AIP) DEMANDE DE PRESTATIONS D ASSURANCE INVALIDITÉ PROLONGÉE (AIP) Police collective n
Plus en détailDEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE - NOUVEAU MEMBRE
Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Tél. 519 886-5210 Téléc. 519 883-7403 www.equitablesante.ca DEMANDE DE PARTICIPATION
Plus en détailFormulaire de demande(s) auprès de la MDPH
Tampon dateur de la MDPH Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH N 13788*01 A - Identification de l enfant ou de l adulte concerné par la demande Nom de naissance : Nom d épouse ou nom d usage : Prénom(s)
Plus en détailDirectives pour le demandeur
Cocher une fois la tâche accomplie TD Assurance Assurance Directives pour remplir la trousse dedemandederèglement de l'assurance crédit en cas de décès La trousse de demande de règlement de l'assurance
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détail1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec.
1 AVANT DE COMMENCER Information et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 2. La réglementation
Plus en détailDemande de permis Candidats du cheminement CPA, CA
5, Place Ville Marie, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 2G2 T. 514 288.3256 1 800 363.4688 www.cpaquebec.ca Demande de permis Candidats du cheminement CPA, CA N.B. Il est inutile de présenter une demande
Plus en détailb) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher
PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES
Plus en détailSOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES
A SOMMAIRE DU RÉGIME COLLECTIF D'ASSURANCE FRAIS DENTAIRES ADMISSIBILITÉ À compter du 13 septembre 2010, tous les employés permanents et stagiaires régis par le Syndicat des spécialistes et professionnels
Plus en détailProgramme de bourses universitaires conjoint Japon-Banque mondiale (JJ/WBGSP) Programme régulier. Formulaire de demande de bourse 2012
Programme de bourses universitaires conjoint Japon-Banque mondiale (JJ/WBGSP) Programme régulier Formulaire de demande de bourse 2012 T H E W O R L D B A N K 1818 H Street NW MSN J4-402. Washington, DC
Plus en détailAssurances vie et accident facultatives sur mesure
Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise
Plus en détailAffiliation comme personne sans activité lucrative
Pour nous, la qualité est importante Obligation de cotiser à l'avs Affiliation comme personne sans activité lucrative Etes-vous inscrit(e) comme personne sans activité lucrative auprès d une autre caisse
Plus en détailDemande d examen du parcours d intégration au Québec en vue de l obtention du Certificat de sélection du Québec. Renseignements généraux
mande d examen du parcours d intégration au en vue de l obtention du Certificat de sélection du A-0523-IF (2015-02) Renseignements généraux titre de requérant principal ou de requérante principale, vous
Plus en détailLa prématernelle La Boîte à Surprises (École La Mission) 46 Heritage Drive Saint-Albert, AB T8N 7J5 Tél: (780) 459-9568 lm@centrenord.ab.
La prématernelle La Boîte à Surprises (École La Mission) 46 Heritage Drive Saint-Albert, AB T8N 7J5 Tél: (780) 459-9568 lm@centrenord.ab.ca Complément du formulaire d inscription 2015-2016 Ce formulaire
Plus en détailPREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION
PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements
Plus en détailTRANSPORT A LA DEMANDE POUR LES PERSONNES A MOBILITE REDUITE ET LES PERSONNES AGEES DOSSIER D ADMISSION
-RESERVE AU SERVICE Nom :... Prénom :... N carte :... Admission jusqu au :... TRANSPORT A LA DEMANDE POUR LES PERSONNES A MOBILITE REDUITE ET LES PERSONNES AGEES DOSSIER D ADMISSION Demandeur Mme Mlle
Plus en détail4. LISTE DES PERSONNES VIVANTS À LA MÊME ADRESSE (ADULTES ET ENFANTS)
(Réservé à l administration) No du dossier : Montant accordé : $ DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE pour l année scolaire 2015-2016 1. IDENTIFICATION DE L ÉLÈVE Document confidentiel Nom de l élève : Adresse :
Plus en détailService Apprentissage
LES DEMARCHES A ACCOMPLIR POUR CONCLURE UN CONTRAT D APPRENTISSAGE Établir sous 48 h la déclaration unique à l embauche auprès de l Urssaf (www.due.urssaf.fr ou www.net-entreprises.fr) Prendre rendez-vous
Plus en détailDemande de règlement assurance vie - Directives
Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie
Plus en détailPartie II Assurance invalidité de longue durée
Partie II Assurance invalidité de longue durée 1. Admissibilité et date d entrée en vigueur de la garantie D'une façon générale, les employés à plein temps ou à temps partiel (c.-à-d. affectés à un poste
Plus en détailFormulaire de demande(s) auprès de la MDPH Enfants/Jeunes (0-20 ans)
Tampon dateur de la Formulaire de demande(s) auprès de la Enfants/Jeunes (0-20 ans) Vous formulez une demande auprès de la pour votre enfant Nom de naissance : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Plus en détailDemande de calcul d une rente future
Demande de calcul d une rente future Demande Le calcul souhaité concerne une future rente de vieillesse (répondre à toutes les questions figurant sous le chiffre 7) rente d invalidité rente de survivant
Plus en détailAffiliation comme personne sans activité lucrative
Caisse de compensation PROMEA Ifangstrasse 8, case postale, 8952 Schlieren Tél. 044 738 53 53, 044 738 53 73 info@promea.ch, www.promea.ch Obligation de cotiser à l'avs Affiliation comme personne sans
Plus en détailDEMANDE D ADMISSIBILITÉ EN VERTU DE L ARRANGEMENT EN VUE DE LA RECONNAISSANCE MUTUELLE DES QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES -
5, Place Marie, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 2G2 T. 514 288.3256 1 800 363.4688 Télec. 514 843.8375 www.cpaquebec.ca DOCUMENT A DEMANDE D ADMISSIBILITÉ EN VERTU DE L ARRANGEMENT EN VUE DE LA RECONNAISSANCE
Plus en détailASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT OPTIONS DE PAIEMENTS
ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT OPTIONS DE PAIEMENTS À propos de l Agence de la consommation en matière financière du Canada (ACFC) À l aide de ses ressources éducatives et de ses outils interactifs,
Plus en détailDEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT
DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT 1 AVANT DE COMMENCER Informations et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique,
Plus en détailProcédures d admission par équivalence
Procédures d admission par équivalence Conformément à ses règlements et aux exigences prescrites par le Code des professions du Québec, l Ordre des conseillers et conseillères d orientation du Québec (OCCOQ)
Plus en détailRetraite. Date de la retraite
Retraite A quelle date vais-je prendre ma retraite? Vaut-il mieux percevoir une rente ou un capital? Dois-je annoncer mon départ à la retraite? A la fin de la vie professionnelle, tout le monde est confronté
Plus en détailPROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS
PROPOSITION ASSURANCE DES SPORTS BFL CANADA risques et assurances inc. 2001 McGill College, Bureau 2200, Montréal, Québec, H3A 1G1 Tél. (514) 843-3632 / 800 455-2842 Télec. (514) 843-3842 Renseignements
Plus en détailAffiliation comme personne sans activité lucrative
Ver#m Ifangstrasse 8?Postfach?8952 Schlieren Tel. 044 738 20 70? 044 738 20 77 ak043@verom.ch?www.verom.ch Ausgleichskasse Caisse de compensation Cassa di compensatione ABC Obligation de cotiser à l'avs
Plus en détailL assurance de l industrie de la construction. Janvier 2014. Pour plus de renseignements. English copy available on request
Pour plus de renseignements Vous pouvez communiquer avec votre représentant syndical ou patronal, ou encore avec le service à la clientèle de la CCQ : Abitibi-Témiscamingue Tél.: 819 825-4477 Bas-Saint-Laurent-Gaspésie
Plus en détailRégime québécois d assurance parentale
Régime québécois d assurance parentale Le Québec dispose d un ensemble de mesures permettant aux parents de mieux concilier leurs responsabilités familiales et professionnelles, dont les congés parentaux.
Plus en détailInformation sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable
Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus
Plus en détailDu 1 avril 2013 au 31 mars 2014 DEMANDE D'ADMISSION/ FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU TABLEAU DES MEMBRES À TITRE DE TRAVAILLEUR SOCIAL
er Du 1 avril 2013 au 31 mars 2014 DEMANDE D'ADMISSION/ FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU TABLEAU DES MEMBRES À TITRE DE TRAVAILLEUR SOCIAL Étape 1 VOIR 015 Pour assurer le bon traitement de votre dossier, il
Plus en détailAction sociale de la Mutuelle Audiens. de la presse, du spectacle et de la communication. Notice d information. À vos côtés tout au long de la vie
Action sociale de la Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication Notice d information À vos côtés tout au long de la vie Les aides complémentaires aux dépenses de santé Nature de
Plus en détailDEMANDE DE TARIFICATION «responsabilité civile automobile» (RC Auto)
Si une demande pour le même risque a été introduite via l applicatif BTONLINE, seule cette dernière sera traitée. DEMANDE DE TARIFICATION «responsabilité civile automobile» (RC Auto) Le formulaire annexé
Plus en détailUniversité de Moncton. Les garanties d assurance-vie & invalidité. No du contrat : 12037
Université de Moncton Les garanties d assurance-vie & invalidité No du contrat : 12037 Préparé le 18 août 2011 1 Cette brochure explicative a pour but de vous fournir les traits essentiels de votre régime
Plus en détailDEMANDE D'UNE CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B PAGE 1 DE 5 DEMANDE D'UNE CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT Vous êtes confus au sujet d'une question? Voir étape
Plus en détailProposition Assurance-santé personnelle
Proposition Assurance-santé personnelle Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte,
Plus en détailASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT. options de paiements
ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT options de paiements À propos de l Agence de la consommation en matière financière du Canada (ACFC) À l aide de ses ressources éducatives et de ses outils interactifs,
Plus en détailFORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION À TITRE DE TRAVAILLEUSE OU TRAVAILLEUR SOCIAL
Formulaire de demande d inscription à titre de travailleuse ou travailleur social Certificat d inscription général de travailleuse ou travailleur social Combinaison de titres et d expérience pratique 250,
Plus en détailINSCRIPTION DES ÉLÈVES POUR L ANNÉE SCOLAIRE 2014-2015
INSCRIPTION DES ÉLÈVES POUR L ANNÉE SCOLAIRE 2014-2015 RÈGLES GÉNÉRALES L inscription annuelle est obligatoire pour tous les élèves qui fréquenteront une école de la Commission scolaire de la Région-de-Sherbrooke.
Plus en détailCertificat de Qualification Professionnelle
Certificat de Qualification Professionnelle Photographie A agrafer Ou à coller Dossier de candidature Formation CQP zone nord Date : du lundi 2 mars au samedi 7 mars 2015 Lieu : CDFAS 64, rue des Bouquinvilles
Plus en détailRECRUTEMENT SURVEILLANCE DES EXAMENS. Temps de travail : Vous êtes recruté(e) pour une durée et un nombre d heures fixés contractuellement.
RECRUTEMENT SURVEILLANCE DES EXAMENS Temps de travail : Vous êtes recruté(e) pour une durée et un nombre d heures fixés contractuellement. Rémunération principale : Votre rémunération sera le résultat
Plus en détailRessources financières et autres
Ressources financières et autres à la disposition des personnes arthritiques Plusieurs d entre nous avons besoin, à un moment ou à un autre de notre vie, d un soutien ou d une aide financière. Il existe
Plus en détailDéclaration relative à un déboursement de casino
Si vous avez les moyens techniques de produire votre déclaration par voie électronique, vous NE devez PAS utiliser ce formulaire papier. Consultez plutôt la rubrique portant sur la déclaration sur le site
Plus en détailVÉRIFICATION DU STATUT (VDS) OU REMPLACEMENT D'UN DOCUMENT D'IMMIGRATION (Remplir et retourner avec la liste de contrôle de documents de la demande)
Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B PAGE 1 DE 4 VÉRIFICATION DU STATUT (VDS) OU REMPLACEMENT D'UN DOCUMENT D'IMMIGRATION (Remplir et retourner
Plus en détailGUIDE DE L UTILISATEUR DE CONNEXION HOOPP
GUIDE DE L UTILISATEUR DE CONNEXION HOOPP MAI 2013 Introduction... 3 À propos de Connexion HOOPP... 3 Navigateurs pris en charge... 3 Onglets Connexion HOOPP -- Aperçu... 3 Accueil... 4 Retraite... 4 Rente...
Plus en détailPrésentation du Programme Excellence CSJV Boursier
Présentation du Programme Excellence CSJV Boursier Collège St-Jean-Vianney 12630, boul. Gouin Est Montréal H1C 1B9 Tél. 514-648-3821 www.st-jean-vianney.qc.ca Mise en contexte Depuis plusieurs années,
Plus en détailCAMPAGNE BOURSIERE 2015/2016 PREMIERE COMMISSION LOCALE. DOSSIERS COMPLETS A DEPOSER AU PLUS TARD LE 25 SEPTEMBRE à 12H
1 CAMPAGNE BOURSIERE 2015/2016 PREMIERE COMMISSION LOCALE DOSSIERS COMPLETS A DEPOSER AU PLUS TARD LE 25 SEPTEMBRE à 12H CONDITIONS L obtention d une bourse scolaire est subordonnée aux conditions suivantes
Plus en détailDemande de retraite d un fonctionnaire de l Etat ou d un magistrat
Nous sommes là pour vous aider Demande de retraite d un fonctionnaire de l Etat Articles D.1 et D.21 du code des pensions civiles et militaires de retraite et demande de retraite additionnelle Article
Plus en détailProcédure de réclamation en Assurance Salaire (Pour les absences excédant cinq (5) ou sept (7) jours consécutifs) Procédure à suivre en cas d absence pour raison médicale: 1. Aviser votre supérieur immédiat
Plus en détailQuand arrive la retraite
Quand arrive la retraite Régime de rentes du Québec La rente de retraite du Régime de rentes du Québec et les autres sources de revenu à la retraite Ce document n a pas force de loi. En cas de conflit
Plus en détailJournal d inventaire de la succession
Journal d inventaire de la succession Introduction L une des principales responsabilités du liquidateur d une succession consiste à dresser la liste des biens et des dettes de la personne décédée. C est
Plus en détailPlanification financière personnalisée pour :
Document 2.2 Planification financière personnalisée pour : Questionnaire n o 1 Profil de la situation financière personnelle et familiale Date : Lieu : Questionnaire n o 1 Profil de la situation personnelle
Plus en détailNOM:.. PRENOM:... CLASSE:.. STAGE EN ENTREPRISE. des élèves de...ème Du../../.. au./../.. Collège...
NOM:.. PRENOM:... CLASSE:.. STAGE EN ENTREPRISE des élèves de...ème Du../../.. au./../.. Collège......... SOMMAIRE Avant le stage Le cahier de stage. 2 Conseil au stagiaire. 3 Fiche d identité de l élève
Plus en détailCONVENTION DE STAGE ÉTUDIANT
CONVENTION DE STAGE ÉTUDIANT AVERTISSEMENT Les personnes qui sollicitent le bénéfice d une convention de stage doivent être obligatoirement inscrites et participer réellement à un cycle de formation ou
Plus en détail( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant.
Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les planificateurs financiers
Plus en détailBourse. de la rentrée pour l achat de livres
Parents-étudiants 2008-2009 Fondation Renald Legendre Énoncé de principe En accordant ces bourses, la Fondation Renald Legendre veut permettre aux étudiantes et aux étudiants qui éprouvent des difficultés
Plus en détailTest d évaluation en éducation générale
Test d évaluation en éducation générale GED : un service d évaluation permettant aux adultes d obtenir l équivalent d un diplôme d études secondaires INDEPENDE NT LE ARNI NG CE NTRE CENTRE D ÉTUDES INDÉPENDANTES
Plus en détailDu 1 avril 2015 au 31 mars 2016 DEMANDE D'ADMISSION/ FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU TABLEAU DES MEMBRES À TITRE DE TRAVAILLEUR SOCIAL
er Du 1 avril 2015 au 31 mars 2016 DEMANDE D'ADMISSION/ FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU TABLEAU DES MEMBRES À TITRE DE TRAVAILLEUR SOCIAL Étape 1 Réservé à l'ordre Date de réception à l'otstcfq VOIR 015 Pour
Plus en détailAssurance collective sans compromis
Assurance collective sans compromis Notre engagement envers vous Afin de trouver le produit d assurance le mieux adapté à vos besoins, les conseillers salariés devigilis* ont accès aux produits des sociétés
Plus en détailFAQ LES ÉTUDIANTS INTERNATIONAUX ET L IMPÔT SERVICE DE SOUTIEN À LA DÉCLARATION DE REVENUS 2012
FAQ LES ÉTUDIANTS INTERNATIONAUX ET L IMPÔT SERVICE DE SOUTIEN À LA DÉCLARATION DE REVENUS 2012 Ce document ne contient que des informations générales sur les étudiants internationaux et l impôt. Pour
Plus en détailREGISTRE DE COMMUNICATIONS
REGISTRE DE COMMUNICATIONS (Sans le consentement de la personne concernée) Article.3 Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels Renseignements
Plus en détailLES AVANTAGES SOCIAUX
LES AVANTAGES SOCIAUX LIENS RAPIDES Le Régime collectif d'avantages sociaux d"ero/rto Qui est admissible aux protections? Quand puis-je souscrire? Comment puis-je souscrire? Les primes mensuelles Le régime
Plus en détailRégime de prestations des travailleurs(euses) en télécommunications Adhérents du Québec PARTIES B et C Groupe no 9798 Division 93999
Régime de prestations des travailleurs(euses) en télécommunications Adhérents du Québec PARTIES B et C Groupe no 9798 Division 93999 Nom et numéro du groupe Régime de prestations des travailleurs(euses)
Plus en détailGuide d accompagnement à l intention des entreprises désirant obtenir ou renouveler une autorisation pour contracter/souscontracter avec un organisme
Guide d accompagnement à l intention des entreprises désirant obtenir ou renouveler une autorisation pour contracter/souscontracter avec un organisme public Juin 2015 1 INTRODUCTION... 4 À QUI S ADRESSE
Plus en détailFormulaire d abonnement au service e-bdl
FORMULAIRE [1] : ENREGISTREMENT DU CLIENT ABONNE N d abonné :.... Raison sociale si Entreprise Sinon, Nom & Prénom : N de téléphone fixe : N de téléphone portable : Adresse postale : Client : Entreprise
Plus en détailAssurance invalidité Protection Accidents
Préparé à l'intention de Vous, âgée entre 18 à 59 ans Assurance invalidité Protection Accidents L Assurance invalidité Protection Accidents : une couverture souple qui vous procure des prestations en cas
Plus en détailDemande d'intervention
N Awiph : Réservé à l Administration jaune Demande d'intervention en matière d Aide individuelle. IMPORTANT : Ce formulaire doit être introduit à l Agence avant l achat de matériel, l aménagement du logement
Plus en détailDemander un numéro d assurance sociale... C
Demander un numéro d assurance sociale... C Si vous êtes un citoyen canadien, un nouvel arrivant au pays ou un résident temporaire, vous avez besoin d un numéro d assurance sociale (NAS) pour travailler
Plus en détailGUIDE DES AVANTAGES POST RETRAITE [Régime d'assurance vie]
GUIDE DES AVANTAGES POST RETRAITE [Régime d'assurance vie] Le 1 er août 2013 Régime d'assurance vie de base... 3 Aperçu... 3 Coût des protections... 3 Exclusions... 3 Demandes de règlement... 3 Désignation
Plus en détailENTREVUE ÉCRITE. Boucherie de détail (DEP) Boulangerie (DEP) Cuisine (DEP) Pâtisserie (DEP) Service de la restauration (DEP) Vente de voyages (DEP)
7, rue Robert-Rumilly Québec, G1K 2K5 ENTREVUE ÉCRITE Nom : Prénom : Date de naissance : Code permanent : Inscrit sur vos bulletins ou sur votre carte étudiante No de téléphone : COCHEZ LE PROGRAMME POUR
Plus en détailDEMANDE D ADHÉSION/DE RÉACTIVATION D ADHÉSION
Pour obtenir des renseignements sur l adhésion, consultez le site cmpa-acpm.ca ou communiquez avec l ACPM au 613-725-2000 ou au 1-800-267-6522. Ce formulaire peut être rempli en ligne. INSTRUCTIONS : Veuillez
Plus en détailInformation Générale
Information Générale Le nom complet de l'enfant : Date de naissance: Adresse : Numéro de téléphone à la maison : Langues parlées, en ordre d'aisance : Nom du parent / Gardien légal : Nom du deuxième parent
Plus en détailLEADER? SCHULICH UN/E CANDIDAT/E CONNAISSEZ-VOUS LES SCIENCES. LA TECHNOLOGIE. L INGÉNIERIE. LES MATHÉMATIQUES.
LES SCIENCES. LA TECHNOLOGIE. L INGÉNIERIE. LES MATHÉMATIQUES. CONNAISSEZ-VOUS UN/E CANDIDAT/E SCHULICH LEADER? Les candidats peuvent gagner une bourse DE 60, 000 $. La date limite pour pouvoir présenter
Plus en détailAdministration de la Sécurité sociale Informations importantes
Administration de la Sécurité sociale Informations importantes CETTE PAGE EST UNIQUEMENT UNE ANNEXE EXPLICATIVE. NE PAS REMPLIR LES PAGES QUI SUIVENT. CECI N EST PAS UN FORMULAIRE DE DEMANDE. Vous pouvez
Plus en détailCONVENTION DE STAGE ÉTUDIANT AVERTISSEMENT Les personnes qui sollicitent le bénéfice d une convention de stage doivent être obligatoirement inscrites et participer réellement à un cycle de formation ou
Plus en détailToutes les rubriques doivent être renseignées. Si vous n'êtes pas concerné, portez la mention «néant».
Poste diplomatique ou consulaire F O R M U L A I R E D E D E M A N D E D E B O U R S E S S C O L A I R E S au bénéfice d'enfants français résidant avec leur famille à l'étranger. (en application des articles
Plus en détail