DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION CONSEIL GÉNÉRAL DIES

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1 CONSEIL GENERAL de l'herault Conseil général de l'hérault Pôle développement durable Département insertion et économie solidaire Hôtel du département 1000 rue d'alco MONTPELLIER cedex 4 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION CONSEIL GÉNÉRAL DIES Nom de la structure : Année : Conventionnement demandé au titre de : Redynamisation sociale Remobilisation socioprofessionnelle Action santé/psychosocial Accompagnement vers l emploi Référent unique Professionnalisation des porteurs de projets artistiques et culturels Création d activité Services de proximité Egalité des chances, lutte contre les discriminations et inclusion numérique Autres Retour du dossier et de l'ensemble des pièces : -1 exemplaire par mail - 1 exemplaire par courrier - Par mail : conventionsdies@cg34.fr - Pour le Conseil général : Hôtel du département Pôle développement durable Département insertion et économie solidaire Service administratif et financier 1000 rue d'alco MONTPELLIER cedex 4 Téléphone : Version novembre Page 1 / 11

2 SOMMAIRE I. PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE...3 A. Informations générales Organisme Situation juridique Coordonnées bancaires Engagement du responsable légal Récapitulatif des projets d'actions...5 B. Éléments financiers concernant la structure...6 II. PRÉSENTATION DU PROJET...6 A. Descriptif de l'opération Origine et cohérence du projet Objectif général Public bénéficiaire Contenu de l'action Moyens humains et matériels Partenariat Communication...7 B. Formalisation du projet Accueil et intégration dans la structure Accompagnement Formation des salariés en insertion Contribution à l'activité économique et au développement territorial...8 C. Résultats à atteindre Résultats de l'année écoulée N-1 (si renouvellement) Objectifs à atteindre pour permettre le retour à l'emploi Objectifs à atteindre pour lever les freins à l'employabilité...8 III. DEMANDE DE FINANCEMENT...9 A. Eléments techniques et financiers concernant le projet Budget prévisionnel de l'action (cf. annexes 1 et 2-fichier excel) Intervenants sur le projet (cf. annexe 3 fichier excel)...9 IV. LISTE DES PIECES A JOINDRE...10 V. ANNEXE AU DOSSIER UNIQUE POUR TOUTE DEMANDE (CF. FICHIERS EXCEL)...11 Version novembre Page 2 / 11

3 I. PRÉSENTATION DE LA STRUCTURE A. Informations générales 1. Organisme Nom de l'organisme : Adresse du Siège social : Intitulé du projet : Adresse + localisation précise du projet : Coordonnées téléphoniques : Fax : Adresse électronique Demande initiale Reconduction de projet (avec contenu identique) Renouvellement de projet avec modifications (contenu, montant, objectifs ) Si renouvellement avec modifications précisez : Avenant Si avenant précisez : Date de début de projet : Date de fin de projet : Coût total du projet : Subvention Conseil général / DIES sollicitée : euros euros Représentant légal : Identité : Fonction : Coordonnées téléphoniques : Fax : Adresse électronique Responsable à contacter pour le projet (s'il diffère du représentant légal) : Identité : Fonction : Coordonnées téléphoniques : Fax : Adresse électronique Version novembre Page 3 / 11

4 2. Situation juridique Forme juridique : Association Collectivité locale Organisme consulaire E.U.R.L. S.A.R.L. S.A. Entreprise individuelle Autres : Activité, objet social : N Siret : N NAF : N de déclaration d'activité (organisme de formatio n) : Régime TVA : Assujetti : Oui Non FCTA : Oui Non Autres : 3. Coordonnées bancaires Etablissement Guichet N de Compte Clé RIB Domicili ation Domiciliation : Titulaire du compte : 4. Engagement du responsable légal Je soussigné(e), en qualité de représentant(e) légal(e) de ayant qualité pour l'engager juridiquement, sollicite une subvention, pour un montant de pour la réalisation du projet précité et décrit dans cette demande de subvention et ses annexes. Je certifie l'exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier. J'atteste sur l'honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l'organisme que je représente. J'ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement du projet détaillé ci-après. Je certifie sur l'honneur ne pas avoir modifié le document original. Nom et signature Date : du représentant légal : Cachet : Version novembre Page 4 / 11

5 Nombre de personnes intervenant dans les activités de l'organisme : de manière bénévole : de manière salariée à temps plein : ou à temps partiel : C.D.D. Total en équivalent temps plein Contrats de droit commun C.D.I. Autres C.U.I. Emplois aidés Contrat d'avenir Adultes relais Autres 5. Récapitulatif des projets d'actions Nom de l'organisme : N Intitulé du projet Service insertion RSA, Agence ou territoire concerné Coût total du projet Part Etat Part Département Part Commune Autres (préciser) Version novembre Page 5 / 11

6 B. Éléments financiers concernant la structure Années Bilan (total actif) Compte de résultats Total des charges Résultat (ou provisions) (1) Situation de trésorerie à la fin de l'exercice N-1 (2) N-2 N-3 (1) Provisions : pour les associations (hors provisions obligatoires) (2) Dernier exercice clôturé II. PRÉSENTATION DU PROJET A. Descriptif de l'opération 1. Origine et cohérence du projet Réponse aux besoins locaux, conformité au regard des objectifs de la structure : 2. Objectif général 3. Public bénéficiaire Version novembre Page 6 / 11

7 4. Contenu de l'action Localisation du projet, calendrier prévisionnel de réalisation, horaires/jours d ouverture et déroulement de l'action : 5. Moyens humains et matériels 6. Partenariat Liste des partenaires, leur rôle et modalités de mise en œuvre de ce partenariat : 7. Communication Préciser tous les supports de communication liés à l'action B. Formalisation du projet Elle s'appuie sur la mise en œuvre des phases suivantes (A compléter en fonction de la thématique concernée) : 1. Accueil et intégration dans la structure Proposition de mise en œuvre : Version novembre Page 7 / 11

8 2. Accompagnement Proposition de mise en œuvre : 3. Formation des salariés en insertion Proposition de mise en œuvre : 4. Contribution à l'activité économique et au développement territorial Proposition de mise en œuvre : C. Résultats à atteindre 1. Résultats de l'année écoulée N-1 (si renouvellement) Résultats obtenus à la date de la demande de renouvellement (nombre de personnes/places à décliner par phase selon la thématique concernée) : 2. Objectifs à atteindre pour permettre le retour à l'emploi Proposition par la structure (nombre de personnes/places à décliner par phase selon la thématique concernée) : 3. Objectifs à atteindre pour lever les freins à l'employabilité Proposition par la structure : Version novembre Page 8 / 11

9 III. DEMANDE DE FINANCEMENT A. Eléments techniques et financiers concernant le projet 1. Budget prévisionnel de l'action (cf. annexes 1 et 2-fichier excel) 2. Intervenants sur le projet (cf. annexe 3 fichier excel) Version novembre Page 9 / 11

10 IV. LISTE DES PIECES A JOINDRE Dans tous les cas, si le dossier n est pas signé par le représentant légal de la structure, vous devez joindre le pouvoir de ce dernier au signataire. RIB Dans tous les cas Dernier bilan et compte de résultat approuvé (ces documents doivent être certifiés soit par le Président de l association, soit par un expert comptable) et rapport du commissaire aux comptes (le cas échéant) Délégation éventuelle de signature Des ratios et des indicateurs économiques doivent être fournis pour donner des indications de l année N-1. Les comptes et le bilan certifiés de l année N-1 seront transmis au 30 juin de l année N au plus tard. Bilan de la convention précédente (la loi n du 12 avril 2000 rend obligatoire la transmission d un compte-rendu financier à l administration qui a versé la subvention dans les six mois suivant la fin de l exercice pour lequel elle a été attribuée, y compris dans le cas où le renouvellement de la subvention n est pas demandé) Curriculum Vitae des intervenants Rappel : une structure qui perçoit euros ou plus de fonds publics est tenue de faire appel à un commissaire aux comptes pour valider les comptes annuels. Pour les sociétés Extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffres d affaires et bilan des entreprises du groupe Dernière liasse fiscale complète Pour les ETTI, copie de la déclaration préalable d'activité de l'entreprise de travail temporaire et attestation de garantie mentionnée à l'article L du code du travail. Ces documents peuvent être envoyés après signature de la convention en cas de création d'entreprise ou d'établissement. S'ils ne sont pas fournis au moment de l'instruction, la demande précise le territoire sur lequel l'entreprise envisage de développer ses activités Pour les associations Copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la Préfecture Statuts, liste des membres du conseil d administration et du bureau avec l indication de leur situation professionnelle, seulement s ils ont été modifiés depuis le dépôt d une demande initiale Des informations relatives aux ressources propres (montant des cotisations, nombre de cotisants, rémunération des services rendus ) Attestation sur l honneur de la régularité sociale et fiscale Version novembre Page 10 / 11

11 Pour les collectivités territoriales ou les établissements publics Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Pour les GIP Copie de la publication de l'arrêté d'approbation de la convention constitutive Délibération de l'organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Si l'aide du FSE4 sollicitée est Convention constitutive Dernier bilan et compte de résultats approuvés et rapport éventuel du commissaire aux comptes V. ANNEXE AU DOSSIER UNIQUE POUR TOUTE DEMANDE (cf. fichiers excel)