Prévention de l allergie in utero et en période néonatale

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1 Prévention de l allergie in utero et en période néonatale P. Tounian Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques Hôpital Trousseau, Paris INSERM 872 Nutriomique, Université Paris 6 Institut de Cardiométabolisme et Nutrition (ICAN)

2 La prévention de l allergie in utero est-elle possible?

3 L exclusion de l arachide et des fruits à coque pendant la grossesse prévient-elle la survenue ultérieure de manifestations allergiques? OUI NON Chan-Yeung et al., J Allergy Clin Immunol 2005 Zeiger et al., J Allergy Clin Immunol 1989 Kramer et al., Cochrane Database Syst Rev 2006 Becker et al., J Allergy Clin Immunol 2004 Chatzi et al., Thorax 2008 Willers et al., Am J Respir Crit Care Med 2008 Nwaru et al., Pediatr Allergy Immunol 2009 Maslova et al., J Allergy Clin Immunol 2012

4 J Clin Allergy Clin Immunol 2012

5 Les probiotiques pendant la grossesse préviennent-ils la survenue ultérieure de manifestations allergiques? OUI NON Kalliomaki et al., Lancet 2001 Rotava et al., J Allergy Clin Immunol 2012 Elazab et al., Pediatrics 2013 (Méta-analyse) Kopp et al., Pediatrics 2008 Azad et al., BMJ 2014 (Asthme, Méta-analyse) Bertelsen et al., J Allergy Clin Immunol 2014

6 Kalliomaki et al., Lancet 2001 Effet préventif de LGG pendant la grossesse et les 6 premiers mois de vie sur le risque d eczéma 132 mères à terrain atopique LGG vs 68 placebo Dernier mois de grossesse (mère) + 6 premiers mois de vie (enfant) Incidence cumulée de la dermatite atopique pendant les 2 premières années

7 Kopp et al., Pediatrics 2008 Absence d effet préventif de LGG pendant la grossesse et les 6 premiers mois de vie sur le risque d eczéma 105 mères à terrain atopique 54 LGG vs 51 placebo Dernier mois de grossesse (mère) + 6 premiers mois de vie (enfant) Incidence cumulée de la dermatite atopique pendant les 2 premières années

8 Prévention de l allergie in utero Conclusion Aucune exclusion alimentaire n est nécessaire pendant la grossesse. L utilisation de certains probiotiques pourrait avoir un effet préventif. Host et al., European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Pediatr Allergy Immunol 2008 Greer et al., American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatrics 2008 Thygarajan et al., American Academy of Pediatrics. Curr Opin Pediatr 2008 Muraro et al., European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014

9 l allaitement maternel prévient-il la survenue de manifestations allergiques ultérieures?

10 Acquisition de la tolérance alimentaire Précocité de l introduction de l antigène Environnement microbien Faibles doses d antigènes progressivement croissantes Antigènes alimentaires Lymphocyte T CD4+ naïf Infection Auto-immunité Tolérance Régulation TH-1/TH-2 Cellule dendritique Allergie Land et al., Immunol Allergy Clin N Am 2011

11 Induction possible de la tolérance alimentaire par l allaitement (1) Antigène alimentaire ou de l environnement Contrôle des antigènes par le système digestif maternel Transfert des antigènes à travers la barrière intestinale Tolérance orale Verhasselt et al., Mucosal Immunology 2010

12 Induction possible de la tolérance alimentaire par l allaitement (2) Lait maternel: Médiateurs immunitaires tolérogènes TGF-β, IL10, Vit A Facteurs de croissance intestinale (EGF, TGFβ,...) Facteurs de modulation du microbiote Prébiotiques (oligosaccharides, glycoprotéines) Antimicrobien (lysozyme, lactoferrine, IgA, ) Peptides tolérogènes Antigène libre/ Complexé aux IgA/ Complexé aux IgG Verhasselt et al., Mucosal Immunology 2010

13 Effet protecteur de l allaitement maternel exclusif pendant 3 mois sur le risque d eczéma Gdalevich et al., J Am Acad Dermatol 2001

14 Effet protecteur de l allaitement maternel exclusif pendant 3 mois sur le risque d asthme Gdalevich et al., J Pediatr 2001

15 Mais une étude montre que l allaitement augmente le risque atopique! Sears et al., Lancet 2002

16 Breast is best Un allaitement exclusif d au moins 4 mois est recommandé chez les enfants à risque allergique. Thygarajan et al., American Academy of Pediatrics. Curr Opin Pediatr 2008 Muraro et al., European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014 Bien que son intérêt dans la prévention de manifestations allergiques ultérieures n ait jamais été formellement démontré. Kramer et al., Cochrane Database Syst Rev 2002

17 Aucune exclusion alimentaire n est nécessaire pendant l allaitement pour prévenir la survenue d une allergie ultérieure. D autant plus qu elle peut être responsable de carences chez la mère, voire l enfant. Kramer et al., Cochrane Database Syst Rev 2006 Host et al., European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Pediatr Allergy Immunol 2008 Thygarajan et al., American Academy of Pediatrics. Curr Opin Pediatr 2008 Muraro et al., European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014

18 «The dangerous bottle» 5385 nourrissons au sein nécessitant un complément transitoire Lait standard (n=1789) Lait de femme pasteurisé (n=1859) Hydrolysat poussé (n=1737) Suivi pendant 18 à 34 mois ,4 % d allergie aux PLV 1,7 % d allergie aux PLV 1,5 % d allergie aux PLV (p = 0,03) Saarinen et al., J Allergy Clin Immunol 1999

19 «The dangerous bottle» Un hydrolysat poussé doit être prescrit lorsqu un biberon de complément est nécessaire chez un nouveau-né qui sera ensuite exclusivement allaité au sein.

20 Les laits H.A. ont-ils une place dans la prévention ultérieure de l allergie?

21 Depuis leur apparition, les laits H.A. sont décriés Laits H.A. = Laits à? Laits H.A. = Laits H.I.É?

22 Acquisition de la tolérance alimentaire Précocité de l introduction de l antigène Environnement microbien Faibles doses d antigènes progressivement croissantes Antigènes alimentaires Lymphocyte T CD4+ naïf Infection Auto-immunité Tolérance Régulation TH-1/TH-2 Cellule dendritique Allergie Land et al., Immunol Allergy Clin N Am 2011

23 Laits H.A. PLV entière PLV partiellement hydrolysée Persistance d un potentiel antigénique permettant d induire une tolérance immunologique Réduction du potentiel antigénique permettant une stimulation progressivement croissante

24 Intérêt potentiel des PLV partiellement hydrolysées dans l acquisition de la tolérance alimentaire Précocité de l introduction de l antigène Faibles doses d antigènes progressivement croissantes Antigènes alimentaires Lymphocyte T CD4+ naïf Infection Auto-immunité Tolérance Régulation TH-1/TH-2 Cellule dendritique Allergie

25 Méta-analyse de l intérêt des laits à base de protéines solubles partiellement hydrolysées dans la prévention de la dermatite atopique 12 études 1000 enfants Enfants à risque atopique + enfants sains Risques de survenue d une dermatite atopique Alexander & Cabana, JPGN 2010

26 Méta-analyse de l intérêt des laits à base de protéines solubles partiellement hydrolysées dans la prévention de la dermatite atopique p< études Enfants à risque atopique Incidence cumulée de la survenue d une dermatite atopique Alexander et al., Nutr Rev 2010

27 Szajewska & Horvath, Curr Med Res Opin 2010 Méta-analyse de l intérêt des laits HA dans la prévention de l allergie 15 études 3284 enfants (1027 HA vs 2257 standard) Enfants à risque atopique Incidence cumulée de toutes les manifestations allergiques

28 von Berg et al., J Allergy Clin Immunol 2008 Risque relatif (vs lait standard) d atopie chez des enfants à risque selon le type d hydrolysat pendant les 4 premiers mois (n=2252) Hydrolysat partiel PS (Nidal HA, Nestlé) Hydrolysat poussé PS (Hipp) Hydrolysat poussé Cas. (Nutramigen, MJ) Toutes allergies 1 an 3 ans 6 ans Eczéma 1 an 3 ans 6 ans 0.82 (NS) (NS) (NS) 0.92 (NS) 0.90 (NS) 1.07 (NS) 0.93 (NS) 0.92 (NS) 0.85 (NS) (NS)

29 Laits H.A. Conclusion Les laits HA ont une place dans la prévention des manifestations allergiques chez les enfants à risque atopique. Seul un lait HA ayant fait la preuve de son efficacité doit être prescrit (tous les laits HA ne se valent pas). Il n est pas utile de poursuivre le lait HA après la diversification. En l absence de renseignements sur le terrain atopique familial, un lait HA doit être donné dès la naissance en attendant de les obtenir. La prescription de lait HA en complément d un allaitement maternel est inutile en l absence de terrain atopique familial, quelle que soit la durée de l allaitement. Comité de Nutrition de l ESPGHAN, JPGN 2008 Comité de Nutrition de la SFP, Arch Pédiatr 2008 Académie Européenne d Allergologie et d Immunologie Clinique, Pediatr Allergy Immunol 2008 Académie Américaine de Pédiatrie, Curr Opin Pediatr 2008 Muraro et al., European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014

30 Les prébiotiques et les probiotiques ont-ils un intérêt dans la prévention de l allergie chez le nouveau-né?

31 Probiotiques Prébiotiques FOS/GOS Micro-organismes vivants produisant un effet bénéfique pour la santé de l hôte lorsqu ils sont administrés en quantité adéquate. Substances non digestibles induisant un effet bénéfique pour l'hôte en stimulant la croissance et/ou l'activité de populations bactériennes de la flore colique.

32 Acquisition de la tolérance alimentaire Environnement microbien FOS/GOS Antigènes alimentaires Lymphocyte T CD4+ naïf Infection Auto-immunité Tolérance Régulation TH-1/TH-2 Cellule dendritique Allergie Land et al., Immunol Allergy Clin N Am 2011

33 Théorie hygiéniste de l allergie

34 Probiotiques et prébiotiques sont des termes génériques Les effets des probiotiques et des prébiotiques dépendent : de leur nature (souche) de la quantité ingérée du vecteur (médicament/lait infantile) Leurs effets ne se conçoivent donc que pour un produit donné avec ses spécificités (nature, quantité, vecteur), et non de manière générique.

35 Intérêt des laits avec probiotiques dans la prévention de l allergie Laits 1 er âge Aucun effet bénéfique démontré Laits 2 e âge Réduction du risque de gastroentérites (B. lactis) et d infections respiratoires (B. lactis, L. reuteri et L. johnsonii), amélioration des coliques (B. lactis et S. thermophilus) Mais aucun effet bénéfique retenu dans la prévention de l allergie Comité de nutrition de l ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011

36 FOS/GOS Effet préventif des laits avec prébiotiques sur le risque d eczéma FOS/GOS Enfants sans terrain atopique familial 414 lait avec prébiotiques (FOS/GOS/AOS) vs 416 lait standard sein Incidence cumulée de l absence de dermatite atopique au cours de la première année de vie Grüber et al., JACI 2010

37 FOS/GOS Effet préventif des laits avec prébiotiques sur le risque d allergie FOS/GOS Enfants avec terrain atopique familial 42 lait HA avec prébiotiques (GOS/FOS) vs 50 lait HA standard pendant les 6 premiers mois Incidence cumulée à 5 ans des manifestations allergiques Arslanoglu et al., J Biol Reg Homeost Ag 2012

38 FOS/GOS Intérêt des laits avec prébiotiques (FOS/GOS) dans la prévention de l allergie FOS/GOS Laits 1 er âge Aucun effet bénéfique démontré Laits 2 e âge Augmentation de la fréquence et ramollissement des selles (mais pas d efficacité démontré dans le traitement de la constipation!) et prévention des infections virales Diminution du risque de survenue de manifestations allergiques Comité de nutrition de l ESPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011

39 FOS/GOS Intérêt des laits avec prébiotiques dans la prévention de l asthme FOS/GOS Osborn & Sinn, Cochrane 2013

40 FOS/GOS Intérêt des laits avec prébiotiques dans la prévention de l eczéma FOS/GOS Osborn & Sinn, Cochrane 2013

41 FOS/GOS Intérêt des laits avec prébiotiques dans la prévention de l urticaire FOS/GOS Osborn & Sinn, Cochrane 2013

42 Prébiotiques et probiotiques Conclusion Des études doivent encore être réalisées pour confirmer l intérêt de certains probiotiques (seuls ou dans un lait infantile) et des laits avec prébiotiques dans la prévention de l allergie. Cependant, l absence de nocivité et les quelques effets bénéfiques rapportés peuvent malgré tout inciter à les prescrire à titre préventif. Mais SEULS les probiotiques ou les laits enrichis pour lesquels des études sérieuses ont été effectuées pour en démontrer le bénéfice doivent être prescrits.